安全医疗典型案例讨论PPT精品课程讲义
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医疗安全不良事件警示教育精选课件
通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良 事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
医疗安全知识培训PPT课件 (1)优选全文
58
建议（警示）
❖ 无济经来源，倾家荡产来治病的 ❖ 疗效期望值过高的 ❖ 相关地区的 ❖ 家庭特殊人群的
59
职业修养（技巧）：医患沟通
❖关于医疗安全管理的措施 ❖关于护理安全的建议
60
医患有效沟通的意义
建立良性医患关系的需要 社会稳定的需要 诊断疾病的需要 治疗疾病的需要 循证医学的需要 减少和缓解医患矛盾的需要 提高医务人员知识、技术和技能的需要 是医务人员医德水平的体现
68
医患有效沟通的障碍
生活经验不同
教育背景不同
成长环境不同
价值观念不同
想法不同：
思想观念的差异
知识结构的差异
利益调整的差异
权利分配的差异
69
医患沟通不当的主要表现形式
不予沟通 不及时沟通 沟通不当 语言简单粗暴 夸大疗效及对不良预后估计不足 抬高自己，贬低别人 解释内容前后不一致
70
医患有效沟通的基本方式
❖ 患者疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施 ❖ 重要检查的目的及结果 ❖ 患者的病情及预后 ❖ 某些检查治疗可能引起的严重后果 ❖ 药物不良反应 ❖ 手术方式、手术并发症及防范措施 ❖ 医疗药费情况 ❖ 听取患方意见或建议，回答患方想要了解的情况，增强患方
对疾病的治疗信心，加深对目前医学科学的局限性、风险性 的了解，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作 的顺利进行
示弱教育 与 感恩心态
30
什么是医疗行为?
安
徽 省
❖ 诊疗目的性医疗行为
立
❖ 不具治疗性医疗行为
医 院
❖ 实验性医疗行为
❖ 侵袭性医疗行为
31
医疗行为是一把双刃剑
男性分布匀称的肌肉在运动中呈现阳刚之美 女性之美乃天地所赐
建议（警示）
❖ 无济经来源，倾家荡产来治病的 ❖ 疗效期望值过高的 ❖ 相关地区的 ❖ 家庭特殊人群的
59
职业修养（技巧）：医患沟通
❖关于医疗安全管理的措施 ❖关于护理安全的建议
60
医患有效沟通的意义
建立良性医患关系的需要 社会稳定的需要 诊断疾病的需要 治疗疾病的需要 循证医学的需要 减少和缓解医患矛盾的需要 提高医务人员知识、技术和技能的需要 是医务人员医德水平的体现
68
医患有效沟通的障碍
生活经验不同
教育背景不同
成长环境不同
价值观念不同
想法不同：
思想观念的差异
知识结构的差异
利益调整的差异
权利分配的差异
69
医患沟通不当的主要表现形式
不予沟通 不及时沟通 沟通不当 语言简单粗暴 夸大疗效及对不良预后估计不足 抬高自己，贬低别人 解释内容前后不一致
70
医患有效沟通的基本方式
❖ 患者疾病诊断情况、治疗方案及主要治疗措施 ❖ 重要检查的目的及结果 ❖ 患者的病情及预后 ❖ 某些检查治疗可能引起的严重后果 ❖ 药物不良反应 ❖ 手术方式、手术并发症及防范措施 ❖ 医疗药费情况 ❖ 听取患方意见或建议，回答患方想要了解的情况，增强患方
对疾病的治疗信心，加深对目前医学科学的局限性、风险性 的了解，争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作 的顺利进行
示弱教育 与 感恩心态
30
什么是医疗行为?
安
徽 省
❖ 诊疗目的性医疗行为
立
❖ 不具治疗性医疗行为
医 院
❖ 实验性医疗行为
❖ 侵袭性医疗行为
31
医疗行为是一把双刃剑
男性分布匀称的肌肉在运动中呈现阳刚之美 女性之美乃天地所赐
医疗安全不良事件警示教育精品PPT课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
5
医疗安全的重要性
6
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗安全（不良）事件 安全警示教育
1
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
2
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
3
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
Hale Waihona Puke 22第四部分法律、法规、规章、制度
23
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
5
医疗安全的重要性
6
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
7
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗安全（不良）事件 安全警示教育
1
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
2
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
3
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
Hale Waihona Puke 22第四部分法律、法规、规章、制度
23
医疗安全培训课件PPT课件
对医疗技术进行全面评估和审核，确 保技术的安全性和有效性。
加强医务人员的技能培训和技术更新， 提高技术操作水平和安全意识。
制定医疗技术操作规范和流程，规范 医务人员的操作行为。
对新技术和新疗法进行风险评估和监 控，确保其安全性和可靠性。
医疗设备安全管理
建立医疗设备管理制度和操作规程，确保设备使用的规 范性和安全性。
赔偿与处罚
根据医疗事故的责任程度，医疗 机构可能需要承担赔偿责任，并
可能受到行政处罚。
医疗纠纷调解制度
01
调解原则
医疗纠纷调解应当遵循自愿、公平、合理、合法的原则，尊重医患双方
的合法权益。
02
调解程序
医患双方可以向医疗机构所在地的医疗纠纷人民调解委员会提出调解申
请。调解委员会应当在受理申请后进行调解，并在一定期限内完成。
教训四
完善医院管理制度，强化医疗 安全管理
06
未来医疗安全展望与建 议
医疗技术发展对医疗安全的影响
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，如人工智能、远程医疗等，医 疗安全将得到进一步提升，减少医疗差错和事故。
医疗数据安全
随着医疗信息化程度的提高，医疗数据安全问题日益突出， 需要加强数据加密、备份和访问控制等措施，确保患者隐 私和数据安全。
医疗安全培训课件ppt课件
目录
• 医疗安全概述 • 医疗安全制度与法规 • 医疗安全管理与防范措施 • 医疗人员安全培训与教育 • 医疗安全事故案例分析 • 未来医疗安全展望与建议
01
医疗安全概述
医疗安全定义
01
医疗安全是指在整个医疗服务过 程中采取必要的预防措施，以减 少患者受到与医疗行为有关的伤 害或死亡的风险。
加强医务人员的技能培训和技术更新， 提高技术操作水平和安全意识。
制定医疗技术操作规范和流程，规范 医务人员的操作行为。
对新技术和新疗法进行风险评估和监 控，确保其安全性和可靠性。
医疗设备安全管理
建立医疗设备管理制度和操作规程，确保设备使用的规 范性和安全性。
赔偿与处罚
根据医疗事故的责任程度，医疗 机构可能需要承担赔偿责任，并
可能受到行政处罚。
医疗纠纷调解制度
01
调解原则
医疗纠纷调解应当遵循自愿、公平、合理、合法的原则，尊重医患双方
的合法权益。
02
调解程序
医患双方可以向医疗机构所在地的医疗纠纷人民调解委员会提出调解申
请。调解委员会应当在受理申请后进行调解，并在一定期限内完成。
教训四
完善医院管理制度，强化医疗 安全管理
06
未来医疗安全展望与建 议
医疗技术发展对医疗安全的影响
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，如人工智能、远程医疗等，医 疗安全将得到进一步提升，减少医疗差错和事故。
医疗数据安全
随着医疗信息化程度的提高，医疗数据安全问题日益突出， 需要加强数据加密、备份和访问控制等措施，确保患者隐 私和数据安全。
医疗安全培训课件ppt课件
目录
• 医疗安全概述 • 医疗安全制度与法规 • 医疗安全管理与防范措施 • 医疗人员安全培训与教育 • 医疗安全事故案例分析 • 未来医疗安全展望与建议
01
医疗安全概述
医疗安全定义
01
医疗安全是指在整个医疗服务过 程中采取必要的预防措施，以减 少患者受到与医疗行为有关的伤 害或死亡的风险。
医疗事故案例分析PPT课件
患病人群： 重点提高对60岁以上人群的风险警惕性。
防范建议-----2.抓病史质量的管理
病史-------极其重要的法律证据
第 九 条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第 六 条: 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
分析
本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的， 通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨， 10 年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难道这种 精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中 的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。
第五，过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系.因 果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。 在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异 性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使 事故的发生多属于多因单果。
法院 指定委托
法院 认定
法院 判决
司法 鉴定
鉴定内容:
1.待产期间及分娩过程中是否存在 过错;
2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因 果关系。
司法鉴定结论具有科学性及客观性， 可以作为定案的依据
承担30%的民事责任。
防范建议-----3.充分重视告知义务
告知-----重要的法律义务
征得患者（家属）的同意或知晓：
分析
本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何 部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是 因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》 的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值 班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如 果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加 查对，这起严重的事故就不会发生了。
防范建议-----2.抓病史质量的管理
病史-------极其重要的法律证据
第 九 条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第 六 条: 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
分析
本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的， 通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨， 10 年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难道这种 精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中 的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。
第五，过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系.因 果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。 在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异 性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使 事故的发生多属于多因单果。
法院 指定委托
法院 认定
法院 判决
司法 鉴定
鉴定内容:
1.待产期间及分娩过程中是否存在 过错;
2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因 果关系。
司法鉴定结论具有科学性及客观性， 可以作为定案的依据
承担30%的民事责任。
防范建议-----3.充分重视告知义务
告知-----重要的法律义务
征得患者（家属）的同意或知晓：
分析
本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何 部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是 因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》 的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值 班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如 果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加 查对，这起严重的事故就不会发生了。
医院健康医疗安全医疗专题学习PPT演示
30%
为客户服务是我们存在的唯一理由，客户需求是我们发展的原 动力。我们坚持以客户为中心，快速响应客户需求，持续为客 户创造长期价值进而成就客户。
50%
为客户服务是我们存在的唯一理由，客户需求是我们发展的原 动力。我们坚持以客户为中心，快速响应客户需求，持续为客 户创造长期价值进而成就客户。
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每当我一个人，走在高大的树木下， 听着那 脚下踩 在落叶 上咔嚓 —咔嚓 的声响 ，一切 都是那 么美好 ！在秋 的季节 中，我 仿佛沉 醉在这 多彩的 秋色当 中。 每当我一个人，走在高大的树木下， 听着那 脚下踩 在落叶 上咔嚓 —咔嚓 的声响 ，一切 都是那 么美好 ！在秋 的季节 中，我 仿佛沉 醉在这 多彩的 秋色当 中。
每当我一个人，走在高大的树木下， 听着那 脚下踩 在落叶 上咔嚓 —咔嚓 的声响 ，一切 都是那 么美好 ！在秋 的季节 中，我 仿佛沉 醉在这 多彩的 秋色当 中。
Part one
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为客户服务是我们存在的唯一理由，客户需求 是我们发展的原动力。我们坚持以客户为中心
医院健康医疗安全医疗实用PPT解析课件
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03 Part three 相关段落主题文字
04 Part four 相关段落主题文字
秋天，漫步花园。万树枯竭，唯独菊 花一枝 独秀， 我们在 花园中 尽情漫 步，菊 花慷慨 大方地 送上淳 朴的花 香。小 动物们 无暇顾 及这这 菊花的 幽香， 而忙着 去采集 过冬的 食物， 为度过 难熬的 冬天而 忙碌着 。小松 鼠将食 物藏在 树洞中 ，熊将 自己缩 成一团 ，熟睡 起来， 青蛙也 躲在了 自己的 洞中， 不再出 来演唱 自己那 洪亮的 歌声。
医生：XXX
秋天，漫步花园。万树枯竭，唯独菊 花一枝 独秀， 我们在 花园中 尽情漫 步，菊 花慷慨 大方地 送上淳 朴的花 香。小 动物们 无暇顾 及这这 菊花的 幽香， 而忙着 去采集 过冬的 食物， 为度过 难熬的 冬天而 忙碌着 。小松 鼠将食 物藏在 树洞中 ，熊将 自己缩 成一团 ，熟睡 起来， 青蛙也 躲在了 自己的 洞中， 不再出 来演唱 自己那 洪亮的 歌声。
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为客户服务是我们存在的唯一理由，客户需求是我们发展的原 动力。我们坚持以客户为中心，快速响应客户需求，持续为客 户创造长期价值进而成就客户。
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04 Part four 相关段落主题文字
秋天，漫步花园。万树枯竭，唯独菊 花一枝 独秀， 我们在 花园中 尽情漫 步，菊 花慷慨 大方地 送上淳 朴的花 香。小 动物们 无暇顾 及这这 菊花的 幽香， 而忙着 去采集 过冬的 食物， 为度过 难熬的 冬天而 忙碌着 。小松 鼠将食 物藏在 树洞中 ，熊将 自己缩 成一团 ，熟睡 起来， 青蛙也 躲在了 自己的 洞中， 不再出 来演唱 自己那 洪亮的 歌声。
医生：XXX
秋天，漫步花园。万树枯竭，唯独菊 花一枝 独秀， 我们在 花园中 尽情漫 步，菊 花慷慨 大方地 送上淳 朴的花 香。小 动物们 无暇顾 及这这 菊花的 幽香， 而忙着 去采集 过冬的 食物， 为度过 难熬的 冬天而 忙碌着 。小松 鼠将食 物藏在 树洞中 ，熊将 自己缩 成一团 ，熟睡 起来， 青蛙也 躲在了 自己的 洞中， 不再出 来演唱 自己那 洪亮的 歌声。
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为客户服务是我们存在的唯一理由，客户需求是我们发展的原 动力。我们坚持以客户为中心，快速响应客户需求，持续为客 户创造长期价值进而成就客户。
《医疗安全培训》PPT课件
医疗质量
内容
诊断是否正确、及时、全面； 治疗是否及时、有效、彻底； 诊疗时间的长短； 有没有给病人带来不必要的痛苦、损 害、感染和差错事故； 医疗工作效率的高低； 医疗技术使用的合理程度； 医疗资源的利用效率及其经济效益； 病人生存质量的测量； 病人的满意度。
可编辑课件
医患危机
可编辑课件
医患危机
轰动一时的哈大医生被杀事件： 患者曾因强直性脊柱炎到哈医大一院风湿免疫科住院治疗。后来李某
乘火车再次来到该院治疗。医生经了解得知李某患有肺结核，于是建议他先到 哈尔滨胸科医院检查治疗。李某做完检查后再次回到哈医大一院，将检查结果 交给医生。因治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好 肺结核后再行治疗。李某认为医生不给他看病，随即心生不满。病人离开医院 之后，过一会回来带了一把水果刀，直接冲进屋里，当场捅死一个男大夫，另 一名大夫重伤，两名护士毁容。图为杀医案开庭审理。
可编辑课件
医患危机
统计数据： ➢ 日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越 严重，转行的逐年增多。调查显示，“一半以上的医务人员不愿让自己的子女 报考医学院校”。 ➢ 尽管全国医疗纠纷案例不断攀升，但医疗事故并未按比例增加，这反映医 疗事故所代表的技术问题不是惟一原因，医患纠纷另有其深刻的社会根源。
可编辑课件
外在因素 —媒体
➢ 首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小 ➢ 对医疗高风险和局限性缺乏理解 ➢ 片面理解医患关系为单纯消费行为 ➢ 可能对医患纠纷起推波助澜的作用
医患危机
可编辑课件
外在因素 —患者
➢ 维权意识高涨 “患者是上帝” ➢ 健康意识加强 对医疗预期更高 ➢ 参与意识加强但缺乏正确参与信息 ➢ 正当的人文服务需要没有满足 ➢ 患者家属的需求不容忽视
医疗安全管理与医疗风险防范(医疗安全培训)ppt课件
主要内容
医疗安全防范的分级
医疗安全事件的处理 医疗安全防范的工具 医疗安全的PDCA管理
医疗安全事件的分级
医 疗 安 全 不 良 事 件
医 疗 损 害 与 严 重 并 发 症
医疗纠纷
伤医事件
医疗事故发生的模型 环环相扣
减少风险与控制损失模型
.
1 伤亡
29
轻微事故
300
未遂先兆
1000次事故隐患
医疗安全文化 价值：安全、有效、方便、价廉
态度：如临深渊、如履薄冰 传承：公勇勤慎、诚爱谦廉 人文关怀：
–
– –
To Cure Sometimes
To Relieve Often To Comfort Always
有时去治愈
常常去帮助 总是去安慰
医疗安全的PDCA管理
医疗安全事件的讨论制度
至少四级讨论 科内讨论 院内专家讨论 医疗质量与安全委员会讨论
科室质量与安全管理小组讨论
……
医疗安全防范的工具
医疗核心制度：更新、督查 患者安全目标：细化、检查
依法执业与值晚夜班：查岗
侵权责任法与知情同意权：培训、监督 高风险病例录音录像谈话制度：推广 医学人文关怀：安全文化 充分利用现代管理工具：不良事件数据库及分析
术后急性肺栓塞的鱼骨图分析
病人
疼痛 家属护理 不愿运动 高敏体 质因素 工作太多 意识 着急 心情 出院 路途远 防范措施不够 健康教育 术后长时间卧 不充分 床 防范 不够 出院检查不充分 出院标准 医疗 医护沟通 不够 沟通 家属 对血栓形成重 视不够 未按摩 术后急性肺 栓塞死亡 医护人 员 处理不 及时 病人
医疗安全教育PPT课件
a
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6
例1：某男51岁，在执行公务时，被人用砖头击 中左季肋部，伤处疼痛伴胸闷、呼吸困难，就 诊。
门诊检查左季肋部有压痛，无红肿及破溃 。心电图提示ST—T改变，以缺血性心脏病收 入院。
住院后病人一般状态欠佳，左季肋部疼痛 不缓解，并向腰背部放散，给予复方丹参治疗 ，住院4天时症状不缓解，并明显加重，家属 强烈要求查CT，CT回报疑似脾破裂，当事医院 当天没给予处理。
a
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例2：某女29岁，二胎一产，住院第三天产程发动，由一名助产士看护，24小时仍没 出生，产妇大叫，疼痛难忍，掉到床下，医生协助迅速结束分娩，产一男婴，产 妇出现大汗、寒冷，医生嘱保温饮水，30分钟后不缓解，产妇精神萎靡，医生指 令转院，转至长春途中死亡。
尸检诊断：子宫下段7公分裂伤，死于失血性休克。
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第二天，主任查房体检B超，脾周围显示范围较大液性暗区。病人生命体征正常。家属 坚持要求转院。与当日下午转入另一家医院，以陈旧性脾破裂（被膜下）收住院。急诊 行剖腹探查术，打开腹腔，证实脾被膜下出血，血肿清除时突然破裂大出血，血压立即 下降，测不清楚，术者组织抢救，备血、改全麻，30分钟后患者死于手术台上。死后尸 检诊断为陈旧性脾破裂，失血性休克。
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例4 ： 某男68岁，因右下腹可还纳性肿物三年就诊，诊断为右腹股沟斜疝行疝修补
术。
手术记录记载剪开外斜肌腱膜，将联合腱牵向内侧上方，游离精索，与内侧找 到疝囊，游离至颈部，行高位结扎……
术后麻醉失效时，手术侧睾丸剧痛，肿胀。进展迅速，颜色由红肿变青紫，夜 班医生未给任何处置，之后两天是周六周日，主治医生未查房。
医疗安全事件报告课件
经过：患者因某种疾病入院治疗，在治疗过程中，由 于医护人员操作失误，导致患者病情恶化，最终死亡
原因分析：医护人员操作失误，医院管理不规范，患 者自身病情严重
处理结果：医院对相关人员进行处罚，加强医院管理， 提高医疗质量
原因分析和教训
01
原因分析：医疗安 全事件发生的原因 可能包括医疗设备 故障、医护人员操 作失误、患者自身
报告时限：及时报告，不得拖延、 04 隐瞒或谎报
医疗安全事件处理 措施
应急处理措施
立即报告：发现医 疗安全事件后，立 即向相关部门报告
调查分析：对事件 进行调查分析，找 出原因，制定整改
措施
快速响应：启动应 急预案，组织相关 人员进行应急处理
信息公开：及时向 公众发布事件处理 情况，接受社会监
督
保护现场：保护现 场，防止证据丢失
或破坏
总结反思：总结经 验教训，加强医疗 安全管理，防止类
似事件再次发生
调查和整改措施
01
成立调查小组，对事件 进行详细调查
03
分析原因，找出问题所 在，制定整改方案
05
加强培训，提高医护人 员的安全意识和技能
02
收集证据，包括病历、影 像资料、药物使用记录等
04
患者生命安全：可能导致患者死亡、 残疾或健康受损
02
医院声誉：影响医院的声誉和形象， 导致患者流失
03
法律责任：可能导致医院承担法律责 任，如赔偿、罚款等
04
社会影响：可能导致社会对医疗行业 的信任度下降，影响医疗行业的发展
医疗安全事件报告 流程
报告的时机和方式
报告时机：发现医疗安全事件后，
01
实施整改方案，确保问 题得到解决
原因分析：医护人员操作失误，医院管理不规范，患 者自身病情严重
处理结果：医院对相关人员进行处罚，加强医院管理， 提高医疗质量
原因分析和教训
01
原因分析：医疗安 全事件发生的原因 可能包括医疗设备 故障、医护人员操 作失误、患者自身
报告时限：及时报告，不得拖延、 04 隐瞒或谎报
医疗安全事件处理 措施
应急处理措施
立即报告：发现医 疗安全事件后，立 即向相关部门报告
调查分析：对事件 进行调查分析，找 出原因，制定整改
措施
快速响应：启动应 急预案，组织相关 人员进行应急处理
信息公开：及时向 公众发布事件处理 情况，接受社会监
督
保护现场：保护现 场，防止证据丢失
或破坏
总结反思：总结经 验教训，加强医疗 安全管理，防止类
似事件再次发生
调查和整改措施
01
成立调查小组，对事件 进行详细调查
03
分析原因，找出问题所 在，制定整改方案
05
加强培训，提高医护人 员的安全意识和技能
02
收集证据，包括病历、影 像资料、药物使用记录等
04
患者生命安全：可能导致患者死亡、 残疾或健康受损
02
医院声誉：影响医院的声誉和形象， 导致患者流失
03
法律责任：可能导致医院承担法律责 任，如赔偿、罚款等
04
社会影响：可能导致社会对医疗行业 的信任度下降，影响医疗行业的发展
医疗安全事件报告 流程
报告的时机和方式
报告时机：发现医疗安全事件后，
01
实施整改方案，确保问 题得到解决
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凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。 --孙思邈
安全医疗典型案例讨论
*** **大学 **医院
案例：韩某某事件
2
一、病例介绍
患儿，男，4岁。因阴茎下弯畸形3.5年伴左腹股沟可复性肿块1月拟 “阴茎下弯，左斜疝”入院。查体：阴茎弯向腹侧，尿道外口位置基本正 常，于2005年10月3日 在全麻下行阴茎下弯矫形加左疝囊高位结扎术，术 中分离尿道时有一小孔损伤予以修补，术后排尿可，切口愈合良好于10月 10日出院。
5
二、投诉要点：
6
1、将“尿道下裂”误诊为“阴茎下弯” 2、误诊导致误治，手术没有做好，没有 解决尿道下裂问题。 3、出现尿道狭窄后多次复诊，并电话咨 询当事医生，当事医生告知问题不大，没有引 起重视，而且技术不到位，没有从根本上解决 尿道狭窄，造成患儿痛苦。
7
二、分析
8
从以下几个方面分析讨：
1、存在缺陷； 2、如何避免此类纠纷。
9
三、总结
10
备注：讨论意见于06年9月15日（本周五）前发 医患办“YHBபைடு நூலகம்谢谢。
11
12
13 13
THANKS FOR YOUR ATTENTION
出院后1个月出现排尿不畅，分别于05 年12 月6日，12月27日及06年1月6日来院诊视，考虑 尿道狭窄，行对症治疗及尿道扩张，仍感排尿不 畅。于2月8日再次来院，主任诊视后，考虑尿道 下裂术后，尿道狭窄建议住院而拒绝。
4
患儿于当日赴省儿童医院住院，诊断尿道狭 窄，包皮炎，尿道下裂，阴茎下弯术后，经抗炎 等对症治疗后于2月20日出院。出院后仍排尿不 畅，阴茎包皮水肿，于2006年3月24日在上海新 华医院住院手术，术中探查发现尿道有假道形成 ，行尿道成形术，术后恢复良好出院。
安全医疗典型案例讨论
*** **大学 **医院
案例：韩某某事件
2
一、病例介绍
患儿，男，4岁。因阴茎下弯畸形3.5年伴左腹股沟可复性肿块1月拟 “阴茎下弯，左斜疝”入院。查体：阴茎弯向腹侧，尿道外口位置基本正 常，于2005年10月3日 在全麻下行阴茎下弯矫形加左疝囊高位结扎术，术 中分离尿道时有一小孔损伤予以修补，术后排尿可，切口愈合良好于10月 10日出院。
5
二、投诉要点：
6
1、将“尿道下裂”误诊为“阴茎下弯” 2、误诊导致误治，手术没有做好，没有 解决尿道下裂问题。 3、出现尿道狭窄后多次复诊，并电话咨 询当事医生，当事医生告知问题不大，没有引 起重视，而且技术不到位，没有从根本上解决 尿道狭窄，造成患儿痛苦。
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二、分析
8
从以下几个方面分析讨：
1、存在缺陷； 2、如何避免此类纠纷。
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三、总结
10
备注：讨论意见于06年9月15日（本周五）前发 医患办“YHBபைடு நூலகம்谢谢。
11
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13 13
THANKS FOR YOUR ATTENTION
出院后1个月出现排尿不畅，分别于05 年12 月6日，12月27日及06年1月6日来院诊视，考虑 尿道狭窄，行对症治疗及尿道扩张，仍感排尿不 畅。于2月8日再次来院，主任诊视后，考虑尿道 下裂术后，尿道狭窄建议住院而拒绝。
4
患儿于当日赴省儿童医院住院，诊断尿道狭 窄，包皮炎，尿道下裂，阴茎下弯术后，经抗炎 等对症治疗后于2月20日出院。出院后仍排尿不 畅，阴茎包皮水肿，于2006年3月24日在上海新 华医院住院手术，术中探查发现尿道有假道形成 ，行尿道成形术，术后恢复良好出院。