机械通气的撤离

在美国,机械通气的费用约200美元/d,延长通气
者占总机械通气患者的6% ,但却消耗ICU资源的 37%
我国日益增多的撤机困难患者占据着很多有限的
资源，既增加了医疗费用，又给社会带来沉重负 担。
脱机时机的重要性
脱机延误 ：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获
得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损 伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人 生活质量
主要观察氧合、呼吸频率、潮气量(VT > 5 mL /kg) ,f /VT < 105 通过筛查阶段后继续SBT, 直至达30 ～120 min。因为SBT失败
的患者通常在SBT的前20 min内失败,而且有研究表明,初次SBT 的成功率, 30 min与120 min SBT没有差别,因此,现主张初次SBT 只要做30 min。
预测拔管失败的因素：
分泌物过多 动脉二氧化碳压力增加(PaCO2>45 mmHg) 机械通气时间长(>72 h) 上气道结构异常 或既往曾有撤机失败史等
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机失败的指标
指标 血气 值 PaCO2的增加（＞50mmHg） pH降低（＜7.30） PaO2的降低（＜60mmHg） SpO2的降低（＜90%）
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Subjective clinical assessments
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Chest 2001; 120(6 Suppl):375S-395S
撤机筛查--机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会（2006年）
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进
行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项 内容：
①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O； FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2 ＞50mmHg，FiO2＜0.35 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著 的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管 活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力。
成功撤机的可能性较大，RSBI的敏感性较好，但特异性 一般，国内报道为40%左右。
CROP指数=Cdyn×PImx×(PaO2/PAO2)/f)预测撤机能克
服单项指标的不足，提高预测准确性。
撤机的技术方法
直接停机法 间断停机 SBT(Spontaneous Breathing Trials) PSV(Pressure Support Ventilation) SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory
生命 体征
呼吸 参数
血压的变化(收缩期20mmHg或舒张期10mmHg) 心率增加（增加达到20次/分，或110次/分） 心电图的异常（心律不齐的表现）
潮气量的降低（＜250ml） 呼吸参数RR(f)的增加（35次/分） RR/VT的增加（＞105cycles/L）MIP的降低（＜20cmH2O） 静态顺应性的降低（30ml/cmH2O） VD/VT、拔管
试验失败
充分的呼吸支持
积极寻找失败原因
纠正失败原因后每24h行一次SBT
可否拔管???
----ACCP etal. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去
气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险 的增高和增加死亡率
撤机时机的评估
Criteria Objective measurements Description
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Adequate oxygenation (eg, PO2 >60 mm Hg on FIO2 > 0.4; PEEP <5–10 cm H2O; PO2/FIO2 >150–300);
出窗后继续有创通气可能招致VAP
拔管指征
根据撤机的困难程度和时间 可将患者分为3组:
单纯撤机组
困难撤机组
延迟撤机组
① (simple weaning) :患者 首次尝试即成 功撤机;（占 69%，死亡率 12%）
② (difficult weaning) :患者 首次撤机失败 需要<3次SBT 或首次SBT失 败后7天内成功 撤机
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机械通气的撤离
定义
撤机时机的评估
撤机的技术方法 拔管 撤机失败
定义：
机械通气的撤离是指在使用机 械通气的原发病得以控制，患者的 通气与换气功能得到改善后，逐渐 地撤除机械通气对呼吸的支持，使 患者完全恢复自主呼吸的过程。
现状
撤离呼吸机的时间约占了整个机械通气时间的40
％，一旦进行机械通气，就应该积极创造条件尽 早撤机。
撤机失败的因素
原因 神经系统 呼吸系统 描述 中枢驱动；外周神经 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的 负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、 营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：通气/血流比 心脏功能不全，缺血性心脏病 焦虑和恐惧
心血管系统 心理因素
长期机械通气的撤机
除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊
撤机评估因素
患者的评估 需要个体化 全面综合
肾脏功能和 电解质
最重要的 相关因素
心血管系统
心理因素 中枢神经系统 通气功能
气道
氧合
酸碱平衡 代谢性因素
撤机的预测指标
通气和换气指标功能 呼吸驱动（P0.1）：气道闭合压反映患者中枢驱动的强
度 呼吸功（WOB）：容易检测，
浅快呼吸指数（f/VT，RSBI）：一般认为RSBI ＜105时
SBT失败/试验终止标准
主诉和 临床症状
主诉呼吸困难 兴奋、焦虑 精神抑郁 发汗 面色苍白 辅助呼吸肌参与 PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 f/Vt＞105 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ 心律失常
ALV/VSV ASV
SBT实施
ERS及ATS等学会推荐:
SBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的压力支持( PS水平,在成
人5 ～ 8 cm H2O, 儿童≤ 10 cm H2O ), 加或不加5cm H2OPEEP 应用PEEP(<5 cmH2O)的效果尚不确定。COPD患者肺过度充 气,SBT过程中应用低水平CPAP(5~7.5 cmH2O)可能对改善肺功 能有一定效果 次/ (L· min) - 1。任何一项异常,即认为失败
肺部感染控制窗作为序贯通气换点
肺部感染控制窗
pulmonary infection control window，PIC window
Pulmonary Infection
PIC
VAP
出现“PIC窗”时
痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常
髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤机 失败3个月，为长期机械通气（Permanent Mechanical Ventilation PMV）
长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平
和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（推荐级 别 B级）
----机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）
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Stable cardiovascular system (eg, HR <140; stable BP; no (or minimal) pressors)
Afebrile (temperature < 38°C)
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No significant respiratory acidosis
Adequate hemoglobin (eg, Hgb >8–10 g/dL) Adequate mentation (eg, arousable, GCS >13, no continuous sedative infusions) Stable metabolic status (eg, acceptable electrolytes) Resolution of disease acute phase; physician believes discontinuation possible; adequate cough
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Ventilation) SIMV+PSV 有创一无创序贯机械通气
撤机的技术方法
ATC NAVA APRV PAV NPPV(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation) MVV(Mandatory Minute Ventilation) Closed-Loop Modes
③ (prolonged weaning) :患者 ≥3次SBT失败, 或首次SBT失 败后超过7天 方能撤机。
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
撤机失败的定义和标准
撤机失败是指SBT失败或拔管后48小时
内需重新插管。
原因：
SBT失败 还有上气道阻塞及气道分泌物过多等