情感障碍患者的护理

第七章情感障碍患者的护理情感障碍也称心境障碍，其主要表现是情绪异常，是以显著而持久的情感或心境改变为基本特征的一组疾病。

狭义的情感障碍主要指原发性情感障碍（不包括神经症或躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的情感障碍）；广义的情感障碍包括原发性情感障碍和因躯体因素、心理因素和其他精神疾病所继发的情感障碍。

本章着重叙述原发性情感障碍。

临床上主要表现为情感高涨（躁狂）或情感低落（抑郁），并伴有相应的认知及行为异常，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋或抑制等。

多数表现为抑郁（单相型），少数表现为躁狂，部分表现为躁狂抑郁交替出现（双相型）。

病程有周期性发作的倾向，间歇期精神活动基本正常，预后一般较好。

第一节情感障碍的临床特点一、概述（一）流行病学特点国外流行病学研究发现中、重度情感障碍在人群中的患病率为1%~2%。

国内20世纪50年代和60年代情感障碍的总患病率在0.03%~0.17%，1993年我国进行第二次流行病学调查发现情感障碍终生患病病率为0.83%；国内外较多的研究资料显示，情感障碍患病率女性比男性高2~3倍，但男性抑郁症的自杀死亡率却高于女性。

各种年龄均可发病，但以青壮年多见，约占80%。

城市居民患病率呈上升趋势。

（二）病因和发病机制本病的病因迄今未明，大量的研究资料提示遗传因素、心理社会因素和神经生物学因素等，可能与本病的发生有明显的关联。

1.遗传因素遗传因素通过家系调查发现本病有明显的家族集聚现象。

情感障碍亲属中本病的患病率较一般人群高10~30倍，一般而言血缘关系越近，患病率越高，而且单相型和双相型在遗传上也有紧密联系。

双生子的调查发现单卵双生子的同病率为65%，而双卵双生子仅为14%。

2.心理社会因素应激性生活事件与情感障碍，尤其是与抑郁症的关系很密切。

因而心理社会因素在本病中的致病作用越来越受到重视。

各种应激性生活事件如亲属亡故、重大经济损失、意外灾害等常为抑郁症的可能致病因素；长期的不良处境如人际纠纷、家庭破裂、失业、慢性躯体疾病等也可能诱发抑郁症。

老年人对精神刺激的承受力下降，更易患抑郁症。

有研究提示，经济状况差及女性更易患抑郁症。

3.神经生物化学改变神经生物学的研究探索，对情感障碍的发病提出许多假说，主要有：儿茶酚胺假说、5-羟色胺（5-HT）假说、多巴胺（DA）假说、神经内泌紊乱假说、受体超敏学说等。

总之，本病病因错综复杂，迄今尚未能发现单一的病因，一般认为是多种因素综合作用的结果，生物学因素为发病基础，心理社会因素可能为诱发因素。

二、临床表现情感障碍按其发作形式不同，一般可分为双相情感障碍（即有躁狂又有抑郁发作者）。

但都以情感（心境）显著改变——情感高涨或低落为主要特征。

呈阶段性病程，以持久的心境改变为核心症状。

（一）躁狂症躁狂症以情感高涨、思维奔逸、活动增多（精神运动性兴奋）为特征，习称躁狂“三高”症状，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。

多为急性起病，发病年龄16~30岁多见，好发于春末夏初，多数患者初次发病前有躯体因素和社会心理因素存在。

1、情感高涨情感高涨（一种强烈而持久的兴奋与喜悦）是躁狂发作的基本症状。

患者自我感觉良好，整日喜气洋洋、兴高采烈、喜笑颜开、眉飞色舞、精力充沛、谈笑风生、不知疲倦、盲目乐观、做事不顾后果，不拘小节、易激惹、甚至出现攻击行为，但为时短暂，很快转怒为喜或赔礼道歉。

其内心体验和周围环境相协调，机富感染力，可引起人们的共鸣。

易激惹以慢性躁狂多见。

2、思维障碍主要表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。

注意力容易转移，记忆力增强，声调高亢、语量大、语速快、口惹悬河、滔滔不绝、甚至不被旁人所打断，常配以手势和丰富的表情。

思维联想快、内容肤浅，新概念不断涌现，有的患者出现音联（音韵联想）、意联（词意联想），思维活动常受周围环境变化的影响而转移话题（随境转移），以致远离最初主题。

3、言语动作增多自感精力旺盛，对所有活动都感兴趣。

活动明显增多，盲目忙碌，做事轻率任性，有始无终。

举止轻浮，兴趣广泛，社交活动频繁等。

多数病人饮食不规则，睡眠时间明显减少，但少有倦意，可引起体重下降。

4、其他表现睡眠时间明显减少，病人感到“实在太忙，没有时间睡觉”；食欲亢进，往往不顾礼仪地大吃大喝。

性欲亢进，自知力缺损等。

（二）抑郁症与躁狂症相反，抑郁症主要表现为情感低落，思维迟缓和言语动作减少，习称抑郁“三低”症状，多伴有消极观念自杀行为。

临床上以情感低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征。

除因心理应激所诱发而起病较急以外，大部分病人发病一般较缓，起病时常有失眠、疲乏、食欲下降等症状、继而情绪低落、抑郁悲观逐渐加重，并导致生活、工作和学习效率下降。

近些年来发病率有增高趋势和发病年龄下移倾向。

1、情感低落。

情绪低落、兴趣或愉快感丧失是抑郁症最突出、最典型的症状。

少数患者以躯体疼痛不适为突出主诉（旧称隐匿性抑郁症）。

病人闷闷不乐、唉声叹气、双眉紧锁、愁容满面。

自我评价过低，觉得自己样样都比别人差，甚至自责自罪，不值得吃好的、穿好的，活在世上是家庭和社会的累赘。

对学习、工作丧失信心，对即往感兴趣的事情也不愿去做，没有什么事情能够使自己高兴起来。

典型病人的抑郁情绪常有昼重夜轻的特点，以晨起最严重。

有的病人强颜欢笑，但不时流露愁情哀意，较难以察觉。

2、思维迟缓，患者思维缓慢、思维闭塞、记忆力下降、计算力和理解判断能力下降。

反应迟钝、很少有自发动作，遇事犹豫不决，常自认“变蠢”了，不仅言语少，语速慢，而且常有书写困难。

严重抑郁患者常有妄想，如被迫害妄想，虚无妄想，疑病妄想等以及幻听，通常与抑郁情绪一致。

3、意志活动减退患者言语动作明显减少，兴趣下降或丧失，动作缓慢（但有自杀企图、自罪妄想的患者自杀过程中动作敏捷，常令人防范不及），言语少语速慢，生活被动，回避社交活动，独坐一隅，纹丝不动，食欲性欲明显下降。

严重抑郁患者可出现不语不动，不吃不喝（抑郁性木僵）。

伴有焦虑者可有坐立不安，搓手顿足，来回踱步等表现。

部分患者可表现为抑郁性痴呆。

4、消极观念和自杀行为患者自我评价过低、自卑、兴趣减少。

典型的抑郁症患者常有无助、无用和无望感，称为抑郁症患者的认知障碍“三联症”。

患者的情绪低落常呈现出晨重夜轻的波动性变化。

厌世感、自杀观念和自杀行为是抑郁症的常见症状，也是最危险的症状，并与抑郁症病情严重程度有关，约15%以上的重症抑郁症自杀死亡，据临床观察自杀死亡率高峰往往出现在抑郁症发病后第一年（疾病初期或恢复期），自杀时间多在凌晨，由于病人思维、情感和行为协调一致，病人自杀有周密计划，行动隐蔽，家属及医护人员应提高警惕，做好预防工作，尤其是对少数不肯暴露自杀企图，或强颜欢笑（微笑抑郁）来隐蔽其自杀计划及行为的患者。

5、其他症状（1）多数人感到全身乏力，精力减退，无法胜任原先的工作、学习，且效率下降。

（2）先兆症状，不少患者在出现“三低”症状前，常表现精神萎靡，工作及学习效率下降，躯体不适等症状，并常伴有心境恶劣，焦虑不安，难以自制。

（3）睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，常表现为早醒和入睡困难，尤甚是前者更有诊断意义。

多数病人表现为早醒，比平时早醒2小时以上，醒后难以入睡。

（4）消化系统功能紊乱是常见症状，胃纳差、腹泻、腹胀或便秘等，体重明显下降。

（5）性欲减退，闭经等。

（6）自知力部分受损等。

典型的抑郁症状呈现晨重晚轻的节律变化，伴有睡眠障碍、食欲下降及体重减轻，通常作为抑郁症的一个重要特征。

（三）双相情感障碍双相情感障碍又名躁狂抑郁症、躁郁症。

即躁狂症、抑郁症交替出现，反复发作（至少2次）。

若过去为躁狂发作，本次为抑郁发作或躁狂与抑郁混合发作称为双相I型，患病率为0.4%~1.6%；而将重度抑郁发作伴轻度躁狂发作称为双相Ⅱ型，患病率为0.5%；需注意，有些交替发作的患者由于抑郁症状较轻，不易被察觉，易误诊为单纯躁狂发作。

三、诊断要点情感障碍的主要诊断依据是症状学特点和疗程特点。

症状学特点是前述，疗程特点是多为发作性病程，躁狂症每次平均持续3个月左右，抑郁症6个月左右，可自行缓解，但可反复发作，通常缓解期精神活动正常。

（一）躁狂发作的诊断标准1、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少1周，在情绪高涨期间至少有下述3项症状：①言语比平时显著增多；②联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思想活动的速度；③注意力不集中或集中不持久，或随境转移；④自我评价过高，可达妄想程度；⑤自我感觉过好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛等；⑥睡眠的需要减少，且无疲乏感；⑦活动增多，或精神运动性兴奋；⑧行为轻率或突然过于追求享乐，而且不顾后果，或具有冒险性；⑨性欲明显亢进。

2、严重程度标准：至少有下述情况之一。

①工作、学习或做家务能力受损；②社交能力受损；③给别人造成困难或麻烦；④给本人造成危险或不良后果。

3、排除标准①不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；②可存在精神分裂症的某些症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。

（二）抑郁发作的诊断标准1、症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项：①对日常活动丧失兴趣或无愉快感；②精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；③精神运动性迟滞；④自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；⑤联想困难，或自觉思考能力显著下降；⑥反复出现死亡的念头，或有自杀行为；⑦失眠，或早醒，或睡眠过多；⑧食欲不振，或体重明显减轻；⑨性欲明显减退。

2、严重程度标准：至少有下述情况之一。

①社会功能受损；②给本人造成痛苦或不良后果。

3、排除标准：与躁狂发作相同。

四、治疗要点（一）躁狂症对于急性躁狂，兴奋冲动症状明显时常首选抗精神症药物治疗，如氯丙素、氟派啶醇或氯氮平治疗，待兴奋症状控制，再缓撒抗精神病药物，以锂盐治疗为主、辅以心理治疗、工娱疗法、社会心理康复等。

1、药物治疗：①首选碳酸锂，一般治疗日剂量600~2000mg，3~5天加至治疗剂量，每日2~3次口服。

由于碳酸锂的治疗量与中毒剂量比较接近，应加强观察，对血锂浓度进行监测（一般维持在0.6~1.2mmol/L）。

②氯丙嗪或氟哌啶醇，控制急性躁狂发作，效果较好。

③卡马西平，主要用于碳酸锂无效的患者，日剂量400~1200mg。

2、电休克（ECT）治疗：对严重躁狂有一定效果。

3、胰岛素休克治疗：对控制躁狂兴奋有一定效果，由于操作十分复杂，目前已少用。

4、心理治疗：一般心理支持疗法。

（二）抑郁症1、抗抑郁药：常用丙咪嗪、阿米替林、多虑平和氯丙咪嗪等三环类抗抑郁剂，抗抑郁效果较好。

一般而言，丙咪嗪适用于治疗运动性抑制较明显的患者；阿米替林适用于治疗焦虑状态明显的抑郁症患者；氯丙味嗪适用于治疗伴有强迫症状的抑郁症患者。