腹腔镜联合胆道镜保胆取石148例术后近期疗效观察与分析

腹腔镜联合胆道镜保胆取石148例术后近期疗效观察与分析

目的回顾性分析148例腹腔镜联合胆道镜保胆取石一期缝合术后近期疗效，对双镜联合治疗胆囊结石同时保留胆囊手术的疗效和安全性做出分析。方法回顾性分析148例胆囊结石患者，双镜联合采用腹腔镜胆囊切除术三戳孔法处理胆囊结石。胆囊壁切口用4-0可吸收缝线间断”8”字缝合或连续扣锁缝合，网膜孔处常规放置引流管。结果全部148例腹腔镜联合胆道镜保胆取石一期缝合术均获成功，单发结石105例，直径0.6～1.4cm；多发结石43例，结石数量2～6颗。术中出血10～35ml，平均24ml。术后住院时间3～6d，平均4.3d。均无术后并发症的发生，术后随访3月无胆囊结石复发病例。结论腹腔镜联合胆道镜保胆取石一期缝合安全可行。

标签：腹腔镜；胆道镜；保胆取石；一期缝合术；胆囊结石

经过多年研究，人们对胆囊功能、结石成因、胆囊切除术后综合征及结石形成预防等问题的认识不断加强，彩超、磁共振（MRI）、磁共振胰胆管造影（MRCP）诊断技术在临床工作中普遍应用，全腹腔镜下保胆取石一期缝合术（Laparoscopic removal of cholecyst lithiasis，LRCL）已应用于临床治疗胆囊结石，但因怀疑术后胆囊结石复发让不少的同行们裹步不前，近几年来，我科完成的腹腔镜联合胆道镜保胆取石148例疗效满意，现将治疗结果及体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年1月～2013年12月，遵义医学院附属医院肝胆外科保胆取石一期缝合手术的148例病例，其中男52例、女96例，年龄16～61岁，平均41.5岁，病程4月～13年，术前至少腹部彩超检查两次，其中最近一次需在手术实施前3d内完成。

1.2手术适应征①两次以上超声波检查结果均提示有胆囊结石，结石成块状，直径≥4mm，胆囊大小及壁厚正常，空腹及脂肪餐后胆囊收缩面积>30%；②ECT结果提示担囊功能正常；③近1月内无上腹部疼痛发作史；④无上腹部手术史，无严重心、肺、肝脏疾病，凝血功能正常；⑤患者保胆意向强烈，拒绝胆囊切除。

1.3方法①气管内插管静脉复合全身麻醉，气腹压力维持在12mmHg。②采用腹腔镜胆囊切除术三戳孔法，安置腹腔镜手术器械。③提起胆囊底部做一长约0.5～1.0cm切口。④分离钳于提起胆囊壁切口，胆道镜沿右肋下缘Trocar放入进行胆囊内取石操作。⑤胆道镜观察胆囊内避免残石，胆囊管开口处在无色生理盐水背景下有烟雾状黄色胆汁不断溢入胆囊，说明胆囊管通畅，内无结石嵌顿。如可疑胆囊管阻塞，可沿胆囊管放入导丝，通入导丝5～10cm说明胆囊管通畅，内无结石嵌顿[1]。⑥用4-0可吸收缝线将胆囊底部切口做间断”8”字缝合或连续扣锁缝合。⑦右肋缘下Trocar放入14F导尿管引流，其头端置于小网膜孔处。

2结果

手术结果全部148例腹腔镜联合胆道镜保胆取石一期缝合术均成功，单发结石105例，直径0.6～1.4cm；多发结石43例，结石数量2～6颗，直径0.5～1.0cm。结石成分分析胆固醇结石为138例，混合性结石10例。手术历时55～115min，平均74min。术中出血10～35ml，平均24ml。术后住院时间3～6d，平均4.3d。

术后观察及随访结果148例患者术后第2d肠道功能均可恢复，进食半流质，腹腔引流管在术后1～2d即可拔除，无手术相关并发症的发生。术后3月彩超随访检查均无胆囊结石，提示结石取净率100%，术后近期无胆囊结石的复发。

3讨论

经内镜微创保胆取石术是胆囊疾病治疗的新理论、新概念、新发展[2]，此术式力求在治疗结石的同时保留胆囊的功能，避免了传统胆囊切除术可能的并发症[3]，但怀疑术后胆囊结石复发让不少的同行们裹步不前，其实，保胆取石术后所谓的高复发率其实是高残石率[4]，有研究表明[5]，内镜保胆取石术后结石复发率为2～7%，疗效满意，而胆囊切除术后并发症为10～30%，远高于结石复发率[6]。

保胆取石手术成功很大程度上依赖于术前对彩超检查结果的判断，①保留的胆囊一定要有功能，失去功能的胆囊在将来有反复炎症发作、结石复发的可能；

②胆囊大小及壁厚正常，它提示胆囊颈管无结石嵌顿，胆囊无急性期炎症发作；

③结石最好成块状，且直径≥4mm，这样的结石易取出，且取出的结石数量可与术前检查结果核对，防止残石。直径较小或泥沙样结石术中牵拉胆囊的过程中有进入胆囊管或胆总管的隐患，这类结石行保胆取石手术需慎重。这样的术前严格筛选合适的病例，外加术中的仔细操作，148例腹腔镜联合胆道镜保胆取石一期缝合术均获成功，术中出血量平均仅24ml，术后住院时间平均4.3d，全部病例无术后并发症的发生，术后随访3月无复发病例，只要患者选择适当，三孔法就可以顺利完成手术，较四孔法可减少一孔，而且由于胆囊不用提出腹壁，右肋缘下戳孔直径较小，更有利于愈合，能有效减少术中中转开腹、术后残石和结石的复发。

参考文献：

[1]陈安平，鲁美丽，刘安，等.腹腔镜保胆取石术和取息肉术26例报告[J].中国内镜杂志，2003，9（3）：31-33.

[2]张宝善.胆道外科的治疗进展-内窥镜技术在胆道外科中的应用[J].中国医师进修杂志，2006，29（4B）：1-3.

[3]谭毓铨，王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤[J].中华肝胆外科杂志，2005，11：150-152.

[4]张宝善.内镜微创保胆取石术[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.編辑/许言