非心脏外科手术患
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心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻醉患者的麻醉处理原则知识分享
10 病例3
病例
01
患者女，72岁，因“乏力消瘦5月，加重1月”入院。
02
5月前起自感乏力，近1月来上2层楼或步行100m即感气促、乏力、头晕，体重 下降5kg。
03
检查发现贫血（血红蛋白56g/L）、结肠癌、双侧结节性甲状腺肿（胸骨后甲 状腺，气管受压变窄，最窄处7mm）。
病例
发现“主动脉瓣狭窄”7年，常觉胸闷；2年前外院行 冠状动脉造影后，心外科建议行换瓣手术，患者拒绝 。
04 主动脉瓣狭窄患 者如果没有症状
主动脉瓣狭窄患者如果没有症状
01
02
03
04
05
主动脉瓣狭窄患者如果 没有症状，围术期准备 充分，即使重度狭窄， 进行中低危非心脏手术 也是安全的，围术期心 脏风险是可以接受的。
要保证主动脉瓣狭窄患 者足够的有效循环容量 ，必要时可以置入肺动 脉导管进行监测，以维 持一定的后负荷和动脉 血压，避免各种原因导 致的低血压和心动过速 。
尽量避免使用抑制心肌收缩力的药物，以免对患者的健康 造成不良影响。
在全麻诱导后进行气管插管、切皮或手术探查时，要注意 适当加深麻醉以适应这一情况。
避免心动过缓，维持正常稍快的心率（80～90次/分）有 助于减少反流。
二尖瓣狭窄患者
06 血流动力学管理 的目标是维持左
室舒张期充盈
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
既往高血压病史10年，现口服 缬沙坦80mg每日1次，血压控 制稳定。
病例
冠心病史2年，未经 药物治疗，偶尔胸闷 、背部发紧。
ECG显示：窦性心律 ，63次/分，ST-T改 变。
能步行上3层楼。术 前肝肾功能和电解质 检查未见异常。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
缺乏临床研究 肺高压增加心血管事件危险性 但需注意即使 VSD PDA 术后5年仍可存在肺高压和左室功能不全 术前心功能评估、血气分析 围术期密切监测
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
2018年心脏病人非心脏外科手术围手术期处理-文档资料
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
16
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于1％）
中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于5％）
21
稳定型心绞痛
下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性 室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
22
不稳定型心绞痛
4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心 肌梗死危险性增加）→只行急诊手术
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
12
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（IB）。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
非心脏手术的心脏风险分级(ACCAHA)
●门诊手术η
●内镜手术
●浅表手术
●白内障手术
●乳腺手术
主要心血管不良事件(MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中)。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
η门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
非心脏手术的心脏风险分级(ACCAHA)
高风险[主要心血管不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事件(MACE)通常大于5%]
●主动脉及主要大血管手术
●外周血管手术
中度风险[主要心血管不良事件(MACE)一般为1%～5%]
●颈动脉内膜剥离术
●头颈外科手术
●腹腔内和胸腔内手术
●矫形外科
●前列腺手术
低风险*[主要心血管不良事件(MACE)一般小于1%]
●内镜手术
●浅表手术
●白内障手术
●乳腺手术
主要心血管不良事件(MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中)。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
η门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
非心脏手术的心脏风险分级(ACCAHA)
高风险[主要心血管不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事件(MACE)通常大于5%]
●主动脉及主要大血管手术
●外周血管手术
中度风险[主要心血管不良事件(MACE)一般为1%～5%]
●颈动脉内膜剥离术
●头颈外科手术
●腹腔内和胸腔内手术
●矫形外科
●前列腺手术
低风险*[主要心血管不良事件(MACE)一般小于1%]
非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识(2023版)解读PPT课件
对未来研究和临床实践的建议
01
进一步研究不同类型非心脏外科手术对心血管系统的影响及其机制， 为制定更精确的围手术期管理策略提供依据。
02
关注新兴技术如人工智能、大数据等在围手术期心血管疾病管理中的 应用前景。
03
加强围手术期心血管疾病管理的国际合作与交流，推动相关指南和共 识的更新与完善。
04
重视围手术期心血管疾病管理的临床实践研究，评估不同管理策略对 患者预后和生活质量的影响。
非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理 中国专家共识（2023版）解读
汇报人：xxx 2023-12-26
目 录
• 引言 • 围手术期心血管疾病概述 • 术前评估与准备 • 术中管理 • 术后管理 • 特殊患者的围手术期心血管疾病管理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
降低围手术期心血管事件风险
随着外科手术和麻醉技术的不断进步，手术患者年龄逐渐增 大，合并心血管疾病的情况也日益增多。因此，加强围手术 期心血管疾病管理对于降低手术风险、改善患者预后具有重 要意义。
心血管保护措施
在麻醉过程中，采取相应的心血管保护措施，如维持稳定的血流动力学、减少 心肌氧耗、保护心肌细胞等，以降低手术应激对心血管系统的不良影响。
血流动力学监测与管理
常规监测
在手术过程中，常规监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现并处理心 血管事件。
高级监测技术
根据患者病情和手术需要，可采用有创或无创的高级血流动力学监测技术，如动 脉血压监测、中心静脉压监测、心输出量监测等，以更准确地评估患者的心血管 功能状态。
要点三
心力衰竭的预防与处 理
对于合并心力衰竭的患者，在手术过 程中应密切监测患者的心功能状态， 及时发现并处理心力衰竭事件。治疗 措施包括强心、利尿、扩血管等。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
3 术中管理
手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静 脉压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血 流动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术 中心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可 予以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂， 皮肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性 早搏、短阵室性心动过速，应静推50~100mg利 多卡因后静滴维持。
3·低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心 源性死亡＜1％）
1）高龄 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异
常 3）非窦性心律（房颤） 4）心脏功能差（不能上楼） 5）脑血管意外史 6）不能控制的高血压
1·2·2 体能状态评估
根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不 同活动程度代谢能量需要，以代谢当量 （MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手 术＜4MET则患者耐受力差，手术危险性大； ＞4METs临床危险性较小.
不同活动程度的体能状态估计
1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时2~3英 里（一英里=1·61km）速度走1~2条街区
4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地 行走3·2~4·8km
4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速 度平地行走或每小时走6·4公里，能短距离跑步或 干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体 育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒 球）
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速 型房产患者，如果心脏功能较差，可给予 静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律 或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给 予心律平复律或控制心室率。
伴明显血流动力学改变的快速室上性 或室性心律失常者应考虑采取电复律以尽 快纠正休克等异常。
4·术中管理
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESCESA-非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南简介ESCESA(ESC/EACTS 非心脏手术心血管疾病评估及防治)指南是由欧洲心脏病学会和欧洲胸心外科学会联合推出的一份针对非心脏手术患者的心血管疾病评估及防治指南。
该指南以系统性的方法来评估患者的心血管风险，并为患者提供预防和管理方案。
这份最新指南于2014年发布，被广泛应用于临床实践中。
患者选择和基础评估首先，患者的选择对于非心脏手术的成功非常重要。
在患者评估阶段，应该注意以下情况：年龄、病史、危险因素、体格检查、ECG和其他检查如有。
ESCESA指南的基础评估包括了评估患者患有或患有的风险因素类别，如下：•心动过缓或心律紊乱•心血管病•心力衰竭•动脉狭窄和血管壁的缩小•心血管疾病的高危。
在评估了基础评估后，确诊患者是否患有心血管疾病至关重要。
可撤销风险如果患者的基础评估表明他们有些潜在的可撤销因素，这些因素应该得到遏制。
可撤销因素包括：•高血压•低养分饮食•锻炼不足•室颤和室性心动过速•心肺复苏所有这些因素都可以通过过往经验温和的改变而加以消除。
预防性治疗在ESAES指南中，针对预防和治疗患有心血管疾病的患者，指南建议患者应该使用的预防性治疗包括以下几点：•输液•心脏影像学检查•口服药物•抗凝治疗•靶向治疗•健康维护。
所有这些预防性治疗都需要在严格的监控下进行。
近期事件ESCESA指南对近期的事件作出了评估，包括：•低钾血症•安全和药物特异性合规性•上呼吸道感染•晕厥/昏厥•电解质紊乱•怀孕这些事件将对治疗方案和应对措施产生影响。
手术风险和患者模型选择ESCESA指南关注手术风险和患者模型选择，比较正确的模型被认为是一个预测中患者特定几率的最佳方法。
在ESCESSA指南中，包括以下目标：•减轻危险•减少心血管疾病并发症的风险•减少术中和术后恢复期的风险。
这意味着，选择合适的患者模型是非常重要的。
ESCESA指南建议，使用目前可用的最佳模型并将其与手术风险因素结合使用，将是评价患者的心血管疾病风险的最佳方式。
心脏病人非心脏外科手术围手术期处
结论和总结
通过全面的围手术期管理，非心脏外科手术在心脏病人中的安全性和预后可以得到改善。有效的风险评估、适 当的围手术期管理和恰当的术后护理对患者的康复至关重要。
心脏病人非心脏外科手术 围手术期处
在本演示中，将介绍心脏病人非心脏外科手术的各个方面。从手术定义和范 围开始，到手术风险评估和围手术期的管理，以及术后护理和康复，我们会 详细讨论这些内容。
定义和范围
1 什么是非心脏外科手术？
解释非心脏手术，包括其特点和常见类型。
2 心脏病患者需要进行哪些非心脏外科手术？
围手术期的关键管理
1
心脏监测
解释在手术期间对心脏功能的监测方法，如血流动力学监测和经食管超声。
2
液体管理
讨论围手术期的液体管理策略，以维持有效循环和预防并发症。
疼痛控制
介绍围手术期疼痛管理的重要性和不同的疼痛控制方法，如局部麻醉和镇痛药物。
影响围手术期管理的因素
压力管理
探讨手术期间应对压力的方法， 如放松技术和心理支持。
术后康复
讨论术后康复的重要性以及不同 方法，如康复医学和心理康复。
社会支持
介绍社会支持对心脏病人手术恢 复的积极影响，例如家人和朋友 的陪伴。
术后护理和康复
术后监测 复原指导 康复计划
解释术后监护的重要性，如病情观察和检查指标 的监测。
提供相关的康复指导，如饮食建议和体力活动的 限制。
讨论制定个性化的康复计划，包括康复目标和相 关的医疗专业支持。
讨论心脏疾病可能需要进行的其他手术，如骨科手术或癌症切除术。
手术风险评估
评估因素
探讨在手术前评估心脏病患者手术风险时考虑的因素，如年龄、基础疾病等。
评估工具
非心脏手术围手术期心血管管理
1盎司的预防相当于1磅的治疗
编辑版ppt
14
围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂 的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感 性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发 现围术期β-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中 发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可 能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检 查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查 无用（III，B）。
编辑版ppt
11
无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷 超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合 理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
编辑版ppt
12
冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
编辑版ppt
13
3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
编辑版ppt
15
围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功
非心脏外科手术患者右心导管与心脏并发症的关系
维普Байду номын сангаас讯
非 心脏 外 科 手 术 患者 右 心 导 管 与心 脏 并发 症 的关 系
一
项 观 察 性 研 究
Ｒｉ ｈ ａ ｔＣａ ｈ ｔ ｒｚ ｔｏ ｎ ｒ ｉ ｃＣｏ ｌｃ ｔｏ ｓｉ ｇ ｔＨｅ ｒ ｔ ｅｅ ｉａ ｉｎ ａ ｄ Ｃａ ｄ ａ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ
目的 ： 评估在 非心脏卦科 大手术患者 围手术期应用 Ｒ Ｃ与术后心脏 并发症 发生 串 Ｈ
之 间 的关 系。
设计 ： 瞻性 、 前 观察性队列研 究。 地点 ： 国三级教学医院 美 患者 ：９９年 ７月 培 日～１９ １８ ９４年 ２月 ２ ８日， 接受择期非心 脏大手术 至少 住院 ２天 的患者（ ＝４０９ ， ｎ ５ 例 年龄 ≥５ ） ２ 例患 者接受 Ｒ Ｃ监测 ， ３ 例 未接受 Ｒ Ｃ监 ０岁 。２ １ Ｈ ３８８ Ｈ
１５ ．ｍｄ ｎ ａ Ｔ ｗ ｒ８ ＯＳ ． ｔｎ ｔＢ ｓ ｎ ＭＡ １０ Ｐ ｅ ｂｌ ｏ ｅ ．Ｏ ｏ ｏ ， ｏｔ Ｓ ｏ
０ １ ９（－ ｉ ｔ ｅ Ｑｐ ｔｎ ｔ ｒ） ２ ９ ｅ ｍａＩ ｈｌ ： ｅ ａｒ ｅｓ ｇ ｔ ｃ
美 国医学会杂志中文版 ２Ｏ 年 ４ ０２ 月第 ２ 卷第 ２ １ 期
价使 用围手术 期 Ｒ Ｃ和术 后 主要 心 Ｈ
脏 事件 发生之 间 的关 系。
本研 究 人 选 病 例 为 年 龄 ≥ ５ Ｏ
岁 ， １８ 从 ９９年 ７月 埽 日 ～１９ ９ ４年 ２
８ ０
Ｃ ｏｍｓｐ ｎ ｌ ｇＡｕ ｔ ｒ ｎ ｅ ｄ ｔ ：Ｔ ｏｒ ｓＨ Ｌ ｅ ｓ ａ ｄｎ Ｕｏ ａ ｄＲ ｌ ｎｓ ｈ ｒａ ｅ ｐ ＝ Ｍ Ｄ， ５ ． ａｔ ｅ ｓ ｏ Ｍ ｃ Ｐ ｎ ｒ Ｃ ｍｍｕ ｉ ｅ ｌ Ｃａｅｌ ｃ Ｓ ｉ ｒ ｎｔ ｙＨ ａ ｔ ｒ ． ｕｔ ｈ ｒ ｌ ｅ
非 心脏 外 科 手 术 患者 右 心 导 管 与心 脏 并发 症 的关 系
一
项 观 察 性 研 究
Ｒｉ ｈ ａ ｔＣａ ｈ ｔ ｒｚ ｔｏ ｎ ｒ ｉ ｃＣｏ ｌｃ ｔｏ ｓｉ ｇ ｔＨｅ ｒ ｔ ｅｅ ｉａ ｉｎ ａ ｄ Ｃａ ｄ ａ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ
目的 ： 评估在 非心脏卦科 大手术患者 围手术期应用 Ｒ Ｃ与术后心脏 并发症 发生 串 Ｈ
之 间 的关 系。
设计 ： 瞻性 、 前 观察性队列研 究。 地点 ： 国三级教学医院 美 患者 ：９９年 ７月 培 日～１９ １８ ９４年 ２月 ２ ８日， 接受择期非心 脏大手术 至少 住院 ２天 的患者（ ＝４０９ ， ｎ ５ 例 年龄 ≥５ ） ２ 例患 者接受 Ｒ Ｃ监测 ， ３ 例 未接受 Ｒ Ｃ监 ０岁 。２ １ Ｈ ３８８ Ｈ
１５ ．ｍｄ ｎ ａ Ｔ ｗ ｒ８ ＯＳ ． ｔｎ ｔＢ ｓ ｎ ＭＡ １０ Ｐ ｅ ｂｌ ｏ ｅ ．Ｏ ｏ ｏ ， ｏｔ Ｓ ｏ
０ １ ９（－ ｉ ｔ ｅ Ｑｐ ｔｎ ｔ ｒ） ２ ９ ｅ ｍａＩ ｈｌ ： ｅ ａｒ ｅｓ ｇ ｔ ｃ
美 国医学会杂志中文版 ２Ｏ 年 ４ ０２ 月第 ２ 卷第 ２ １ 期
价使 用围手术 期 Ｒ Ｃ和术 后 主要 心 Ｈ
脏 事件 发生之 间 的关 系。
本研 究 人 选 病 例 为 年 龄 ≥ ５ Ｏ
岁 ， １８ 从 ９９年 ７月 埽 日 ～１９ ９ ４年 ２
８ ０
Ｃ ｏｍｓｐ ｎ ｌ ｇＡｕ ｔ ｒ ｎ ｅ ｄ ｔ ：Ｔ ｏｒ ｓＨ Ｌ ｅ ｓ ａ ｄｎ Ｕｏ ａ ｄＲ ｌ ｎｓ ｈ ｒａ ｅ ｐ ＝ Ｍ Ｄ， ５ ． ａｔ ｅ ｓ ｏ Ｍ ｃ Ｐ ｎ ｒ Ｃ ｍｍｕ ｉ ｅ ｌ Ｃａｅｌ ｃ Ｓ ｉ ｒ ｎｔ ｙＨ ａ ｔ ｒ ． ｕｔ ｈ ｒ ｌ ｅ
2014ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南
2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南近日美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA发布了“ 2014年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。
相关内容同步发表于《美国心脏病学杂志》（J AmColl Cardiol ）和《循环》（Circulation ）上。
该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等，具体包括术前评估危险因素，以指导手术的进行或选择；评估是否需要改变管理方案；明确需要接受长期治疗的心血管疾病和危险因素。
指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。
指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。
指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：1级、n a级、n b级和川级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A级、B级和C级。
指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。
该指南主要就以下方面提出了具体建议：临床危险因素瓣膜性心脏病1. 对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以下情况，应进行超声心动图检查：① 既往1年内未进行过超声心动图检查；② 与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（I /C）。
2. 对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（I /C）。
3. 对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（n a/B ）。
2023版《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》解读ppt课件
03
共识的发布和实施有助于推动心血管学科和相关学科的交叉融
合，促进学科发展。
心血管疾病围手术期管理的挑战与应对策略
挑战一
术前评估困难。患者术前可能存在多种心血管疾病风险因素，准确评估患者心血管状况是 首要挑战。应对策略包括完善术前检查项目，多学科联合评估患者风险等。
挑战二
术中管理复杂。手术过程中患者心血管系统可能发生多种变化，需要及时应对。应对策略 包括术中实时监测患者心血管功能，及时调整麻醉和手术方案等。
挑战三
术后并发症预防。术后患者可能出现心血管相关并发症，如心肌梗死、心律失常等。应对 策略包括密切观察患者术后病情变化，及时采取干预措施，预防并发症的发生。
未来发展方向及期待达成的目标
发展方向
进一步完善围手术期心血管疾病管理的指南和共识，提高临床实践的规范性和可 操作性；加强心血管疾病围手术期管理的多学科协作，推动学科交叉融合。
05 结语与展望
《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识 》的实践意义与价值
规范管理
01
该共识为医疗机构提供了围手术期心血管疾病管理的明确指导
，有助于规范诊疗流程，提高医疗服务质量。
患者安全
02
通过执行共识中的推荐意见，可以减少患者在围手术期的心血
管事件风险，保障患者生命安全。
推动学科发展
机器人手术在心血管疾病患者围手术期管理中的应用
精准手术操作
机器人手术系统具备高精度、高稳定性的特点，能够减少手术过 程中的人为误差，提高手术的精准度和效果。
微创手术
机器人手术可实现微创手术，减少手术创伤，降低患者的术后恢复 时间和并发症风险。
术中实时监测
机器人手术系统通常配备术中实时监测功能，能够实时反映患者的 心血管状况，确保手术过程中的安全。
最新 非心脏手术患者围手术期心血管评估(67页)
不清楚。
对于没有临床危险因素的患者，可按计划手术（IB）。
如果有1～2个临床危险因素的患者，应当用β-受体阻 滞剂控制心率后可继续按计划行择期手术； 有3个以上危险因素的患者，根据将要进行手术的危 险分层，进一步确定采取哪些措施。
术前心脏评估步骤流程图
第一步 是否需要急诊 非心脏手术？ 否 第二步 活动性心脏病 否 第三步 低危手术 是 进行择期 外科手术 是 按照ACC/AHA 指南评估和治疗 考虑进 手术室 是 进手 术室 围手术期监测、术后风 险分层和危险因素处理
2007年ACC/AHA关于非心脏手术患者围手术期心血管评估的指南
主要内容
一、流行病学
二、患者一般评估
六、麻醉对心血管系统的影响
七、手术对心血管系统的影响
三、急诊外科手术的评估
四、术前心脏评估 五、不同类型心血管疾病的评估
八、围手术期心脏功能的管理
九、术后管理 十、总结
一、流行病学
一、流行病学
血流动力学状态 容量状态 红细胞压积 电解质 尿液分析 心电图等。
一般来讲，可以在外科手术后进行更全面的心血管疾病相 关的评估。
四、术前心脏评估
第一步 判断非心脏手术的紧急性。
紧急手术应立即送入手术室，进行围手术期的心电监护
及术后风险分层，并处理危险因素（IC类推荐）*；
择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以 避免失血、机体失调和其他术后并发症影响检查结果的 判断 。
术的术前病史和体检目的是要明确 ：
心肌缺血的范围 发生心肌缺血的运动负荷量 患者的心室泵功能如何
高度房室传导阻滞 莫氏II型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 症状性室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常（包括心 房颤动）（静息HR＞100bpm） 症状性心动过缓 新发的室性心律失常 严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积＜1cm2 或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困 难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）
对于没有临床危险因素的患者，可按计划手术（IB）。
如果有1～2个临床危险因素的患者，应当用β-受体阻 滞剂控制心率后可继续按计划行择期手术； 有3个以上危险因素的患者，根据将要进行手术的危 险分层，进一步确定采取哪些措施。
术前心脏评估步骤流程图
第一步 是否需要急诊 非心脏手术？ 否 第二步 活动性心脏病 否 第三步 低危手术 是 进行择期 外科手术 是 按照ACC/AHA 指南评估和治疗 考虑进 手术室 是 进手 术室 围手术期监测、术后风 险分层和危险因素处理
2007年ACC/AHA关于非心脏手术患者围手术期心血管评估的指南
主要内容
一、流行病学
二、患者一般评估
六、麻醉对心血管系统的影响
七、手术对心血管系统的影响
三、急诊外科手术的评估
四、术前心脏评估 五、不同类型心血管疾病的评估
八、围手术期心脏功能的管理
九、术后管理 十、总结
一、流行病学
一、流行病学
血流动力学状态 容量状态 红细胞压积 电解质 尿液分析 心电图等。
一般来讲，可以在外科手术后进行更全面的心血管疾病相 关的评估。
四、术前心脏评估
第一步 判断非心脏手术的紧急性。
紧急手术应立即送入手术室，进行围手术期的心电监护
及术后风险分层，并处理危险因素（IC类推荐）*；
择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以 避免失血、机体失调和其他术后并发症影响检查结果的 判断 。
术的术前病史和体检目的是要明确 ：
心肌缺血的范围 发生心肌缺血的运动负荷量 患者的心室泵功能如何
高度房室传导阻滞 莫氏II型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 症状性室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常（包括心 房颤动）（静息HR＞100bpm） 症状性心动过缓 新发的室性心律失常 严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积＜1cm2 或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困 难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）
倍他乐克注射液对非心脏手术患者所伴心血管合并症的治疗效果
罗心 平要 】 目的 ： 顾 性 观 察 倍 他 乐 克 注 射 液 对 非 心 脏 手 术 患 者 围 手 术 期 心 血 管 合 摘 回 并症 的疗效和 安全性 。 方 法 ： 集 ２ ５例 非 心 脏 外 科 手 术 患 者 资 料 ， 中 采 用 倍 他 收 ６ 其
ｐ ａ ｉｅ ｃ ｒ ａ ｏ ｐｌｃ ｔｏｎｓ （ ａ ｈｙｃ ｄ ａ ａ ｒ ｙｔ ｍ ｉ ｎ ｐｅ ｔ ｎｓｏ ｅｒ ｔｖ ａ ｄｉｃ ｃ ｍ ｉａ ｉ ｔｃ ａｒ ｉ ｒ ｈ ｈ ａ ａ ｄ ｈｙ ｒｅ ｉｎ）， ｐ ｔｅ ｔ ｅ ｅ ａ ｌ ａ ｅ ｏ ａ ｉｎ ｓ ｗ ｒ ｌｏｃ ｔ ｄ ｔ
【 键 词 】 围手 术 期 ； 他 乐 克 ； 心 痛 ； 心 脏 外科 关 倍 冠 非
Ａｎ ｆｅ ｔｃ ｍ ｐａ ｉｏ ｆｐｅ ｉ ｐ ｒ ｔｖ ｎｔａｖ ｎｏ ｓｍ ｅｏ ｏｏ ｏ ｕ ｎ １ ７ ｅ ｓ ｓａ ｎｔａｖ ｎｏ ｓｃ ｌ ｉｍ ｅ ｆ ｃ ｏ ｒｓ ｎ ｏ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｅｉ ｒ ｅ ｕ ｔｐｒ ｌｌｂ ｌ ｓｉ ３ ａ ｅ ｎｄ ｉ ｒ ｅ ｕ ａ ｃｕ
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12
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价
• 并发疾病
临床意义
糖尿病
1、糖尿病可能与冠心病同时存
在，此时的心肌缺血可能是无症状心
肌缺血，增加手术危险，需要通过检
查鉴别。
2、血糖水平：围手术期血糖水平不 稳，常需要皮下注射或静点胰岛素
维持血糖水平；围手术期血糖控制在稍高
水平可以接受，但应注意低血糖的发生。
肾脏疾病
1、氮质血症：使原有心脏疾病
不易控制。
2、利尿剂、ACEI ：影响肾脏
血流灌注， 使肌酐编和辑版尿ppt 素氮增高
11
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价
• 并发疾病 血液疾病
临床意义 1、贫血：引起心肌缺血、心 功能恶化，需要适量输血，减 少围手术期病死率。 2、红细胞增多症：增加血栓栓 塞、出血的危险，需要预先处 理，以减少此类并发症。
非心脏外科手术患者围手术期 心血管状况评价
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1
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况评价
项目 评价的目的
具体内容 1、提供决定治疗措施的临床 危险分层
2、降低非心脏手术的外科手 术风险
3、合理应用检查手段，减 少不必要的费用
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2
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况评价
项目 • 评价方法 一般
应预防性使用抗生素、支气管扩张
剂、激素等，但注意的是β受体兴奋剂可能
导致心律失常或加重 心肌缺血。
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10
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾病的评价
• 并发疾病
临床意义
4、肺功能：正常范围手术
危险性小；低下手术危险性大
5、血气分析：正常手术危险
性小；异常查找原因、治疗原发病
，可能增加手术 危险性。
术时间长并且伴有大量液体或血液丢失。
中危
心血管危险小于5%：1)颈内动脉内膜手术；2)
头部或颈部手
术；3)腹膜内或胸内手术；4)矫形手术；5)前 列腺手术。
低危
心血管危险小于1%：1)内镜手术；2)表
浅手术；3)白内障
手术；4)乳房手术。
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非心脏手术冠心病患者的评价
术前处理 明确目的
颈动脉和其他动脉搏动及杂音，预
示可能增加冠心病诊断的危险
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8
非心脏外科手术者围手术期心血管状况的物理评价
体征
临床意义
颈静脉压力
颈静脉压力增高及肝颈静脉回流
征阳性：可能血容量过多或右心回流障碍
听诊
1、双肺湿罗音：提示肺间质水肿、
肺静脉栓塞、左心衰竭
2、心脏听诊：心间部S3提示左心
功能不全
3、心脏杂音：有无器质性心瓣膜
性心衰；4)糖尿病。
低危预测指标：尚不足以证明它会增加围手术期的危险性
1)高龄；2)不正常心电图；3)非窦性心
律；4)低运动耐量；5)中风病史；6)未控制的原
发Байду номын сангаас高血压。
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15
非心脏手术的心血管危险分层
• 危险分层
内容
高危
心血管危险大于5%：1)大的急诊手术，
特别是老年人；2)
主动脉或其他主要血管手术 ；3)周围血 管手术；4)预计手
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13
增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标
• 项目
内容
高危预测指标 当存在主要预测指标时，
应进行强化治疗 ，应考虑推迟或取消手术
1、不稳定的冠脉综合征：
①近期心梗且通过临床症状及非侵入
性检查发现有重要的心肌缺血证据，②不稳定或 严重心绞痛。
2、失代偿性充血性心衰
3、器质性心律失常：1)高度房室
具体内容 1、病史
2、体检
3、体表心电图
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3
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况评价
项目 • 评价方法
特殊
具体内容
1、超声心动图 2、动态心电图 3、运动心电图 4、肺功能检查 5、冠脉造影
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4
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的病史评价
• 并存疾病分类
具体内容
心脏疾病
传导阻滞；2)有潜在的心脏疾患的症状性室性心律失
常；3)室上性心律失常伴难以控制的心室率。
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14
增加围手术期心血管危险(心梗、心衰、死亡)的临床指标
• 项目
内容
中危预测指标：是有效的围手术期心血管并发症增高的预
测 因素，应对患者目前情况进行评估：
1)较轻的心绞痛；2)通过病史或病理性Q
波发现的既往心梗；3)代偿 性或既往的充血
检查发现的高危患者 2、经积极的内科治疗反应不佳的患者 3、大多数不稳定心绞痛患者 4、具有冠心病高危因素需进行高风险急诊外
科手术的患者
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18
非心脏手术患者围手术期冠造适应证
• II类适应症 1、非侵入性检查发现的中危患者 2、具有冠心病低危因素进行高风险外科手术
的患者 3、急性心肌梗死恢复期行急诊外科手术的患
病，增加手术 危险性(主动脉瓣狭窄)、术后发生
菌血 症和感染性心内膜炎(主动脉瓣或二尖瓣关闭
不全)的可能性
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9
非心脏外科手术患者围手术期心血管并发疾 病的评价
• 并发疾病
临床意义
肺部疾病
1、阻塞性或限制性疾病：增
加呼吸系统并发症的危险性
2、低氧血症、高碳酸血症、
酸中毒：加重心肺系统疾病
3、支扩、哮喘、肺部感染：
者 4、围手术期心肌梗死的患者
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19
非心脏手术患者围手术期冠造适应证
• III类适应症 1、冠心病行低危外科手术或侵入性检查发现的低危患者 2、未行适宜的非侵入性检查而作为冠心病的筛选方法 3、冠脉血运重建术后运动耐量好，无症状的患者 4、左室功能良好的轻度心绞痛患者和非侵入性检查发现的
1、既往有无心绞痛
2、最近或过去的心肌梗
死
3、慢性心力衰竭
4、症状性心律失常
5、心脏病患者近期症状、
服用药物和剂量
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5
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的病史评价
• 并存疾病分类
具体内容
非心脏疾病
1、周围血管疾病 2、脑血管疾病 3、糖尿病 4、肾功能损害 5、慢性疾病
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6
处理原则
内容 1、是否存在缺血心肌 2、诱发心肌缺血的阈值
3、左室功能。 1、术前检查：心电图、超声心动图、 动态心电图，必要时冠造。
2、术前治疗：硝酸酯类、β受体阻滞 剂、ACEI 等药物或冠脉介入治疗。
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非心脏手术患者围手术期冠造适应证
• I类适应证 怀疑或已证实的冠心病患者：1、非侵入性
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的病史评价
• 并存疾病分类
具体内容
其他病史
1、吸烟史 2、饮酒史 3、运动耐量 4、是否服用 不合理药物
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7
非心脏外科手术患者围手术期心血 管状况的物理检查评价
体征 视诊 心率和血压
动脉搏动 或杂音
临床意义 发绀、苍白、轻微活动时的呼吸 困难、消瘦、肥胖、震颤、焦虑 1、正常范围：危险性小 2、不正常：寻找原因，可能 需要治疗或增加危险性