脑梗死(中风)教学查房记录

附录10

教学查房记录

姓名：钟衍全科别：内一科床号：1112-33 住院号：17-00809

时间：2017年2月8日15:00

主持人：欧阳声远副主任医师

参加人员：欧阳声远副主任医师，刘德频主任医师，卓菁主任医师，王俊副主任医师，张支

金主治医师，卓龙主治医师，曹贤溪住院医师，陈宏淡住院医师及规培生、实（见）习生等

查房过程讨论记录：记录学生提问、教师答疑及教学查房小结，包括中医（病因、病机、中

医诊断、鉴别诊断、方药、调护）和西医（诊断依据、诊断重点、鉴别诊断、进展）两部分。

一、病房内

1.顺序进入病房

2.听取实习生汇报病历：患者，钟衍全，男，75岁，以"右侧肢体无力4小时余"为主诉

于2017年01月22日18:28由门诊拟"急性脑血管病：脑梗死"收入院。缘于入院前4小时余无明显诱因突然出现右侧肢体无力，表现为行走拖步，持筷不稳，伴头晕，恶心欲

吐，上症逐渐加重，为明确诊治，遂今就诊于我院；急诊科拟"急性脑血管病：脑梗死"

收住入院。入院查体：BP: 169/86mmHg，神志清楚，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦滑，语声低微，定向、理解力正常，额纹存在，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

双鼻唇沟对称，伸舌居中。右上肢肌力3+级，右下肢肌力3+级，肌张力正常，腱反射+。

左侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射++。右侧肢体针刺痛觉减弱，触觉、位置觉正常。巴氏征、奥氏征均阴性。小脑征、脑膜征阴性，无吞咽困难。入院查核磁共振：左

侧丘脑、颞枕叶急性脑梗死，双侧额顶叶缺血灶，脑白质变性，脑萎缩，鼻窦炎症，鼻

中隔偏曲；颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚（符合颈动脉硬化声像改变），右侧颈动脉斑块形成，双侧椎动脉颅外段未见明显异常；并完善其他相关检查。卓菁主任医

师、王俊副主任医师同时详细检阅病历。

3.曹贤溪住院医师补充入院后治疗：患者入院后予以硫酸氢氯吡格雷薄膜衣片抗血小板

凝聚；阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块；注射用还原型谷胱甘肽清除氧自由基；注射用泮托拉

唑钠预防应激性溃疡；甲钴胺注射液营养神经；瑞巴派特胶囊保护胃黏膜等对症治疗。中医

诊断：中风病（风痰阻络证）。西医诊断:1.急性脑血管病：脑梗死,2.高胆固醇血症 3.高血压3级（极高危）4.肝功能异常 5.肺部感染 6.一度房室传导阻滞7.主动脉及冠脉硬化8.双侧颈动脉硬化伴右侧颈动脉斑块形成,9.肝内胆管结石,10.胆囊壁囊肿,11.双肾结石,12.前列腺增生伴结石,13.甲状旁腺功能亢进,14.脑萎缩,15.鼻窦炎,16.鼻中隔偏曲.

4.卓菁主任医师、王俊主治医师进行有重点的体格检查，并告知体检手法和顺序；

5.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结。

二、办公室

（一）就坐，解释查房目的

通过查房，使所有临床医师掌握脑栓塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及中西

医相关诊疗常规。

（二）查房方面

1、讲解重点体检方法。

（1）什么是脑栓塞的“重点查体”？

【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、

掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。

（2）脑栓塞“重点查体”的内容和顺序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识

障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。

（三）查房的教学内容

1、提问卓龙主治医师：脑栓塞的概述？

【解答】：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、

脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿

时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内

动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。

2、提问张支金主治医师：脑栓塞的病因及分类？

【解答】：按栓子来源分三类：

心源性脑栓塞

是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病

有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病

（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，

直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。

非心源性脑栓塞

动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破

裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当

血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和

异物等。

来源不明

少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。

3、提问曹贤溪住院医师：中风的定义和概念？

【解答】：指由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床

以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木等，相当现代医学的脑血管

病相似。

4、提问陈宏淡住院医师：中风的病因病机？临床表现？临床常见证候？

【解答】：其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。本病其位在脑，与心、肾、肝、脾有关，病性多为本虚标实，上

盛下虚。基本病机为气血逆乱，上犯于脑。中风临床表现以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、

言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症，多急性起病，好发年龄以40岁以上多见。中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证，痰热内闭证，元气败脱证，风火上扰证，风痰阻络

证，痰热腑实证，阴虚风动证，气虚血瘀证，其对应方药详见我院内一科中风病诊疗常规。

5、提问邹志刚住院医师：中风的鉴别诊断、中西医治疗原则？

【解答】：中风鉴别诊断：1．中风病与口僻 2．中风病与痫病 3．中风病与厥病。中医治疗原则：急则治其标，治疗以祛邪为主。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正

固脱、救阴固阳。西医治疗原则：及早治疗，及早住院，并加强住院前的急救处理，治疗重

点是防止梗死扩大，急性期的治疗首先应尽早恢复缺血区的血液供应，使脑血流达到缺血阈