中国血管性认知障碍诊治指南2011
血管性认知功能障碍许康
功能核磁
功能成像
电生理学评估 : 事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制 生物学标志物评估： 血清学：APOE4,CRP 脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白 病理学评估：尸体解剖
《JAMA》Nun研究
1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍
痴呆
OR 20.7
(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)
病 因 分 类
病变类型
大血管
小血管
腔隙性梗死
皮层或 皮层下梗死
白质病变
低灌注性
Байду номын сангаас出血性
其他
大血管疾病
关 键 部 位 的 皮 层 梗 塞
皮层下痴呆
皮层-皮层下回路病变
典型病例：小血管病变
卒中引起VCI的可能机制
卒中
缺血缺氧
兴奋性神经毒作用
氧自由基 损伤
细胞凋亡
脑组织损伤
坏死、软化
慢性缺血 致白质损伤
功能组织丢失和损伤
认知障碍
轴突运输受损
信息传递损害
营养供应
临 床 表 现
A (ADL impairment): 日常生活能力下降 B (Behavior)：行为障碍 C (Cognitive impairment): 认知障碍
临 床 防 治
人口学因素
年龄、性别、家族史等
遗传学因素
载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等
可干预因素
不可干预因素
生活习惯
吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等
中国血管性认知障碍诊治指南解读PPT课件
对未来工作的展望和期待
深入研究VCI的发病机 制，寻找更有效的治疗
方法和预防措施。
01
开展多中心、大样本的 临床研究，评估不同治 疗方法的疗效和安全性
。
03
推动VCI的跨学科合作 和综合治疗，为患者提 供更全面、个性化的治
疗方案。
05
加强VCI的早期识别和 诊断，提高诊断的准确
性和及时性。
02
加强VCI的科普宣传和 教育，提高公众对VCI 的认识和重视程度。
NMDA受体拮抗剂
通过拮抗NMDA受体，减少谷氨酸的兴奋性毒性作用，从而改善认知功能。常用 药物包括美金刚等。
控制危险因素药物
降压药
通过降低血压，减少脑血管病变的风 险，从而延缓认知障碍的进展。常用 药物包括钙通道阻滞剂、ACEI、ARB 等。
降脂药
降糖药
通过控制血糖水平，减少糖尿病对认 知功能的影响。常用药物包括二甲双 胍、胰岛素等。
中国血管性认知障碍 诊治指南解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 血管性认知障碍概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略与药物选择 • 患者管理与康复训练 • 指南解读与临床实践建议 • 总结与致谢
01 血管性认知障碍概述
定义与流行病学
定义
血管性认知障碍（VCI）是指由脑血 管病变或其危险因素导致的认知功能 障碍，涵盖从轻度认知障碍到痴呆的 整个过程。
神经心理学评估
认知功能评估
采用标准化的神经心理测验，评 估患者的注意力、记忆力、语言 能力、视空间能力、执行功能等 认知领域。
情绪和行为评估
评估患者的情绪状态，如抑郁、 焦虑等，以及行为异常，如攻击 性、游荡等。
《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》解读
·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。
在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。
基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。
相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。
新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。
本文将对新版指南进行简要解读。
1 血管性认知障碍定义与分类1.1 定义 由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。
本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。
该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。
血管性认知障碍诊治指南
血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性（如脑梗死和脑出血等）或非显性脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知损害和痴呆的一大类综合征。
一、VCI的分类根据病程分类：根据病因分类： 1. 危险因素相关性VCI； 2. 缺血性VCI； 3.出血性VCI； 4. 其他脑血管病性VCI； 5. 脑血管病合并阿尔茨海默病（AD）。
推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
二、VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
㈠临床评估推荐：应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系。
应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。
㈡神经心理学评估推荐：应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评估，包括记忆力（如词语学习测验）、注意执行功能（如语义分类流畅性测验和数字符号测验）、视空间结构功能（如积木测试）等。
㈢神经影像学检查推荐：应当对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头MRI 检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可行CT检查。
㈣实验室检查推荐：对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断、包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。
怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和Aß42检查对于AD诊断有较高价值。
㈤诊断标准目前对VCI中非痴呆性血管性认知障碍（VCIND）尚无统一的诊断标准，对血管性痴呆（VaD）已有一个国际广泛应用的诊断标准。
血管性认知功能障碍进展
血管性认知功能损害 （Vascular Cognitive Impairment， VCI ） • VCI是由多种脑血管病危险因素（如高血压、糖
尿病和高血脂）和脑血管病（如脑梗死、脑出 血、脑白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认 知功能障碍到痴呆一大类综合征。 • VCI指血管因素导致或与之相关认知功能损害。 • VCI是一种可预防、可延缓认知损害进程，甚至 可逆转的综合征。 • VCI已成为临床常见病和研究热点，Vci极大提前 VaD的诊断，对早期发现、干预VaD具有重要意 义。
应用合适的 诊断工具筛 查认知功能 损害，确定 核心要素
VCI的诊断流程
临床评估 神经心理学评估 寻找VCI的证据 实验室检查 影像学检查 排除其他原因导致
患病率4.8% VaD患病率为1.1% （样本人群：＞65岁 34,807名）
我国血管性痴呆的流行病学
VCI历史回顾
1692年，willis 首先认识到卒中后出现的痴呆
1894年，Otto Binswanger 报道第一例 病例
1962年，Olszewski回顾Bingswangs 原始报 道，提出了“皮质下动脉硬化性脑病”病名
纯AD Pure AD
轻度AD并 累及血管 AD伴CVD VaD伴
纯VaD Pure VaD
•痴呆具有显著的异质性，纯粹AD“和”纯粹VaD“往往很少见 •痴呆事件链的概念中，纯粹AD“和”纯粹VaD“是两个极端的类型，两 种类型之间存在一系类的混合类型 •痴呆事件链的提出更好的诠释了痴呆的混合型类型以及痴呆的异质性
VCI的诊断要点
• （四）出血性VCI • 明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下 腔出血、硬膜下血肿等） • 认知功能障碍与脑出血之间有明确的时间关系 • 急性期影像学显示可见相应的出血证据
血管性认知障碍诊疗进展
中国首个关于VCI的诊治指南，内容涵盖了 分类、诊断以及预防治疗，详细全面
内容
内容 内治容疗特涉、点及护痴理呆的概常念见、问流题行，病包学括以了及V诊CI断的、 诊断和治疗内容
特点 对VCI的诊断和防治内容进行了大量更新
中国血管性认知障碍VCI定义的变化
5. 田金洲,等.中国血管性轻度认知损害诊断指南.中华内科杂志 2016; (3) : 249-256.
6.贾建平, 等. 中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版). 人民卫生出版社, 第二版.
中国血管性认知障碍诊治指南
2011年
2015年
中华医学会于2011年提出 血管性认知障碍诊治指南
内容
共识内容涵盖血管性认知障碍分类、诊断流 程、诊断标准、一级预防、二级预防和治疗
2006年
美国心脏协会/美国卒中协会 （AHA/ASA）[1]：定义为由于脑血管 病变及其危险因素导致的认知障碍症状 由轻度到重度的一系列综合征
2011年
2014年
美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿 大卒中网（NINDS-CSN）[8]将VCI的概 念变得更为宽泛，定义为由血管因素导 致或与之相关的所有认知功能损害， 包含轻度认知损害到痴呆这一广谱病程
VASCOG声明[2]提出血管性认知 障碍（VCDs）这一术语来更好地描述 这一包含不同严重程度和功能异常类型 的综合征，障碍包含很多综合征和疾病， 可以体现包括轻度障碍、痴呆前和痴呆 综合征等所有程度的认知障碍
1.Gorelick PB, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2672-713. 7.Bowler JV, et al. Baillieres Clin Neurol. 1995 Aug;4(2):357-76.
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点
《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》要点目前国际上围绕血管性认知功能障碍(VCI)的指南主要包括：199年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDS-AIREN)Eli、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网(NINDS-CSN)、2011年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)、2014年国际血管性行为与认知障碍学会(Vas-Cog)和2011年我国发布的VCI指南及2018年由全球27个国家的专家共同制定的血管损伤认知障碍分类研究指南。
在这些指南中，脑小血管病是引起VCI的重要亚型，也是临床上导致血管性痴呆的最常见原因。
脑小血管病认知功能障碍是临床中常见认知障碍的一种，发病率高，社会负担重，在临床实践中给予合理诊疗至关重要。
一、定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。
脑小血管病常见的病因类型包括：小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。
脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
二、流行病学脑小血管病是与年龄相关的高患病率疾病。
三、诊断(一)临床特点和评估1．临床特点：多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
患者症状的有无和严重程度取决于病灶的部位、程度及数量等。
2．神经心理学评估：(1)总体认知功能筛查、评估：简易智能精神状态检查(MMSE)是国内外常用的认知功能筛查量表，由于耗时短、容易操作，作为鉴别健康老年人和痴呆的初筛量表广泛应用于社区和医院。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在我国广泛用于筛查轻度认知功能损害。
2011+中国痴呆与认知障碍诊治指南+辅助检查及其选择
生堡医堂盘查垫！！堡兰旦！旦筮！！鲞筮１２翅堕趔丛鱼』ｇ照ｉ坚：△画！！：！Ｑ！！：坠！：！！：盟垒！！中国痴呆与认知障碍诊治指南（四）：辅助检查及其选择．标准与规范．贾建平王荫华章军建徐江涛彭丹涛罗本燕张晓君陈晓春丁新生张振馨张朝东李焰生杨莘汪凯肖世富周爱红唐牟尼蔡晓杰魏翠柏在痴呆的诊断流程中，辅助检查是必需的，能为我们确定痴呆和认知障碍的类型提供有力的证据。
辅助检查包括体液检查、影像学检查、电生理检查、基因检查，各项检查在不同痴呆和认知障碍类型诊断中价值也不相同，正确理解和判读显得十分重要。
写作组参考了国内外近期发表的相关临床研究、荟萃分析和系统性综述，以循证医学结果为依据，并结合我国实际情况，编写了辅助检查及其选择，希望能指导临床医师选择恰当的实验室检查。
文献证据级别和推荐强度标准参见本杂志刊载系列中的《中国痴呆与认知障碍指南（一）：痴呆诊断流程》一文（见本刊２０１１年９１卷第９期５７７－５８１页）。
一、体液检测１．血液和尿液检查：血液的实验室检查是痴呆与认知障碍患者总体筛奄的重要组成部分。
血液的检测目的包括：（１）发现存在的伴随疾病或并发症；（２）发现潜在的危险因素；（３）揭示痴呆的病因。
例如在阿尔茨海默病（ＡＤ）中，血常规（全血细胞计数和分类计数）、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查（ＴＳＨ）、维生素Ｂ１２水平、梅毒的血清学检查等和尿常规均正常，这些检查可以排除能导致和诱发认知障碍的代谢性疾病，例如甲状腺功能低下、肝性脑病、恶性贫血、尿毒症、低钠血症和目前已少见的Ⅲ期梅毒等。
血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点。
如ＡＤ的常见血清学生化标志物包ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｎｎｊ．ｉａｓｎ．０３７６－２４９１．２０１１．１３．００２基金项目：“十一五”国家科技支撑计划基金（２００６ＢＡｌ０２８０１）作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宣武医院神经科（贾建平、周爱红、魏翠柏），护理部（杨莘）；北京大学第一医院神经科（王荫华）；武汉大学中南医院神经科（章军建）９２９２－州军区乌鲁木齐总医院神经内科（徐江涛）；卫生部北京医院神经内科（彭丹涛、蔡晓杰）；浙江大学医学院附属第一医院神经内科（罗本燕）；北京同仁医院神经内科（张晓君）；福建医科大学附属协和医院神经内科（陈晓春）；南京医科大学第一附属医院神经内科（丁新生）；北京协和医学院北京协和医院神经内科（张振馨）；中国医科大学第一Ｉ临床医学院神经内科（张朝东）；上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科（李焰生）；安徽医科大学第一附属医院神经科（汪凯）；上海市精神卫生中心（肖世富）；广州脑科医院精神科（唐牟尼）通信作者：贾建平，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｘｕａｎｗｕ＠１２６．ｏｏｍ括淀粉样蛋白（Ａ１３蛋白、邮自身抗体、血小板淀粉样前体蛋白亚型）等【ｌ引。
《中国痴呆与认知障碍诊治指南》——血管性认知障碍
１７．８６（１６．９０～１８．８３） ２５．０７（２３．７６～２６．３９） ２０．８０（２０．０１～２１．５８）
１６．１９（１５．２６～１７．１１） ２２．４３（２１．１６～２３．６９） １８．７４（１７．９８～１９．４９）
ＭＣＩ－ＡＤ ｏｒｉｇｉｏｎ Ｕｒｂａｎ
Ｒｕｍｌ Ｔｂｔａｌ ６０６９ ４１８０ １０２７６ ２６１ ３６９ ６３０
粉样血管病（ｃｅｍｂｒａｌａｍｙｌｏｉｄ蚰ｇｉｏｐ岫ｙ）、慢性硬膜下血肿（ｃｈｒｏｎｉｃ ｓｕｂｄｕｒａｌ
ｈｅｍａｔｏｒｎａ）等
其他脑血管痛性（ｏｔｈｅｒｓ）
脑静脉窦血栓形成（ｃｅｒｅｂｒａｌ
ｒｅａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ）等
ｓｉｎｕｓ ｔｈｒｏｍｓｉｓ）、脑动睁脉畸形（ｃｅｒｃｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ
ＶＣＩ．ＮＤ诊断标准
＞
认知障碍
＿
有认知障碍但不符合精神障碍诊断与统计手册第３版修订（ＤＳＭ．ｍＲ）的痴呆诊断标准 （即不同时具备记忆障碍、其他认知障碍和日常功能损害３点）。
＞
认知障碍由血管因素所致
筮△唇全国控丝：垒堡堂皇复发控丝叠堂直级进攫逛丛堂丕婴过金
●
－－５－－
如急性起病，阶梯样进展，认知测查显示斑片状皮质功能损害，动脉粥样硬化的证据，局 灶性神经系统体征，影像学证据（如果有）。
Ｔａｂｌｅ １
Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ（９５％ｃＩ）ｏｆ ＭＣＩ ａｎｄ
Ｓａｍｐｌｅｓ Ｃａｓｅｓ
ｔｈｅ ｍａｉｎ ｓｕｂｔｙｐｅｓ ｉｎ ｕｒｂａｎ Ｃｍｄｃ
ａｎｄ ｒｕｒａｌ
ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ
Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ
ＭＣＩ
Ｕｒｂａｎ ＲｕｍＩ Ｔｂｔａｌ ６０６９ ４１８０ １０２７６ １０８９ １０４８ ２１３７
中国血管性轻度认知损害诊断指南
其有助于相关疾病的排除。多数专家认为应该筛查维生 素Ｂ。：、叶酸、促甲状腺激素、同型半胱氨酸，以及血糖、血钙、 全血细胞计数、肝肾功能。对于个别高危病例或有疑似临床 指征的病例应进行梅毒血清学检查、疏螺旋体属和艾滋病病 毒的筛查。
・２５０・
史堡凼赴苤查垫！！生！旦筮！！鲞箜！塑垦！也』！！！！坐丛塑：丛！望！！Ｑ！！：！！！：！ｉ：奠！：！ 因此，所有患者都应进行认知评估。认知评估有助于发 现认知损害的模式和程度，无论有无脑血管事件。ＶａＭＣＩ诊 断必须基于神经心理学测试，而且至少评估执行功能／注意、 记忆、语言、视空间功能４个认知领域，但不应将记忆损害作
呆患病率为２０％，敏感性为８２％，特异性为９９％，阳性预测 值（ＰＰＶ）为９１％，阴性预测值（ＮＰＶ）为９６％Ｌ３７ｊ，其敏感性 远高于统一标准分界值２４分（≤２３分为痴呆）的６６％。在 受过高等教育的人群中，将分界值调高为２７分（≤２６分为 痴呆），其敏感性和特异性获得最佳平衡（分别８９％和 ９１％），且平均分类正确率达９０％‘３…。因此，根据教育程度 调整分界值十分必要＂…。又如，在相同分界值情况下， ＭＭＳＥ英文版量表筛查很可能和可能ＡＤ的准确性（敏感性 和特异性分别为０．８０和０．９０，似然比为８．００）及假阳性率 与假阴性率之比（４８５：４７８）明显优于西班牙语版量表的准 确性（敏感性和特异性分别为０．９５和０．７８，似然比为４．３２） 和假阳性率与假阴性率之比（１１：１）［３９１。采用ＭＭＳＥ、临床 痴呆评定（ＣＤＲ）、ＴＭＴ、阿尔茨海默病评价量表一认知部分 （ＡＤＡＳ—ｃｏｇ）测试认知水平相同的两个人群，发现说汉语的 中国人成绩明显低于说英语的美国人‘加１。这些提示，建立 本土化的认知筛查方案对于改善临床诊断准确性具有重要 意义。 为此，我们根据中文版认知筛查工具研究结果，形成了 一个３０分钟神经心理学评估共识方案。该方案由记忆、语 言、执行、视空间４个认知领域和整体认知测评项目构 成Ｈ““，补充了工具性生活活动量表Ⅲ４…。通常具备≥１个 认知领域损害的证据，整体认知正常和工具性生活能力基本 保留，即可诊断ＶａＭＣＩ或轻度认知损害（ＭＣＩ）（表２）。 表２ ＡＤＣ提出的血管性轻度认知损害的神经 心理学评估方案
血管性认知障碍诊治指南
血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。
VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。
我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。
VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。
1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。
Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。
但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。
此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。
通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。
虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。
2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。
据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。
推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。
《中国痴呆与认知障碍诊治指南》要点
《中国痴呆与认知障碍诊治指南》要点痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。
近日，由中国痴呆与认知障碍指南写作组和中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会共同制定的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》正式发表。
指南的第一部分为“痴呆及其分类诊断标准”，对痴呆的临床诊断思路和诊断标准进行了详细推荐。
临床诊断思路主要分三个步骤：1．确立痴呆诊断对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言或视空间能力损害）或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者，可拟诊为痴呆。
认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且至少具备以下5项中的2项：（1）记忆及学习能力损；（2）推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；（3）视空间能力受损；（4）语言功能受损（听、说、读、写）；（5）人格、行为或举止改变。
国际痴呆诊断标准主要有两个：世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD－10）和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订版（DSM－IV－R）。
2．明确痴呆病因引起痴呆的病因很多，不同病因，治疗效果和预后不同。
诊断痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索，对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的可能病因，尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。
神经变性性痴呆多隐匿起病，呈慢性进展性病程；非神经变性性痴呆多急性起病，呈快速进展性病程。
变性性痴呆若单纯表现为认知／行为异常，则考虑患者是否为阿尔茨海默病（AD）、额颞叶变性（FTLD）、路易体痴呆（DLB）等；痴呆叠加其他症状，如合并锥体外系症状则考虑是否为帕金森病痴呆（PDD）、DLB、进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等，合并运动神经元病症状则需排除额颞叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化（FTD－ALS）。
血管性痴呆(血管性认知功能障碍)
何为认知功能？
原文：cognition 包括： 1. 注意力 2. 定向力 3. 语言能力 4. 视空间定向能力 5. 执行功能（组织管理能力）
认知功能障碍的表现
1、注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的 漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重 者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。
Source: Icon and Landis, Fall 2000
痴呆综合征的发病率
Alzheimer´s Disease 阿尔茨海默病
55%
vascular Dementia 血管性痴呆
20%
dementia with Lewy bodies 路易体痴呆 15%
fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆
5%
Other 其他
5%
痴呆的特征
后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害
(1) 记忆损害
(2) 一个或多个其他认知功能损害
认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以
往水平相比有显著的降低。
Prevalence of dementia syndromes
脑淀粉样血管病等。
血管性认知障碍（VCI）的概念
VCI所包涵的内容大部分是VD名称下的疾病范畴，但 最重要的是：把既往不受重视的非痴呆性血管性认知 障碍能够纳入其中，这样就使得未达到痴呆程度的那 些患者能够得到早期诊断和适当的治疗。
由于血管性认知障碍（VCI）目前缺少诊断标准和指南， 故本次仍以血管性痴呆（VD）为关键词向大家介绍其 诊治进展。
血管性认知功能障碍
VCI的发病机制
分型 临床表现及相关因素
机制
诊断标准及评估 治疗
现状与未来展望
VCI 的发病机制
血管危险 因素
脑部结构 异常改变
认知障碍
自身因素
卒中引起VCI的可能机制
卒中患者认知功能的下降 与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切
坏死、软化
卒中
缺血 缺氧
氧自由基 损伤
脑 组 织 损 伤
《Stoke》证据
除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残 也是影响卒中后生存质量的重要因素
0.7 平 均 生 活 质 量 评 分
0.6 P<0.05 P<0.05 P<0.05
0.5
0.4 0.3 0.2
0.1
为VCI的规范化防治迈出了第一步！
Stroke. 2006;37:2220-2241.
VCI的评估
2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议 提出以上5个范畴的内容
VCI的评估
临床评估： ①记录患者基本信息包括年龄、性别以受教育年限、 身高、体重，完善身体质量指数（Body Mass Index，BMI）评分。 ②一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等， 完成相关量表评分：如缺血指数量表Hachinski评 分、 神经功能缺损NIHSS评分、生活能力评分日 常生活能力量表（ADL）评分、进行情绪量表评 分HAMILTON抑郁量表（HAMD） ③危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血压、冠 心病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒史，完 善卒中风险评分（ESSEN评分）
生物学标志物评估： 血清学：APOE4,CRP 脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白
病理学评估：尸体解剖
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 神经影像学检查 实验室检查 诊断标准
神经影像学检查
提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、 体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、 腔隙性梗死等小血管病较CT更敏感。 帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性VCI时大 血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可 见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等；血管危 险因素相关性VCI一般脑内无明显的病灶。 排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、 正常颅压脑积水等。
神经影像学检查：脑白质病变
神经影像学检查：多发性腔隙性梗死
指南推荐
应对所有首次就诊的患者进行脑结构影像 检查，首选头MRI检查，包括T1WI、 T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦 可行CT检查。
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 神经影像学检查 实验室检查 诊断标准
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
预防
一级预防
通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、 糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是 VCI一级预防的根本途径。
二级预防
对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管 危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防 VCI的发生或减缓VCI的进展。
分类
病程分类： 1.非痴呆型血管性认知功能（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND） 2.血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD） 3.伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆) 病因分类： VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性 卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动 静脉畸形和脑血管合并AD等引起。
指南推荐
采用病因分类方法，对VCI进行诊断
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 影像学检查 实验室检查 诊断标准
诊断
临床评估 神经心理检查 影像学检查 实验室检查 诊断标准
临床评估
病史采集 体格检查
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
治疗：VCI认知功能治疗
具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂
多 奈 哌 齐 卡 巴 拉 汀 加 兰 他 敏
临床常用药物
（暂无充分循证医学支持）
麦角碱类 抗氧化剂 扩血管类
兴奋性氨基酸拮抗剂 美金刚
神经保护剂 他汀类药物
钙拮抗剂
尼莫地平
中药
指南推荐
指南推荐
对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以 协助VCI的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、 血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常 需要进行更多的检测如：VitB12、甲状腺素 水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋 体等。 怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液 检查，总tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和A β42检查对于AD诊断有较高价值。
病史采集
基本信息包括年龄、性别、文化程度、职业、身 高、体重等 认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需 全面了解个人志域的损害情况）、进展方式、诊 治经过及转归；是否对对日常生活能力和社会功 能产生影响。 是否有脑血管病危险因素及其干预情况；是否有 卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。 是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外 血管性疾病以外的因素。
血管性认知障碍的诊治 指南
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
概念
血管性认知障碍（Vascular Cognitive
Impairment, VCI）是指由脑血管病危险
因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、显性 (如急性脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管 病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度 认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。
实验室检查
实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断 VCI患者血液检测的目的包括：①查找VCI的 危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱 氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。②排除其 他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、 HIV感染、VitB12缺乏、结缔组织病、梅毒性 血管炎、肝肾功能不全等。 研究发现，脑脊液中总tau蛋白和异常磷酸化 tau蛋白增高、Aβ42降低有助于鉴别AD和VaD。
胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者 的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治 疗。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对VCIND的治疗 作用有待进一步的大规模临床试验证实。
某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患者认 知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药 治疗VCI值得探索。
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 神经影像学检查 实验室检查 诊断标准
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
指南推荐
应详细了解认知障碍的起病、发展过程及 其与脑血管病或血管危险因素之间的关系 应对患者进行一般体检和神经系统检查， 寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导 致认知障碍的疾病
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断
临床评估 神经心理检查 影像学检查 实验室检查 诊断标准
指南推荐
降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治 疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应 尽早干预以预防VCI发生。血糖管理对于 VCI预防可能有益，但需要进一步的大规模 临床试验证实。 脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进 行血压调控，同时存在其他血管危险因素时 应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减 少或延缓VCI。
VaD
CDR≧1，ADL＞20分
神经心理学检查：MMSE VS MoCA
神经心理学检查：临床痴呆评定表（CDR）
神经心理学检查： Hachinski 缺血评分
指南推荐
应当采用适合国人的测验对VCI患者进行 多个认知域的评估，包括记忆力(如词语 学习测验)、注意执行功能(如语义分类流 畅性测验和数字符号测验)、视空间结构 功能(如积木测验)等。
体格检查
进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的 局灶体征 小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有 步态异常、假性延髓麻痹等 某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征， 如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等 进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管 等检查，以明确是否有脑血管病的危险因素。 注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。
治疗：VCI精神行为症状治疗
VCIND一般较少出现明显的精神行为症状， 即使出现，症状也多轻微，应首选非药物治疗。 VaD较VCIND容易出现精神行为症状，且程度 通常较重，是药物治疗的适应证。 抑郁是VaD患者的常见症状，选择性5一羟色 胺再摄取抑制剂(SSRIs)为常用的抗抑郁剂。 典型抗精神病药物不良反应较多，目前常用非 典型抗精神病药物。 目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗 精神病药物作为二线药物只能短时间使用。
指南推荐
治疗精神行为症状应首选非药物治 疗，使用非典型抗精神病药物时应 充分考虑患者的临床获益和潜在风 险。
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
神经心理学检查
包括MMSE评分、MoCA评分，CDR评分
对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且 Hachinski评分≥7分，具体诊断标准：
CDR=0（DSM-Ⅳ） 简易精神状态评分量表评 分＞基于教育年限校正的痴呆临界值
VCIND
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147
诊断标准：VCI的分类诊断标准
《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147