劳动能力鉴定、确认申请表

劳动能力鉴定申请表

□6.因病丧失劳动能力程度
□7.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项择）一、初次鉴定二、再次鉴定三、复查鉴定
□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度□1.劳动功能障碍程度
□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度□2.生活自理障碍程度
□3.配置辅助器具确认□3.其他
□4.延长停工留薪期确认
□5.工伤复发需要治疗的确认
劳动能力鉴定（确认）申请表
职工信息栏
职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□

劳动能力鉴定申请表

XX市工伤职工
劳动能力鉴定申请表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。

温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、XX市工伤职工劳动能力鉴定申请表；
2、《认定工伤决定书》（内部共享）；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、复查鉴定的，需提交曾经作出的全部鉴定结论书（复查鉴定的，需上次鉴定满一年。

内部共享）；
7、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的假期证明；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。

如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。

工伤职工劳动能力鉴定确认申请表劳动能力鉴定工作程序文书

主要受伤和治疗经过或职业病病史
须提．
____、停工留薪期确认手续2；《工伤认定决定书》、1
供资料
张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明____张；5、医院门诊（住院）病历____页和伤病检查片子、化验单等____张；6、其它相关材料____页。
申请事项
职工本人意见____年Fra bibliotek___月____日
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表(劳动能力鉴定工作程序文书)
工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
姓名
性别
联系电话
照片
身份证号码
通讯地址
申请人
姓名或名称
与被鉴定人关系
联系电话
用人单位
单位名称
联系人
通讯地址邮及编
联系电话
工伤受伤时间
工伤认定书编号
鉴定次别
工伤部位
医疗机构诊断意见
（盖章）主治（任）医生签字：_____________________年____月____日
用人单位意见
____年____月____日
鉴定机构受理意见
注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。

劳动能力鉴定申请表

该职工非因工致残或患有：、、、
、等伤（病），现申请劳动能力鉴定。
本人自愿提出本次劳动能力鉴定申请。
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
同意申请劳动能力鉴定。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
（原停工留薪期为____月）
□复时间
上次鉴
定级别
□疾病与工伤因果关系确认
需确认与工伤存在因果关系的疾病名称和因果关系
□旧伤复发确认
需确认旧伤复发伤病部位和复发原因
诊断医师（签名）：诊断医院（公章）：
1、内固定□已□未取出，伤情相对稳定；
2、本人收到工伤认定决定书□已□未满六个月。
XX市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
身份证号码
二寸
免冠
照片
单位名称
联系人
单位
通讯地址
联系电话
手机：
座机：
被鉴定人
通讯地址
被鉴定人
联系电话
手机：
座机：
工伤发
生时间
工伤认
定时间
认定决定书编号
〔〕第号
工伤
鉴定
项目
□伤残等级鉴定
□配置辅助器具确认（辅助器具名称）：
□康复资格确认
□护理等级鉴定
□用人单位申请延长停工留薪期确认
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
1、确认该职工工伤停工留薪期□已□未满；
2、收到该职工工伤认定决定书□已□未满六个月；
3、在行政诉讼期内□未□已向人民法院提出行政诉讼。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
因病
非因工
负伤
鉴定
项目
□因病非因工丧失劳动能力程度鉴定

温州市劳动能力鉴定确认申请表

申请事由及伤病诊治过程简述：
于20年月日，因遭遇事故伤害，经治疗，现伤情已相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
注意事项：
（1）表格请用钢笔或签字笔填写，字迹工整。
（2）申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。
（3）单位鉴定结论需邮寄送达的，请准确填写单位联系地址信息。
温州市劳动能力鉴定确认申请表
市（县、区）温劳监工〔20〕号
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：性别：联系电话：
工伤认定决定书编号：苍人社工认〔2020〕27-1127号
证件类型□居民身份证□其他
身份证件号码：
联系地址：邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
用人单位地址：邮编□□□□□□
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖。
A.□进食B.□翻身C.□大小便
D.穿衣、洗漱E.□自主行动
3.配置辅助器具确认经鉴定，可以配置。
鉴定专家签名：专家1.专源自2.专家3.年月日劳动能力鉴定委员会结结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
年月日
（4）申请人只需要填写劳动能力鉴定确认表第一页，请正确填写各项信息。
（5）下载的表格要求正反面打印。
劳动能力鉴定确认（结论）表
医疗专家组检查伤情介绍：
鉴定依据：根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，被鉴定人符合。
专家组意见：
1.劳动能力障碍程度经鉴定符合伤残级
单位鉴定结论送达方式：□自取□邮寄送达
申报事项确认栏

山东省劳动能力鉴定申请表

37XXXXXXXXXXXX
信息
联系电话（手机） XXXXXXXXXXX
栏联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
邮编 XXXXXX
单位名称 XXX 有限公司
一寸近期免冠彩色
照片
用单位联系人 XXX
联系电话（手机号）XXXXXXXXXXX
人
单联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
审核人签字：
（单位盖章）
主管单位意见:
202X 年 X 月 X 日
年月日
（主管单位盖章）
202X 年 X 月 X 日
位
信邮编 XXXXXX
息
栏单位性质（请在□内打√单项选择）
□1、机关事业单位（省直、市、县、乡镇） □2、企业（中央驻鲁企业、市、县、
乡镇） □3、其他：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
申 □1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； □2、遗属丧失劳动能力程度鉴定；报 □3、其他：事项确认栏申报病种： XXX
年度编号
20
山东省劳动能力鉴定申请表
（非因工伤残或因病）
被鉴定人姓名：
XXX
用人单位：
XXX 有限公司
被鉴定人身份证复印件粘贴处（正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处被鉴定人身份证复印件粘贴处
（反面）（反面）
姓名
XXX
性别 X
参保年限 XX
被鉴
证件类型
居民身份证□
其他□
定人、程度、治疗过程等情况）（可另附纸）：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

劳动能力鉴定申请表范本

劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
就业情况：
就业单位：
职务：
月工资：
健康状况：
是否有慢性疾病：
是否有残疾证书（如有，请提供证书编号）：
申请鉴定原因：
请简要描述申请劳动能力鉴定的原因（例如，工作岗位要求重新评估劳动能力、申请失业保险金、车祸导致丧失劳动能力等）：
申请材料：
请提供以下材料：
1. 身份证复印件；
2. 就业单位开具的工作证明（包括职务和工资）；
3. 相关医疗证明或残疾证书复印件。

申请人签名：
申请日期：
请将填写完整的申请表及相关材料提交至劳动能力鉴定委员会办公室。

劳动能力鉴定委员会办公室联系方式：
地址：
联系电话：
办公时间：。

劳动能力鉴定(确认)申请表.doc

劳动能力鉴定（确认）申请表１年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系（电话：3119227）。

湛江市劳动能力鉴定委员会３劳动能力鉴定（确认）申请表劳动能力鉴定（确认）结论审核表温馨提示一、劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料：（一）按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》；（二）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；（三）被鉴定人近期免冠大1寸彩色照片1张；（四）《工伤认定决定书》原件和复印件；（五）与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料；（七）申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》。

二、劳动能力复查鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证。

三、劳动能力再次鉴定需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至六项资料；（二）初次鉴定（确认）结论书及送达回证；（三）如已完成劳动能力复查鉴定的，还需提交复查鉴定结论书及送达回证。

四、非因工伤残或因病申请提前退休要求进行劳动能力鉴定，需提交以下资料：（一）劳动能力初次鉴定的第一至三项资料；（二）社会保险经办机构核定的《职工连续工龄核定表》或《养老保险对账单》；（三）有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。

注意事项（一）《劳动能力鉴定（确认）申请表》和《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》可在湛江市人力资源和社会保障网站（网址：）的办事指南栏下载；（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）请真实准确填写申请表的各项信息；（四）提交申请材料为复印件的，需注明与原件一致，并签名或盖章；（五）参加基本养老保险的个人，达到非因工伤残或因病提前退休的条件为：男年满五十周岁，女年满四十五周岁，且养老保险累计缴费年限满十五年，经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；（六）如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表(工伤)模板

劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。

4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。

配置辅助器具确认：。

（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会１/ 7劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况 □是 □否证件类型□居民身份证 □其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择） □.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是 □否）； □.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； □.工伤康复确认； □.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为； □.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定申请表(要求正反面打印)

劳动能力鉴定（结论）表
伤情绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；
2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；
a )进食；□d )穿衣、洗漱；□
b )翻身；□e )自主行动。□
c )大、小便；□
3.配置辅助器具确认经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家1：专家4：
专家2：专家5：
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：(手机)（固话）
联系地址：
邮政编码□□□□□□
用人单位信息
栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮政编码□□□□□□
专家3：
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签字（印章）：年月日
（注：本页劳动能力鉴定委员会存留）
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定； □3.复查鉴定；
□4.配置辅助器具确定，申请配置项目； □5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。
申请人签字或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日

广州市劳动能力鉴定(确认)申请表

广州市劳动能力鉴定（确认）申请表
工伤职工工伤康复确认申请送审材料
1.《广州市劳动能力鉴定（确认）申请表》原件一份；
2. 《工伤认定决定书》或《变更老工伤人员支付待遇方式
通知书》原件及复印件；
3. 身份证或社会保障卡原件及复印件；
4. 本次申请相关的病历资料原件及复印件各一份；(如：门
诊病历、出院小结、手术记录、疾病证明书等）
5. 不能享受本市工伤保险待遇的人员需持《缴费通知书》
到银行柜台缴费，缴费后持收费数据第三联（执收单位联）到鉴定窗口办理申请受理。

注：申请时以上资料请按顺序排序；请用A4纸复印。

劳动能力鉴定确认申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

汕头市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请病退鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□2.复查鉴定（□15天内复查；□1年后复查）；□3.再次鉴定；□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□5.工伤康复确认；□6.工伤复发确认；□7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□8.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情介绍鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；2.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□a)进食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行动3.停工留薪期确认经确认，为年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；5.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为年月日至年月日；6.工伤复发确认经确认年月日至年月日，关于（填写名称）的治疗属于工伤复发，关于（填写名称）的治疗不属于工伤复发；7.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

成都市劳动能力鉴定(确认)申请表

□康复治疗的确认；
□停工留薪期的确认；
□配置辅助器具的确认；
□工伤直接导致疾病的确认。
（二）因病（非因工）类：
□丧失劳动能力程度鉴定；
□解除劳动合同时丧失劳动能力程度鉴定；
□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定。
（三）委托类：
□非法用工单位人员伤残等级鉴定；
□单位老工伤人员伤残等级鉴定；
□职工丧失劳动能力程度鉴定；
□职工伤残等级鉴定；
□其他鉴定（确认）事项。伤（病）经过及用源自单位、伤（病）职工或者其亲属意见：
签字或印章
年月日
成都市劳动能力鉴定中心受理审核意见：
印章
年月日
注：本表填报一份
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表
申请人：编号：
姓名
性别
出生
年月
职业
照片
身份证号码
社保编码
伤（病）时间
工伤认定
结论编号
伤（病）部位
用人单位全称
用人单位性质
联系人姓名
联系电话
申请鉴定（确认）事项：
(一)工伤类：
□伤残等级鉴定；
□护理依赖程度鉴定；
□医疗依赖程度鉴定；
□初次鉴定满一年后的复查鉴定；
□旧伤复发的确认；