劳动能力鉴定、确认申请表

劳动能力鉴定、确认申请表

市（区县）（年）劳鉴第号

填表说明：

一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.

工伤直接导致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机

构，申请其它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情

况和医疗机构诊断结果。

五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出

申请延长停工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。