ICU特护单说明
特护室危重护理记录单书写规范要求
特护室危重护理记录单书写规范要求
1、特护室危重护理记录单一律执行白班、主班双签名，若分大、小夜班者，均应签名，格式为xxx(小夜)/xxx(大夜)。
2、出入量：必须为每四小时总结一次，严重正、负不平衡者需立即报告医生给予处理并记录。
3、心电监护：特护室的患儿何时转出特护室，心电监护的数据才能停止记录，但费用记账以医嘱停止时间为准。
4、血糖：当日转出及出院的特护室患儿，当班所管责任护士务必负责核对记录单中的血糖与电脑中的计费次数，必须相一致。
5、血压监测：有医嘱者监测并记录；无血压监测医嘱者，常规2次/日，早8:00和晚8:00监测并记录；多巴胺输注者，常规6次/日，
为8am、12N、4pm、8pm、12MN及4am进行监测并记录；
6、使用呼吸机：①气管插管者，每小时记录呼吸机参数，包括内容有：模式、FiO2、Ps、PEEP、RR、VT(压力控制时不记录，容量控
制时必须记录)。
②无创CPAP者，每小时记录内容有氧疗方式、氧流量及呼吸机参数中的模式、FiO2及PEEP。
③凡使用呼吸机的患儿（包括CPAP），加收“持续呼吸功能检测”的费用，按小时记账。
7、危重护理记录单禁止涂改，若有错误，用红笔画双斜线(\\)，以保证原始记录真实、完整。
备注：以上规范要求，请大家遵照执行，若出现违规及多记、漏记费用，当班责任护士负全责，并给予重罚。
ICU护理记录单(2)
ICU 护 理 记 录 单
意识：①清醒 ②嗜睡 ③意识模糊 ④昏睡 ⑤浅昏迷 ⑥深昏迷 ⑦谵妄状态 瞳孔：①灵敏++ ②迟钝 ③消失- 瞳孔大小以毫米表示 受压皮肤：①完整 ②压疮Ⅰ期 ③压疮Ⅱ期 ④压疮Ⅲ期
出量项目管道代码：①鼻导管吸氧②留置导尿管③胃肠减压管 ④胸腔引流管⑤T型管 ⑥留置胃管
备注：1、观察内容无异常时，用“N”表示，异常时如实描述。
2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
第 页
床号
2姓名 李明
性别
男
1234567
备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。
2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
年龄
ICU 护 理 记 录 单
65岁。
ICU特护单说明演稿PPT课件
特护单的填写与审核
填写
特护单应由医护人员根据患者的病情和护理情况如实填写，包括患者基本信息、 病情状况、护理措施等。
审核
填写完毕的特护单应由上级医护人员审核，确保信息的准确性和完整性，及时纠 正填写错误或遗漏。
特护单的保存与归档
保存
特护单应定期进行整理、分类和保存， 以便后续查阅和使用。
归档
对于有代表性的特护单，可以将其归 档，作为病历资料的一部分，以供后 续学习和研究使用。
要求填写内容真实、准确、完整，字迹清晰，使用医学术语 。
要求
需要按照规定的时间间隔填写特护单，如每小时、每2小时、 每4小时等，并随时记录患者的病情变化和采取的治疗措施。
02 ICU特护单的使用与管理
特护单的领取与发放
领取
特护单由医院统一领取，领取时应确保数量充足，以满足临床需求。
发放
特护单应由专人负责发放，确保每个科室、每个班次都能及时领取到所需的特 护单。
断。
规范填写
应按照规定的格式和要求填写特护 单，避免遗漏重要信息或填写不规 范。
审核校对
对于填写的特护单，应有专人进行 审核校对，确保信息的准确性和完 整性。
04 ICU特护单的改进与发展
特护单的信息化管理
信息化录入
远程监控与指导
通过电子化方式录入患者的生命体征、 病情状况、治疗措施等信息，提高信 息传递效率和准确性。
ICU特护单说明演稿PPT课件
目录
• ICU特护单概述 • ICU特护单的使用与管理 • ICU特护单的注意事项 • ICU特护单的改进与发展 • ICU特护单的应用案例
01 ICU特护单概述
定义与作用
定义
ICU特护单是一种用于记录重症监 护病房（ICU）患者病情状况、治 疗措施、护理要点等信息的医疗文 件。
ICU护理记录及填写说明
（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。
记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。
1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。
体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。
2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
3、血压：单位为mmHg。
直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。
Q1h记录。
5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。
6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。
7、心律：填入病人心律类型。
每班接班时记录一次。
8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。
Q1h记录。
9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。
瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。
Q1h记录。
10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。
②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。
11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。
Q1h记录。
12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。
13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。
每班接班时记录一次。
14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。
根据实际情况在相应栏内填入数值。
每班接班时记录一次。
15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。
卫计委印发危重护理记录单书写
ICU特护记录单书写规范2013-6-16制定一、眉栏包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码1、年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。
2、医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。
3、页码：不要写错。
二、日期：正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。
注意零点时换日期。
三、时间：原则每小时记录，特殊情况随时记录。
四、体温：原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。
（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。
应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。
）通知医生后，应有后续处理与观察记录。
六、神经系统：每小时记录1次1、神志：分为清、不清GCS评分、镇静Ramsay评分，三项只填写其中1项。
记录时与管床医生沟通，保持一致。
⑴意识清的，每小时直接打钩。
a)神志清的在“清”一列打钩。
b)神志清镇静的在镇静评分列打钩。
c)神志不清或因不清烦躁而镇静的进行GCS评分。
d)原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒，清醒时记“清”，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。
e)脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未醒，术后6小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行GCS评分。
2、瞳孔：每小时评估一次大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。
反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝”，左右反射不一样时应分别记录。
七、循环系统：1、脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。
2、心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处理经过及后续观察、处理。
窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心律不齐时，只在护理病情记录栏记录，并通知医生，有观察处理记录。
ICU危重患者特护记录单书写要求
ICU危重患者特护记录单书写要求
（1）详细记录出入量:①每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。
②出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
（2）上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名。
（3）记录患者24h病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。
（4）一般转人护理记录:转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。
（5）手术后转人护理记录:手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。
（6）护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。
（7）护士长不上班时，主管班要检查所有患者护理记录并签名。
（8）危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。
（9）吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质;频繁吸痰者至少2h记录一次，如“2h吸痰次数，量×mL，为××样痰”，并写明如何进行气道湿化的。
（10）首次护理记录:患者入院后第一次护理记录。
内容要求:主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取
护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。
一份完整icu护理记录单范文
一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。
重症监护护理记录单(二)
部位
通畅情况
通畅情况
通畅情况
护士签名
三、其他监护及护理项目
项目时间
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
0
1
2
3
4
5
6
7
吸氧
流量L/min□鼻导管□面罩□小导管
流量L/min□鼻导管□面罩□小导管
流量L/min□鼻导管□面罩□小导管
护
理
吸
痰
颜色/性状
次数
体位
饮
食
项目/途径
量ml
出
量
胃内
容物
胃残留量ml
颜色、性状
量ml
尿量
量ml/颜色、性状
大便
量ml/颜色、性状
引流
量ml/颜色、性状
量ml/颜色、性状
其
他
CVP(cmH2O)
腹围cm/腹压mmHg
出入量小结
A班：h输液量ml饮食ml尿量ml
p班：h输液量ml饮食ml尿量ml
N班：h输液量ml饮食ml尿量ml
大便次g
大便次g
回血情况更换敷料
刻度cm输入情况
回血情况更换敷料
刻度cm输入情况
回血情况更换敷料
□静脉置管
□动脉置管
部位日期
部位日期
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
□置留尿管
日期
通畅情况
通畅情况
ICU护理记录单填写说明
ICU护理记录单填写说明1、ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
2、危重患者应当根据病情变化随时记录，记录应当准确、及时，时间应具体到分钟。
3、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、CVP 、S p O2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 CVP 6 S p O2 98。
若病人无自主呼吸应记录为0；Bp/ABp 根据实际监测血压的方式记录，如果为ABp有创动脉压监测方式，则记录为ABp100/60，如为普通测量血压的方式则记录为100/60。
4、意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。
如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。
5、瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
6、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。
7、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。
1）“静脉”包括输液、静脉注射和注射泵用药，相应的速率记录在“其他”栏，静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。
ICU护理记录及填写说明
（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。
记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。
1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。
体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。
2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
3、血压：单位为mmHg。
直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。
Q1h记录。
5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。
6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。
7、心律：填入病人心律类型。
每班接班时记录一次。
8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。
Q1h记录。
9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。
瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。
Q1h记录。
10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。
②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。
11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。
Q1h记录。
12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。
13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。
每班接班时记录一次。
14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。
根据实际情况在相应栏内填入数值。
每班接班时记录一次。
15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。
ICU护理知识：特护记录单
适⽤于插有⽓管插管或切开置管后病⼈⽓道分泌物的清除。
其⽬的是保障⽓道通畅及有效通⽓进⾏。
（⼀）吸痰管要求 1.制作材料对⽓管粘膜刺激性⼩。
2.表⾯光滑，通过⼈⼯⽓道阻⼒⼩。
3.长度⾜够通过⼈⼯导管头端。
4.柔韧适度，头端有侧孔。
5.可⼀次性使⽤的⽆菌导管。
最理想的导管除有上述优点外，还应有负压控制装置。
（⼆）⽓道洗涤液 2％NaHCO2或 0. 9％NaCI液。
在吸痰前，抽吸 5～ 10ml液体在病⼈吸⽓同时打⼊⽓道。
⽤以稀释痰液，刺激咳嗽，⽽便于分泌物吸出。
（三）⽓道洗涤术 接⽆菌操作进⾏，其要点如下：1.操作前，可先提⾼给予病⼈的FIO2及通⽓量，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧⾎症发⽣。
2.断联氧⽓，将已关闭负压的吸痰管迅速插⼊⼈⼯⽓道，直到通过⼈⼯导管头。
打开负压吸引，旋转退出。
3.如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向⽓道内打⼊⽓道洗涤液，接氧⽓吹⼊，使液体尽量进⼊肺远端，后断离氧⽓，重复吸痰操作。
4.吸痰管在⽓道内留置的全程时间应＜20 s.5.同步⼼电监护，出现明显⼼电图改变、⼼律失常及紫钳者应即停⽌操作并予氧疗。
6.⽓道洗涤完毕，可更换吸痰管后，吸净⼝⿐咽部分泌物。
（四）并发症 1.低⾎氧症：吸痰管打开负压存留在⽓道内时，富含氧⽓的⽓体被⼤量抽⾛，⽽致氧的输⼊障碍，操作时间越长，低⾎氧越明显。
2.⼼律失常：因低⾎氧所致，⼀经发现，应⽴即吸氧治疗。
⼝⿐腔清洁：对插有⼈⼯⽓道的病⼈，⼝⿐腔的清洁常被忽视，其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。
因⽽强调每⽇两次左右的双氧⽔或⽣理清⽔等液体的灌洗⼗分必要。
《icu特护单说明》课件
ICU特护单的注意事项
1 填写时间的规定
ICU特护单需要及时填写，及时更新患者的病情和治疗信息。
2 填写人员的责任要求
填写ICU特护单的人员需要负责任，确保记录的准确性和完整性。
3 填写内容的规范要求
ICU特护单的填写需要遵守统一的规范和要求，确保信息的一致性和可比性。
ICU特护单的填写要点
病情描述的详 细度要求
确保病情描述准确、 详细，能够提供全面 的病情信息给医护人 员参考。
医疗措施的合 理性要求
医疗措施需要有充分 的依据和合理性，能 够满足患者的治疗需 求。
输液用药的正 确性要求
确保输液用药的准确 性和合理性，避免用 药错误和不必要的风 险。
监测指标的频 率和精度要求
ICU特护单的示例分析
病情描述 医疗措施 输液用药 监测指标 护理方案
详细描述患者的病情和症状，为医护人员提供全 面的患者情况。
记录患者所接受的治疗和手术等医疗措施，及时 更新。
列出患者正在使用的药物和输液方案，确保用药 的准确性。
记录患者的各项生理指标，如血压、心率等，确 保数据的准确性。
制订和记录患者的护理计划和护理措施，确保患 者得到全面的护理。
《icu特护单说明》PPT课 件
# ICU特护单说明
ICU特护单是指医院中重症监护病房使用的专门填写病情、治疗和护理等信息 的表格，本课件将详细介绍ICU特护单的内容、填写要点和注意事项。
概述
• ICU特护单的目的是方便医护人员记录和共享患者的病情和治疗信息。 • ICU特护单的意义在于提高医疗质量、协调护理团队、促进科学研究
和医疗质控。
内科ICU 特护书写标准
治疗
书写标准
纤维支气生在无菌操作下行纤维支气管镜检查，经纤维支气管镜吸出中等量2度黄痰，镜下可见气道黏膜水肿或粘膜损伤给予(生理盐水+肾上腺素雾化)。
吸入用乙酰半胱氨酸溶液：
患者痰多，不易咳出，给予生理盐水+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml雾化吸入，及时清理患者气道分泌物。
膀胱冲洗：
遵嘱给予膀胱冲洗一次，清除尿液中细菌，血凝块，预防膀胱炎，保持尿管引流通畅
依诺肝素钠注射液：
遵嘱皮下注射依诺肝素钠注射液0.4ml预防静脉血栓形成
交接班（小结）：
窦性心律，房颤律，起搏节律（起搏频率80次/分），窦性心动过缓，窦性心动过速，室性心动过速，患者神志清楚，药物镇静或昏迷状，精神差，经口（鼻）气管插管接呼吸机辅助呼吸，伤口敷料包扎完好…………
气压治疗：
患者卧床，移动及活动能力下降，遵嘱给予患者气压治疗一次，预防下肢深静脉血栓。
电动起立床训练：
患者ADL评分：20分，给予患者电动起立床训练，增强患者心肺功能，预防肌肉萎缩。
大小关节松动训练：
患者活动能力及移动能力减弱，给予患者大小关节松动训练，预防关节僵硬。
机械辅助排痰：
患者长期卧床，人工气道，遵嘱给予机械辅助排痰一次，预防肺部感染。
icu护理记录单书写模板
icu护理记录单书写模板
ICU（重症监护室）护理记录单是用来记录ICU患者在监护期间
的各项护理情况和医疗信息的重要文件，以便医护人员随时了解患
者的病情和护理情况。
护理记录单的书写模板通常包括以下内容：
1. 患者基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、入院日期、住
院号等基本信息。
2. 生命体征监测，记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命
体征的监测情况，通常以图表或表格形式呈现，以便于医护人员快
速了解患者的生命体征变化趋势。
3. 治疗措施，记录患者接受的各项治疗措施，包括药物治疗、
手术、特殊护理等内容，以及治疗的时间、剂量和效果等信息。
4. 护理观察，记录护理人员对患者的观察情况，包括意识状态、皮肤情况、排泄情况、饮食摄入情况等内容，以及护理人员的护理
措施和效果评估。
5. 实验室检查，记录患者接受的各项实验室检查项目和结果，
包括血常规、生化指标、微生物培养等内容，以及医嘱的执行情况
和结果分析。
6. 医嘱执行情况，记录医生的医嘱内容和护理人员的执行情况，包括用药情况、特殊护理要求、饮食要求等内容，以及护理人员的
反馈和问题汇报。
7. 其他信息，根据患者的具体情况，还可以包括特殊事件记录、家属沟通内容、医患沟通内容等其他重要信息。
在书写ICU护理记录单时，护理人员应该准确、清晰地记录相
关信息，确保记录的完整性和可读性，以便医护人员随时了解患者
的病情和护理情况，为患者提供及时有效的医疗护理服务。
ICU护理记录单范例
血糖mmol/L 备注
时间
血糖mmol/L 备注
时间
血糖mmol/L 备注
特殊治疗及护理（包括雾化、灌肠、TDP）
常见检验正常值 血钾（K） 血钠（Na） 血氯（CL） 血钙（Ca） 血淀粉酶 尿淀粉酶 血糖（G） 尿素氮（BUN） 血肌酐（cr）
GLASGOW昏迷评 80—100mmHg 35—45mmHg 7.35—7.45 120—160g/L 110—160g/L 4—5.5 10Eg/L 4.0—10.0 10Eg/L 25—200u/L 0—24u/L 1分 2分 3分 4分 5分 6分 睁眼—E 4自动的 3呼唤后 2刺激后 1无反应 语言—V
Ramsay镇静评
瞳孔反射：A—灵敏
时间
血糖mmol/L 备注
TDP）
GLASGOW昏迷评分法 语言—V 5答话正确 4不正确 3言无论次 2费解语去大脑强直 1无反应
睁眼—E
Ramsay镇静评分 病人焦虑、烦动不安 病人配合。有定向力、安静 病人对指令有反应 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡 无任何反应 2-4分镇静满意，5-6分镇静适度
3.5-5.3mmol/L 135-145mmol/L 96-108mmol/L
2.1-2.7mmol/L 15—115u 0—820u 3.8—6.1mmol/L 2.5—7.3mmol/L 44—133mmol/L
paq2 pacq2 ph 血色素（男） （女） 红细胞RBC 白细胞WBC 肌酸激酶（CK） 同工酶（CK—MB） B—迟钝 C—消失
ICU特护记录单
皮肤情况 时间 状况 部位/面积/深度 干预处置措施 留置管路
患者留置管路情况
位置 深度 观察内容
时间
血液制品输入观察
说明： 瞳孔大小单位：mm。
白班护士签字： 姓名： 张三 性别： 0 床号： 0 ID：
0
诊断：
护理记录
0
时间
入ICU第 天
护理记录
护理操作
口腔护理 整理床单元 洗脸/洗手 床上擦浴 洗头 冲洗胃管 尿护 雾化吸入 气切换药 物理降温 酒精擦浴 CVC换药 灌肠
姓名：
时间
张三
性别： 0
床号： 0
ID：0诊断：来自0入ICU第 天
神经系统
神志 GCS
左瞳孔 右瞳孔 大小 反射 大小 反射 肌力（级）
左上 左下 右上 右下
呼吸系统
体位 HOB 左 呼吸音 右 气道分泌物 吸引次数 性质 量 粘稠度 ETT 经口鼻
III度
次/分
肠鸣音 胃肠 反应
心律
末梢 尿液性质 温度
护理处置时间 8:00 12:00 18:00
白班护士签字：
内科特级护理护理记录单范文
内科特级护理护理记录单范文English:The internal medicine special intensive care nursing record template is a comprehensive document that outlines the nursing care provided to patients in a specialized intensive care unit.This template includes important information such as the patient"s personal details, medical history, current condition, and the interventions and assessments performed by the nursing staff.中文：内科特级护理护理记录单范本是一份详尽的文件，概述了特级重症监护室内护理人员为患者提供的护理服务。
该模板包括患者的基本信息、病史、当前病情以及护理人员执行的干预措施和评估。
English:It is essential for healthcare professionals to accurately document the patient"s vital signs, medications administered, and any changes in the patient"s condition.The record should also include the patient"s response to treatments and interventions, as well as any complications or concerns that arise during the course of care.中文：准确记录患者的生命体征、给予的药物以及患者病情的任何变化对医疗专业人员至关重要。
特护记录单书写要求
特护记录单书写要求特护记录单是医疗护理工作中的一种重要记录方式，主要用于记录病人的特殊护理需求和实施情况。
一份完整、规范、准确的特护记录单，不仅可以为医疗团队提供详细的病历资料，辅助医务人员开展安全、有效的医疗工作，还能为病人提供更加个性化的护理服务，促进康复。
那么，特护记录单的书写应该遵循哪些要求呢？下面是一些重要的提示：一、主要组成部分1.病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号、科室等基本信息。
2.特护记录：记录病人存在的某种疾病或特殊情况，以及相应的护理措施。
3.记录描述：具体描述病人的特殊护理需求和实施情况，条理清晰，内容详尽。
4.责任护士签名：负责该病人的护士应在书写完毕后亲笔签名确认书写真实、准确。
二、书写规范化在书写特护记录单时应注意以下几点：1.书写应规范、清晰、工整，不得使用术语缩写或涂改。
2.记录内容需具体，时效性强，避免出现模糊、不准确或重复的情况。
3.特护记录单应按时间顺序记录，避免发生遗漏、重复或错位的情况。
4.记录表格的填写应尽量避免使用修饰词汇或主观判断。
三、实施要求特护记录单是一种重要的临床实践记录工具，因此在实施过程中，应注意以下几点：1.在正式书写记录之前，应当与病人及其家属沟通，充分了解其特殊需求和习惯习惯，我们对于这些神条病人应该防止病人生产。
2.实施记录应当具有准确性和实时性。
在记录内容时，必须要确保所写内容与实施事项一致，并在最近时间内完成报告并交给责任护士审核。
3.实施记录还应具备可核实性。
书写量应足够详细和充分，并可以提供必要的信息以和其他信息系统互通，以便其他医护人员能够快速检索病人的相关信息和历史记录。
特别需要注意的是，负责特护记录的护理人员在实施记录时，需认真遵从相关的医疗安全规范和相关法律规定，减少错误的发生，确保病人得到高质量的医疗护理服务。
综上所述，规范的特护记录单的书写不仅能够提高病人的安全质量，也有助于医疗护理队伍的专业水平提升，促进医院护理工作的规范化、标准化和科学化。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录；
宽：视野开阔，知识面广，记录完整； 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。
熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广；
书写格式------正面
姓名
性别、年龄 诊断
2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、
咯（呕）血物等
呼吸机 设定
监测 参数
吸氧 流量
呼吸 系统
支持治疗监测
CVP 血糖
管道 情况
特殊护 理记录
Title
其
他
页码
楣栏
住院号
病区
床号
书写格式------正面(记录栏内容)
1. 常规监测 2.神经系统 3. 呼吸支持治疗监测 4. 出入量 5. 其 他
书写格式------反面
基础护理
引流液性质
管道护理
反面内容
皮肤情况
特殊记录
填写说明
护理记录样板常规监测体温脉搏呼吸血压意
识 神经系统
瞳孔直径 对光反射
意识判断
清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保
持正常反应；
嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确、
简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止 后又很快入睡；
昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患
者不能自动觉醒，但在强烈刺激（压迫上眶神经 、摇动身体等）下能睁眼、呻吟、躲避，可作简 短而模糊的回答或答非所问，但反应时间持续很 短，很快又进入昏睡状态
意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，
无法遵嘱睁眼或伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在 躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思 维活动缺失。
谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉
与幻觉
出入量统计的内容
1、入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、
红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻 胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料
此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全
过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一 步治疗及护理提供重要的依据。
危重症护理记录书写的重要性
危重患者护理记录单是法律 依据，可为医疗、护理、教学 科研,提供宝贵资料。
危重症监护书写特点---突出六个字
稳 准 快 宽 熟 活
危重症监护书写特点---突出六个字
浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激
无反应，生理反射存在；疼痛刺激（压迫上眶神 经）有痛苦表情及躲避反应（肢体退缩）；瞳孔 对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳 嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显变化 ，可有大小便失禁或潴留；
深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，
全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进及病理性反射出现；机体仅 能维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则，血 压可下降，大小便失禁或潴留；
危重症专科护理文书表达
常平医院 ICU
1
危重症护理记录书写的重要性 危重症护理记录书写特点 危重症护理记录书写格式
2
3
4 5
书写内容
护理记录样板
概 述
危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者
在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种 客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。