易制毒化学品申领单
易制毒化学品购买凭证申请表
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
易制毒化学品购买凭证申请表
个人签名：
年月日
备注
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
易制毒化学品申领单
易制毒化学品申领单
实验中心（室）：申领日期
实验中心（室）主任：学院负责人（公章）：实验室药品专管人：使用人：
经费项目负责人：经费项目名称及编号：
实验中心（室）药品专管人危险品管理台账样表实验中心（室）：药品专管人：
使用人使用危险品台账样表
使用人：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：此表一式二联，一联实验室留存，一联试剂库留存。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
宿迁市易制毒化学品管理承诺书
：
我单位已于年月日收到《易制毒化学品管理条例》，并已经组织全体职工学习。
我们保证执行国家和省市有关法律法规条例规定，不违法违规生产储存运输和进出口易制毒化学品，自觉接受执法机关监督检查，严格企业内部管理，加强安全防范工作，主动举报可疑线索，忠
实履行公民和企业法人职责，严防易制毒化学品流入非法渠道。
如有违反有关禁毒法律法规和拒绝检查等行为，愿意接受执法机关的从重处罚。
企业名称：企业法人：
年月日。
易制毒申请表
申请编号： 受理编号： 申请日期：2016.1.29 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第三类√ 生产 经营√许可 备案√ 许可证变更申请单位福建省尤溪县顺发贸易有限公司 经 办 人 郑明取 联系电话 传 真填写日期 2016.1.29国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒化学品领用申请表
使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。
上海易制毒化学品购买申请样表
易制毒化学品购买申请表
注：
1.填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话
应为办公地址电话；
2.易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量(购买第一
类的期限一个月)；
3.填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用
途；
4.申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件。
申请单位名称：（盖章）
填表日期：二〇一〇年九月二十九日
承诺书
上海市公安局奉贤分局：
我公司位于上海化工区奉贤分区，是一家生产不锈钢无缝钢管的企业，因生产工艺需要，现申请购买200升丙酮。
我公司将依照公安部门要求，建全特殊化学品管理制度，指定专人负责、设立专柜保管，严格执行物品使用流程，定期上报物品使用及库存情况，做好安全保管措施，避免物品丢失，确保上述物品不流失到社会中。
特此承诺
上海众山特殊钢有限公司
二〇一〇年八月二十五日
办理化学药品采购许可证
1、化学药品采购申请（网上下载）
2、公司营业执照复印件（加盖公章）
3、法人身份证复印件（正反）
4、供货方营业执照复印件
5、采购合同原件
6、生产证明或经营证明（备案）
7、生产许可证或经营许可证
8、办理人的身份证原件及复印件
9、公司采购药品用途及妥善管理承诺书（加盖公章）
公司信息表，经办人1寸免冠照片
10、办理地点：奉贤区南桥镇古华路493号办公楼101室办理电话：24069391。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请部门
申请品种
申请数量
所属类型第一类□第二类□第三类□易制毒化学品
申请理由
申请人
年月日
合法使用保证书
我部门保证所购买的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我部门自愿接受相应处罚。
保证人：
部门负责人审批。
易制毒化学品购买申请表
300吨
用途
生产、化验
年需求量
300吨
购用单位/个人声明
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（盐酸、硫酸、三氯甲烷）等用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道的，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
签名：
年月日
备注
签名或印章
2015年1月30日
申请单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购销合同。2、经办人身份证件。
3、企业营业执照副本和复印件，或其他组织成立文件（批准证书）和复印件，或个人身份证明、复印件。4、易制毒化学品购买许可证。
公安机关经办人审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
重庆龙健金属制造有限公司
住所
重庆市江津区德感陡石四社
法定代表人
秦秉宏
电话
47267991
经办人
李远涛
电话
47267669
销售单位
名称
重庆兴光化玻公司
住所
重人
黄樵
电话
68709515
购买物品
品种
盐酸、硫酸、三氯甲烷
XX大学危险(含易制毒)化学品领用申请表
XX大学
危险（含易制毒）化学品领用申请表（领用单位联）
领用单位（盖章）：
年 月 日
品 名
别名
规格
单位
数量
用途
是否
有存放地点
备注
主管院长： 系主任： 领用人： 系保管人： 采购科科长：
XX大学
危险（含易制毒）化学品领用申请表（保管联）
领用单位（盖章）：
年 月 日
品 名
别名
规格单位数量 Nhomakorabea用途是否
有存放地点
备注
主管院长： 系主任： 领用人： 系保管人： 采购科科长：
XX大学
危险（含易制毒）化学品领用申请表（记账联）
领用单位（盖章）：
年 月 日
品 名
别名
规格
单位
数量
用途
是否
有存放地点
备注
易制毒化学品购买申请表【模板】
申请人签名： 单位负责人签名：
盖章
年 月 日
填表说明：1、因本表需上传至易制毒化学品网上申购系统，所有项目为必填项目。
2、申请人必须是在编教职工，职务具体到某专业或实验室岗位。
3、一张表只限申购一种化学品。
4、本表需附购销合同原件，由我处扫描上传。
易制毒化学品购买申请表
申请单位
单位名称
申 请 人
职 务
经 办 人
电 话
销售单位
名 称
地 址
法定代表人
电 话
购买物品
名 称
数 量
用 途
有效次数
购销合同号
易制毒化学品合法使用证明
本单位因（填写用途），需要用到易制毒化学品：，预计年涉及量：吨，本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表(2)
（正面）易制毒化学品购买申请表名称／姓名申请住所单位／人法定代表人电话经办人电话名称销售单位住所法定代表人购品种买物品途用公安机关经办人审查意见公安机关负责人审批意见电话数量年需求量签名：年月日（易制毒化学品管理专用章）签名：年月日1、易制毒化学品购买申请表；2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；有关资料3、合法使用需要证明；4、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受购用单位监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠声明及道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注5、易制毒化学品购买申请表；6、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提购买单位供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明需提供的有关资料原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；7、合法使用需要证明；8、易制毒化学品购销合同复印件。
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。
如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠购用单位道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
声明及签章（购用单位印章）个人签名：年月日备注做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
第二、三类易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称:
购买单位注册地址:
购买单位办公地址：
法人代表:
单位固定电话：
销售单位情况
销售Hale Waihona Puke 位名称:销售单位注册地址：
销售单位办公地址：
法人代表:
单位固定电话：
购买品种
数量
用途
期限
购买品种
数量
用途
期限
注：
1.填写单位地址时，应分别将注册地址和办公地址写清；所留电话应为办公地址电话；
2.易制毒化学品使用单位可酌情申请三个月期限的购买量；
3.填写“用途”一项时，应写明所申请购买易制毒化学品的具体用途；
4.申请时，此表必须为加盖申请单位公章的原件.
申请单位名称：
填表日期: 年 月 日
浙江大学易制毒化学品申领单
20年月日
品名
用途
（注明实验或项目名称）
规格申领数核发数源自编号领用单位院（系）所（室）
领用人（教工）
联系电话
身份
证号
领用单位地点
负责人
（签名）
领用人承诺
我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好第二、三类易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立化学品台帐，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保安全。
领用人（教工）签名：
院系（单位）
审核意见
签名：
盖章：
发料人
发料日期
注：1.本单一式贰份，技术物资服务中心、领用单位各留一份。2013版
2.“院系（单位）主管审核意见”由院系实验室秘书完成，并备案。
3.本表中除了签名、盖章栏目外，其它栏都要求用计算机填写打印，不得涂改。
易制毒化学品申请表
年 月 日
银
川
市
行
政
审
批
服
务
局
意
见
负 责 人( 签 名 )：
(公 章)
年 月 日
备
案
证
明
载
明
内
容
经营单位
名 称
经营单位
负 责 人
经营单位
住 所
经营单位
类 型
发证日期
年 月 日
证 书
编 号
备案有效期
年 月 日 至 年 月 日
备案经营
范 围
序号
名称
别名
危险货物编号
UN号
销售量(吨)
主要流向
《易制毒化学品经营备案证明》审查意见
县
（市）
区
安
监
部
门
意
见
负 责 人( 签 名 )：
(公 章)
年 月 日
银
川
市
行
政
审
批
服
务
局
意
见
负 责 人( 签 名 )：
(公 章)
年 月 日
备
案
证
明
载
明
内
容
经营单位
名 称
经营单位
负 责 人
经营单位
住 所
经营单位
类 型
发证日期
年 月 日
证 书
编 号
备案有效期
年 月 日 至 年 月 日
备案经营
范 围
序号
名称
别名
危险货物编号
UN号
销售量(吨)
主要流向
批准经营方式
批发□ 零售□ 厂外设点□
中国药科大学第三类易制毒化学品申领单
规格
申领数
核发数
编号
领用单位
院（系）所（室）
领用人
联系电话
身份
证号
领用单位地点
负责人
（签名）
领用人承诺
我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好第二、三类易制毒化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立化学品台帐，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保安全。
领用人签名：
发料人
发料日期
注：1.本单一式贰份，物资供应中心、领用单位各留一份。2014版
2.本表中除了签名栏目外，其它栏都要求用计算机填写打印，不得涂改。
易制毒化学品购买申请书
编号：
易制毒化学品购买申请书
资产与实验室管理处:
因教学/科研需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），本人已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。
如有违反，所产生的后果中，本人愿意承担相应责任。
申请人：
注：请在以上“教学/科研”中作对应选择（打√）年月日
注：上表所述试剂（药品）如非一次领用完毕，请另纸说明领用计划安排。
上报情况属实，同意申报。
并保证履行相应的监督责任。
导师（签名）：单位（公章）主管负责人（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。
主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。
填写说明
1、申请人：必须为学校在编教学、科研、专业技术人员，研究生
因课题需要申购时应由导师签名认可。
暂不接受本科生申请。
2、单位主管负责人：应为行政单位（学院、部、中心）内分管安
全工作的主管院领导，其在外工作期间可授权签署。
3、经办人：可以是非申请人的其他人员，但申请人应在申请时确
认；申请后再行指定的，应另行出具委托文字。
4、申购时若对化学品（药品）有特别要求，如指定生产厂方等，
应在申请书上标明。
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易制毒化学品申领单
实验中心（室）：申领日期
实验中心（室）主任：学院负责人（公章）：实验室药品专管人：使用人：
经费项目负责人：经费项目名称及编号：
实验中心（室）药品专管人危险品管理台账样表实验中心（室）：药品专管人：
使用人使用危险品台账样表
使用人：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：
待处理废弃物交接明细表
实验室主任（签名）：经手人（签名）：接收人（签名）：日期：此表一式二联，一联实验室留存，一联试剂库留存。