ICU护士如何面对PAD指南
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ICU镇痛镇静iPAD指南
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡 马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
美国PAD指南与阿片类药物在ICU中的应用
舒芬太尼、瑞捷用于 小儿重症患者的药代学 与药动学研究，与成人 用药的区别（给药剂量、 用药方法等）
舒芬太尼、瑞捷在 ICU的程序化镇痛流程 探讨
第40页/共43页
第41页/共43页
谢谢关注！
第42页/共43页
感谢您的观看！
第43页/共43页
对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为 疼痛评估手段（B）
行为疼痛量表（BPS）
第30页/共43页
ICU疼痛评估
重症监护疼痛观静与器官保护 2、舒芬太尼在ICU临床应用 3、瑞捷在ICU临床应用 4、ICU患者疼痛评估 5、热点问题及展望
第20页/共43页
国内样板医院常规用法用量
第21页/共43页
目录
1、镇痛镇静与器官保护 2、舒芬太尼在ICU临床应用 3、瑞捷在ICU临床应用 4、ICU患者疼痛评估 5、热点问题及展望
第22页/共43页
第23页/共43页
临床应用
瑞芬太尼用于ICU中重度 肾损伤患者：以9μg/kg/h 的剂量持续输注15天， 体内瑞芬太尼酸无蓄 积。
第10页/共43页
常用阿片类药物-药代动力学
血浆蛋白结合 率（%）
a1-酸性蛋白 结合率（%）
辛醇/水比率 （%）
分布容积 （L/kg）
吗啡 30 1.4 3.2-3.7
芬太尼 84 44 810 4.1
舒芬太尼
瑞捷®
93
70-92
84
70
1750
17.9(pH=7.4)
2.9
0.35
吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议， 当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。
美国PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用
说明书中的重要信息
【禁忌】1、本品处方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。 2、已知对本品中各类组分或其他芬太尼类药物过敏的病人禁用。 3、禁与单胺氧化酶抑制药合用。 4、禁与血、血清、血浆等血制品经同一路径给药。 5、支气管哮喘病人禁用。
11、、超超短短效效 2、无蓄积 33、、恢恢复复迅迅速速 4、协同镇静 5、器官保护
1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分 钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精
确地控制机镇痛强度
经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无 活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用
药。
能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间 和ICU驻留时间
人福医药
第二节
舒芬太尼在ICU中的应用
舒芬太尼产品简介
简要说明书
【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液 【成 分】本品主要成分为枸橼酸舒芬太尼 【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水 【性 状】本品为无色的澄明液体 【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸
的全身麻醉 【包 装】玻璃安瓿 1ml：50μg 10支/盒
美国iPAD指南与阿片类镇痛产品 在ICU中的应用
宜昌人福药业有限责任公司
人福医药
第一节
iPAD指南关于ICU患者疼痛治疗的热点信息
对重症学科疾病转归的认识
20th70s
损伤→感染→脓毒症（sepsis） → MOF
20th90s
损伤→机体应激反应→ SIRS → MODS → MOF
如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。 降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。
2013版美国PAD指南推荐用药流程
经典组合： 舒芬太尼+咪达唑仑
ICU镇痛镇静iPAD指南
病死率无差别 丙泊酚组略微缩短机械通气时间 ICU住院时间无差别
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
ICU患者应用ipad进行术前访视和常规术前宣教效果比较
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.50216投稿邮箱：sjzxyx88@·临床监护·ICU 患者应用ipad 进行术前访视和常规术前宣教效果比较王晨慧（南通大学附属医院，江苏 南通 2260001）0 引言ICU 患者病情危重，常需进行手术治疗，而手术是一种严重应激源，可导致患者出现强烈身心应激，不利于术后康复[1]。
本研究分析了ICU 患者应用ipad 进行术前访视和常规术前宣教效果比较，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取2016年2月至2017年5月88例ICU 患者并随机数字表法分组。
ipad 访视组男29例，女15例；年龄45-79岁，平均（57.21±2.71）岁。
传统访视组男28例，女16例；年龄46-79岁，平均（57.24±2.72）岁。
两组一般资料无统计学差异。
1.2 方法。
传统访视组采用ICU 患者，ipad 访视组应用ipad 进行术前访视。
①护士带着ipad 到病房访视，和患者诚恳、亲切交谈，先对患者和家属简单进行自我介绍，说明来访的目的，拉近护患距离，在获得患者和家属同意后进行访视。
②了解患者病情，通过初步交谈了解患者知识水平和知识的接受、理解能力，以选择针对性的沟通访视。
③通过ipad 对患者进行手术相关图片和视频教育，如提供手术室环境、手术室医护人员团队的图片、医疗设备拍摄图片和麻醉监护系统图片等，提高患者的感官认知。
同时通过视频播放护士接送患者过程、手术床转移过程、手术体位摆放视频和患者配合情况、穿刺动脉留置针过程、导尿管留置过程等的视频，播放过程对患者进行解说，并说明配合方法，取得患者信任、理解和配合。
播放术后康复训练视频、切口恢复美观情况等，增强患者康复信心。
④术前访视中注意观察患者心理状态，把握其需求，并给予患者有效的护理和情感安慰，减轻患者心理负担，使其增强治疗信心[2-3]。
ICU患者的镇痛镇静-IPAD PPT课件
描述
定義
試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上
掙扎
需要保護性束縛並反復語言提示勸阻，咬氣管插管
焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜
安靜，容易喚醒，服從指令
嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒並能服從簡單指令，但又 迅即入睡
對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動
對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令
表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集 中，思維紊亂和意識狀態改變；伴有或不伴有躁動 狀態；還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清 醒週期失衡或晝夜睡眠週期顛倒。譫妄也可以表現 為情緒過於低沉或過於興奮或兩者兼有。情緒低沉 型譫妄往往預後較差，情緒活躍型譫妄比較容易識 別。
譫妄的診斷、治療
呼吸抑制，低血壓，靜脈 炎，反復用藥可蓄積 注射部位疼痛，呼吸抑制， 高甘油三酯血症，胰腺炎， 過敏，丙泊酚輸注綜合征， 長期使用併發症顯著增多 心動過緩，負荷量低血壓， 氣道反射消失
譫妄
是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間 內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特徵， 意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。
ICU患者心理、生理不良經歷
中國危重病急救醫學，2008,20(9):553-7.
鎮痛鎮靜的重要性
鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分。(B級)
-----ICU病人鎮痛鎮靜治療指南（2013）
鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼 痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠並誘導順行性遺忘 的治療.
維持劑量
副作用
0.02-0.1mg/kg/hr
呼吸抑制，低血壓
0.02-0.06mg/kg q26hr prn或 0.010.1mg/kf/hr≤10mg/h r 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
PAD指南在CICU的再解读及EGDS
在心脏手术患者中，疼痛主要和手术，咳嗽，呼吸道护理程序和转移 普遍存在的处理不当有关
因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗
疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者 疼痛的发生
疼痛评估
• 对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B） • 行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT） 对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以 观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛 评分（B）
呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒， 肾毒性
地西泮
2-5
20-120
有
5-10mg
0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
呼吸抑制，低血压，静脉炎
丙泊酚
1-2
短期3-12 长期50 ±18.6
无
5μg/kg/min 大于5min
注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘 油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙 泊酚输注综合症，长期使用并发 症显著增多
镇静药物的短板
General Over sedation Delayed awakening/extubation
苯二氮卓类 低血压 呼吸抑制 烦躁/意识不清
丙泊酚 高甘油三酯血症 CVS depression 低血压
2-agonists
低血压 心动过缓 氯胺酮
Hypertension Secretions 烦躁
易唤醒和激醒，几乎无呼吸抑制，可用于拔管后的序贯镇静
作用特征
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗
疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者 疼痛的发生
疼痛评估
• 对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B） • 行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT） 对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以 观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛 评分（B）
呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒， 肾毒性
地西泮
2-5
20-120
有
5-10mg
0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
呼吸抑制，低血压，静脉炎
丙泊酚
1-2
短期3-12 长期50 ±18.6
无
5μg/kg/min 大于5min
注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘 油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙 泊酚输注综合症，长期使用并发 症显著增多
镇静药物的短板
General Over sedation Delayed awakening/extubation
苯二氮卓类 低血压 呼吸抑制 烦躁/意识不清
丙泊酚 高甘油三酯血症 CVS depression 低血压
2-agonists
低血压 心动过缓 氯胺酮
Hypertension Secretions 烦躁
易唤醒和激醒，几乎无呼吸抑制，可用于拔管后的序贯镇静
作用特征
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
ipad在心血管专科医院无线移动查房中的应用
信息 ， 同时利用 ｉ ｐ ａ ｄ无线 网络 的传递 ， 实现 护理信息数据 的永 久保存 ， 真正做 到无纸化办公 。 ２ ． ２降低工作强度 ，促进了 医院信 息化建设 移 动查房系统
的投 入使用为 医护工作者们 的工作强度 “ 减压 ” ， 减少 了往返 护 士或 医生办公室 和病床 问的时间 ，提高 了医护人员工作效 率， 节约了临床人力 ， 并将 医院信 息化建设提升至一个新 的层
２ ． ３ ． ６ 与时俱 进 ， 医院信息 化建设 紧跟社 会高 速发展 ， 意 味着 医院信息化建设 步入一个崭新 的领域 。
重视 医院信息化建设 ，强调数字化医 院是 医院现代 化的 必 由之路 ，医院只有充分利用数字信息技术 ，才 能解放 劳动 力， 使其在激烈 的市场竞争 中取得成 功 。随着 移动 医生 、 护 士“ 工作站 ” 相继推 出 ， 医院在 移动 医疗上 的未来 之路也将 更
时完整的记录为医疗举证倒 置提供 了法律依据 ，随时查询某
２ ． ３ ． ４屏幕很亮反应灵敏 ， 输入快 且准 ， 软件很容 易就能上手 ， 医护人员 只要用手指轻轻一划通过触控屏幕 即可轻松翻阅 。
２ ． ３ ． ５ 内存空间巨大并可不断扩展 ， 特别是对住 院较长 时间的 患者 ， 在医生查房 、 问诊 时 ， 更显方便 。
２ ． ３移动 的无限体验
２ ． ３ ． １使用 ｉ ｐ ａ ｄ建立移动查房系统方便 、 快捷 、 携带轻 巧。 ２ ． ３ ． ２ 电池延续使用时间最 长可达 １ ０小时 ， 待机超过 １ 个月 。
２ ． ３ ． ３操作快捷 简便 ， 页面 的移 动和选择 ， 画面 的放 大和缩小 等通过触控屏幕 即可完成 ， 支持多点触摸 、 响应速度快 。
的投 入使用为 医护工作者们 的工作强度 “ 减压 ” ， 减少 了往返 护 士或 医生办公室 和病床 问的时间 ，提高 了医护人员工作效 率， 节约了临床人力 ， 并将 医院信 息化建设提升至一个新 的层
２ ． ３ ． ６ 与时俱 进 ， 医院信息 化建设 紧跟社 会高 速发展 ， 意 味着 医院信息化建设 步入一个崭新 的领域 。
重视 医院信息化建设 ，强调数字化医 院是 医院现代 化的 必 由之路 ，医院只有充分利用数字信息技术 ，才 能解放 劳动 力， 使其在激烈 的市场竞争 中取得成 功 。随着 移动 医生 、 护 士“ 工作站 ” 相继推 出 ， 医院在 移动 医疗上 的未来 之路也将 更
时完整的记录为医疗举证倒 置提供 了法律依据 ，随时查询某
２ ． ３ ． ４屏幕很亮反应灵敏 ， 输入快 且准 ， 软件很容 易就能上手 ， 医护人员 只要用手指轻轻一划通过触控屏幕 即可轻松翻阅 。
２ ． ３ ． ５ 内存空间巨大并可不断扩展 ， 特别是对住 院较长 时间的 患者 ， 在医生查房 、 问诊 时 ， 更显方便 。
２ ． ３移动 的无限体验
２ ． ３ ． １使用 ｉ ｐ ａ ｄ建立移动查房系统方便 、 快捷 、 携带轻 巧。 ２ ． ３ ． ２ 电池延续使用时间最 长可达 １ ０小时 ， 待机超过 １ 个月 。
２ ． ３ ． ３操作快捷 简便 ， 页面 的移 动和选择 ， 画面 的放 大和缩小 等通过触控屏幕 即可完成 ， 支持多点触摸 、 响应速度快 。
全军会议护理解读iPAD
第九页，共41页。
清醒(qīngxǐng)能自述疼痛患者的疼痛 强度评估
语言(yǔyán)评分法（verbal rating scale, VRS）： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（ 疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度；由患者 自己选择不同分值来量化疼痛程度
第十页，共41页。
新指南镇静目标明确为轻度镇静
第二十一页，共41页。
美国IPAD指南(zhǐnán)—镇静深度及脑功能 监测
2.3 ICU病人(bìngrén)镇痛镇静指征
Richmond躁动-镇静评分(RASS)和镇静-躁动评分 (SAS)是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和 可靠工具(gōngjù)（B）
疼痛行为量表 (behavioral pain scale， BPS)
危重症患者(huànzhě)疼痛观察工具（ criticalcare pain observation tool，CPOT)
评估
诊断
评价
计划
实施
第十四页，共41页。
疼痛(téngtòng)行为量表（BPS）
BPS疼痛评分(píng fēn)总分为 3~12
一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态；在ICU中70%以 上的患者发生过躁动 研究显示，最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为 ：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种(ɡè zhǒnɡ)插管 、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各 种(ɡè zhǒnɡ)管道限制等
第二十页，共41页。
美国(měi ɡuó)IPAD指南—镇静深度与 临床转归
苯二氮卓类镇静(zhènjìng)药物（丙泊酚或右美托咪定 ）优于苯二氮卓类镇静(zhènjìng)药物（咪达唑仑或劳 拉西泮）（+2B）
清醒(qīngxǐng)能自述疼痛患者的疼痛 强度评估
语言(yǔyán)评分法（verbal rating scale, VRS）： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（ 疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度；由患者 自己选择不同分值来量化疼痛程度
第十页，共41页。
新指南镇静目标明确为轻度镇静
第二十一页，共41页。
美国IPAD指南(zhǐnán)—镇静深度及脑功能 监测
2.3 ICU病人(bìngrén)镇痛镇静指征
Richmond躁动-镇静评分(RASS)和镇静-躁动评分 (SAS)是评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效和 可靠工具(gōngjù)（B）
疼痛行为量表 (behavioral pain scale， BPS)
危重症患者(huànzhě)疼痛观察工具（ criticalcare pain observation tool，CPOT)
评估
诊断
评价
计划
实施
第十四页，共41页。
疼痛(téngtòng)行为量表（BPS）
BPS疼痛评分(píng fēn)总分为 3~12
一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态；在ICU中70%以 上的患者发生过躁动 研究显示，最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为 ：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种(ɡè zhǒnɡ)插管 、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各 种(ɡè zhǒnɡ)管道限制等
第二十页，共41页。
美国(měi ɡuó)IPAD指南—镇静深度与 临床转归
苯二氮卓类镇静(zhènjìng)药物（丙泊酚或右美托咪定 ）优于苯二氮卓类镇静(zhènjìng)药物（咪达唑仑或劳 拉西泮）（+2B）
ICU护士对IPAD知晓的现状分析
ICU护士对IPAD知晓的现状分析肖娟;陈敬芳;廖力【摘要】ICU患者疼痛的发生率居高不下,以疼痛管理指南为指导的规范化疼痛护理是提高疼痛护理质量的关键.为了解ICU护士对《ICU成人患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南》(IPAD)的知晓现状,并探讨其影响因素,通过便利抽样对379名ICU护士进行问卷调查,结果示ICU护士对IPAD的知晓率为49.9%;知晓率与接受疼痛相关知识继续教育与否及频率和ICU病房类型、职称有关(P<0.05).研究表明ICU护士对IPAD的知晓率低,应对其开展专业的疼痛知识继续教育,规范ICU护士疼痛护理管理.【期刊名称】《中南医学科学杂志》【年(卷),期】2017(045)006【总页数】5页(P641-645)【关键词】ICU;护士;指南;疼痛管理【作者】肖娟;陈敬芳;廖力【作者单位】南华大学护理学院,湖南衡阳,421001;南华大学护理学院,湖南衡阳,421001;深圳市第三人民医院;南华大学护理学院,湖南衡阳,421001【正文语种】中文【中图分类】R473美国疼痛学会主席James Campbell于1995年提出将疼痛列为除体温、脉搏、呼吸和血压以外的第5大生命体征来评估与处理[1]。
疼痛是重症监护室(IntensiveCare Unit,ICU)患者的常见问题之一，50%～70%患者在ICU期间经历了中到重度疼痛[2]，不能控制的疼痛及其应激反应不仅会给ICU患者生理、心理带来持续的负面影响，如低氧血症、高血压等；还会给患者的经济造成影响，如意外拔管致住院成本增加、住院时间延长等[3]；降低患者的满意度；甚至影响患者的预后。
疼痛管理是指通过疼痛评估、记录、治疗和护理，以达到控制疼痛的过程，使疼痛控制过程长期、持续、动态且可行[4]。
目前我国尚缺乏全国性的疼痛护理规范和指南[5]，2013年美国危重病学院组织了多学科、多单位的20名专家制定《ICU 成人患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南》(Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit，以下简称IPAD)[6]。
ICU镇痛镇静iPAD指南讲课文档
ICU镇痛镇静iPAD指南
第1页，共61页。
PAD
Pain, Agitation, and Delirium
SA----
标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!!
第2页，共61页。
Guideline
• Pain and Analgesia
• Agitation and Sedation
2013
第31页，共61页。
选择非苯二氮卓类？
有限证据基础之上的
弱程度推荐
第32页，共61页。
Agitation and Sedation
镇静剂的选择需考虑：
个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用） 费用
第33页，共61页。
急性有机磷农药中毒， 经积极治疗后病情好转， 您会如何镇神静志？清楚，脱机拔管，
第10页，共61页。
Pain and Analgesia
推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非 神经性疼痛的一线药物。(+1C) 认为所有阿片类药物疗效相似。(C) 推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马 西平治疗神经性疼痛。(+1A)
第11页，共61页。
Agitation and Sedation
第24页，共61页。
机械通气时间
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长 机械通气时间
研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机 械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
第5页，共61页。
Pain and Analgesia
第1页，共61页。
PAD
Pain, Agitation, and Delirium
SA----
标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!!
第2页，共61页。
Guideline
• Pain and Analgesia
• Agitation and Sedation
2013
第31页，共61页。
选择非苯二氮卓类？
有限证据基础之上的
弱程度推荐
第32页，共61页。
Agitation and Sedation
镇静剂的选择需考虑：
个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用） 费用
第33页，共61页。
急性有机磷农药中毒， 经积极治疗后病情好转， 您会如何镇神静志？清楚，脱机拔管，
第10页，共61页。
Pain and Analgesia
推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非 神经性疼痛的一线药物。(+1C) 认为所有阿片类药物疗效相似。(C) 推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马 西平治疗神经性疼痛。(+1A)
第11页，共61页。
Agitation and Sedation
第24页，共61页。
机械通气时间
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长 机械通气时间
研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机 械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
第5页，共61页。
Pain and Analgesia
IPAD指南(2013)解读与临床
精品文档
疼痛评估
病人入ICU
镇静、躁动评分
负荷剂量+维持 剂量的镇静药
SAS评分＜3分 SAS评分3~4分
SAS评分＞4分
患者躁动要注意分析是否原发病 情加重药、物休克、低氧负、荷低剂血量糖、
维持剂量
急性丙代泊谢酚紊乱、药物0.的5~戒2m断g/反kg应、 0.4~4mg/kg/h
病人入ICU
镇静、躁动评分
先行镇痛的基础上，进行镇静评估与管理 护士参与评分 主要方法：
‒ Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale, RASS)
‒ 镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
‒ Ramsay镇静评估（Ramsay Sedation Score）
Ramsay评分
2
病人安静、配合，有定向力
3
病人仅对指令有反应
4
睡眠
对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应
精品文档
疼痛评估
病人入ICU
镇静、躁动评分
维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药
SAS评分＜3分
药物
维持剂量
机械通气患者使用非苯二氮卓
丙泊酚类镇静0(.丙4~泊4m酚g或/k右g/美h 托米定)，
IPAD指南解读与临床
精品文档
镇痛镇静的认识
镇痛镇 静不足
有效的、个性化的 疼痛、躁动、谵妄
管理
规范的流程
镇痛镇 静过度
心理和生理上 的不良影响
提高患者的治 2 2013
精品文档
证据等级及推荐级别
证据等级：A B C 从A到C证据级别逐渐降低； 专家意见不做为证据采用。
疼痛评估
病人入ICU
镇静、躁动评分
负荷剂量+维持 剂量的镇静药
SAS评分＜3分 SAS评分3~4分
SAS评分＞4分
患者躁动要注意分析是否原发病 情加重药、物休克、低氧负、荷低剂血量糖、
维持剂量
急性丙代泊谢酚紊乱、药物0.的5~戒2m断g/反kg应、 0.4~4mg/kg/h
病人入ICU
镇静、躁动评分
先行镇痛的基础上，进行镇静评估与管理 护士参与评分 主要方法：
‒ Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale, RASS)
‒ 镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
‒ Ramsay镇静评估（Ramsay Sedation Score）
Ramsay评分
2
病人安静、配合，有定向力
3
病人仅对指令有反应
4
睡眠
对轻拍眉间或大声听觉刺激有敏捷反应
精品文档
疼痛评估
病人入ICU
镇静、躁动评分
维持低剂量的镇静药 麻醉未醒可暂不用药
SAS评分＜3分
药物
维持剂量
机械通气患者使用非苯二氮卓
丙泊酚类镇静0(.丙4~泊4m酚g或/k右g/美h 托米定)，
IPAD指南解读与临床
精品文档
镇痛镇静的认识
镇痛镇 静不足
有效的、个性化的 疼痛、躁动、谵妄
管理
规范的流程
镇痛镇 静过度
心理和生理上 的不良影响
提高患者的治 2 2013
精品文档
证据等级及推荐级别
证据等级：A B C 从A到C证据级别逐渐降低； 专家意见不做为证据采用。
PAD指南与阿片类镇痛药在ICU中的合理使用liudong酒泉
的证据。胸腔内或腹部非血管手术的患者实施胸椎硬膜外镇痛不做推荐(0， B)。没有证据表明对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身 镇痛治疗(0，无证据)。
•Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
•常用阿片类药物-药效动力学
•常用阿片类药物-药代动力学
•ASSESS
•PAD Care Bundle
•Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
•TREAT
•PREVENT
Integrated PAD Management
•Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
•强调优先、有效 地处理疼痛，在 镇痛的基础上实 施镇静
•1. 镇痛评估 •2. 镇静评估 •3. 维持、脱机
瑞芬太尼药动学参数
•非特异性脂酶代谢，对肝肾功能影响小；起效快，超短效 ；呼吸抑制作用呈剂量依赖性；对颅内血流动力学影响小
•瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢
Remifentanil infusions rapidly rise to steady state
拔管后停药 单次静脉注射用于预先镇痛，尚需进一步研究
瑞芬太尼用药流程
•Pain — 疼痛 •Agitation — 焦虑 •Delirium — 谵妄
•1. 镇痛评估 •2. 镇静评估 •3. 维持、脱机
• 瑞芬太尼（9 ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到 明显的蓄积性肾毒性。
瑞芬太尼临床应用
机械通气 重度烧伤 减轻临床操作过程中的不适感 特别适合于肝肾功能不全患者 适合于老年患者
•Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
•常用阿片类药物-药效动力学
•常用阿片类药物-药代动力学
•ASSESS
•PAD Care Bundle
•Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
•TREAT
•PREVENT
Integrated PAD Management
•Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
•强调优先、有效 地处理疼痛，在 镇痛的基础上实 施镇静
•1. 镇痛评估 •2. 镇静评估 •3. 维持、脱机
瑞芬太尼药动学参数
•非特异性脂酶代谢，对肝肾功能影响小；起效快，超短效 ；呼吸抑制作用呈剂量依赖性；对颅内血流动力学影响小
•瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢
Remifentanil infusions rapidly rise to steady state
拔管后停药 单次静脉注射用于预先镇痛，尚需进一步研究
瑞芬太尼用药流程
•Pain — 疼痛 •Agitation — 焦虑 •Delirium — 谵妄
•1. 镇痛评估 •2. 镇静评估 •3. 维持、脱机
• 瑞芬太尼（9 ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到 明显的蓄积性肾毒性。
瑞芬太尼临床应用
机械通气 重度烧伤 减轻临床操作过程中的不适感 特别适合于肝肾功能不全患者 适合于老年患者
ICU护士如何面对PAD指南
Critial Care Pain Observation Tool CPOT
4个主要项目： Ra面t部e表情Each Category0 1 2
身体活动
Low
High
肌紧张
Score Range 0(little/no pain)to8(severe pain)
对呼吸机 顺应性
发声
13
编辑版ppt
（B）
11
编辑版ppt
Behavioral Pain Scale BPS
3Main Categories:
Category
面部表情
1
Rate Each
2
3
4
上肢活动
Low
High
对呼吸机 顺应
Score Range 3(little/no pain)to12(severe pain)
12
编辑版ppt
0 编1辑版ppt
Pain assessment
Pain 疼痛
Delirium 谵妄
16
编辑版ppt
ICU中，保持轻度镇静可改善临床结局（B）
缩短机械通气时间 缩短ICU住院天数
保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同 时不增加心肌缺血的发生率（B）。
镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清 楚（C）。
The Critical-Care Pain ObservationeTool 重症监护疼痛观察工具
14
编辑版ppt
指标
面部表情
体动
肌肉紧张 通过被动地弯 曲和伸展上肢 来评估 对呼吸的顺应 性（气管插管 患者）
或发声（拔管 后的患者）
描述
未观察到肌肉紧张 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合 不动（并不表示不存在疼痛） 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 拉拽导管，试图坐起来，运动肢体/猛烈摇动，不遵从指挥令攻击 工作人员，试图从床上爬起来 对被动的运动不做抵抗 对被动的运动做抵抗 对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成
相关主题
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肌松药物：万可松
无监测，勿镇静
病人的镇静 镇痛更加强 调“适度” 的概念， “过度”与 “不足”都 可能给病人 带来伤害。
需要对重症 病人疼痛与 意识状态极 镇痛镇静疗 效进行准确 的评价。
对疼痛程度 和意识状态 的监测是进 行镇痛镇静 的基础，是 合理、恰当 镇痛镇静治 疗的保证。
镇静深度监测
对于无症状癫痫或颅内压升高的患者，推荐脑电图()进行 镇静监测， 以抑制脑电爆发（+1A）。
我们选择哪种评估工具？
描述
非常具有攻击性 1
7
+4
拽管，有攻击倾向 1
6
+3
人机不同步
1
6
+2
焦虑
1
5
+1
安静，定向力好 2或3
4
0
维持10秒以上睁眼 4
3
-1
睁眼不超过10秒 4
3
-2
对声音指令有反应 5
指南建议在应用肌松药物的患者使用客观功能的监测（如：,或）作 为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）
脑电双频指数监测
每日唤醒（）适用于重症颅脑损伤患者吗？
在普通应用是安全的 对急性脑损伤了解不多
对脑损伤患者可以造成心肺功能抑制、脑组织缺氧和增高 强调对脑损伤患者多模式监测，病情改善停镇静
做好镇静镇痛相关护理
制定相关疾病如（、、等）镇静流程 分析引起患者躁动的原因，切忌一躁动就给镇静剂 在对患者实施或加强镇静治疗前，应注重患者的诊疗环境，减少各种
不良刺激。 患者体位、姿势的变化 各种导管的妥善固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等) 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量集中操作：采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
疼痛与镇痛监测
推荐对所有患者应常规进行疼痛监测（+1B） 《2013年成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》
疼痛评估
→反对单纯依据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼 痛量表）评估成年患者的疼痛（-2C）
建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索 （+2C）。
疼痛评估工具
无沟通障碍患者疼痛评估工具：
疼痛评估工具及运用
脸谱法
疼痛评估工具
→对于不能自行描述疼痛但运动功能正常， 且表情行为可以被观察的患者（不包括颅脑 外伤），“行为疼痛评分表（）”和“重症 监护疼痛观察工具（）”是监测这类患者疼
痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）
3:
面部表情 上肢活动 对呼吸机 顺应
1
2
3
4
3( )12( )
3
-3
可动但对指令无反 应
5
2
-4
无任何反应
6
1
-5
镇静深度监测
“ 躁动-镇静评分（）”与“镇静-躁动评分（）”是患者测量 镇静质量与镇静深度的最真实与可靠死亡镇静评估工具 （B）
7 6 躁动程度
5 4 安静和合作
3
2 镇静的深度
1
根据描述特征确定评分
4
3 躁动程度 2 1 0 安静和自然状态 -1 -2 -3 -4 镇静的深度 -5
保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同 时不增加心肌缺血的发生 率（B）。
镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清 楚（C）。 推荐使用滴定式浅镇静，而不是深镇静， 除非有禁忌（+1B）。
浅镇静的护理难点预防
加强对危险因素的评估 预防谵妄 妥善固定导管 适当和有效的约束 进行疼痛、镇静和谵妄的评估 合理使用止痛和镇静剂 加强沟通和心理支持 规范护理操作 加强业务培训，提高护理质量 改善环境，促进患者舒适
() ()
2013： , , 2002：
目标不同，群体不同
差异及侧重点解析
2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄 n 针对中的患者（不 一定）
催眠导向的镇静，镇痛＞镇静＞谵妄
2002版本：如何应用镇静镇痛药物 n 针对所有危重成人（不 一定在）
镇痛导向的镇静，镇静＞镇痛;1B） （）与 （）在内科、外科、 创伤中对于不能自 己表达的、运动功能完好、 行为可以观察到的成人 患者是被证实有效（脑 外伤除外），但证据仅限于 此三种中，仅限法 语及英文（B）。 不建议单用生命体征检测疼痛（-2C）。 生命体征变化可以作为进一步检测疼痛的依据 （+2C）。
浅镇静及每日中断镇静的禁忌
活动性癫痫 酒精戒断 接受肌松治疗 24小时内心肌缺血 颅内高压 重度
与评分是测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇 静评估工具（B）
对于非昏迷、非肌松的患者，不推荐单独使用以下客观指标 取代主 观评分（-1B）
[],
[],
[]
[]
[]
建议在应用肌松药物的患者使用上述客观脑功能监测作为补 充，因 为在这些患者，主观评分无法评估（+2B）。
根据描述特征确定评分
镇静药物的选择
指南建议对于接受机械通气的患者，建议使用非苯 二氮卓类的镇静 药物（丙泊酚、右美托咪 定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪 达 唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局 （+2B）
镇静相关的药物
镇痛药物：阿片类、非阿片类、局麻药物、
苯二氮卓类、丙泊酚、右美托咪定
治疗谵妄：氟哌啶醇
无报警发生，舒适地接受机械通气 报警自动停止 不同步，机械通气阻断，频繁报警
耐受呼吸机或 机械通气
0
咳嗽但是耐受 1
对抗呼吸机
2
或发声（拔管 后的患者）
用正常腔调讲话或不发声 叹息，呻吟
正常腔调讲话 或不发声
0
叹息，呻吟
1
疼痛 谵妄
中，保持轻度镇静可改善临床结局（B） 缩短机械通气时间 缩短住院天数
无保护性体动 1
拉拽导管，试图坐起来，运动肢体/猛烈摇动，不遵从指挥令攻击 工作人员，试图从床上爬起来
烦躁不安
2
肌肉紧张
通过被动地弯 曲和伸展上肢 来评估
对被动的运动不做抵抗 对被动的运动做抵抗 对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成
放松
0
紧张和肌肉僵
硬
1
非常紧张或僵 2
硬
对呼吸的顺应 性（气管插管 患者）
4个主要项目：
面部表情 身体活动
肌紧张 对呼吸机 顺应性
0
1
2
0( )8( ) 发声
重症监护疼痛观察工具
指标
描述
评分
未观察到肌肉紧张
自然放松
0
面部表情
表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩
紧张
1
以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合 不动（并不表示不存在疼痛）
扮怪相
2
无体动
0
体动
缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注