ICU护士如何面对PAD指南
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ICU镇痛镇静iPAD指南
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡 马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
美国PAD指南与阿片类药物在ICU中的应用
舒芬太尼、瑞捷用于 小儿重症患者的药代学 与药动学研究，与成人 用药的区别（给药剂量、 用药方法等）
舒芬太尼、瑞捷在 ICU的程序化镇痛流程 探讨
第40页/共43页
第41页/共43页
谢谢关注！
第42页/共43页
感谢您的观看！
第43页/共43页
对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为 疼痛评估手段（B）
行为疼痛量表（BPS）
第30页/共43页
ICU疼痛评估
重症监护疼痛观静与器官保护 2、舒芬太尼在ICU临床应用 3、瑞捷在ICU临床应用 4、ICU患者疼痛评估 5、热点问题及展望
第20页/共43页
国内样板医院常规用法用量
第21页/共43页
目录
1、镇痛镇静与器官保护 2、舒芬太尼在ICU临床应用 3、瑞捷在ICU临床应用 4、ICU患者疼痛评估 5、热点问题及展望
第22页/共43页
第23页/共43页
临床应用
瑞芬太尼用于ICU中重度 肾损伤患者：以9μg/kg/h 的剂量持续输注15天， 体内瑞芬太尼酸无蓄 积。
第10页/共43页
常用阿片类药物-药代动力学
血浆蛋白结合 率（%）
a1-酸性蛋白 结合率（%）
辛醇/水比率 （%）
分布容积 （L/kg）
吗啡 30 1.4 3.2-3.7
芬太尼 84 44 810 4.1
舒芬太尼
瑞捷®
93
70-92
84
70
1750
17.9(pH=7.4)
2.9
0.35
吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议， 当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。
美国PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用
说明书中的重要信息
【禁忌】1、本品处方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。 2、已知对本品中各类组分或其他芬太尼类药物过敏的病人禁用。 3、禁与单胺氧化酶抑制药合用。 4、禁与血、血清、血浆等血制品经同一路径给药。 5、支气管哮喘病人禁用。
11、、超超短短效效 2、无蓄积 33、、恢恢复复迅迅速速 4、协同镇静 5、器官保护
1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分 钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精
确地控制机镇痛强度
经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无 活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用
药。
能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间 和ICU驻留时间
人福医药
第二节
舒芬太尼在ICU中的应用
舒芬太尼产品简介
简要说明书
【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液 【成 分】本品主要成分为枸橼酸舒芬太尼 【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水 【性 状】本品为无色的澄明液体 【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸
的全身麻醉 【包 装】玻璃安瓿 1ml：50μg 10支/盒
美国iPAD指南与阿片类镇痛产品 在ICU中的应用
宜昌人福药业有限责任公司
人福医药
第一节
iPAD指南关于ICU患者疼痛治疗的热点信息
对重症学科疾病转归的认识
20th70s
损伤→感染→脓毒症（sepsis） → MOF
20th90s
损伤→机体应激反应→ SIRS → MODS → MOF
如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。 降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。
2013版美国PAD指南推荐用药流程
经典组合： 舒芬太尼+咪达唑仑
ICU镇痛镇静iPAD指南
病死率无差别 丙泊酚组略微缩短机械通气时间 ICU住院时间无差别
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
ICU患者应用ipad进行术前访视和常规术前宣教效果比较
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2018 Vo1.18 No.50216投稿邮箱：sjzxyx88@·临床监护·ICU 患者应用ipad 进行术前访视和常规术前宣教效果比较王晨慧（南通大学附属医院，江苏 南通 2260001）0 引言ICU 患者病情危重，常需进行手术治疗，而手术是一种严重应激源，可导致患者出现强烈身心应激，不利于术后康复[1]。
本研究分析了ICU 患者应用ipad 进行术前访视和常规术前宣教效果比较，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取2016年2月至2017年5月88例ICU 患者并随机数字表法分组。
ipad 访视组男29例，女15例；年龄45-79岁，平均（57.21±2.71）岁。
传统访视组男28例，女16例；年龄46-79岁，平均（57.24±2.72）岁。
两组一般资料无统计学差异。
1.2 方法。
传统访视组采用ICU 患者，ipad 访视组应用ipad 进行术前访视。
①护士带着ipad 到病房访视，和患者诚恳、亲切交谈，先对患者和家属简单进行自我介绍，说明来访的目的，拉近护患距离，在获得患者和家属同意后进行访视。
②了解患者病情，通过初步交谈了解患者知识水平和知识的接受、理解能力，以选择针对性的沟通访视。
③通过ipad 对患者进行手术相关图片和视频教育，如提供手术室环境、手术室医护人员团队的图片、医疗设备拍摄图片和麻醉监护系统图片等，提高患者的感官认知。
同时通过视频播放护士接送患者过程、手术床转移过程、手术体位摆放视频和患者配合情况、穿刺动脉留置针过程、导尿管留置过程等的视频，播放过程对患者进行解说，并说明配合方法，取得患者信任、理解和配合。
播放术后康复训练视频、切口恢复美观情况等，增强患者康复信心。
④术前访视中注意观察患者心理状态，把握其需求，并给予患者有效的护理和情感安慰，减轻患者心理负担，使其增强治疗信心[2-3]。
ICU患者的镇痛镇静-IPAD PPT课件
描述
定義
試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上
掙扎
需要保護性束縛並反復語言提示勸阻，咬氣管插管
焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜
安靜，容易喚醒，服從指令
嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒並能服從簡單指令，但又 迅即入睡
對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動
對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令
表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集 中，思維紊亂和意識狀態改變；伴有或不伴有躁動 狀態；還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清 醒週期失衡或晝夜睡眠週期顛倒。譫妄也可以表現 為情緒過於低沉或過於興奮或兩者兼有。情緒低沉 型譫妄往往預後較差，情緒活躍型譫妄比較容易識 別。
譫妄的診斷、治療
呼吸抑制，低血壓，靜脈 炎，反復用藥可蓄積 注射部位疼痛，呼吸抑制， 高甘油三酯血症，胰腺炎， 過敏，丙泊酚輸注綜合征， 長期使用併發症顯著增多 心動過緩，負荷量低血壓， 氣道反射消失
譫妄
是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間 內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特徵， 意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。
ICU患者心理、生理不良經歷
中國危重病急救醫學，2008,20(9):553-7.
鎮痛鎮靜的重要性
鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分。(B級)
-----ICU病人鎮痛鎮靜治療指南（2013）
鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼 痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠並誘導順行性遺忘 的治療.
維持劑量
副作用
0.02-0.1mg/kg/hr
呼吸抑制，低血壓
0.02-0.06mg/kg q26hr prn或 0.010.1mg/kf/hr≤10mg/h r 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
PAD指南在CICU的再解读及EGDS
在心脏手术患者中，疼痛主要和手术，咳嗽，呼吸道护理程序和转移 普遍存在的处理不当有关
因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗
疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者 疼痛的发生
疼痛评估
• 对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B） • 行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT） 对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以 观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛 评分（B）
呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒， 肾毒性
地西泮
2-5
20-120
有
5-10mg
0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
呼吸抑制，低血压，静脉炎
丙泊酚
1-2
短期3-12 长期50 ±18.6
无
5μg/kg/min 大于5min
注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘 油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙 泊酚输注综合症，长期使用并发 症显著增多
镇静药物的短板
General Over sedation Delayed awakening/extubation
苯二氮卓类 低血压 呼吸抑制 烦躁/意识不清
丙泊酚 高甘油三酯血症 CVS depression 低血压
2-agonists
低血压 心动过缓 氯胺酮
Hypertension Secretions 烦躁
易唤醒和激醒，几乎无呼吸抑制，可用于拔管后的序贯镇静
作用特征
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗
疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者 疼痛的发生
疼痛评估
• 对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B） • 行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT） 对于不能自己表达的、运动功能完好、行为可以 观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛 评分（B）
呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒， 肾毒性
地西泮
2-5
20-120
有
5-10mg
0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
呼吸抑制，低血压，静脉炎
丙泊酚
1-2
短期3-12 长期50 ±18.6
无
5μg/kg/min 大于5min
注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘 油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙 泊酚输注综合症，长期使用并发 症显著增多
镇静药物的短板
General Over sedation Delayed awakening/extubation
苯二氮卓类 低血压 呼吸抑制 烦躁/意识不清
丙泊酚 高甘油三酯血症 CVS depression 低血压
2-agonists
低血压 心动过缓 氯胺酮
Hypertension Secretions 烦躁
易唤醒和激醒，几乎无呼吸抑制，可用于拔管后的序贯镇静
作用特征
•高选择性 α2 : α1=1620 :1
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
ipad在心血管专科医院无线移动查房中的应用
信息 ， 同时利用 ｉ ｐ ａ ｄ无线 网络 的传递 ， 实现 护理信息数据 的永 久保存 ， 真正做 到无纸化办公 。 ２ ． ２降低工作强度 ，促进了 医院信 息化建设 移 动查房系统
的投 入使用为 医护工作者们 的工作强度 “ 减压 ” ， 减少 了往返 护 士或 医生办公室 和病床 问的时间 ，提高 了医护人员工作效 率， 节约了临床人力 ， 并将 医院信 息化建设提升至一个新 的层
２ ． ３ ． ６ 与时俱 进 ， 医院信息 化建设 紧跟社 会高 速发展 ， 意 味着 医院信息化建设 步入一个崭新 的领域 。
重视 医院信息化建设 ，强调数字化医 院是 医院现代 化的 必 由之路 ，医院只有充分利用数字信息技术 ，才 能解放 劳动 力， 使其在激烈 的市场竞争 中取得成 功 。随着 移动 医生 、 护 士“ 工作站 ” 相继推 出 ， 医院在 移动 医疗上 的未来 之路也将 更
时完整的记录为医疗举证倒 置提供 了法律依据 ，随时查询某
２ ． ３ ． ４屏幕很亮反应灵敏 ， 输入快 且准 ， 软件很容 易就能上手 ， 医护人员 只要用手指轻轻一划通过触控屏幕 即可轻松翻阅 。
２ ． ３ ． ５ 内存空间巨大并可不断扩展 ， 特别是对住 院较长 时间的 患者 ， 在医生查房 、 问诊 时 ， 更显方便 。
２ ． ３移动 的无限体验
２ ． ３ ． １使用 ｉ ｐ ａ ｄ建立移动查房系统方便 、 快捷 、 携带轻 巧。 ２ ． ３ ． ２ 电池延续使用时间最 长可达 １ ０小时 ， 待机超过 １ 个月 。
２ ． ３ ． ３操作快捷 简便 ， 页面 的移 动和选择 ， 画面 的放 大和缩小 等通过触控屏幕 即可完成 ， 支持多点触摸 、 响应速度快 。
的投 入使用为 医护工作者们 的工作强度 “ 减压 ” ， 减少 了往返 护 士或 医生办公室 和病床 问的时间 ，提高 了医护人员工作效 率， 节约了临床人力 ， 并将 医院信 息化建设提升至一个新 的层
２ ． ３ ． ６ 与时俱 进 ， 医院信息 化建设 紧跟社 会高 速发展 ， 意 味着 医院信息化建设 步入一个崭新 的领域 。
重视 医院信息化建设 ，强调数字化医 院是 医院现代 化的 必 由之路 ，医院只有充分利用数字信息技术 ，才 能解放 劳动 力， 使其在激烈 的市场竞争 中取得成 功 。随着 移动 医生 、 护 士“ 工作站 ” 相继推 出 ， 医院在 移动 医疗上 的未来 之路也将 更
时完整的记录为医疗举证倒 置提供 了法律依据 ，随时查询某
２ ． ３ ． ４屏幕很亮反应灵敏 ， 输入快 且准 ， 软件很容 易就能上手 ， 医护人员 只要用手指轻轻一划通过触控屏幕 即可轻松翻阅 。
２ ． ３ ． ５ 内存空间巨大并可不断扩展 ， 特别是对住 院较长 时间的 患者 ， 在医生查房 、 问诊 时 ， 更显方便 。
２ ． ３移动 的无限体验
２ ． ３ ． １使用 ｉ ｐ ａ ｄ建立移动查房系统方便 、 快捷 、 携带轻 巧。 ２ ． ３ ． ２ 电池延续使用时间最 长可达 １ ０小时 ， 待机超过 １ 个月 。
２ ． ３ ． ３操作快捷 简便 ， 页面 的移 动和选择 ， 画面 的放 大和缩小 等通过触控屏幕 即可完成 ， 支持多点触摸 、 响应速度快 。
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肌松药物：万可松
无监测，勿镇静
病人的镇静 镇痛更加强 调“适度” 的概念， “过度”与 “不足”都 可能给病人 带来伤害。
需要对重症 病人疼痛与 意识状态极 镇痛镇静疗 效进行准确 的评价。
对疼痛程度 和意识状态 的监测是进 行镇痛镇静 的基础，是 合理、恰当 镇痛镇静治 疗的保证。
镇静深度监测
对于无症状癫痫或颅内压升高的患者，推荐脑电图()进行 镇静监测， 以抑制脑电爆发（+1A）。
我们选择哪种评估工具？
描述
非常具有攻击性 1
7
+4
拽管，有攻击倾向 1
6
+3
人机不同步
1
6
+2
焦虑
1
5
+1
安静，定向力好 2或3
4
0
维持10秒以上睁眼 4
3
-1
睁眼不超过10秒 4
3
-2
对声音指令有反应 5
指南建议在应用肌松药物的患者使用客观功能的监测（如：,或）作 为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）
脑电双频指数监测
每日唤醒（）适用于重症颅脑损伤患者吗？
在普通应用是安全的 对急性脑损伤了解不多
对脑损伤患者可以造成心肺功能抑制、脑组织缺氧和增高 强调对脑损伤患者多模式监测，病情改善停镇静
做好镇静镇痛相关护理
制定相关疾病如（、、等）镇静流程 分析引起患者躁动的原因，切忌一躁动就给镇静剂 在对患者实施或加强镇静治疗前，应注重患者的诊疗环境，减少各种
不良刺激。 患者体位、姿势的变化 各种导管的妥善固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等) 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量集中操作：采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
疼痛与镇痛监测
推荐对所有患者应常规进行疼痛监测（+1B） 《2013年成人患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》
疼痛评估
→反对单纯依据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼 痛量表）评估成年患者的疼痛（-2C）
建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索 （+2C）。
疼痛评估工具
无沟通障碍患者疼痛评估工具：
疼痛评估工具及运用
脸谱法
疼痛评估工具
→对于不能自行描述疼痛但运动功能正常， 且表情行为可以被观察的患者（不包括颅脑 外伤），“行为疼痛评分表（）”和“重症 监护疼痛观察工具（）”是监测这类患者疼
痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）
3:
面部表情 上肢活动 对呼吸机 顺应
1
2
3
4
3( )12( )
3
-3
可动但对指令无反 应
5
2
-4
无任何反应
6
1
-5
镇静深度监测
“ 躁动-镇静评分（）”与“镇静-躁动评分（）”是患者测量 镇静质量与镇静深度的最真实与可靠死亡镇静评估工具 （B）
7 6 躁动程度
5 4 安静和合作
3
2 镇静的深度
1
根据描述特征确定评分
4
3 躁动程度 2 1 0 安静和自然状态 -1 -2 -3 -4 镇静的深度 -5
保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同 时不增加心肌缺血的发生 率（B）。
镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清 楚（C）。 推荐使用滴定式浅镇静，而不是深镇静， 除非有禁忌（+1B）。
浅镇静的护理难点预防
加强对危险因素的评估 预防谵妄 妥善固定导管 适当和有效的约束 进行疼痛、镇静和谵妄的评估 合理使用止痛和镇静剂 加强沟通和心理支持 规范护理操作 加强业务培训，提高护理质量 改善环境，促进患者舒适
() ()
2013： , , 2002：
目标不同，群体不同
差异及侧重点解析
2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄 n 针对中的患者（不 一定）
催眠导向的镇静，镇痛＞镇静＞谵妄
2002版本：如何应用镇静镇痛药物 n 针对所有危重成人（不 一定在）
镇痛导向的镇静，镇静＞镇痛;1B） （）与 （）在内科、外科、 创伤中对于不能自 己表达的、运动功能完好、 行为可以观察到的成人 患者是被证实有效（脑 外伤除外），但证据仅限于 此三种中，仅限法 语及英文（B）。 不建议单用生命体征检测疼痛（-2C）。 生命体征变化可以作为进一步检测疼痛的依据 （+2C）。
浅镇静及每日中断镇静的禁忌
活动性癫痫 酒精戒断 接受肌松治疗 24小时内心肌缺血 颅内高压 重度
与评分是测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇 静评估工具（B）
对于非昏迷、非肌松的患者，不推荐单独使用以下客观指标 取代主 观评分（-1B）
[],
[],
[]
[]
[]
建议在应用肌松药物的患者使用上述客观脑功能监测作为补 充，因 为在这些患者，主观评分无法评估（+2B）。
根据描述特征确定评分
镇静药物的选择
指南建议对于接受机械通气的患者，建议使用非苯 二氮卓类的镇静 药物（丙泊酚、右美托咪 定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪 达 唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局 （+2B）
镇静相关的药物
镇痛药物：阿片类、非阿片类、局麻药物、
苯二氮卓类、丙泊酚、右美托咪定
治疗谵妄：氟哌啶醇
无报警发生，舒适地接受机械通气 报警自动停止 不同步，机械通气阻断，频繁报警
耐受呼吸机或 机械通气
0
咳嗽但是耐受 1
对抗呼吸机
2
或发声（拔管 后的患者）
用正常腔调讲话或不发声 叹息，呻吟
正常腔调讲话 或不发声
0
叹息，呻吟
1
疼痛 谵妄
中，保持轻度镇静可改善临床结局（B） 缩短机械通气时间 缩短住院天数
无保护性体动 1
拉拽导管，试图坐起来，运动肢体/猛烈摇动，不遵从指挥令攻击 工作人员，试图从床上爬起来
烦躁不安
2
肌肉紧张
通过被动地弯 曲和伸展上肢 来评估
对被动的运动不做抵抗 对被动的运动做抵抗 对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成
放松
0
紧张和肌肉僵
硬
1
非常紧张或僵 2
硬
对呼吸的顺应 性（气管插管 患者）
4个主要项目：
面部表情 身体活动
肌紧张 对呼吸机 顺应性
0
1
2
0( )8( ) 发声
重症监护疼痛观察工具
指标
描述
评分
未观察到肌肉紧张
自然放松
0
面部表情
表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩
紧张
1
以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合 不动（并不表示不存在疼痛）
扮怪相
2
无体动
0
体动
缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注