胎儿中枢神经系统的超声检查操作指南

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３． １． ４ 胎儿脊柱 对 胎 儿 脊 柱 进 行 细 致 的 检 查 需 而且检查结果与胎位密 要专业和认真的超 声 扫 描 ， 切相关 ， 因此 ， 胎儿脊柱检查并不是基本检查的一部 分 。 最常见的胎 儿 严 重 脊 柱 畸 形 是 开 放 性 脊 柱 裂 ， 而且通常合并颅 内 解 剖 异 常 。 不 过 ， 在大多数情况 因为有些 下我们都可以得到 胎 儿 脊 柱 的 长 轴 平 面 ， 病例 ， 通过脊柱长轴 纵 向 扫 描 可 以 发 现 其 他 脊 柱 畸 自 形包括脊椎畸形 和 骶 骨 发 育 不 全 。 正 常 情 况 下 ， 孕１ ４ 周开始脊柱纵 向 检 查 可 显 示 脊 椎 的 ３ 个 骨 化 中心 （ 包括脊椎 体 内 、 两 侧 锥 板 和 锥 弓 连 接 处） 。这 因超声波束的方向不 ３个 骨 化 中 心 围 绕 着 神 经 管， 此外 ， 无论纵向或横 同而显示为 ２ 条或 ３ 条平行线 ， 向观察脊柱均应显示皮肤折叠是否完整 。 ３． ２ 定量评估 生 物 测 量 是 胎 头 超 声 检 查 的 必 要组成部分 。 在孕 中 晚 期 ， 标准的胎头检查通常包 括测量双顶径 、 头 围 和 侧 脑 室 内 径。 有 些 学 者 亦 建 议测量小脑横径和小脑延髓池深度 。 双 顶 径 和 头 围 用 于 评 估 胎 龄 和 胎 儿 发 育 状 况，
。尽
但其往往较为严重 ， 管仅占先天性畸形的一小部分 ， 因此值得特别注意 。 虽然早孕期超声检查胎儿头部 及大脑结 构 对 专 业 技 术 要 求 较 高 ， 但 却 非 常 值 得。 在孕 １ ４～１ ６ 周即 进 行 早 期 胎 儿 神 经 系 统 检 查 的 优 势是此时颅骨较薄 ， 可从任意角度观察大脑 。
·临床指南·３ ９
［４］ 。 若 胎 儿 头 型 为 长 头， 则小脑延髓池 ２～１ ０ ｍｍ ３
也有利于发现某些脑部畸形 。 双顶径和头围可在经 脑室切面或经丘脑切面测量 。 卡尺最常放于胎头颅 骨外侧 （ 即所谓的外 外 测 量 ） 。 然 而， 利用某些 内的测量方法以避免由颅骨远端回 表格可采取外
］ １ ２， １ ３ 致［ 。 头先露 时 ， 经 腹 或 经 阴 道 均 可 采 用； 臀先
果可能有几毫米的 不 同 ， 但在孕早期几毫米可能就 有临床意义 。 因此在建立参考表时应特别注明操作 者所采用 的 技 术 。 如 果 超 声 仪 具 有 椭 圆 形 测 量 功 能， 可将椭圆形卡 尺 放 于 颅 骨 回 声 外 缘 进 行 直 接 测 量 。 另一种方 法 是 头 围 （ 可通过双顶径（ ＨＣ） Ｂ Ｐ Ｄ） 和枕 额 径 （ 计 算 得 出， 公 式 为 ＨＣ＝１． Ｏ Ｆ Ｄ） ６ ２× （ 。Ｂ ／ Ｂ Ｐ Ｄ＋Ｏ Ｆ Ｄ） Ｐ Ｄ Ｏ Ｆ Ｄ 通常为 ７ ５％ ～８ ５％ 。 胎 尤 其 是 在 孕 早 期。 而 且 大 多 数 头形状总是在 改 变 ， 臀先露胎儿胎头会在一定程度上拉长 。 多数 研 究 认 为， 侧脑室的测量是评估脑室系统
［ ］ ４， ５ ［ ２， ３］
２． ２． ２ 影像参数 超 声 检 查 大 多 采 用 灰 阶 二 维 超 尤其 声仪 。 谐波成像有 利 于 分 辨 细 微 的 解 剖 结 构 ， 对于成像较差的患者 。 根据胎儿神经系统超声检查 研究 ， 彩色和能 量 多 普 勒 主 要 用 于 鉴 别 脑 血 管 。 恰 当地调节脉搏接收器的频率和信号持续时间可提高 小血管的可视度 （ 宫内胎儿脑内大动脉的血流速度
［ ６ １ １］
３ 基本检查 在 早 孕 后 期、 中 ３． １ 定性评估 对 于 低 危 妊 娠 ， 孕期及晚孕期可选择经 腹 超 声 检 查 胎 儿 Ｃ 主要 Ｎ Ｓ， 包括胎儿头部和脊柱 。 通过经脑室平面及小脑平面可以对大脑结构的
１ ７］ 完整性进行 评 估 ［ 。另外一个比较常用的平面为
［ １ ６］ 为２ ／ ） 。 ０～４ ０ｃ ｍ ｓ
， 尽 管 与 超 声 相 比， 其优势仍有
。
２ 一般指征 大脑和脊髓的形态不断 ２． １ 孕龄 在整个孕期 ， 变化 。 为了避免误 诊 ， 熟悉不同孕期大脑和脊髓的 形态是非常重要的 。 诊断神经系统畸形主要在中孕 期 。 基本检查通常在孕 ２ ０ 周左右 。 某些畸形可在孕 早 期 和 早 中 孕 期 发 现
这份操作指南是在 Ｉ Ｓ ＵＯ Ｇ 教育委员会的指导下展开的 。 意大利 ） Ｉ Ｓ Ｕ Ｏ Ｇ 教育委员会主席为 ： Ｄ ａ ｒ ｉ ｏＰ ａ ｌ ａ ｄ ｉ ｎ ｉ教授 （ 本指南的中文摘译获得Ｉ 在此表示衷心的感谢！ Ｓ Ｕ Ｏ Ｇ 认可 ，
经丘脑切 面 ， 主要用于生物测量（ 图 １） 。常规检查 应观察的结构包括 侧 脑 室 、 小脑及小脑延髓池及透 明隔腔 ， 胎头形态及脑内结构也需注意 。 ３． １． １ 经侧脑室切 面 该 切 面 可 显 示 侧 脑 室 的 前 后部分 。 侧脑 室 的 前 部 （ 额部或 前 角） 像２个逗号 状、 充满液体的 结 构 。 侧 脑 室 有 完 好 的 侧 壁 而 且 中 间被透明隔腔 （ 分隔 。Ｃ Ｃ Ｓ Ｐ） Ｓ Ｐ 是 ２ 层薄膜中间充
［］ 病率高达 １ ／ １ ０ ０１ 。
超声检查作为 诊 断 胎 儿 Ｃ Ｎ Ｓ畸形的主要方法 已近 ３ ０ 年 。 本指 南 通 过 总 结 超 声 技 术 的 最 佳 方 式 即 本 文 所 指 的 基 本 检 查。 详 来评估胎儿大 脑 结 构 ， 细的 胎 儿 Ｃ Ｎ Ｓ检查需要具备专业的技能和优良的 超声仪器 。 而以 上 针 对 Ｃ Ｎ Ｓ高风险的超声检查有 时也需要借助三维成像来进一步明确诊断 。 近些年 ， 胎儿 ＭＲ Ｉ的 出 现 为 孕 ２ ０～２ ２周后选 择进行胎儿神经系统超声检查的病例提供了一种有 前途 的 方 法 争议
万方数据
３ ８·临床指南·
《 中国产前诊断杂志 （ 电子版 ） 》 ０ １ １ 年第 ３ 卷第 １ 期 ２
侧的或者伴随中线回声严重偏移或扭曲 。 建议在基
］ １ ７ 。 本检查时观察大脑是否对称 ［
而 ３． １． ２ 经小脑切面 该切面较经脑室切面稍低 ， 可观察到侧 脑 室前 角 、 丘 脑、 小 且稍向后倾斜 ， Ｃ Ｓ Ｐ、 脑及小脑延髓池 。 小 脑 类 似 蝶 形 ， 由位于中间小脑 蚓部连接 ２ 个圆形 的 小 脑 半 球 形 成 ， 小脑蚓部回声 稍强 。 小脑延 髓 池 位 于 小 脑 后 ， 其 内 充 满 液 体。小 易于与血管或囊性结构混 脑延髓池内含一中 隔 膜 ， 淆。妊 娠 后 半 期， 小 脑 延 髓 池 深 度 稳 定， 约 ２～
图 １ 胎头轴面观 ａ经脑室切面 ； ｂ 经丘脑切面 ； ｃ经小脑切面 注 ：
该切面解剖上并不能为经脑室或小脑切面扫描提供 进一步的信息 ， 但有利于胎头生物测量 。 研究认为 ， 尤其是在孕晚期 ， 该切面扫描较经脑室切面更易于
２ ５］ 观察且重复性更好 ［ 。
满液体的腔隙 。 在孕晚期或新生儿早期这两层膜通 常融合形成透明隔 。 在孕 １ 足月 ６ 周时即可见 Ｃ Ｓ Ｐ， 时逐 渐 缩 小 ， 经腹超声可在孕１ ８～３ ７周观察到 而且可 测 的 双 顶 径 为 ４ Ｃ Ｓ Ｐ， ４～８ ８ ｍｍ
。 相 反，
孕１ ６ 周以前或 ３ ７ 周以后观察 不 到 Ｃ Ｓ Ｐ 是正 常 的。 观察 Ｃ Ｓ Ｐ 对 判 断 脑 部 畸 形 的 价 值 是 有 争 议 的。 不 过， Ｃ Ｓ Ｐ易 于 观 察 而 且 许 多 脑 部 损 伤 可 明 显 改 变 比如前脑无 裂 畸 形 、 胼 胝 体 不 发 育、 严重 Ｃ Ｓ Ｐ 结构 ，
［７］ 。 妊娠早 期 小 脑 蚓 并 未 完 全 覆 盖 第 四 脑 １ ０ｍｍ １
室， 这易被误认 为 是 小 脑 蚓 部 缺 陷 。 因 此 若 在 妊 娠 晚期发现小脑蚓并未完全覆盖第四脑室应怀疑是小
［４ ］ 脑畸形 ， 而孕 ２ 。 ０ 周前则是正常的 ２
３． １． ３ 经丘脑切面 该 切 面 为 神 经 系 统 第 三 个 扫 描切面 ， 即经丘脑切面或双顶径切面处于中间位置 ， 常在该切面观察胎头 。 该切面的解剖标志从前至后 包括 ： 侧 脑 室 前 角、 透 明 隔 腔、 丘 脑 及 海 马 回。尽 管
２ ２］ 是否完整的最有效的方法 ［ ， 而且 脑 室 扩 大 是 大 脑
露时 ， 采用 经 额 切 面 ， 即探头与腹部平行而不是垂 因此观察细微 直 。 阴超探头较经 腹 探 头 频 率 更 高 ， 观察某些臀先露胎儿 解剖结构更清晰 。 正 因 如 此 ， 的头部外观可采用阴超 。 评 估 胎 儿 脊 柱 是 胎 儿 神 经 超 声 检 查 的 一 部 分， 需要结合水平切面 ， 冠状面和矢状面进行检查 。 胎儿神经超声检查也应包括基本检查的一些测 量， 如双顶径 、 头围和侧脑室中庭深度 。 其他特殊检 查可依据孕龄和临床指征灵活选择 。 通常都 ４． １ 胎儿大脑 无论经腹或经阴道检查 ， 需要轻柔地改变胎儿的体位并将探头置于恰当的切 需要依据胎儿选择体 面 。 对胎儿多个平 面 的 扫 描 ，
］ １ ２， １ ３ 。 三维超 声 可 能 更 适 用 于 检 查 胎 儿 大 脑 和 头［ １ ４， １ ５］ 脊柱 ［ 。
１ 简介 中枢神经系统 （ ） 畸形是最常见的先天性 畸 Ｃ Ｎ Ｓ 其发 形之一 。 神经管缺陷在 Ｃ Ｎ Ｓ 畸形中最为常见 ， 生率为 １ ／ ／ １０ ０ ０～２ １０ ０ ０。 有 些 胎 儿 颅 内 Ｃ Ｎ Ｓ畸 只有在出生后才逐渐显现出来 ， 因 形但神经管完整 ， 此其发生率并不确定 。 不过长期随访研究显示其发
］ １ ９ 的脑积水及视神经隔发育不良 ［ 。
自孕 １ 侧脑室后部 （ 即后角 ） 形成一复 ６ 周开始 ， 合体 ， 该复合体 由 中 庭 延 伸 至 枕 骨 角 形 成 。 该 中 庭 枕骨角内充满液体时 ， 的特征是出现脉络膜血管球 ， 脉络膜血管球回声较清晰 ， 尤其在孕中期 ， 脑室的中 隔和侧壁与中线平 行 ， 因此超声上显示为清晰的亮 线 。 正常情况下 ， 在中庭靠近脑室中隔和侧壁水平 脉络膜血管球可完 全 充 满 脑 室 腔 ， 但有些正常情况 下脑室中隔和脉络膜间可出现少量液体