某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单电子教案

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人民医院麻醉科《麻醉手术前准备与风险评估》讲稿教学讲义ppt

失败案例反思
失败案例一
一名患者在接受胆囊切除手术时，由于麻醉科医生对患者的风险评估不足，导致术中出现严重的低血压和呼吸抑制，经过紧急处理后患者恢复稳定。
失败案例二
一名年轻女性在接受隆胸手术时，麻醉科医生对患者的过敏史了解不足，导致术中出现严重的过敏反应，经过及时抢救后患者脱离危险。
案例教学总结
实验室检查
根据患者的具体情况，进行必要的实验室检查，如血常规、凝血功能、生化检查等，以进一步评估患者的健康状况。
手术风险评估
手术类型
根据手术的复杂程度、持续时间、手术部位等因素，评估手术的
风险等级。
手术部位
考虑手术部位的特点，如脊柱、神经密集区域等，评估手术操作
的难度和风险。
手术时长
手术持续时间的长短与手术风险密切相关，长时间的手术可能导
未来，我们将继续关注国际国内最新的研究成果和实践经验，不断完善和更新教学讲义和培训内容，以保持其在行业内的领先地位。
THANKS
感谢观看
Hale Waihona Puke 确保监测设备功能正常，能够实时监测患者生命体征。
检查呼吸机
确保呼吸机功能正常，能够安全使用。
02
风险评估
患者风险评估
病史采集
全面了解患者的病史，包括慢性疾病、过敏史、用药史等，以评估患者对麻醉和手术的耐受性。
体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括心、肺、肝、肾功能等，以发现潜在的健康问题。
通过成功案例的分享，学生可以学习到如何进行详细的术前风险评估和制定合理的麻醉计划，以确保手术过程中的安全。
通过失败案例的反思，学生可以认识到麻醉过程中的风险和不足之处，提高风险意识和应对能力。

麻醉科麻醉前访视与病情评估制度守则

麻醉前访视与病情评估制度一、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。

二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。

我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。

三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。

麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。

四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。

五、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。

若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。

六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以 ASA病情评估为标准，ASA皿级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。

涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。

七、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能, 尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。

麻醉术前访视记录

麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名：
日期：
心肺气道牙齿
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L，Na mmol/L，Cl mmol/L，K mmol/L，血糖mmol/L
Crμmol/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE心功能级（NewYorK）:ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
术前麻醉医嘱：
科别
住院号
姓名
性别
年龄
床号
术前诊断：
拟手术方式：
一般情况
身高：
体重：
精神状态：
活动能力：
其他：
简ห้องสมุดไป่ตู้病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统肝脏
神经系统其他
即往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmhg，P次/分，R次/分，T co

麻醉前(后) 访视记录

麻醉前访视记录病人姓名性别年龄岁科病房床住院号临床诊断：拟施行手术：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分神志情况病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能级高血压病（无有）冠心病（无有）肺功能肺部疾患肝功能（正常异常）肾功能（正常异常）其他辅助检查情况（酌情填写，正常可以一笔带过，比如“各项辅助检查无明显异常”，异常如实填写）病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱情况：）神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：不插管静脉麻醉气管内插管全麻（困难气道情况：）麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉后访视记录术后诊断手术名称麻醉方式术后送：（病房麻醉恢复室ICU）交接情况：意识：（清醒未清醒嗜睡）呼吸：（自主呼吸控制呼吸辅助呼吸）全麻患者：（拔除气管导管保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面：）生命体征：（血压心率呼吸SPO2）特殊情况：接收病人科室医生签字：时间：随访情况：患者生命体征（平稳不平稳）意识：（清醒未清醒嗜睡）精神情况（正常异常）呼吸：（自主呼吸控制呼吸辅助呼吸）咳嗽排痰情况（容易费力困难）肌力、肌张力（正常异常）肺部并发症（无有）恶心呕吐（无有）插管全麻口腔、呼吸道损伤（无有）；椎管内麻醉后情况：头痛（无有）麻醉作用（完全消退未完全消退）双下肢感觉、活动（自如异常）尿储留（无有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）麻醉医师：访视时间：。

麻醉科术前访视和术后随访记录单

□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史Βιβλιοθήκη □无□有：5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；

麻醉科术前访视和术后随访记录单

3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术பைடு நூலகம்期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
10.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访

医院麻醉术前术后访视记录单

麻醉医师签名
日期年பைடு நூலகம்日
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄
住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；
特殊主诉：
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；
心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；
肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄体重kg身高cm
住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□

麻醉术前访视及麻醉计划记录单

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：。

麻醉术前访视流程和方法

麻醉术前访视流程和方法下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!麻醉术前访视是麻醉医生在手术前对患者进行的一次重要评估和准备工作，其目的是了解患者的健康状况、手术史、药物过敏史等信息，评估患者的麻醉风险，并制定个性化的麻醉方案。

医院麻醉术前术后访视记录单

喉/支气管痉挛：有□/无□；气管拔管：是□/否□气管拔管后呼吸正常：是□/否□
2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺顺利：是□/否□；突破感：有□/无□；阻力消退：有□/无□，
负压：有□/无□；出血：有□/无□；穿刺/置管时异感：有□/无□；
硬膜外针/导管回抽脑脊液或血液：有□/无□；全脊麻：有□/无□
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
甲颏间距：cm；马氏气道分级：级；困难气道：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□

麻醉前可访视评估计划麻醉术后随访记录

患者药物过敏史： □无
□有
病史吸烟史： □无
□有
心电图： □正常 □大致正常 □异常
与麻醉相关疾病：
与麻醉相关检查结果： □无特殊 □有特殊
ASA分级： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □Ⅴ
心功能： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ
气道情况:Mallampati分级: □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
评张口度： □≥3cm 估甲颏距： □≥5cm
计划 3、术后镇痛：□PCIA
□PCEA
□吗啡
□无
4、术后去向：□返回病房 □麻醉恢复室
麻醉医师签名：
年月日
推管内麻醉
术后随访
全身麻醉
术后镇痛
背柱□正常 □异常 _____
四肢□正常 □Βιβλιοθήκη 常 _____头痛□正常 □异常 _____
穿刺点□正常 □异常 ___
头痛□否 □是______ 咽痛□否 □是______ 恶心□否 □是______ 呕吐□否 □是______ 声音嘶哑□否 □是______ 气管插管副损伤□无□唇□舌□牙
□＜3cm □＜5cm
颈项活动;□不受限 □受限
牙齿：□正常 □松动 □缺失 □义齿 □缺损
背柱：□正常 □其它
实验室检查：□正常 □异常
辅助心电图：□正常 □异常检查胸部X线：□正常 □异常
特殊检查
□Ⅳ
1、全身麻醉：□气管插管 □喉罩 □全凭静脉
麻醉 2、推管内麻醉：□腰硬联合
□硬膜外
□腰麻
麻醉医师签名：
停泵时间:术后□1□2天 □3天镇痛效果： □优 □良 □差不良反应：□无 □有__________
年月日
麻醉前可访视、评估、计划、麻醉术后随访记录

麻醉术前访视记录doc

五、病人体格情况：
1、I级□2、II级□3、III级□4、IV级□5、V级□6、VI级□
六、手术麻醉风险评估：类
一类：一般情况下风险较小二类：有一定粉线三类：风险较大
四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险
七、拟性麻醉方式
椎管内麻醉1、连硬□2、腰麻□3、腰麻硬膜外联合麻醉□
神经阻滞：1、臂丛神经阻滞□2、腰骶神经组织□3、其他□
松牙、假牙：1无□2有□呼吸困难：1无□2有□
三、气道情况（mallampati）分级：
1、I级□2、II级□3、III级□4、IV级□
四、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能级高血压病：1无□2有□
冠心病：1无□2有□心电图：1正常□2异常□
肺功能：1正常□2异常□
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
沛县九龙医院
麻醉术前访视记录
科室：住院号：
姓名：性别ห้องสมุดไป่ตู้年龄：床号：
术前诊断：
拟性手术方式：
一、个人情况
基本生命体征：BpmmHg P次/分R次/分
依赖性药物用药史：1无□2有□药物过敏史：1无□2有□
二、体检检查
身体畸形：1无□2有□颈椎活动情况：1无□2有□
张口困难：1无□2有□脊柱畸形：1无□2有□
全身麻醉：1、气管内插管□2、喉罩□3、一般全身麻醉□
八、麻醉计划：
1、常规准备
2、急求药品、麻醉剂、吸引器、急救器械准备
3、其他特殊准备：
麻醉医师签字：日期：年月日

2.0版-MZ-28-麻醉术前访视记录、麻醉计划书及风险评估

基本生命体征:BP/mmHg HRbpm T℃Rbpm体重kg
气道评估：颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；
肥胖：（□是□否）假牙（□有□无）Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)
呼吸系统:□无异常□气管切开□气管插管□呼吸困难□呼吸停止□异常呼吸音□其他
7、拟监测项目：□NIBP□ECG□SPO2□PetCO2□尿量□IBP□CVP□血气分析□电解质□血糖其它
8、麻醉过程中可能出的问题和对策：
一、椎管内麻醉
1.麻醉平面过广
对策：谨慎给药，积极预防；面罩给氧；维持通气，必要时给予气管插管；及时快速补液，辅助血管活性药物维持循环平稳。
2.麻醉效果欠佳
对策：重新穿刺，辅助静脉镇痛镇静药物或改用全身麻醉
2、手术麻醉风险类别：□一类：风险较小□二类：有一定的风、频临死亡、异常危险
3、拟行麻醉方式：椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）
神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞□腰神经丛阻滞□神经阻滞
全身麻醉：□静脉麻醉□吸入麻醉□静吸复合麻醉□气管内插管（□经口□经鼻）
麻醉术前访视记录
姓名：性别：男/女，年龄岁，科室床号住院号_________
临床诊断：
拟行手术方式：
术前评估
麻醉手术史:
个人史:嗜烟(□有□无)嗜酒(□有□无)依赖性药物用药史(□有□无)药物过敏史（□有□无）
一般情况：□清醒□谵妄□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□不合作□紫绀发热□黄疸
□浮肿□强迫体位□皮肤苍白湿冷□其他
4.气管导管脱落
对策：严密观察，及时发现，重新插管
5.苏醒延迟
对策：寻找病因；请示上级医师；送复苏室

麻醉前病情评估麻醉风险评估教案

【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。

必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐怖。

告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。

【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。

【麻醉前评估的结果】1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU 必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和(或者)病人的委托人在《麻醉知情允许书》上签字以示对麻醉风险知情允许。

根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASA Ⅰ级：指病人的重要器官功能正常，体格茁壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿彻底，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危（wei）险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24 小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。

麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:_________________________________________________________________________________________________术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式0:08:52 2009-8-18 By：Post麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

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