中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)：规范与实践
2014中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要
抗感染治疗的重点在于临床可操作性
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效 的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有 可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓 度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用 抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率， 这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进 展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药 物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测 指标。
中医药
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了 严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证 分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。 并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶 段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
定义
脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。
严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和/或组织灌注不足。
32．建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d (2C)
34．对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开 始抗病毒治疗(UG)
35．建议对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、 腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽 快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施 (2C)
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓 毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的 老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在 不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
2014中国严重脓毒症诊疗指南
推荐意见54：不建议使用高容量血液滤过治 疗脓毒症合并AKI。（2B）
有关RRT的剂量，我们对5项针对脓毒症或脓毒症为亚组的 RCT进行Meta分析显示，标准容量血液滤过组（≤35 mL · kg-1 · h-1 ）与高容量血液滤过组（＞ 35 mL · kg1·h-1）相比，两组病死率无明显差异，死亡相对风险为 0.73。
Thanks！
CRRT的时机：
法国12个ICU的80例患者的前瞻性随机、多中心研究认为， 严重脓毒症/脓毒 性休克患者早期使用CRRT是有害的 。
美国一项多中心观察性研究（PICARD）认为，尿素氮〔＞ 4.22 mmol/L（＞76 mg/dL）〕较高时再行RRT生存率将降 低。 来自23个ICU的观察性队列研（RENAL）发现，早期〔达到 RIFLE-I（急性肾损伤的诊断和分级标准1期）到CRRT的时 间间隔〕 应用CRRT并未提高28 d及90 d 生存率。
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 （2014）
老年ICU 王玉
霞
连续性肾脏替代治疗（CRRT）
推荐意见53RT（2D）
CRRT治疗适应证主要是两大类：
一是重症患者并发肾损害，
二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。 包括：急性肾衰竭、全身感染、SIRS（重症急性胰腺炎、创 伤）、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹 肌溶解、中毒等。
CRRT与间歇性肾脏替代治疗（IRRT ）：近年有9项研究未 发现何种RRT模式更为有利。
一项回顾性队列研究认为，CRRT相对间歇性血液透析而 言， 前者进展为慢性透析的可能性较小 。 一项前瞻性随机对照试验纳入了 104 例 ICU 患者，比较了间 歇性血液透析（3～4 h一次，每日1次）与CRRT（18～35 mL·kg-1·h-1）对远期预后的影响，结果显示，28d生存 率及总生存率未见明显差异。该研究认为，两种方法互补： 间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合 于高热量需求和 血流动力学不稳定者。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
• 推荐意见 40 ： 建议对脓毒症诱发的轻度 ARDS • 试用无创通气（non-invasiv ventilation， NIV） 。 （2C）
（2A）
• 推荐意见42： 建议无组织低灌注证据的情况下， • 对脓毒症所致的 ARDS 使用限制性液体策略。 （ 2C）
• 推荐意见 19 ： 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏 • 保护药物。 （1A）
• 推荐意见 20 ： 对所有需要应用缩血管药物的患 • 者， 建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管 测量血压。 （UG）
正性肌力药物
• 推荐意见 21 ： 存在下述情况时， 建议以 2～ • 20 μg ·kg -1 ·min -1 的速度输注多巴酚丁胺： （1） 心脏充盈压升高、 CO 降低提示心肌功能 障碍； （2） 尽管已取得了充足的血容量和足够 的 MAP 仍出现灌注不足征象。 （2C）
脓毒症诊断标准
• • 明确或可疑的感染， 具备以下临床特点： 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃） ； （2）低体温 （体温＜ 36℃） ； （3）心率＞ 90 次 /min， 或大于不同年龄正常值的 2 个标 准 差； （4）气 促； （5）精 神 状 态 的 改 变； （6）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡 （24 h 超 过 20 mL/kg） ； （7）高 血 糖 症 〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL） 〕 且无糖尿病史。 炎 症 反 应 指 标： （1） 白 细 胞 增 多 〔WBC 计 数 ＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL） 〕 ； （2 ） 白 细 胞 减 少 〔WBC 计 数 ＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL） 〕 ； （3）WBC 计数正常但幼稚白 细胞总数超过 10% ； （4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准差； （5）血浆降钙素原大于 正常值的 2 个标准差。 血流动力学变量： 低血压 〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ， MAP ＜ 70 mmHg 或 成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差〕 。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使 给予足够的液体复苏， 尿量仍然＜0.5 mL ·kg -1 ·h -1 且 至 少 持 续 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL） ； （4）凝 血 功 能 异 常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s） ； （5）肠梗阻（肠鸣音消失） ； （6）血小板减少 〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL ） 〕 ； （7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL） 〕 。 组织灌注指标： （1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L） ； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注： WBC 为白细胞， SBP 为收缩压， MAP 为平均动脉压， PaO 2 /FiO 2 为氧合指数， INR 为 国际标准化比值， APTT 为活化部分凝血活酶时间
《中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南(2014)》的产生及新旧指南比较
·述评·《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的产生及新旧指南比较刘瑞金 严静 于凯江DOI ：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.09.001作者单位：150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科（刘瑞金）；310000 浙江杭州，浙江医院重症医学科（严静）；150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院重症医学科（于凯江）通讯作者：严静，Email ：zjyydb@ ；于凯江，Email ：kaijiang@脓毒症（sepsis ）是当今对临床医生最严峻的挑战，迎接这个挑战并战胜它的任务不可回避地落到重症医学的身上。
为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，依据近年来国内外研究进展和临床实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力，制定了 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》（以下简称新指南）。
新指南与“拯救脓毒症运动”（SCC ）的3个版本指南虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性，但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观点，而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结。
1 新指南产生的背景SCC 在2004年、 2008年和2012年发布过3版脓毒症治疗指南，是当前最具有权威性的治疗推荐意见。
这几个版本的主要内容没有太大的区别，其中区别较大的是后续两个版本对证据质量和推荐级别的评价采取了更务实和灵活的态度，即重视证据质量，但不唯证据质量。
虽然我国的重症医学事业起步较晚，但是在各位专家学者的不懈努力下，国内在对脓毒症的认识和防治方面取得了一些可喜进步。
中华医学会重症医学分会曾经在2007年就组织相关专家编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为国内脓毒症患者的诊治提供了规范和指导，让更多脓毒症患者受益。
同时，随着临床和基础研究的更为深入，一些脓毒症治疗方法的正确性与可行性越来越多地受到争议，因此也催生了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的颁布。
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南ppt课件
缩血管药物
17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加
压素以升高MAP或减少去甲肾用量（2B）；较大剂 量的血管加压素应用于挽救治疗（其他缩血管药 物不能达到足够MAP）(未分级)
18.不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下
述情况：（1）去甲肾上腺素引起严重心律失常（ 2）持续的高CO和低血压（3)当正性肌力药/缩血 管药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗（2C）
8.机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬 腿实验预测脓毒症患者的液体反应性（未分级）
对比2012（未提及推荐初始30ml/kg液体冲击治疗）
碳酸氢钠
9.对于低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH值≥7.15时，不 建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性 药物的使用（2B）
血制品
10.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低 氧血症或急性出血的患者，可在HB<70gL时输注红 细胞，使HB维持在70-90g/L(2B) 11.对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 12.当严重脓毒症患者PLT≤10* 109/L且不存在明显 出血，以及当PLT≤20* 109/L并有明显出血风险 时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血 或需进行手术、有创操作的患者PLT≥50* 109/L （2D）
定义
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综 合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的 低血压，虽经液体治疗扔无法逆转。
诊断标准—脓毒症
1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)精简版
严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南一、初始复苏1、推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。
在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL/kg·h；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。
2、推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。
二、液体与液体反应性1、推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。
2、不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
3、严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。
4、液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。
5、对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。
6、机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。
三、碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。
四、血制品1、建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70～90g/L。
2、对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。
3、当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）≤10×109/L且不存在明显出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。
当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT≥50×109/L。
五、缩血管药物1、推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践
❖ 推荐意见23：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所 有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内 能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）
❖ 推荐意见24：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯 治疗策略。（1D）
❖ 推荐意见30：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭 性真菌病时，建议采用1，3-β-D葡聚糖检测 （ G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗 甘露聚糖抗体检测。（2C）
第二部分 严重脓毒症支持治疗
机械通气 镇静、镇痛和肌松剂
血制品的使用 肾脏替代治疗
血糖控制 预防深静脉血栓形成
预防应激性溃疡 营养
第三部分 中医药治疗
早期复苏
❖ 推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过 最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸 ≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体 复苏。
SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见
❖ 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者 液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断 预后的指标。（1D）
液体与液体反应性
❖ 推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。（1B）
❖ 推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒 症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）
❖ 拯救脓毒症运动委员会发布了6h集束化复苏管理的更新，即要求在 6h内完成如下项目：
❖ 应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上（个体化）。
❖ 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重 复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：
中国严重脓毒症指南
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组织灌注指标
• 高乳酸血症（乳酸＞1mmol/L） • 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成
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二、诊断标准—严重脓毒症和脓毒症休克
• 脓毒症所致低血压 • 乳酸大于正常值 • 即使给足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/kg.h • 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg • 肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg • 血肌酐＞176.8umol/L（2.0mg/dl） • 胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl） • PLT＜100000ul • 凝血障碍（国际标准化比值＞1.5）
• 心率＞90次/min，或大于年龄正常值的两个 标准差；
• 气促；
• 精神状态的改变；
• 明显水肿或液体正平衡（24h＞20ml/kg）；
• 高血糖症[血糖＞7.7mmol/L（140mg/dl)]且 无糖尿病史。
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炎症反应指标
• WBC＞12000/μl或＜4000 /μl； • WBC正常但幼稚WBC＞10%； • 血浆C反应蛋白＞正常两个标准差； • 血浆降钙素原＞正常两个标准差
严重脓毒症=脓毒症+上述任一项
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初始复苏问题
1、推荐对脓毒症导致组织灌注（经过最初的液体冲 击后持续低血压或乳酸≥4mmol/L）的患者采取早 期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 小时内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一
部分（1B）
1）CVP=8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
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机械通气的实施
39、建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧 位通气，尤其使用于PaO2/FO2＜100mmHg患者（2B）
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液 体。（1B）
4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的 液体复苏。（2B）
今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗
(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4
mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包 括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体 反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行 临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估
Therapy—
指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5
ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧
饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗 的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复 苏预后的指标。
15.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴
胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C） 16.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选
用肾上腺素 （加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）
17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升
高 MAP 或减少去甲肾上腺素用量 （2B）；较大剂量的血管加 压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够
脓毒症休克管理指
南,旨在提高对严重 感染的认识并努力 改善预后
病死率降低25%作为行动
目标
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症sepsis的监护标准。 6. 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通
中国脓毒性休克指南建议(2014)
如果充足的液体复苏和足够的 MAP，CO仍低，可
考虑使用左西孟旦(2C)
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓 毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使 SV、CO和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。
推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体 进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。
一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期(限氯液体治疗组， 脓毒症患者55例)和760例对照期(不限氯液体治疗组，脓毒症患者75 例；P＝0.08)的危重患者的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐 (14.8 μmol/L)升高水平低于不限氯液体治疗组(22.6 μmol/L；P＝ 0.03)，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组(8.4% 比14%；P<0.001)，其需进行肾脏替代治疗的患者数量也明显少于 不限氯液体治疗组(6.3%比10%；P＝0.005)，而两组间的院内病死率、 住院时间、ICU住院时间及出院患者肾脏替代治疗率无明显差异[48]。
建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低 氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输 注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B) 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)
当严重脓毒症患者PLT≤10×109/L且不存在明显 出血，以及当PLT≤20×109/L并有明显出血风险
替代治疗，应采用CRRT(2D)
不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓
毒症合并急性肾损伤(2B)
建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患 者应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B) 严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定 者尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。 小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁 忌证(2C) 存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持 应避免过度喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(严选优质)
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。
1 定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。
2 诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。
表1 脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。
严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
• 推荐意见 20 ： 对所有需要应用缩血管药物的患
• 者， 建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管 测量血压。 （UG）
正性肌力药物
• 推荐意见 21 ： 存在下述情况时， 建议以 2～
• 20 μg · kg -1 ·min -1 的速度输注多巴酚丁胺： （1） 心脏充盈压升高、 CO 降低提示心肌功能 障碍； （2） 尽管已取得了充足的血容量和足够 的 MAP 仍出现灌注不足征象。 （2C）
感染
• 推荐意见 25 ： 建议对有潜在感染的重症患者进
• 行常规脓毒症的筛查， 确定是否发生了严重脓毒 症 /脓毒性休克。 （2C）
• 推荐意见 26 ： 推荐在抗菌药物应用前， 均需留
• 取恰当的标本进行需氧瓶、 厌氧瓶的培养或其他 特殊的培养。 （1C）
• 推荐意见 27 ： 当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵 袭性真菌病时， 建议采用 1， 3-β-D 葡聚糖检测 （G 试验） （2B）和 / 或甘露聚糖（GM 试验） 和抗甘露聚糖抗体检测。 （2C）
• 推荐意见 28 ： 建议应用降钙素原对可疑感染的 • 重症患者进行脓毒症的早期诊断。 （2B）
• 推荐意见 29 ： 推荐一旦明确诊断严重脓毒症 /
• 脓毒性休克， 应在 1 h 内开始有效的静脉抗菌药 物治疗。 （1C）
• 推荐意见 30 ： 推荐初始经验性抗感染治疗方案
• 采用覆盖所有可能致病菌（细菌和 / 或真菌）且 在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多 药联合治疗。 （1B）
脓毒症诊断标准
• 明确或可疑的感染， 具备以下临床特点： • 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃） ； （2）低体温 （体温＜ 36℃） ； （3）心率＞
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
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Hale Waihona Puke 碳酸氢钠9．对低灌注造成高乳酸血症患者，当pH值 ≥7.15时，不提议使用碳酸氢盐来改进血流动 力学状态或降低血管活性药品使用(2B)
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血制品
10．提议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低 氧血症或急性出血患者，可在Hb<70 g/L时输注红细 胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B)
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初始复苏
1．推荐对脓毒症造成组织低灌注(经过最初液体冲击 后连续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)患者采取早期目标 导向液体复苏。在进行初始复苏最初6 h内，下述复 苏目标能够作为规范化治疗一部分：(1)中心静脉压 8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度≥70%或65%(1B)
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感染
25．提议对有潜在感染重症患者进行常规脓毒症筛查， 确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克(2C)
26．推荐在抗菌药品应用前，均需留取恰当标本进行 需氧瓶、厌氧瓶培养或其它特殊培养(1C)
27．当感染病原菌判别诊疗包括侵袭性真菌病时，提 议采取1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)(2B)和/或半乳甘 露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C)
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今年4月份，SSC官方网站对脓毒症6h复苏集束 化治疗进行了修改，对复苏未达标或乳酸仍大 于4mmol/l患者，提议重复评定容量状态，可 进行包含CVP、上腔静脉血氧饱和度、超声和 液体反应性综合评定，当然，这四项指标是否 是最正确评定组合需深入临床验证。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
液体与液体反应性
３．推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复 苏液体（１Ｂ） 严重脓毒症和脓毒性休克初始液体复苏时首选晶体液 与胶体液，对患者的病死率无影响。Ｂａｎｓａｌ等‘３叫对７项多 中心随机对照试验Ｄ１。”１进行Ｍｅｔａ分析显示，初始液体复苏 选用晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶体液（白蛋白、６％ 或１０％羟乙基淀粉或其他胶体液）对脓毒症患者２８～３０ｄ 病死率无影响。ＣＲＩＳＴＡＬ研究的亚组分析显示，脓毒症患者 进行液体复苏时应用晶体液（２２６／７７９例死亡）与胶体液 （２１５／７７４例死亡），２８ｄ病死率无显著差异（ＨＲ＝０．９５，
基淀粉与生理盐水、醋酸林格液比，对严重脓毒症或脓毒性 休克２８～３０ｄ病死率（ＯＲ＝１．２ｌ，９５％Ｃ１ ０．９８～１．４８）、９０
ｄ
血清乳酸水平。 然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基 础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平 不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了
（＞３．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）患者进行以乳酸为导向的治疗（１ａｃｔａｔｅ—
ｇｕｉ’”别进行
Ｍｅｔａ分析显示，分别以晶体液（生理盐水、乳酸林格液）与胶 体液（６％或１０％羟乙基淀粉或其他胶体液）作为初始复苏 液体，两组脓毒症患者的９０ｄ病死率无显著差异。由于胶体 液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐， 对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。 ４．不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休 克的液体复苏（２Ｂ） Ｂａｎｓａｌ等‘３０１对Ｖｅｎｅｍａｎ、ＶＩＳＥＰ、ＣＲＹＳＴＭＡＳ、ＦＩＮＥＳＳ、
肌酐＞４４．２灿ｍｏＬ／Ｌ（０．５ ｍｇ／ｄ１）；（４）凝血功能异常（国际 标准化比值＞１．５或ＡＰｌｌｌ＞６０ Ｓ）；（５）肠梗阻（肠鸣音消 失）；（６）血小板减少（ＰＬＴ＜１００ ０００／斗１）；（７）高胆红素血 症［血浆ＴＢｉｌ＞７０斗ｍｏＬ／Ｌ（４ ｍｇ／ｄ１）］。 ５．组织灌注指标：（１）高乳酸血症（乳酸＞１ ｍｍｏＬ／Ｌ）； （２）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 二、严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和／或 组织灌注不足，下述任意一项：（１）脓毒症所致低血压；（２） 乳酸大于正常值；（３）即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜
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引用源：重症医学医师分会
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)：规范与实践
蔡国龙严静邱海波
中华内科杂志, 2015,54(06):484-485
脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。
按照全球脓毒症联盟公布的数据显示[1]，因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。
过去十年，发达国家脓毒症发病率每年以8%～13%的速度剧增；而在发展中国家，脓毒症病死率也居高不下。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。
脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6 h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。
由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。
全球拯救脓毒症运动(SSC)提出[2]，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。
同时，从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。
经各国学者多年来的艰苦探索与实践，对严重脓毒症/脓毒性休克的病理生理机制的认识取得长足进步，临床诊治也取得了显著进展，陆续发表的许多大型临床试验已证明，一些临床干预措施能有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。
中华医学会重症医学分会于2007年制定了"成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南" [3]，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。
但这些成果尚需临床进一步推广与应用，公众对其的知晓度、医务人员的执行力仍有待提高。
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)" [4]，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。
本指南的制定完全遵守循证医学的方法[4]，针对相关重要临床问题进行文献检索，文献质量要求Jadad评分≥3分。
考虑到中医中药文献的特殊性，中医中药文献的质量要求评分≥2分。
提取文献的数据进行Meta分析和GRADE分级。
按照推荐等级的评估、制订与评价系统(GRADE)原则，指导证据质量评估，确定推荐等级。
强推荐等级用"推荐"表示，而弱推荐等级用"建议"表示。
专家推荐意见的形成也遵照指南制定的国际惯例，对一条推荐意见指南专家组进行不记名现场投票以确定是否推荐及推荐强度。
本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。
1．液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：
鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。
指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。
今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。
当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。
对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。
针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。
指南首次提出，如果经充
足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。
如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。
2．抗感染治疗的重点在于临床可操作性：
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。
指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。
如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。
根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。
3．强调器官功能支持：
脓毒症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗，严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。
机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气，而至目前为止，虽然临床上部分患者采用高频振荡通气获益，但现有的文献证据表明，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率，镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通
气时，应采用程序化(protocol－directed )镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。
肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。
4．中医药：
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。
并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
脓毒症作为重症医学关注的热点问题，近年来不断有新的研究结果挑战传统临床观念，带来不同的研究结果，而单一研究往往有或多或少的片面性。
基于Meta分析，遵循循证医学的原则，保证了指南的科学性；同时结合临床具体情况，强调了指南的规范性；从临床可操作性角度提出推荐，强调了指南的实践性和可操性。
我们坚信，以科学性、规范性和实践性为基础的"中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)"为脓毒症治疗提供了明确的方向[4]，必将进一步提升我国重症医学工作者的临床诊治能力。
参考文献（略）
转自《中华内科杂志》。