医学-急诊护理文书书写PPT课件
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急诊护理PPT
体外除颤是心肺复苏的重要环节之一，可以通过电击除颤，使心脏重新恢复窦性心律。
急救术包括止血、包扎、固定等基本操作，可以有效地控制患者出血、保护伤口，减轻患者痛苦。
急救器械的使用
急诊科常用的急救器械包括心电图机、呼吸机、除颤仪等，护士需要熟练掌握这些器械的用法、操作流程和保养等方面的知识。
急救药品的使用
急诊护理的历史与发展
急诊护理的重要性
急诊护理对于急危重症患者的救治至关重要，快速、准确、高效的医疗护理服务能够为患者争取救治时间，提高救治成功率。
急诊护理的必要性
随着社会发展和人们健康意识的提高，急诊护理的需求不断增加，急诊科成为医院中最重要的科室之一，急诊护理人员需要具备高素质、高技能和高责任心。
急诊科常用的急救药品包括肾上腺素、多巴胺、阿托品等，护士需要熟练掌握这些药品的用法、用量和禁忌等方面的知识。
急救流程的掌握
急诊科急救流程包括院前急救、急诊室救治、重症监护等多个环节，护士需要熟练掌握各个流程的操作规范和注意事项等方面的知识。
急诊护理的急救技术
电子病历系统可以帮助护士记录患者病情变化、医嘱执行情况等信息，方便医生随时查阅，提高医疗质量和效率。
患者满意度调查
加强急诊科医疗安全管理，确保患者诊疗过程的安全性和可靠性。
医疗安全
急诊护理的技术与方法
03
急诊护理的常用技术
吸氧术是急诊科较为常用的护理技术之一，通过吸氧可以改善患者缺氧状态，缓解呼吸困难。
吸氧术
心肺复苏
体外除颤
急救术
心肺复苏是急诊科最为重要的技术之一，可以有效地恢复患者的心脏和呼吸功能。
急诊护理的特点
急诊护理的定义与特点
急诊护理的起源
急诊护理起源于美国，最初是在美国成立的美国急救护理学会（American College of Emergency Physicians，ACEP）推动下逐渐发展起来的。
急救术包括止血、包扎、固定等基本操作，可以有效地控制患者出血、保护伤口，减轻患者痛苦。
急救器械的使用
急诊科常用的急救器械包括心电图机、呼吸机、除颤仪等，护士需要熟练掌握这些器械的用法、操作流程和保养等方面的知识。
急救药品的使用
急诊护理的历史与发展
急诊护理的重要性
急诊护理对于急危重症患者的救治至关重要，快速、准确、高效的医疗护理服务能够为患者争取救治时间，提高救治成功率。
急诊护理的必要性
随着社会发展和人们健康意识的提高，急诊护理的需求不断增加，急诊科成为医院中最重要的科室之一，急诊护理人员需要具备高素质、高技能和高责任心。
急诊科常用的急救药品包括肾上腺素、多巴胺、阿托品等，护士需要熟练掌握这些药品的用法、用量和禁忌等方面的知识。
急救流程的掌握
急诊科急救流程包括院前急救、急诊室救治、重症监护等多个环节，护士需要熟练掌握各个流程的操作规范和注意事项等方面的知识。
急诊护理的急救技术
电子病历系统可以帮助护士记录患者病情变化、医嘱执行情况等信息，方便医生随时查阅，提高医疗质量和效率。
患者满意度调查
加强急诊科医疗安全管理，确保患者诊疗过程的安全性和可靠性。
医疗安全
急诊护理的技术与方法
03
急诊护理的常用技术
吸氧术是急诊科较为常用的护理技术之一，通过吸氧可以改善患者缺氧状态，缓解呼吸困难。
吸氧术
心肺复苏
体外除颤
急救术
心肺复苏是急诊科最为重要的技术之一，可以有效地恢复患者的心脏和呼吸功能。
急诊护理的特点
急诊护理的定义与特点
急诊护理的起源
急诊护理起源于美国，最初是在美国成立的美国急救护理学会（American College of Emergency Physicians，ACEP）推动下逐渐发展起来的。
医疗文书书写规范-PPT课件
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书规范 ppt课件
体温复试
高温复试图
2.脉搏的记录
①脉搏以红色“●”表示，每小格4次/分，相邻的脉搏以红直 线相连。
②脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外画“○”，如“⊙”
③短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率，一人测 脉搏。心率、以红圈“○”表示，脉搏 以红点“●”表示，并 以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间 用红色笔画斜线构成图像。
二、医疗护理文件记录的意义
提供患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
五、医疗护理文件的排列顺序
住院患者病案排列顺序 －体温单（逆序） －医嘱单（长期、临时逆序排列） －入院记录、 －病程记录（首程、日程、上级医师查房、术前小结、 术后病程、手术记录、手术各项单） －会诊记录、各种告知书 －辅助检查报告单 －体温单 －危重护理记录单（顺序） 住院病历首页 －门急诊病历
②体温单34℃以下各栏目及页码，用黑色或蓝黑色笔填 写。
体温、脉搏、呼吸、大便的描记栏：
1、体温：
①体温符号：口温以蓝色“●”表示，腋温以蓝色“×”表示 ，肛温以蓝色“○”表示。
②每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色铅笔绘制于 体温单35℃--42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
③降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色 笔画纵向虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温 前体温相连。如果患者高热经多次采取降温措施 后仍持 续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情 况记录在体温记录本中。
护理文书书写 金飞飞
护理文书
第一节 护理文件的记录、保管要求 第二节 护理文件的书写
第一节 护理文件的记录、保管要求
医疗护理文书的书写讲解培训课件
体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，
若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以
不测），至体温降至38.5℃以下连续3天
者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正
常3天后改为每日1次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 17
体温单记录要求
❖ 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
转科、手术、生产、死亡 ❖除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 10
体温单
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
❖1/E表示灌肠一次,大便一次
❖0/E表示灌肠一次,无大便
❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大 便一次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 18
体温单记录要求
❖ 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
❖心率大于180次/分的患者，其心率绘制于 180次/分处
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 19
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主 呼吸者除外）
❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 20
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 ❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记1
各种护理记录单
急诊护理ppt课件
• 多学科协作：涉及多个医疗专业领域 的医护人员共同救治。
特点
• 紧急性：患者病情急迫，需要立即处 理。
急诊护理的重要性
挽救生命
及时有效的急诊护理能够降低患 者的死亡率。
减轻痛苦
缓解患者病痛，提高患者生活质量 。
防止并发症
有效干预和治疗可以降低患者并发 症的发生率。
急诊护理的挑战与发展趋势
挑战
• 高负荷工作压力：急诊护士需要快速应对各种紧急情况，保持高度紧张的工作状 态。
关注患者及家属的权益，维护良好医患关系
尊重患者权益
在急诊护理过程中，始终尊重患者的知情权、同意权和隐私权， 维护患者的尊严和权益。
关注家属需求
及时与家属沟通患者的病情和治疗进展，提供必要的支持和帮助， 让家属感受到关怀和温暖。
建立信任关系
通过专业、高效的护理服务和真诚、友善的态度，赢得患者和家属 的信任，建立良好的医患关系。
分诊原则
根据病情的紧急程度和严 重程度，合理调配医疗资 源，确保患者得到及时救 治。
急救措施与技能
常见急救措施
心肺复苏（CPR）、止血 包扎、固定搬运、吸氧、 气道管理等。
急救技能掌握
熟练掌握各种急救设备的 操作，如除颤仪、呼吸机 、输液泵等。
应对突发情况
具备应对突发事件的能力 ，如大规模伤亡事件的应 急处理。
心绞痛
协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，监测心 电图变化，遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解。
高血压危象
迅速降低血压，遵医嘱给予降压药物，如硝普钠 等，保持患者情绪稳定，避免激动。
呼吸系统急症
哮喘急性发作
协助患者坐起，给予氧气吸入，遵医嘱给予支气管扩张剂、激素 等药物缓解。
特点
• 紧急性：患者病情急迫，需要立即处 理。
急诊护理的重要性
挽救生命
及时有效的急诊护理能够降低患 者的死亡率。
减轻痛苦
缓解患者病痛，提高患者生活质量 。
防止并发症
有效干预和治疗可以降低患者并发 症的发生率。
急诊护理的挑战与发展趋势
挑战
• 高负荷工作压力：急诊护士需要快速应对各种紧急情况，保持高度紧张的工作状 态。
关注患者及家属的权益，维护良好医患关系
尊重患者权益
在急诊护理过程中，始终尊重患者的知情权、同意权和隐私权， 维护患者的尊严和权益。
关注家属需求
及时与家属沟通患者的病情和治疗进展，提供必要的支持和帮助， 让家属感受到关怀和温暖。
建立信任关系
通过专业、高效的护理服务和真诚、友善的态度，赢得患者和家属 的信任，建立良好的医患关系。
分诊原则
根据病情的紧急程度和严 重程度，合理调配医疗资 源，确保患者得到及时救 治。
急救措施与技能
常见急救措施
心肺复苏（CPR）、止血 包扎、固定搬运、吸氧、 气道管理等。
急救技能掌握
熟练掌握各种急救设备的 操作，如除颤仪、呼吸机 、输液泵等。
应对突发情况
具备应对突发事件的能力 ，如大规模伤亡事件的应 急处理。
心绞痛
协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，监测心 电图变化，遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解。
高血压危象
迅速降低血压，遵医嘱给予降压药物，如硝普钠 等，保持患者情绪稳定，避免激动。
呼吸系统急症
哮喘急性发作
协助患者坐起，给予氧气吸入，遵医嘱给予支气管扩张剂、激素 等药物缓解。
《急诊护理》ppt课件
三、临床表现
（二）局部损害 • 有些可引起过敏性皮炎，眼内溅入可引起结膜充血和瞳孔 缩小。 （三）迟发性神经病 少数病人在急性重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性 神经病，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉 萎缩等神经系统症状。 （四）中间型综合征 少数病人在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前， 一般在急性中毒后24-96小时突然死亡，称“中间综合征”
三、临床表现 （一）急性中毒全身损害
1 毒蕈碱样症状 主要是副交感神经末梢兴奋所致， 出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。 消化道、呼吸道症状比较突出，常见恶心、呕吐、 腹痛、腹泻，支气管平滑肌痉挛及腺体分泌物增多， 引起呼吸困难，严重时发生肺水肿，表现为胸闷、 咳嗽、呼吸困难、紫绀。还可引起二便失禁，心跳 减慢，瞳孔缩小，视力模糊，流泪、流涕、流涎， 重者可吐白沫，大汗淋漓。 2 烟碱样症状 主要是横纹肌运动神经过度兴奋， 表现为肌纤维颤动，常自小肌群开始，逐渐发展至 四肢、全身肌肉抽搐，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼 吸衰竭。
二、急诊护理的基本原则 （三）导管护理原则 急救病人身上往往同时置有多条导管，包括吸氧、输 液、气管插管、各种引流、监护等。因此必须保证各导 管位置无移位，通畅且无压折，固定无脱落。 （四）安置正确的体位 一般病人取平卧位，头偏向一侧，避免舌后坠阻塞气 道，休克患者下肢可稍抬高，以保证脑部供血：呼吸困 难胸外伤患者取半卧位或坐位；昏迷病人洗胃时，应取 左侧卧位，可将胃幽门部位抬高，防上洗胃液进入肠腔 而促进毒物吸收。 （五）准确、及时、完整地记录急救过程 急救护理记录既是医疗文件又是法律依据，病人的主 诉、症状、病情变化、出入量、用药及生命体征等均须 逐项记录，在时间上须准确无误。
2、胸外心脏按压 即有节律地对心脏进 行挤压，用人工方法代替心脏的自然收缩， 从而达到维持循环的目的。一旦确诊心脏骤 停，立即使患者仰卧于硬板床上(若无硬板， 则置患者于地面上)叩击心前区1次～2次迫使 心脏复跳，也可抬高下肢约5 ～15度，以利 有足够的回心血量。心脏拳击无效，立即行 胸外心脏按压，按压部位：胸骨中下1/3交界 处。按压幅度：使胸骨下陷4-5厘米。按压频 率：100次/分胸外按压：人工呼吸=30∶2。 操作5个循环后再次判断呼吸和循环是否恢复。
护理文书书写规范PPT
• 二、医嘱单
• 1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应 填写齐全，有执行时间及执行者签名。 对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱 需整理者，需要停止以前的所有长期医 嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明 “转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后 医嘱”、“重整医嘱”，整理后的医嘱 应由第二人核对。
• 2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱 单，如“青霉素皮试（阳）， （阴）。
• 5.液体出入量填写或录入
• 如24小时入量、24小时出量、尿量 等，记录前1天的数据，如有专科特 殊项目可根据需要填写或录入相应 数据，记出入量时间为当日07时至 次日07时，18时日间小结一次，次 日7时进行24小时总结，总量时间具 体到分钟，如不足24小时的按实际 时间数进行总量。
• （四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 （见附表1）
• 九、护理记录书写主要内容必须与医 生病历记录相吻合。
• 十、每次护理记录后护士应签全名, 电子护理记录打印出后需有护士长或 质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分 护理文书书写格式及内容要求
• 一、体温单 • （一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填
写，“住院日期”记录要求入院的 第1天应填写“年、月、日”，每页 第1天应填写“月、日”，其次只填 写“日”，如在7天中遇新的月份或 年度，则应填写“月、日”或“年、 月、日”，数字一律用阿拉伯数字 表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
• 2.血压、体重数据填写或录入
• 入院当日应有血压、体重、呼吸、 脉搏记录，体温单每周第1天记录1 次血压、体重、。因病情限制不能 测量体重者，在体重栏内填写“轮 椅”、“平车”或“卧床”。按医 嘱每日若需每日多次测量血压者， 应记录在护理记录单上。儿科患儿7 岁以上入院当日测血压，7岁以下可 以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
急诊护理文书书写PPT课件
• 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红 笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入 执行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后， 在第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱， 应用铅笔画“△”。
执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行， 并注明执行时间，并在“查对栏”、“护士栏” 内签全名。（查对是指执行护士在执行医嘱前与 另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者）
临时医嘱作废:不能“DC”，只能作废,由主管医 生在相应医嘱栏内，用红笔写“作废”二字，并 在“医生栏”内红笔签全名。★
未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔 签“未执行”，在该医嘱最后一行“护士”栏内 用红笔“护士签名”。
处理医嘱时需注意
临时医嘱需及时打铅笔“√”，助理护士签名需 两名注册护士签名查对；
各种作废医嘱、各种医疗性医嘱（如换药、手术 等）需当班护士及时找当班医生签名；
处理医嘱时需注 意
打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标 题，如为原日期且在同一页，则可省略标题；
大查对后，8-3与两头班早上查对前一天晚上的医 嘱，下午三点查对当日白天的医嘱，并用红笔签 名（一个人签名即可）。
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/30
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
专容
1. 转抄医嘱 2. 检查结果 3. 非针对性的护理措施 4. 综述式的记录
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入 执行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后， 在第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱， 应用铅笔画“△”。
执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行， 并注明执行时间，并在“查对栏”、“护士栏” 内签全名。（查对是指执行护士在执行医嘱前与 另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者）
临时医嘱作废:不能“DC”，只能作废,由主管医 生在相应医嘱栏内，用红笔写“作废”二字，并 在“医生栏”内红笔签全名。★
未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔 签“未执行”，在该医嘱最后一行“护士”栏内 用红笔“护士签名”。
处理医嘱时需注意
临时医嘱需及时打铅笔“√”，助理护士签名需 两名注册护士签名查对；
各种作废医嘱、各种医疗性医嘱（如换药、手术 等）需当班护士及时找当班医生签名；
处理医嘱时需注 意
打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标 题，如为原日期且在同一页，则可省略标题；
大查对后，8-3与两头班早上查对前一天晚上的医 嘱，下午三点查对当日白天的医嘱，并用红笔签 名（一个人签名即可）。
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/30
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
专容
1. 转抄医嘱 2. 检查结果 3. 非针对性的护理措施 4. 综述式的记录
相关主题
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打印新开医嘱时如为新一页或新一日期需打印标 题，如为原日期且在同一页，则可省略标题；
大查对后，8-3与两头班早上查对前一天晚上的 医嘱，下午三点查对当日白天的医嘱，并用红笔 签名（一个人签名即可）。
护理文书书写 规范及要求
南方医科大学第三附属医院 李娜
护理文书书写原则
1. 使用表格式护理记录单 2. 遵循责任、安全、简化 3. 及时和动态书写护理记录 4. 医护记录做到互补、统一
• 首次护理记录单 • 护理记录单 • 留观病人记录单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单
首次护理记录单
• 首次护理记录单：是责任护士对新入院患 者进行首次全面评估和提出护理重点的护 理记录单，于入院8h内完成。
主要针对依从性差 的病人，eg：拒绝 做测血糖、血压等， 不要提醒医疗行为 。
如：下床活动时防 跌倒，协助生活上 的关照和心理安慰 。
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔 签“未执行”，在该医嘱最后一行“护士”栏内用 红笔“护士签名”。
处理医嘱时需注意
临时医嘱需及时打铅笔“√”，助理护士签名需 两名注册护士签名查对；
各种作废医嘱、各种医疗性医嘱（如换药、手术 等）需当班护士及时找当班医生签名；
处理医嘱时需注意
需持续评估、观察、监测、执行的 症状和体征、特殊实验室检查、护 理措施等。
不需要记录的内容
1. 转抄医嘱 2. 检查结果 3. 非针对性的护理措施 4. 综述式的记录
长期医嘱
• 医嘱前第一空格蓝勾“√” 、第二空格打红勾 “√”，并分别在“查对”栏、“护士”栏内签 全名。
• 蓝勾表示已转抄（已转抄指各分类执行单分别打 印出来）， 红勾表示已执行（已执行指已行双人 查对）。
专科式：在空格上添加专科内容。
如何记录？
1. 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者 在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记 录。（不要进行综述）
2. 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级 护士查房指示。
3. 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测 ，并记录。
表格式记录的内容
• 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、 补充并签名（要求24h内完成）
主诉、症状、 体征（辅助检 查）、体查、 合并症、职业
安全防护
涉及在住院期间患 者安全的所有内容， 包括约束、跌倒、
转运安全等。
既往病史，如： 高血压、糖尿
病等 。
包括：基础护理、 专科护理、患者安 全以及其他方面。
执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行， 并注明执行时间，并在“查对栏”、“护士栏” 内签全名。（查对是指执行护士在执行医嘱前与 另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者）
临时医嘱作废:不能“DC”，只能作废,由主管医生 在相应医嘱栏内，用红笔写“作废”二字，并在 “医生栏”内红笔签全名。★
• 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红 笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、Байду номын сангаас服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入执 行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后，在 第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱，应用 铅笔画“△”。
大查对后，8-3与两头班早上查对前一天晚上的 医嘱，下午三点查对当日白天的医嘱，并用红笔 签名（一个人签名即可）。
护理文书书写 规范及要求
南方医科大学第三附属医院 李娜
护理文书书写原则
1. 使用表格式护理记录单 2. 遵循责任、安全、简化 3. 及时和动态书写护理记录 4. 医护记录做到互补、统一
• 首次护理记录单 • 护理记录单 • 留观病人记录单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单
首次护理记录单
• 首次护理记录单：是责任护士对新入院患 者进行首次全面评估和提出护理重点的护 理记录单，于入院8h内完成。
主要针对依从性差 的病人，eg：拒绝 做测血糖、血压等， 不要提醒医疗行为 。
如：下床活动时防 跌倒，协助生活上 的关照和心理安慰 。
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
未执行医嘱：在该医嘱第一行靠右侧位置用红笔 签“未执行”，在该医嘱最后一行“护士”栏内用 红笔“护士签名”。
处理医嘱时需注意
临时医嘱需及时打铅笔“√”，助理护士签名需 两名注册护士签名查对；
各种作废医嘱、各种医疗性医嘱（如换药、手术 等）需当班护士及时找当班医生签名；
处理医嘱时需注意
需持续评估、观察、监测、执行的 症状和体征、特殊实验室检查、护 理措施等。
不需要记录的内容
1. 转抄医嘱 2. 检查结果 3. 非针对性的护理措施 4. 综述式的记录
长期医嘱
• 医嘱前第一空格蓝勾“√” 、第二空格打红勾 “√”，并分别在“查对”栏、“护士”栏内签 全名。
• 蓝勾表示已转抄（已转抄指各分类执行单分别打 印出来）， 红勾表示已执行（已执行指已行双人 查对）。
专科式：在空格上添加专科内容。
如何记录？
1. 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者 在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记 录。（不要进行综述）
2. 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级 护士查房指示。
3. 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测 ，并记录。
表格式记录的内容
• 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、 补充并签名（要求24h内完成）
主诉、症状、 体征（辅助检 查）、体查、 合并症、职业
安全防护
涉及在住院期间患 者安全的所有内容， 包括约束、跌倒、
转运安全等。
既往病史，如： 高血压、糖尿
病等 。
包括：基础护理、 专科护理、患者安 全以及其他方面。
执行每一项临时医嘱时须双人查对，方可执行， 并注明执行时间，并在“查对栏”、“护士栏” 内签全名。（查对是指执行护士在执行医嘱前与 另一护士查对的，不是提取医嘱时的查对者）
临时医嘱作废:不能“DC”，只能作废,由主管医生 在相应医嘱栏内，用红笔写“作废”二字，并在 “医生栏”内红笔签全名。★
• 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红 笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、Байду номын сангаас服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入执 行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后，在 第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱，应用 铅笔画“△”。