创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度

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癌痛规范化治疗示范病房标准

创建标准解读
一、科室基本标准
• 肿瘤科 • 疼痛科 • 其他相关科室
二、人员基本标准
• 三级医院标准 • 二级医院标准 • 医师 • 护士
三、科室基本管理标准
• 建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度
• 建立健全癌痛规范化治疗相关制度
• 建立健全医护人员培训制度 • 建立患者宣教制度
四、其他要求
• 医务部门 • 药剂科 • 麻醉科
一，科室基本标准
二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
一，科室基本标准
肿瘤科：三级肿瘤专科医院和三级综合医院
（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；
肿瘤科：二级肿瘤专科医院和二级综合医院
（1）开展肿瘤临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；
（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上；
（3）技术水平在本省自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；
（2）二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
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多数地区癌痛治疗处于普及阶段
普遍存在止痛治疗不充分现象
临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验
开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据
影响疼痛治疗的障碍因素
患者及家属 • 缺乏癌痛治疗知识 • 阿片“成瘾”恐惧 • 缺少社会及心理支持

癌痛规范化治疗相关管理制度与职责

癌痛规范化治疗相关管理制度与职责癌痛规范化治疗是当前医疗领域的重要工作之一，旨在提高癌痛患者的生存质量，使其能够更好地应对疾病、提高生活质量。

为了实现规范化治疗，需要建立相应的管理制度和职责，下面就此进行阐述。

一、癌痛规范化治疗管理制度1.癌痛规范化治疗的内容首先，需要建立癌痛规范化治疗的内容体系，包括对于癌痛的定义、疾病诊断标准、临床评估、疾病分级、治疗方案及应对紧急情况等方面的规范。

该体系应当涵盖相关的科研成果、最新的治疗方案以及相关的管理措施。

2.建立医疗流程针对癌痛规范化治疗，需要建立完整的医疗流程。

该流程应当包含疾病信息的收集、患者评估、治疗方案选择、治疗效果的评估与监测以及治疗结束后的随访和指导等环节。

同时，需要建立相应的病历归档、资料管理、数据分析等制度，以便对治疗效果的评估和未来治疗的调整。

3.建立质量控制机制为了保证癌痛规范化治疗的质量，需要建立相应的质量控制机制。

该机制应当包括对治疗流程的监督、对医疗人员的培训和考核，对治疗过程中重要环节的质量管控等。

此外，要建立相关的与群众密切相关的治疗质量监督机制，如建立相应的投诉处理机制等。

4.建立组织管理机制针对癌痛规范化治疗，需要建立相应的组织管理机制。

该机制应当包括建立相应的工作机构和分工、制定工作计划和绩效考核、规划项目预算和发放资金、管理医疗设备和消耗品等，以确保治疗的顺利开展和规范管理。

二、癌痛规范化治疗相关职责1.医院职责医院应当建立相应的癌痛规范化治疗机构和相应的工作机制。

所管理的癌痛治疗重点应定位于规模较大、诊疗水平较高的医院，如三级甲等医院等。

医院应当派遣专业医生进行规范化治疗的学习和培训，确保其恰当处理癌痛治疗流程中的每一个环节。

2.临床医生职责临床医生是癌痛规范化治疗的关键人员。

应当建立专业临床医生团队，予以培训和评估。

临床医生的职责包括对于患者进行全面的疾病评估，制定能够达到治疗目的的治疗方案，及时进行有效的疼痛管理和对治疗效果的监测和评估等。

癌痛病房工作管理制度

一、总则为加强癌痛病房的管理，提高癌痛患者的生活质量，确保医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、组织机构1.癌痛病房设立病区管理小组，负责癌痛病房的全面管理工作。

2.病区管理小组由科主任、护士长、医生、护士、药师、营养师等组成。

3.病区管理小组负责制定癌痛病房工作计划，组织实施各项规章制度，监督、检查、评估癌痛病房工作。

三、工作职责1.病区管理小组职责：（1）制定癌痛病房工作计划，组织实施各项规章制度；（2）负责癌痛患者的入院、出院、转院、会诊等工作；（3）组织、协调、指导医生、护士、药师、营养师等开展癌痛患者的诊疗工作；（4）定期开展癌痛病房工作总结、评估，提出改进措施；（5）负责癌痛病房的物资、设备、药品、信息等管理工作。

2.医生职责：（1）严格执行癌痛诊疗规范，对患者进行全面的评估，制定个体化治疗方案；（2）及时了解患者的病情变化，调整治疗方案；（3）与护士、药师、营养师等密切配合，确保患者得到全面、有效的治疗；（4）对患者进行心理疏导，提高患者的生活质量。

3.护士职责：（1）严格执行癌痛病房规章制度，做好患者的护理工作；（2）协助医生对患者进行评估，参与制定个体化治疗方案；（3）做好患者的疼痛评估、记录、报告工作；（4）对患者进行健康教育，提高患者的自我管理能力；（5）做好患者的心理护理，提高患者的生活质量。

4.药师职责：（1）负责癌痛病房药品的采购、储存、配送、使用等工作；（2）严格执行药品管理制度，确保药品安全、有效；（3）对患者进行用药指导，提高患者的用药依从性；（4）与医生、护士密切配合，确保患者得到及时、有效的药物治疗。

5.营养师职责：（1）对患者进行营养评估，制定个体化营养治疗方案；（2）对患者进行营养教育，提高患者的营养意识；（3）与医生、护士、药师等密切配合，确保患者得到全面、有效的营养支持。

四、工作流程1.患者入院：（1）病区管理小组负责患者的入院评估、分诊、安排床位；（2）医生对患者进行全面评估，制定个体化治疗方案；（3）护士对患者进行护理评估，做好患者的护理工作。

癌痛病房规章制度

(3)技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于率先地位；
(4)具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
(二)疼痛科。
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊并配备相关的设备。
1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或者接诊1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者
(二)二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。
(三)医师
1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或者2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，三级医院至少有1名医师具有副主任医师以上专业技术职务任职资格；二级医院须具有主治医师以上专业技术职务任职资格
2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
五、癌痛病房麻醉药品管理制度(7)
六、门诊疼痛患者就诊处理制度(7-8)
七、癌痛患者宣教制度(8-9)
八、癌痛患者使用阿片类止痛药物随访制度(9-10)
九、疑难复杂癌痛患者会诊制度(10)
十、癌痛患者使用阿片类止痛药物知情允许制度(10-11)十一、患者使用阿片类止痛药品知情允许书(11-12)
十二、医务科职责(12)
②设有创建“癌痛规范化治疗示范病房“活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。

放疗科癌痛规范化治疗管理制度

放疗科癌痛规范化治疗管理制度一、癌痛规范化治疗病房管理工作制度1、科室主任为该项目的第一负责人，负责癌痛规范化病房的全面质量管理。

2、科室建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理选择治疗方案3、认真落实患者知情同意制度。

4、制定相关制度，对癌痛规范化治疗患者定期随访。

5、科室健全医护人员培训制度并做好培训记录。

6、指导患者正确认识疼痛，定期举办癌痛患者宣教讲座。

7、规范使用麻醉药品和精神药品二、癌痛动态评估制度1、癌痛患者入院后，医护人员应在在8小时内完成疼痛评估。

2、对疼痛患者进行全面的体格检查和相关实验检查，进行全面的评估。

3、医护人员应认真依据评估原则对患者疼痛进行评估，为选择治疗方案提供参考依据。

4、治疗前、治疗中和治疗后的评估应在病程记录中应体现，并体现对疼痛的处理情况。

5、对癌痛患者的动态评估率应大于90%。

三、患者知情同意管理制度1、医务人员在诊疗过程中应认真履行告知义务。

2、对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续。

3、知情同意权应由患者本人行使方为有效。

特殊情况应依法采取授权委托代理人代为行使。

4、告知注意事项：一般患者，由主管医师负责告知患者；疑难、危重患者，由主管医生与上级医师共同负责告知工作；治疗风险较大，治疗效果不佳及考虑为预后不良的患者，由科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，主管医生与科主任共同负责告知工作。

5、未履行知情同意而造成后果者，当事人及科室按医院规定给予相应处罚。

四、癌痛患者随访管理制度1、科室建立患者信息档案，有登记。

2、所有出院后需要继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、再次入院治疗等。

4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要由主管医生制定。

5、负责随访的人员由患者住院期间的主管医师负责。

第一责任人为主管医师。

6、科主任应对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

癌痛规范化治疗示范病房标准

疗效果。
疼痛护理标准
疼痛护理应关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导。
疼痛护理应关注患者的营养状况，提供适当的营养支持和饮食指导。
疼痛护理应关注患者的睡眠质量，采取措施改善睡眠状况。
疼痛护理应关注患者的日常活动能力，协助患者进行适当的康复训练。
疼痛康复标准
疼痛康复应根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划。
示范病房的设立目的
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推广癌痛规范化治疗理念
通过设立示范病房，向全国范围内推广癌痛规范化治疗的理念和方法，提高癌痛患者的诊疗水平。
提升癌痛患者生活质量
示范病房致力于为癌痛患者提供全方位、个性化的疼痛管理，减轻患者痛苦，提高其生活质量。
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促进癌痛治疗领域交流与合作
示范病房成为癌痛治疗领域的交流平台，促进医生之间的经验分享和合作，共同推动癌痛治疗水平的提升。
疼痛康复应采取综合康复的方法，包括物理治疗、职业治疗、心理治疗等。
疼痛康复应关注患者的身体功能、心理状态和社会适应能力。
疼痛康复应定期评估患者的康复进展，及时调整康复计划。
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示范病房的实践与案例分享
成功实践经验分享
建立多学科协作团队
包括肿瘤科、疼痛科、药学部、护理部等，共同参与癌痛规范化治疗。
疼痛治疗标准
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疼痛治疗应根据患者的具体情况，选择适当的药物和非药物
治疗。
药物治疗应遵循按需、定时、个体化的原则，根据疼痛程度调整药物剂量和用药频率。
非药物治疗包括物理治疗、心理治疗、针灸等，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方
法。
对于难治性癌痛，应采取多学科综合治疗的方法，以提高治

癌痛规范化治疗相关管理制度与职责

癌痛规范化治疗相关管理制度与职责癌痛规范化治疗是指在患者的病情、疾病特性和临床实际情况下，按照一定的规范和标准，选用合适的治疗方法和药物，使患者的疼痛得到有效的控制和缓解。

癌痛规范化治疗的成功与否，不仅关系到患者的舒适度和生命质量，更与医疗机构的管理制度和工作职责有着紧密的联系。

因此，搭建一套科学、严谨的癌痛规范化治疗相关的管理制度与职责，对于推进癌痛规范化治疗具有十分重要的现实意义和价值。

一、管理制度1. 疼痛评估制度对于癌痛患者的疼痛评估是治疗的开端，医疗机构应建立健全的疼痛评估标准和流程，切实保证疼痛评估的规范化和持续性，以便及时了解患者的疼痛状况并开展有效的治疗。

2. 临床路径制度临床路径是指以完成特定治疗目标为中心，采用系统性方法和规范化流程管理，将医疗资源合理配置，提高医疗质量与效益。

针对癌痛治疗，建立癌痛临床路径，明确疼痛治疗的目标、策略、注意事项等重要因素，以提高治疗效果和患者舒适度。

3. 基础药物管理制度基础药物是癌症疼痛治疗的基石，医疗机构应制定严格的基础药物使用管理制度，包括基础药物的配额管理、备案记录、库存管理、过期处理及使用反馈等环节，以确保基础药物的科学、规范、安全使用。

4. 专科建设与人员配备制度为促进癌痛规范化治疗，医疗机构应建立癌痛规范化治疗专科，配置相关人员，包括癌痛科主任、专业技术职务、药师、专业护士等，以托管善治和推广规范化治疗。

二、职责划分1. 测评师负责进行疼痛测评和记录疼痛程度，包括使用可视化数值疼痛等级量表（NRS）、疼痛质量量表（PQL）等，以确保疼痛测评的准确性和系统性。

2. 医生负责安排合适的治疗方案和药物，及时调整治疗方案，根据疼痛程度指导护士进行合适的药物给予。

另外，也需要根据疾病状态及患者需要负责手术治疗、放射治疗等。

3. 护士负责病人药物给予，记录每次疼痛评定值和药物的使用情况。

另外，需要建立与病人的良好沟通，及时询问病人的疼痛程度，为医生调整治疗方案和药物给予提供重要信息。

“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案甄选

“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案#优选.****医院创建“癌痛规范化治疗示范病房”实施方案根据卫医政便函〔2011〕178号文件精神，为提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，经研究，医院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。

为保证创建工作顺利开展，结合我院实际，制定本方案。

一、健全组织（一）医院成立以分管院长为组长，医务科、护理部相关职能科室负责人及相关科室科人员组成的医院癌痛规范化治疗管理委员会。

组长: 蒋**副组长：朱**成员: 王** 钱** 甘** 戴** 周** 周**邱** 熊**职能：1．制订和调整实施的规划；2．协调实施过程中遇到的问题；3．审核相关制度和规范化治疗手册；4．组织相关的培训；5．审核评价工作及改进措施，提出指导性意见。

创建活动在管理委员会的领导下，由医务科具体负责。

下设办公室，主任：朱求亮，副主任：钱雅琴。

办公室的主要功能是负责“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，定期组织对活动开展情况进行检查，不断总结经验，及时发现问题并整改，重点检查医师癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障情况、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等。

（二）成立医院管理工作评价小组组长：朱**副组长：周**成员：甘** 戴** 钱** 周** 邱** 熊**商** 徐**职责：1．对实施工作进行技术指导；2．对实施过程和效果进行评价和分析；3．根据评价分析结果提出规范化治疗的改进措施。

二、实施规划明确十二病区为癌痛规范化治疗示范病房的重点实施科室，麻醉科、药剂科及其他相关科室应积极协作配合开展。

针对我院目前床位紧张，癌痛患者不能完全集中十二病区诊治的现状，为了规范癌痛治疗，采取逐步推进的创建方法。

现阶段具体措施如下：（一）开设肿瘤专科门诊，考虑到医师人员配备不足的原因，该诊室暂时可与疼痛科合并，保证每周开放5至6天。

（二）成立“癌痛诊疗小组”，小组成员由肿瘤内、外科医师、麻醉科医师各2名，专职护士1名组成，可通过会诊的形式来为癌痛病人制订癌痛治疗方案。

复大肿瘤科癌痛示范病房管理制度

茂名市中医院肿瘤科癌痛规范化治疗示范病房管理制度一、癌痛规范化治疗相关制度1.癌痛控制目标。

患者NRS评分≤3分，24小时出现爆发痛频率≤3次，在3天之内控制疼痛2.癌痛动态评估机制。

①癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、疼痛性质、爆发痛发作情况、疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理。

②病程记录应体现对疼痛的评估和处理，能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。

对癌痛患者动态评估率不低于90%。

3.患者知情同意制度。

实施癌痛治疗前，向患者及其家属告知目的是控制癌痛，阿片类药物可能产生便秘、恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，除了便秘外，其他不良反应大多是暂时性的或可耐受的，注意预防不良反应。

4.癌痛规范化治疗原则。

①以口服给药作为主要给药途径；②按时给药；③按阶梯给药，治疗有效率不低于75%；④剂量个体化给药，阿片类药物无剂量封顶，不得超限制剂量使用非甾体类药物（布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布200mg/d）；⑤注意预防和处理药物的不良反应。

5.癌痛规范化诊疗流程。

按照《癌痛诊疗规范》，根据疼痛评估，制定合理的治疗方案。

癌痛患者入院后，根据疼痛程度，选择不同的药物或方法治疗，规范化诊疗率不低于80%。

药物的选择和使用方法：轻度疼痛选用非甾体类止痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、塞来昔布等，中度疼痛选用羟考酮、曲马多、可待因等，重度疼痛选用羟考酮、吗啡、芬太尼透皮贴等。

阿片类药物使用方法（以羟考酮缓释片OXY为例）：阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。

除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天，是暂时性或可耐受的。

预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

对恶心、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。

医院癌痛示范病房实施方案

医院癌痛示范病房实施方案随着癌症患者生存期的延长和生活质量的提高，控制癌痛日益成为医疗卫生工作的重要任务之一。

为了提高癌痛治疗的水平和质量，我国医院纷纷开设癌痛示范病房，帮助患者实现“无痛苦、高质量”的康复期生活。

本文将介绍医院癌痛示范病房实施方案。

1. 引进先进设备首先，在医院癌痛示范病房中必须引进一流的癌痛治疗设备，如疼痛评估仪、物理治疗设备、生物反馈治疗设备、放射性核素治疗设备等，以满足不同阶段妥善治疗的需求。

2. 建立多专业协作团队建立癌痛病人治疗专业团队，由临床麻醉师、疼痛专家、放射科医师、康复医师、心理治疗师等多专业医护人员组成。

在工作中每个专业人员各司其职，协作配合，确保病人得到全方位、多层次的综合治疗。

3. 制定规范化治疗流程制定规范化治疗流程，针对不同的癌痛病人根据具体情况制定详细治疗方案并预测病人可能出现的并发症，以便整个治疗流程的顺利实施。

治疗流程还应有完善的病人康复计划与专家会诊等环节，对康复带来的影响要进行评估，并探讨优化方案。

4. 优化物质设施环境医院癌痛示范病房优化物质设施，优化环境条件与医患之间的交流，同时加强与社区关系的合作与交流，积极探索建立医闲社区共建计划，以便最大限度地提供病人的福利。

5. 加强病人自我教育通过开展针对术后患者、放疗后患者及病情进展患者等不同类型的自我教育，让癌痛患者了解和掌握相关癌痛预防知识，具备自我治疗和自我调节病情的能力，以便提高医疗治疗的效果。

综上所述，建立医院癌痛示范病房涉及到多方面因素的考虑，需要引进一流的医疗设备，建立多专业协作团队，制定规范化治疗流程，优化物质设施环境及加强病人的自我教育。

我国癌痛示范病房的建设仍在起步阶段，未来需要更多医疗机构加入到这一计划，共享资源，并以敬业、服务、团队合作精神推进医护事业的不断发展。

卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知

卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.03.30•【文号】卫办医政发[2011]43号•【施行日期】2011.03.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知（卫办医政发〔2011〕43号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，我部决定于2011-2013年在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。

现将活动方案印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生行政部门要按照要求，切实加强组织领导，结合本地实际认真组织实施，确保创建活动顺利开展，并及时将活动有关情况报送我部医政司。

联系人：卫生部医政司邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792097传真：************E-mail：*****************附件：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案二〇一一年三月三十日附件：2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务，制定本方案。

一、指导思想按照深化医药卫生体制改革有关要求，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、活动目标利用3年时间，通过开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，至2013年底，在全国范围内创建150个“癌痛规范化治疗示范病房”（以下简称“示范病房”），其中三级医院示范病房100个，地市级二级和县级二级医院示范病房50个。

通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量。

癌痛规范化治疗示范病房最终版

“癌痛规范化治疗示范病房”建立管理规范为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，保障医疗质量和安全，改善医疗服务,更好地控制病人的疼痛，更大程度地体现对患者的人文关怀，更广泛地传播规范化疼痛治疗理念。

由卫生部牵头在全国范围启动“癌痛规范化治疗示范病房”，经过癌痛规范化治疗专家组讨论，制定如下标准：一、医疗机构基本要求：1、三级甲等医院，有肿瘤科且床位不少于40张；2、地级以及县级市医院，有肿瘤科床位不少于20张。

3、“癌痛规范化治疗示范病房”项目介绍背板4、疼痛知识教育宣传栏5、疼痛评估要求设施：病床边的疼痛脸谱图、病历中附上疼痛护理单、医生对疼痛的程度和性质等正确全面地疼痛评估要在病程记录中体现，同时使用疼痛治疗记录单。

6、患者宣教单页7、癌痛规范化治疗医生操作手册8、癌痛规范化治疗护理操作手册二、人员基本要求：建立癌痛治疗的标准化团队，业务院长全权负责癌痛规范化治疗示范病房在本院的推进，相关药师全力配合建设，科主任担当负责人，科室设定疼痛责任医师、疼痛责任护士对科室疼痛治疗进行全面管理和监督，促进全科癌痛管理规范化发展。

（一）医院医疗管理人员1、熟悉国家关于癌痛治疗及麻醉药品的方针政策，并主动积极地协调、落实相关工作；2、业务院长或医务科牵头负责此项目，重视止痛工作，使所属单位的癌症止痛工作常态化；（二）科主任1、科主任必须重视癌痛的评估、综合治疗和护理，全面管理科室的止痛工作。

2、以病房硬件设施、病历中对疼痛的处理、业务学习、患者教育的实施情况为依据来评估科室的重视度。

3、每月组织科室医护人员学习癌痛处理相关知识（每年不少于12课时）。

4、指导与督促示范病房各项工作的执行。

5、科主任承担与院方协调配备癌痛患者止痛药物。

（三）全科医生1、科室指派一位主治医师以上的骨干医师担任疼痛医生，全面负责科室的癌痛治疗工作。

2、疼痛病人入院后，进行全面疼痛评估与治疗，并在病程记录单与疼痛治疗单中体现。

癌痛病房规章制度

癌痛病房规章制度癌痛病房规章制度第一章总则第一条为了规范癌痛病房管理，保障患者合法权益，提高医疗质量，制订本规章制度。

其次条癌痛病房是指特地为癌痛晚期患者供应终末期苦痛管理和终末期关怀的特殊病房。

第三条本规章制度适用于本医院的癌痛病房。

第四条癌痛病房实行专家责任制，由医院专家组负责管理和指导。

其次章病房管理第五条癌痛病房按科室划分，并配备专属的医护人员。

第六条癌痛病房负责对病人的苦痛进行全程评估和管理，科学制定个体化的苦痛把握方案。

第七条病房内设有病人信息登记表，需具体记录患者的基本信息、病史、苦痛程度、治疗方案和效果等内容。

第八条癌痛病房管理人员应定期对苦痛病房进行卫生和环境检查，并做好平安防范措施。

第1页/共4页第九条病房内设有完善的医患沟通制度，医生和护士应乐观与患者及家属进行沟通，供应必要的苦痛信息和教育。

第三章患者管理第十条患者进入癌痛病房后，由医生负责评估苦痛程度和制定治疗方案，玻璃病人的个体特点和苦痛变化进行合理调整。

第十一条患者在癌痛病房内需要协作医生和护士的治疗和护理，乐观参与康复运动和活动。

第十二条患者不得私自离开癌痛病房，如有特殊状况需离开，应事先告知医生或护士，并签署《患者离院申请书》。

第十三条患者不得擅自转变治疗方案，如有需要应向医生或护士提出合理的申请。

第十四条患者在病房内相互敬重，不得有不文明行为，并维持病房的安静和卫生。

第十五条患者有权进行投诉和建议，医院应乐观处理，并准时反馈处理结果。

第四章医生管理第十六条医生应具备执业医师资格，参与过相关培训并获得合格证书。

第十七条医生应随时保持医学学问的更新，提高专业技能水平，依据患者的病情和需求进行合理的治疗和护理。

第十八条医生应准时记录患者的病情和治疗效果，并将记录整理归档，以备后续参考。

第十九条医生应负责向患者和家属供应必要的苦痛学问和教育，解答相关疑问。

其次十条医生有责任定期组织病例争辩会，共享阅历和教训，提高全科医生的综合力量。

“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度

“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动工作管理制度
一、成立“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动项目小组，负责创建活动的
组织与管理工作。

二、医院项目小组负责制定创建活动方案、创建计划，定期召开创建工作会
议，学习相关文件精神，布置具体创建工作。

同时根据需要随时召开协
调会议，建立良好的协调机制。

三、肿瘤科、疼痛科以及其他疼痛相关科室均可参加“示范病房”创建活动，
拟开展创建活动的科室要根据医院文件要求开展创建活动,同时向医院创
建活动小组提交创建申请.
四、创建科室要成立以科室主任为组长的创建活动小组并设置专门的疼痛医
师、疼痛护士具体负责癌痛评估与治疗工作.
五、创建科室要建立科室的工作管理制度以及各项工作流程，并贯彻落实到
实际工作中。

六、“示范病房”创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，作为相关
科室医疗质量管理的重要组成部分。

七、按照卫生部制定的“示范病房”质量评估标准，创建科室每月一次开展
自查，医院创建活动项目小组每季度一次对创建科室全面检查，不断发
现存在的问题并及时整改。

【VIP专享】医院创建癌痛规范化示范病房实施方案

茂名市中医院“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据《关于印发2011-2013年广东省癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案的通知》（粤卫办〔2011〕47号）要求，我院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”的创建工作，特制定本方案。

一、组织管理（一）设立创建活动项目小组组长：陈哲林副院长副组长：曾江涛江庆华崔美莲张眉岸梁淑梅倪雪莉彭寿洲张孝华组员：崔伟堂熊霸黄锡英朱政李万春黄秋光蔡翀下设创建办公室，办公室主任由倪雪莉兼任，办公室成员为肿瘤科全体医护人员，负责创建活动。

创建活动项目小组工作职责为：1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医疗质量管理体系；2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等；3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟练掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌痛规范化治疗培训；4、印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册；5、积极组织并配合各级评审工作。

（二）设立科室创建小组组长：倪雪莉彭寿洲副组长：熊霸黄锡英朱政李万春黄秋光成员：冯活林赖超杨昌卫陈永强陈钊锦陈少梅谭秋宁钟云霞陈丽萍房丽丽凌健丹刘付红萍罗戊华黄柳权谭俏红科室创建小组工作职责为：1、熟练掌握相关文件，严格按照卫生部下发的《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》进行疼痛的评估、护理及治疗工作；2、临床药师负责癌痛药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌痛治疗患者早查房。

定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导；3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。

4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等；5、建立患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录，出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内电话随访率）；6、建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训，病区设有创建活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏二、实施步骤（一）筹备启动阶段（宣传动员及自评）（2012年12月-2013年3月）。

癌痛规范化治疗流程癌痛示范病房相关制度文档版

癌痛规范化治疗流程癌痛示范病房相关制度文档版一、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度1、接诊癌痛患者的医师基本要求：1有5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格2接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法:5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；6能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。

2、在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求：1 每年至少接受1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；2住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证；3熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件:4熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。

5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。

3、无痛病房医师培训制度1肿瘤专科要求每年至少开展1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容:2每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一3每次培训内容参加人员需登记在册，纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一:4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。

二、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度1、接诊癌痛患者护士的基本要求:1有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊2接受过系统的癌痛规范化治疗培训3了解《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》文件: 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法5在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。

癌痛规范化治疗示范病房创建

“癌痛规范化治疗示范病房创建”
活动的开展情况
按照深化医药卫生体制改革有关要求，我院在肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者的生存质量提高医疗质量，保障医疗安全方面做了大量工作，加强医院的麻醉和精神药品管理，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，提升医务人员癌痛规范化诊疗水平。

一、提高癌痛规范化诊疗水平。

按照肿瘤诊疗相关规范，指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。

二、提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。

落实《中华人民共和国药品管理法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《处方管理办法》，《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。

三、提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。

贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。

建立医护人员定期培训制度，进行癌症治疗相关知识的培训及更新。

创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度

本溪市第三人民医院创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度为贯彻落实卫生部关于在全国范围内创建癌痛规范化治疗示范病房方案的通知精神，进一步加强癌痛规范化治疗的整体水平，特制订本溪市第三人民医院疼痛科创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度。

一、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照卫生部标准来进行检查指导。

二、科室要按照卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。

熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。

能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。

三、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。

①建立医护人员定期培训制度。

组织相关医护人员每年接受一次癌痛规范化治疗培训。

②编制医护人员癌痛规范化治疗手册。

按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。

四、建立癌痛动态评估机制，癌痛患者入院后，医师及护士在8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。

五、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。

实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。

六、实施癌痛个体化治疗，根据我国国家卫生部癌症疼痛诊疗规范2011 版指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。

癌痛病房管理

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住院患者疼痛登记本
入院日期出院日期经治医生住院号姓名性别年龄联系电话诊断入院疼痛评分出院疼痛评分 (NRS) 用药 1周随访 2周随访 1月随访
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癌痛病房医务管理
目标
• 建立癌痛治疗的SOP
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.患者信息建立一.患者信息建立
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• 护理部接收患者第一次登记，建立癌痛护理单与疼痛评估表，初步根据脸谱量表评估 • 责任医生根据患者具体病情全面疼痛评估（疼痛强度，性质，病史，既往治疗情况，定位，疼痛加剧及缓解因素，体格检查等），同时进行第二次医师登记，包含有住院号，初次疼痛评分，床位号，责任医师姓名） • 患者的疼痛评分表格随体温单一起加进病例，每日四次评估（主要以患者自主评分为主，辅以患者责任医师的评分）