惠州市城镇居民基本医疗保险暂行办法

惠州市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章总则
第一条为建立多层次的基本医疗保险制度，推进城镇居民的基本医疗保障制度建设，减轻城镇居民的医疗负担，促进和谐社会建设，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市城镇居民基本医疗保险（以下称“居民医疗保险”）工作由市人民政府统一组织实施，实行统一政策、统一制度、统一标准。

居民医疗保险以县、区为统筹单位。

居民医疗保险只设统筹基金，不设个人帐户。

基金实行独立核算，出现收不抵支时，由县、区政府统筹解决。

第三条居民医疗保险坚持低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡、略有节余和参保人缴费与政府补助相结合的原则。

城镇居民参加居民医疗保险后，因患病（含符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同）住院的，可享受居民医疗保险待遇。

第四条居民医疗保险的参保对象为城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民。

第五条参加居民医疗保险的城镇居民以家庭为参保单位，家庭内符合参保条件的人员应全员参保。

第六条市、县（区）劳动保障部门是居民医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施和居民医疗保险的管理工作；市、县（区）社保部门负责城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）的管理和待遇支付等工作；各县、区社保部门负责居住在县城（含惠城区桥西、桥东、江南、江北、龙丰、河南岸街道办事处，惠阳区淡水街道办事处，大亚湾经济技术开发区澳头办事处）的城镇居民参保资格确认、参保登记造册、有关数据的录入和业务咨询等工作；其他乡镇（街道办事处）劳动保障管理（事务）所（以下简称“劳动保障所”）负责具体办理辖区内城镇居民参保资格确认、参保登记造册、有关数据的录入和业务咨询等工作。

市、县（区）地税部门负责居民医疗保险费的征集，并按时将征收信息反馈给同级社保部门，将征收到的居民医疗保险费足额划入同级财政专户。

市、县（区）财政、卫生、物价、食品药品监督、公安、审计、民政等部门按照各自职责协同实施本办法。

第二章基金的筹集和管理
第七条居民医疗保险基金的来源：
（一）参保人缴交的居民医疗保险费；
（二）省、市、县（区）财政补助的医疗保险资金；
（三）基金的利息收入；
（四）其它收入。

第八条居民医疗保险费由个人缴费和市、县（区）财政补助两部分组成。

参保居民个人医疗保险缴费标准为：本市城镇户籍18周岁以下（含18周岁）的居民和18周岁以上仍在全日制学校就读的学生，每人每年缴交60元（每月5元）；其他城镇居民每人每年缴交120元（每月10元）。

纳入城镇居民最低生活保障对象和完全丧失或大部分丧失劳动能力的城镇残疾居民，其参加居民医疗保险个人缴费部分由县、区财政承担。

市和县（区）财政按照本办法第四条规定的城镇居民参保人数，各按每人每年10元的标准补助居民医疗保险费。

第九条用人单位可按照本办法第八条第二款规定的标准，对单位职工供养的直系亲属参加居民医疗保险给予补助。

第十条居民医疗保险费不得减免。

基金及其利息收入按国家规定免征税、费。

第十一条居民医疗保险的个人缴费、财政补助和待遇支付标准，可根据本市的经济发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市劳动保障和财政部门提出方案，经省劳动保障和财政部门审核后，报市政府批准调整。

第十二条居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社保年度。

居民医疗保险费按规定标准逐年缴纳，参保人应在当年的6月30日前到当地地税部门一次性缴纳下一社保年度的居民医疗保险费。

新增参保人应一次性缴纳本社保年度内剩余月份居民医疗保险费。

第十三条参加居民医疗保险的参保人应到户籍所在地社保部门或劳动保障所办理参保手续。

参保人资料发生变更时，应及时到户籍所在地社保部门或劳动保障所办理变更手续，其社保年度内缴纳的医疗保险费不予退还。

第十四条各级财政承担的居民医疗保险费补助资金，由财政部门按规定标准分年度拨入居民医疗保险财政专户。

第十五条居民医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三章居民医疗保险待遇
第十六条参保人自缴纳居民医疗保险费的次月起，按本办法的规定享受居民医疗保险待遇。

参保人欠缴居民医疗保险费的，自欠缴当月起不再享受居民医疗保险待遇。

参保人超过3个月未缴居民医疗保险费的，视同新参保，按新参保的有关规定享受居民医疗保险待遇。

第十七条参保人因病住院，发生在起付标准以上和扣除个人自费部分后的基本医疗费，按基金的支付比例与连续缴费时间挂钩办法确定由基金支付该部分基本医疗费的比例数额，剩下部分由参保人个人支付。

具体挂钩办法为：连续缴费时间不满2周年的，基金的支付比例为50%；连续缴费时间满2年的，基金的支付比例为60%。

每个参保人一个社保年度基金的最高支付限额为5万元。

连续缴费时间不满2周年的参保人到本市行政区域外住院发生的医疗费用，基金的支付比例为40%；连续缴费时间满2年的参保人到本市行政区域外住院发生的医疗费用，基金的支付比例为50%（异地就读的学生除外）。

参保人住院时间跨社保年度的，按出院日期的社保年度支付待遇。

第十八条下列情况所发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）到本市、县（区）非社保定点医疗机构住院的；
（二）自杀、自伤（精神病除外）等个人故意行为导致的；
（三）吸毒、斗殴、酗酒、无证驾驶机动车辆和船舶、驾驶无牌机动车辆等违法违规行为导致伤病的；
（四）交通事故、意外事故等明确由他方负责的；
（五）工伤事故；
（六）各种美容、镶牙，非功能性整形、矫形、减肥治疗；
（七）预防保健、康复（含准分子激光治疗近视）、疗养；
（八）健康体检、医疗咨询、预防接种；
（九）男性不育、女性不孕及性功能减退等检查治疗；
（十）未按规定办理转院手续，私自到市外医院就医；
（十一）自请医生会诊、自购药品；
（十二）出国或赴港、澳、台地区就医；
（十三）违反国家和省、市有关医疗收费标准规定。

第四章居民医疗保险管理
第十九条参保人因病住院的，必须凭本人的城镇居民医疗保险卡和身份证或户口簿到当地定点医疗机构诊治，并结算医疗费用。

第二十条居民医疗保险的定点医疗机构、用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理办法、参保人就医管理、基金的起付标准等，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十一条定点医疗机构在为居民医疗保险参保人提供医疗服务时，参照《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》执行。

第二十二条居民医疗保险医疗费用的结算办法，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

未成年人住院医疗费用定额结算标准由市劳动保障部门会同市财政、卫生部门另行制定。

第二十三条基金会计核算和财务管理按照财政部、劳动和社会保障部颁布的《社会保险基金会计财务制度》、《社会保险基金会计核算》规定执行。

《惠州市城镇居民基本医疗保险会计核算办法》由市财政部门会同市劳动保障部门另行制定。

第五章居民医疗保险的监督
第二十四条各级社会保险基金监督委员会依法对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理进行监督。

审计机关依法对居民医疗保险基金进行审计监督。

第二十五条各级劳动保障和卫生部门负责对定点医疗机构进行监督。

第二十六条医疗保险定点机构和参保人有责任共同维护基金合理使用，防止贪污、冒领或套取基金等行为的发生。

定点医疗机构工作人员如有协同参保人骗取医疗保险费的，除责令限期如数归还外，并追究其法律责任。

第六章附则
第二十七条市社保部门负责惠城区居民医疗保险的待遇支付。

第二十八条市劳动保障部门依照本办法制定实施细则。

第二十九条惠城区城镇居民参加居民医疗保险应由区级财政承担部分，由市、惠城区财政各承担50%。

惠城区居民医疗保险基金收不抵支时，其差额部分由市、惠城区财政各承担50%。

第三十条本办法自2007年9月1日起实施。