冠状动脉常见疾病的双源CT表现

LM
冠状动脉走行及其主要分支

前降支（left anterior descending, LAD）：是 左冠的直接延续，绕肺动脉干左缘沿心脏的前 室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向 心脏膈面，终止于后室间沟的下1/3。内径平 均4mm。
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主要分布前室间沟两侧的左右心室前壁、心尖部、 心脏膈面下1/3、室间隔的前2/3区
双源CT冠脉成像步骤

检查前准备 造影剂使用 扫描 原始图像的重建 图像后处理
扫描前准备（Preparation）

扫描前禁食4小时，其他药物正常服用 询问病史，了解有无禁忌症 静脉准备 心电门控 训练呼吸 服用硝酸甘油
排除标准（Exclusion criteria）
心电门控技术

回顾性心电门控（Retrospective ECG- gating）
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在ECG整个周期获得同步化连续扫描数据 优点：在心脏任何时相的进行图像重建 缺点：辐射剂量较大
心电门控技术

前瞻性心电门控（Prospective ECG-gating, 步进-扫描模式）
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在ECG的特定时相触发脉冲式扫描成像 优点：辐射剂量较少 缺点：图像质量不稳定，对心率要求要

冠心病（coronary heart disease, CHD） 冠脉支架术（percutaneous coronary interventional, PCI，Stent） 冠脉搭桥术（coronary artery bypass graft, CABG, 冠 状动脉旁路移植术） 壁冠状动脉（myocardial bridge, MB, 心肌桥） 冠状动脉瘘（coronary artery fistula） 冠脉先天变异 （coronary artery anomalies）

目前冠脉CT成像（computed tomography coronary angiography, CTCA）无法辨认斑块 内的构成，只能大致将斑块分为：
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钙化性斑块 非钙化性斑块 混合性斑块

斑块形成部位的特点：
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好发于冠脉三大分支的近段及血管分叉处 血管绕心壁表面走行时，靠近心肌的一侧易发生斑 块，斑块常呈偏心性

临床表现：不同程度引起心肌缺血，出现心绞痛等。 以内科保守治疗为主。 传统冠脉造影（conventional coronary angiography, CAG）：挤牛奶征 CTCA表现：冠状动脉未走行于脂肪组织内，表面有 心肌覆盖。CPR旋转到一定角度显示最佳。可了解心 肌桥的位置、长度、深度。
病例四、男，64岁。无明显胸部症状，有糖尿病、下 肢血栓闭塞性脉管炎病史。
合理应用CTCA的专家共识（2010年）

对于临床轻-中度怀疑冠心病的人群，无创性CTCA可能得 益最大。 对于临床高度怀疑冠脉狭窄的病人，出于对射线剂量的担 心，不主张作CTCA。 对于有显著钙化的患者，CTCA检查不易准确解释，其有 用性不明。 还没有文献证明CTCA能作为无冠心病表现或症状者的筛 查工具。

较常见的三种搭桥血管路径：
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升主动脉-大隐静脉-后降支（Ao-SVG-PDA） 左内乳动脉-左前降支远段（LIMA-LAD） 升主动脉-左侧桡动脉-钝缘支（Ao-LRA-OM）
壁冠状动脉（心肌桥）


定义：冠状动脉主要走行于心外膜下的脂肪组织内， 如果冠脉某一段走行中被浅层心肌所覆盖，这段动脉 称为壁冠状动脉（parietal coronary artery）,覆盖这 段动脉的心肌纤维称为心肌桥。 最常见于左前降支中段，心肌桥的厚度一般为2－ 4mm，根据心肌纤维覆盖的厚度可分为深埋型＆浅表 型。
冠状动脉分段法

AHA分段法：
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LM&LAD


LM（5） LAD近段（6） LAD中段（7） LAD远段（8） DA1（9） DA2（10）
冠状动脉分段法

AHA分段法：
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LCX

近段（11） 中段（13） 远段（15） OM1（12） OM2（14）
冠脉常见疾病的CT表现
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进程：脂质点、脂质条纹、斑块前期、粥样斑块、 纤维粥样斑块、复合性斑块 构成：纤维帽（平滑肌细胞+细胞外基质）和脂核 （泡沫细胞+脂质+巨噬细胞+坏死物质+钙盐） 分类：

稳定性斑块 （stable plaque） 不稳定斑块（unstable plaque,又称易损斑块, vulຫໍສະໝຸດ erable plaque）
CTCA表现：
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管壁形成斑块，管腔狭窄 管腔闭塞，腔内造影剂充盈缺损或密度减低 瘤样扩张 侧支血管形成
Q3
女，70岁，阵发性心绞痛。
病例一、男，44岁。阵发性心绞痛。
病例二、男，71岁。反复发作性胸痛，心电图动态改变。
病例三、女，51岁。胸闷不适三月余。
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分布到右房、左房后部、右室圆锥、右室前壁、侧 壁、后壁、室间隔的后1/3、后室间沟两旁的左右 心室后壁

RCA的主要分支
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右圆锥支（conus artery） 窦房结支（sinus node artery） 右室前支（anterior branch of right ventricle ） 锐缘支（acute marginal branch） 后降支（posterior descending artery, PDA） 左室后支（ posterior left ventricle branch, PLVB）
冠脉支架术


评估支架的位置、长度、有无血栓形成和内膜 增生、腔内是否通畅，有无再狭窄。 CTCA表现：
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支架呈平行轨道征或弹簧圈样 支架腔内出血充盈缺损提示支架再狭窄

局限性：评价3.5mm以上的支架
女，65岁。2006年于左前降支安装支架一枚。
冠脉搭桥术（CABG）



评估桥血管（内乳动脉及大隐静脉）是否通畅， 有无再狭窄 同时需要评估原来冠脉的大致情况 局限性：动脉夹金属伪影
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分布到左心房、左室前壁心底部、左室左缘、左室 后壁近侧缘部

LCX的主要分支：
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钝缘支（obtuse marginal, OM）：于心左缘起自 旋支，也可于旋支起始后不久发出，沿心钝缘脏向 下斜行。数量不等。
OM LCX
冠状动脉分段法

AHA分段法：
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RCA


近段（1） 中段（2） 远段（3） PDA（4）

LAD的主要分支：
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对角支（ diagonal artery, DA ） ：起自LAD向左 下斜行，1－3支不等 室间隔支（septal branch）：起自LAD的深面穿入 室间隔，数量不等 左室前支 右室前支
LAD DA
冠状动脉走行及其主要分支

左旋支（left circumflex, LCX ）：是左冠的另 一分支，沿左房室沟左行，绕心左缘（钝缘） 至膈面，终止于心脏左缘的左室后壁。平均内 径3.5mm。
原始图像的重建

利用R-R间期百分比（相对值法）进行重建
原始图像的重建

利用毫秒值（绝对值法）进行重建
图像后处理（Reconstruction）

容积重建（Volume Rendering, VR） 曲面重建（Curved Planar Reformation, CPR) 最大密度投影（Maximum Intensity Projection, MIP） 血管显像（Angio View）



Pitch=球管旋转一周床面的移动距离(D)/探测 器的宽度(M*S) pitch Pitch≤球管旋转一周时间/受检者心动周期长度 （R-R=60/HR, Pitch ≤球管旋转一周时间 *HR/60） 高心率患者使用的Pitch值大

双源CT中pitch值的计算公式： Pitch =球管旋转一周时间*(HR-H)/60


管电压（tube voltage）：120 kV（2个球管） 管电流（tube current）：380～420 mA 螺距（pitch）：0.2-0.43（根据患者心率调整） 探测器准直（collimator）：0.6mm X 32 有效层厚（slice thickness）：0.75mm 重建间距（reconstruction increment）：0.5mm 重建卷积核（convolution kernel）：B26f（观察支架 时用B46f重建，有效层厚0.6mm） 单幅图像矩阵（image matrix）：512 X 512
VR
CPR
MIP
Angio View
双源CT的冠状动脉解剖

冠状动脉的分布类型 冠状动脉的开口位置 冠状动脉走行及其主要分支 冠状动脉分段法（American Heart Association, AHA, 美国心脏病协会）
冠状动脉的分布类型



右优势型（right dominant）：右冠发出后降支 及左室后支。此型多见。 左优势型（left dominant）：左旋支发出后降支 和左室后支。此型较少。 均衡型（codominant）：左、右心室的膈面各 由本侧的冠脉供应。此型最少。

碘对比剂过敏 严重心、肝、肾功能障碍 因肺动能不全或其他原因不能配合进行屏气 心律失常：包括房颤、室性早搏、室上性心动 过速等
造影剂的使用（Contrast medium）