病理妊娠

----慢性输卵管炎最常见，发育或 功能异常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良 ）
宫外孕的结局是 什么？ 对孕妇有何危险？
宫外孕的病理变化
输卵管妊娠的病理
输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 发育中的胚囊易 1. 孕卵生长向管壁侵蚀肌 向管腔膨出，终至整 层及浆膜造成破裂。肌层血 个胚囊剥离落入管腔， 管丰富而粗大，因此妊娠破 并经输卵管逆蠕动排 裂的出血比妊娠流产时剧烈 。 至腹腔 。 妊娠流产或破裂后，胚 2.峡部妊娠时，因管腔狭小 胎死亡出血形成血肿。 以壶腹部妊娠流产为 破裂时间最早在妊娠6周左右。 输卵管妊娠时滋养细 多。壶腹部管腔较大， 3.输卵管间质部肌层较厚， 胞产生HCG，早孕反 一般在妊娠8～12周 血肿机化并与周围组织 破裂时间最晚，约妊娠4个月 应阳性。子宫内膜出 粘连，形成盆腔包块。 发病。 时发病。间质部为子宫和卵 现蜕膜反应。 巢血管汇集区，该部位破裂 时在极短时间内可发生致命 胚胎死亡后，蜕膜退 性腹腔内出血。 行性变排出三角形蜕 膜管型。
陈旧性宫外孕
继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应
输卵管妊娠的变化与结局
输卵管妊娠流产
存活 死亡
继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕
输卵管 妊娠
输卵管妊娠破裂
缓慢 快速
腹腔大出血
如何早期发 现宫外孕？
宫外孕的诊断
输卵管妊娠的症状
停经史
（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经
史。
腹痛
处置
休息，酌情用药，心理治疗
结局
继续妊娠 难免流产
二、难免流产
要点： 阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重
查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于 宫颈口内。 彩超示胎囊下降。
处置
结局
诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同 时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血 。
完全流产 不全流产
历年助理医师考试真题
输卵管妊娠最常见的病因是 A输卵管发育异常 B 慢性输卵管炎 C 输卵管结扎术后再通 D 输卵管受肿瘤压迫 E 内分泌功能失调

（B）
历年助理医师考试真题
输卵管妊娠多发生于： （ B ） A 狭部 B 壶腹部 C 间质部 D 伞部

六、习惯性流产
要点：连续自然流产三次或以上。
早期流产—黄体功能不全、精神因素、垂 体功能不足、染色体异常、精子缺陷 、甲 病因：低等。 晚期流产—宫颈内口松弛、子宫畸形、子 宫肌瘤、母儿血型不合等 。
六、习惯性流产
处置：
孕前及孕早期全面检查； 于流产发生月份前即开始保胎治疗， 子宫颈机能不全——孕前行宫颈内口修补术或 于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术 产前早期入院待产。
。
临床类型（按自然流产发展的不同阶
段）
先兆流产threatened
abortion 难免流产inevitable abortion 不全流产incomplete abortion 完全流产complete abortion 稽留流产missed abortion 习惯性流产habitual abortion 流产感染septic abortion

七、流产感染
要点： 不全流产或人流史；
阴道流血持续并有异味，腹痛； 查体：下腹压痛，子宫大有压痛；
宫口开大、有异味。 彩超示子宫大、宫腔内有残留。
处置：
先用抗生素控制感染后清宫； 出血量多，可在抗感染同时清宫； 子宫严重感染者，必要时切除子宫。
胎儿存活
继续妊娠
稽留流产
停止
胎儿死亡
先兆 流产
流
产
概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到
1000g，尚未具有独立生活能力，因某种 原因使其妊娠中断者，称为流产。
按时间分类: 早期流产<12周 晚期流产 12—27周 按意愿分类: 人工流产 自然流产

一、病因
1．急性传染病，病原体或毒素 （一）胚胎（或胎儿）因素 造成胎儿死亡，高热引起宫缩 导致流产；2.严重贫血或心衰， （二）母体因素 有毒物质（镉、铅、有 致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失 机汞、ddt）及放射性物 （三）外界因素 配偶的组织相容性 1．胚胎发育异常 早期流 调，如黄体功能不全，致蜕膜 质可能直接作用于胎儿 抗原导致母儿双方 产最常见原因，染色体异常 发育不良，影响孕卵发育；4. 细胞，也可能通过胎盘 （四）免疫因素 免疫不适应，母儿 所致的流产约占50～60%。 子宫发育不良、子宫肌瘤或畸 影响胎儿，造成流产。 血型不合等;母体排 形，也可妨碍胚胎发育；5.子 2．胎盘异常 由于滋养层 斥胎儿以致发生流 宫颈内口松弛，不能承受增大 发育不全，胎盘绒毛变性， 的胎儿胎囊压力，致晚期流产； 产。 或胎盘附着位置过低，胎儿 6.强烈的精神刺激、外伤或性 胎盘循环障碍，导致流产。 交
四、完全流产
妊娠物全部排出，阴道流 要点： 血减少或消失，腹痛减轻 或消失。 查体：宫口已闭。 彩超示宫腔无妊娠物。 处置：休息
鉴别诊断
先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产
病史：
出血量 下腹痛 组织排出

妇科检查：
宫颈口开大与否 子宫大小

彩超：
宫内胚胎组织
五、稽留流产（过期流产 ）
非手术治疗
适应症：早期异位妊娠，要求保留生育
能力的年轻患者。 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm； 输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出 血；血HCG<3000U/L。 方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可 全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤 和5-氟尿嘧啶。
继续
完全流产 难免流产
易发 ≥3次
不全流产
流产感染
习惯性流产
异位妊娠
习称为宫外孕。
根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊
娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90% 以上。
什么样的人 易患宫外孕？
致病因素
1.输卵管异常
2.辅助生殖技术；放臵宫内节育器避孕失败；盆腔子 宫内膜异位症
一、先兆流产
要点：
可用危害小的镇静药物； 少量阴道出血，继之阵发轻微 黄体酮适用于黄体不全的 患者。叶酸5mg口服3/日， 下腹痛或腰背痛； 维生素e每日30～50mg， 查体：宫口未开，胎膜未破， 以促进胚胎发育。甲状腺 妊娠物未排出。 机能低下的患者每日口服
彩超示胚胎存活。 。 甲状腺素
主要症状。1.输卵管妊娠未流产、破裂时， 多为一侧下腹隐痛或酸胀感；2.流产或破裂时，突发 一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐；3.血液积聚于子宫直肠 陷凹时，出现肛门坠胀感；4.出血多扩散至全腹，刺 激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。
晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。
三、不全流产
指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子 要点： 宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不 能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多 致休克。
查体：宫口开大，妊娠物部分排出， 部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。 彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。
处置：
及时清宫。素预防感染。
输卵管妊娠的体征

一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱， 血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收 可发热，但不超过38º C。
腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不 明显，出血多时可有移动性浊音。 盆腔检查：子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。 2. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。


四、鉴 别 诊 断
1.流产：增大变软，出血多；
超声：宫内有组织 2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高， β-HCG（-） 3.黄体破裂：β-HCG（-） 4.卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛， 无停经史，β-HCG（-）
手术治疗
根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管挤压术、 开窗术、吻合术

辅 助 检 查

妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时， 血ß—HCG升高，尿ß—HCG阳性。但阳性只能考虑 为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿 ß—HCG可转为阴性。
超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫 旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和 腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说 明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。
小 结
1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血， 腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿 块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一， 可致死。 2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部 最多见。出血最猛烈为间质部，可出血性休克、 死亡。 3. 辅以血或尿ß-HCG（+），后穹隆穿刺有血， 异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。
要点：
指胚胎在子宫内死亡已超过两个月， 但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈 口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。 未闻及胎心。
并发症： 胎盘组织可机化与子宫壁粘连—
刮宫困难； 凝血功能障碍—DIC
处置： 刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以 提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术
中注射催产素以减少出血。 ）