肛肠科---便秘与排便障碍的讲课稿

便秘与排便障碍性疾病
概述
排便障碍性疾病是由多种疾病的病理过程引起的一种症状，即便秘，并非单纯指大便干燥，而是指大便不顺利的状态或排便时伴有的特殊症状。

我国的患病率约有3.7%。

便秘患者包括：大便量太少、太硬、排出困难；排便困难合并一些特殊症状群，如长期用力排便、直肠胀感、下坠感、便不尽感或需手法帮助排便；7天内排便次数少于3次。

分类
目前临床将功能性便秘分为三类。

1.结肠慢传输性便秘
症状主要表现为：腹痛、腹胀、无便意、排便时间延长、需靠服用泻剂协助排便等。

直肠指诊无出口梗阻征象。

肛肠动力学检查中，结肠运输时间显著延长，同时综合其他检查排除结、直肠器质及出口梗阻后要确定诊断。

2.出口梗阻性便秘（OOC）
也叫做功能性出口梗阻。

指那些只在排粪过程中才表现出来一系列功能性异常。

主要包括：1）耻骨直肠肌痉挛、肥厚；2）肛管内括约肌痉挛、肥厚；3）直肠粘膜脱垂内套叠；4）直肠前突；5）盆底及会阴异常下降；6）小肠或乙状结肠内疝。

患者常存在排便费力、便意不尽、肛门部疼痛，有时需手助排便等症状。

3.混合性便秘
既有结肠传输功能障碍又存在功能性出口梗阻。

两者互为因果，临床上可具有双重表现。

结肠慢传输型便秘
概述
结肠慢传输型便秘是临床上常见的以腹胀及便意淡漠为主要症状的慢性顽固性便秘。

患者多表现为无原因的排便困难，无便意感或便意感明显减弱，每周排便少于2次或数天至数十天排便1次，排便时间延长，每次排便时间多在30分钟至2小时，患者有腹胀感，但无腹痛、恶心呕吐。

诊断要点
临床表现
结肠慢传输型便秘患者多无特异性体征，依靠病史、症状及辅助检查可明确诊断。

病程长，以20-30岁左右中青年女性居多，症状逐渐加重。

主要临床表现为排便次数减少，排便时间延长，排便困难，便意淡漠甚则长期无便意。

可伴发痔疮。

辅助检查
结合临床表现，根据结肠传输功能检查结果均可明确诊断。

治疗
辨证思路
便秘的原因有许多，病机统属大肠传导失司，病因不外虚实寒热四端。

其中，积热，伤津耗液，导致大便干结难下，此为热秘；寒凝肠胃，传导失职，致使大便不通，此为冷秘；肠胃气机壅滞，大便不畅，此为气秘。

以上三种均为实证。

肠道气虚、阳虚、致使排便无力；血虚肠涩，无水行舟，亦可导致大便难下，此为虚秘。

论治方法
结肠慢传输便秘的论治，不宜概用乘气汤等通腹泻下之法，当注重寒者热之，热者寒之，燥者润之，不足者补之。

分证论治
肠胃燥热证
证候：大便干结，便如羊粪；小便短赤，面红身热或兼有腹胀腹痛、口干口臭；舌红，苔黄或黄燥，脉滑数。

治法：清热润肠通便
方药：麻子仁丸加减。

阳明腑实证明显者，可加大黄、芒硝之品以增强泻下之力。

气机郁滞证
证候：大便秘结，欲便不出，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛纳食减少，舌淡苔薄腻、脉弦。

治法：顺气行滞。

方药：六磨汤加减。

可加枳实、厚朴、香附、郁金以助行气之力。

脏腑失和证
证候：大便秘结；伴咳嗽气短，活动后尤甚，乏力纳差，舌淡，苔白，脉弦细。

治法：宣肺润肠。

方药：黄芪汤加减。

肺气不足者，可加生脉散；肾气不足者，可加大补元煎。

下元亏损证
证候：大便秘结，头晕目眩、心悸；阴虚者伴潮热盗汗，五心烦热，舌红，少苔脉细涩；阳虚者伴腰膝酸软，四肢发凉，舌淡、苔白，脉沉细。

治法：阳虚宜温阳通便，阴虚宜滋阴通便。

方药：阳虚方选济川煎加减，阴虚方选增液汤加减。

阳虚者可加肉桂以增强温阳之力；阴虚者可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力。

饮食疗法
纠正不良的饮食习惯，多食粗纤维含量高的食物，主要是蔬菜和水果，以白菜、菠菜、萝卜、蒜含量最高，粗纤维可增加粪便的重量和容积,增强对消化道的生理性刺激作用，促进肠蠕动，缩短肠内容物通过时间。

多饮水可使大便软化并能起到一定的滑润作用，饮水量应达到每日3000ml，晨起空腹饮水500ml，引起胃扩张而产生胃结肠反射，诱导产生排便反射，促进排便。

泻剂治疗
患者多有长期服用泻药史，且剂量越来越大，效果愈来愈差，临床常用泻剂有刺激性泻剂和机械性泻剂。

泻剂治疗时应遵循小剂量、短疗程、选择合理类型药物为原则。

（六）行为疗法
通过定时排便锻炼，借此养成良好的排便习惯，增强排便肌肉的力量和协调性，促进结肠内容物通过和大便顺利排出。

该锻炼一般多在早餐后进行，模拟排便过程进行排便训练，重建排便机制。

方法是争取重建与进餐相联系的刺激反应性排便，即让患者在早餐后5分钟排便训练，模拟排便过程，双手压在腹部，做咳嗽动作，以增加腹压，促进排便。

如未能启动排便则在午餐、晚餐后再进行，适当延长时间，直至排便，重建排便机制。

（七）心理疗法
内脏神经属自主神经，因此内外环境和情绪心理等变化都会通过自主神经影响肠道的运动，心理精神因素在慢传输型便秘治疗中不容忽视。

要有高度的责任感、同情心，取得患者的信任，应从社会、心理、行为着手，仔细寻找可能的心理刺激因素，耐心解释这些因素在疾病发生发展中的重要意义，使患者认识到调整心理秩序，稳定心理情绪，可以消除不良症状。

（八）生物反馈疗法
主要包括压力反馈疗法和肌电反馈疗法。

（九）手术治疗
本病属顽固性便秘，保守治疗无效时，可考虑手术治疗。

但是，外科手术有一定痛苦和危险性，而且手术治疗仍存在一定复发率，故应慎重。

一般认为只有在内科治疗无效，患者便秘症状严重，影响正常的生活、工作、学习，且患者强烈要求手术的情况下，同时必须结肠传输试验明显延长，胃排空、小肠传输试验正常，行排粪造影、盆腔造影、直肠肛门测压明确无出口梗阻型便秘，钡灌肠或结肠镜检查无明显器质性疾病，才考虑手术。

应严格掌握手术适应证，对发病时间短的患者勿轻率行结肠切除术，一般掌握病程在5年以上。