病例讨论2010
护理病例讨论记录-有机磷中毒
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XX 医院
姓名： 病区 ： 急诊科 床号： 抢 3 床
护理病例讨论记录
时间： 2010 年 8 月 10 日 地点：护士站 参加人员： 主持人： 病历报告者： 基本病情：患者女，于今晨吞服敌敌畏约 150ml 后，被家人发现，及送入我科抢救。 既往史：无 体格检查：患者神志恍惚，冷汗淋漓，双上肢肌束震颤，双侧瞳孔缩小，口腔有黏液分泌物， 心律 99 次/分，大蒜样臭味味明显。 诊断： 有机磷中毒 在彻底洗胃清处除胃内容物，同时开放静脉通路，液体中加入碘解磷定外，并静脉注射阿托 品，达到阿托品化表现。同时观察患者病情变化。生命体征监测。
综合意见： 有机磷农药因其杀虫效力高、残毒小、价格低廉在我国目前应用广泛，但它对人畜
均有毒性。患者中毒后病情复杂、变化快、易复发，其预后与毒物的种类、剂量、就诊 时间、治疗是否及时合理、阿托品化的快慢等因素有关。所以在抢救病人时，注意抢救 原则：迅速脱离污染源；清楚毒物；及时有效的解毒剂；积极对症支持治疗，防止并发 症。
相关知识： 1、有机磷中毒机制主要是机体吸收有机磷后，有机磷与机体内胆碱脂酶迅速结合，失去催 化水解乙酰胆碱的作用，大量乙酰胆碱在体内蓄积，引起一系列以乙酰胆碱为传导介质的神 经系统症状，产生胆碱能神经功能紊乱，先兴奋后转为抑制。 2、中毒患者经抢救后，临床症状好转，但在数日至一周内突然再次昏迷，甚至发生肺水肿 或突然死亡，这就是中毒后的反跳现象。原因是有机磷毒物残留在皮肤、毛发和胃肠道或者 重吸收，解毒药物停药过早或减量过快导致的。 3、如何快速判断有机磷中毒：有接触、误服、自服史；患者口中、呕吐物中、衣服上有有 机磷所特有的大蒜样臭味；临床上表现典型的烟碱样、中枢神经系统症状；实验室检查发现 胆碱酯酶活力下降，尿中测到有机磷代谢产物。
疑难病例讨论记录示例
2010-03-19,14:00讨论日期：2010-03-19,10:00主持人：赵XX主任医师参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。
讨论意见：刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。
患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。
患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。
入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。
术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。
术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。
术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 o C，并咳嗽及咳少量黄痰。
患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。
虽用抗生素但未见好转。
近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。
患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。
患者既往无多饮、多尿史。
体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。
昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。
皮肤黏膜干燥，弹性差。
眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。
两侧鼻唇沟对称。
颈无强直，气管居中。
两肺下部可闻及中、小水泡音。
心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。
腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。
压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。
眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。
实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠 150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。
疑难病例讨论记录糖尿病
疑难病例讨论记录糖尿病讨论日期：2010年5月8日，讨论地点：内一科办公室。
参加人员包括主持人XXX副主任医师、科主任，主治医师XXX、XXX、XXX、XXX，以及护士长XXX。
讨论对象为住院号的XXX，男性，68岁。
XXX的主诉为“多饮、多食、多尿3年，四肢麻木1年，加重2天”，入院时检查发现BP为160/120mmHg，神志清，精神差，心、肺、腹无特殊异常，双足背动脉搏动减弱，双足痛觉减退，随机血糖为 6.3mmol/L，尿八项为GLU+2KET-PRO+2.初步诊断为2型糖尿病，糖尿病神经病变、周围血管病变和肾病，同时也被诊断为高血压病3级、极高危。
治疗方案包括完善检查、调控血糖、血压、护胃、护肾、改善微循环、营养神经、支持和对症治疗。
虽然患者病情有所好转，但仍有双下肢麻木、疼痛和感觉减退，因此请求讨论明确诊断和下一步治疗方案。
主治医师XXX介绍了患者病情，包括患者的“三多症状”、四肢麻木等，同时提出了肌电图、周围血管彩超和血液生化检查等协助诊断的建议。
目前的治疗方案被大家认可。
主治医师XXX指出，患者病情明显，检查结果也符合糖尿病的诊断标准。
他建议加强营养神经，改善微循环，预防深静脉血栓形成和坏疽形成，同时考虑查胰岛素释放试验、IAA、ICA、GADA等协助诊断。
主治医师XXX认为，除了调控血糖外，还应积极改善微循环、营养神经、预防深静脉血栓形成和坏疽形成。
他建议给予ACEI类或ARB药物调控血压，减少尿蛋白渗出，防治并发症。
经过讨论，大家一致认为患者的诊断为2型糖尿病，合并有糖尿病神经病变、周围血管病变和肾病。
治疗方案包括完善检查、调控血糖、血压、护胃、护肾、改善微循环、营养神经、支持和对症治疗。
同时，还应加强营养神经、改善微循环、预防深静脉血栓形成和坏疽形成，给予ACEI类或ARB药物调控血压，减少尿蛋白渗出，防治并发症。
根据主持人XXX副主任医师、科主任的综合性意见，这位老年男性患者出现了多饮、多食、多尿三多症状，多次血糖检查高于正常值，尿液中GLU和PRO都为+2.患者没有自发酮症倾向，口服降糖药物治疗有效，因此应该诊断为2型糖尿病。
临床病例讨论
临床病例讨论第402例——发作性胸痛五个月，腹痛、便血四月余，进行性四肢麻木无力六周病历摘要患者男，57岁。
因发作性胸痛5个月，腹痛、便血4月余，进行性四肢麻木无力6周于2010年5月7日入院。
患者于2010年1月6日吃早饭时无明显诱因突然出现胸闷、胸痛，为胸骨后闷痛，持续数分钟缓解，未重视，之后1d内发作数次,并且胸痛持续时间延长至10余分钟,疼痛向左肩部放散，伴冷汗，1月10上午再次胸痛发作，持续半小时未缓解,急诊至北京某医院，心电图示“ST—T未见明显抬高"，血肌酸激酶（CK）119U/L，肌酸激酶同工酶（CK—MB)26。
3U/L,肌钙蛋白（TNT）0.67，诊断：胸痛待查：不稳定心绞痛?给予扩张冠状动脉(冠脉）、抗血小板治疗后胸痛缓解。
2010年1月13日行冠脉造影，影像诊断：冠脉管壁不规则，考虑动脉硬化性改变.出院诊断:不稳定性心绞痛，高脂血症,出院后继续服用氯吡格雷、阿司匹林等药物.又于2010年1月20日无明显诱因出现发作性下腹痛，以右下腹为重，呈剧烈绞痛,发作时间长短不等，于北京某医院急诊查阑尾彩色多普勒超声示：双侧髂窝积液,盆腔少量积液，予消炎对症等处理，症状无缓解,腹痛呈持续性，并伴黑便且便中带鲜血，停服抗血小板药物，收住普外科。
经外、内、皮肤科等会诊后诊断：过敏性紫癜(腹型)，于2010年1月27日始给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/d，静脉滴注共2d，改为地塞米松4.5mg/d,逐渐减量至泼尼松片5mg，2次/d,共服用2周。
住院期间血小板曾降至26。
0g/L，予输注血小板治疗。
2010年2月18日患者发现右下肢肿痛，于北京某医院普外科急诊检查发现右下肢静脉及双小腿肌间静脉血栓形成，治疗后好转。
患者6周前出现双手麻木无力，5周前出现双足麻木无力，并逐渐向上发展，伴双手、双足肿胀、烧灼样疼痛，4周前行走困难,双上肢抬举费力，以“周围神经病变原因待查”收入院。
自发病以来，无发热、无关节痛、无口腔溃疡、无光过敏、无脱发等，精神、食欲、睡眠不佳,便秘,近半年体重下降15kg。
病例讨论
为提高患者用药的依从性，还强调， 未治疗的哮喘病的危险性远远超过 药物治疗的危险性。按轻度间歇发 作吸入短效β2-受体激动剂（如沙丁 胺醇），色甘酸或吸入甾组化合物； 轻度持续发作可加用缓释茶碱
中度持续发作用长效β2-受体激动剂 （如沙美特罗）和吸入低剂量到中 等剂量的甾组化合物，备用茶碱； 重度持续发作在上述治疗的基础上， 可全身应用甾组化合物如每日或隔 天全身用强的松治疗。
预防性给药能否避免哮喘急性发作？
妊娠合并哮喘的治疗焦点应为避免哮喘 急性发作和减少气道炎症。
基本治疗原则是：除极个别情况外， 孕期用药种类和剂量应与非孕期相 同。为减少药物对母体全身及可能 对胎儿的影响，应当尽量采用吸入 途径给药。
妊娠期哮喘的治疗原则，已公认按 哮喘分级进行有计划的阶梯式治疗。 常用药物治疗的母婴安全性已得到 证实。
临床诊断： 38周妊娠、哮喘。患者 及家属要求行剖宫产。术前2天用普 米克令舒2mg加入生理盐水20ml高 压雾化吸入，每日两次； 甲强龙 40mg加入生理盐水20ml静脉推注， 每日一次，预防哮喘发作。
2010年12与29日14:00时，在硬膜 外阻滞麻醉下行剖宫产术，硬膜外 穿刺置管（L2-3向上3cm）顺利， 神经阻滞平面达T10，麻醉效果良好。 14:20手术顺利，产一男婴，Apgar 评分生后1分钟及5分钟均为10分。
如患者神志清醒，精神紧张，应在 机械通气的基础上给予镇静剂。 本例患者哮喘发作时气管严重痉挛， 面罩加压及气管插管后均不能有效 通气，缺氧严重，出现血压和心率 的下降，意识丧失。
科室常备药品只有氨茶碱、喘定、 肾上腺素等，急救用药受到限制。 气道痉挛的突然消失，是肾上腺素 的作用，或缺氧造成的平滑肌张力 下降，或多种因素的综合作用，不 好判断。
病例讨论
病例摘要
• 张某，男性， 56岁，已婚，农民。2010 年11月17日来诊。 • 患者自诉近1个月开始出现发热，以午后 为甚，体温37.5℃～38℃，咳嗽，多为干 咳，乏力，无畏寒，曾服解表宣肺中药， 症状无明显缓解，且形体日渐消瘦。近10 天来，咳嗽，痰中带鲜红色血丝，曾服头 孢氨苄、卡巴克络（安络血）及清肺止血 中药，病情无明显好转
辅助检查：WBC 8.2× 109/L，N 0.76， RBC 4.2× 1012/L，Hb l09g/L，PLT 213× 109/L。血清结核菌素试验阳性， 痰涂片找到抗酸杆菌。x线胸片示右上 肺边缘模糊淡薄阴影
病因病机
中医辨病辨证依据与病因病机 分析
• 患者感染痨虫致病，久嗽不愈，痰 中带血。肺与大肠相表里，肺气不 宣，脾胃不强，出现纳差，消化无 力，食欲减退，营养减少，身体消 瘦，乏力。患者过午潮热，阴分损 伤程度重，且性情烦躁，口舌干燥， 有明显火旺现象。舌红，少苔，脉 弦细均为肾阴虚之象
诊断
• 中医疾病诊断:肺痨 • 中医证候诊断：肺阴亏损证; 阴虚火 旺 • 西医诊断：肺结核 • 西医治法：异烟肼片，穿心莲内酯 片盐酸乙胺丁醇，利福平，链霉素 等
• 中医治法:滋阴润肺 • 方剂：月华丸加减； 参灵白术散加减）
（保真汤或
药物组成，剂量及煎服法
（保真汤）
• 当归 人参 生地黄 熟地黄 白术 黄耆各9克 赤茯苓 白 茯苓各4.5克 天门冬 麦门冬各6克 赤芍药 白芍药 知母 黄柏 五味子 柴胡 地骨皮各6克 甘草 陈皮 厚朴各4.5 克上二十味，研成粗末。 • 每服用水300毫升，加生姜3片，大枣5个，莲心5枚， 同煎至150毫升，去滓，空腹时服150毫升，一日三次。 与保和汤间服。
中医外科学病例讨论
外科
病例题目
黄某，39岁，工人 初诊时间：2010年5月24日 主诉：双乳肿块4年，胀痛1年半。 病史：患者平素性情急躁易怒且喜食辛辣之品。
于4年前行乳腺普查时发现双乳肿块，但 无明显胀痛，未作治疗。1年半前渐出现 双乳胀痛，反复发作，每遇经前或情绪不 佳时疼痛加重。至当地医院就诊，考虑为 “乳腺增生”，予口服“tamoxifen”治 疗，肿块及胀痛症状好转，但停药后双乳 胀痛更甚，故转我科门诊就治。 末次月经2010年5月9日，平素月经不规律。
病因病机
• 此病属中医“乳癖”范畴，主要病因病机是肝 气郁结，冲任失调所致。
• 本病例患者平时急躁易怒，使肝失条达，气失 疏泄而致肝气郁结。由于气郁日久可化火，又 因喜嗜辛辣之品，热灼津液为痰。且气滞又可 导致血瘀不行，故气滞﹑血瘀﹑痰凝可导致乳 房肿块。因肝郁气滞，经脉不通，不通则痛， 故乳房胀痛。腰酸﹑耳鸣﹑神疲﹑多梦﹑口干， 舌红，少苔，脉细，均为肾阴虚表现。此病案 中双乳胀痛、肿块、周期性加重、又值中年， 此四者皆符合乳癖的特点。
病例题目
症见：双乳肿块伴胀痛，月经已尽， 耳鸣腰酸，神疲，夜寐多梦，口干，纳 可，二便尚调。 舌质红，少苔，脉细。
查体：双乳外上象限可触及局限，压痛。
中西医诊断
• 中医诊断：乳癖 • 西医诊断：双乳乳腺增生 • 治疗原则：
经前治标，经后治本为原则, 即“经前疏肝，经后补肾”
北沙参10g 麦冬10g 生地15g 枸杞子15g 川楝子6g 甘草3g
内分泌治疗
• 对于比较轻型的乳腺增生，部分病人可自行 缓解。
• 本病案症状较重、或反复发作者需药物治疗， 目前主要治疗为内分泌治疗， 如：黄体酮﹑三苯氧胺﹑溴隐亭。
外治法
病例讨论2010——【病例讨论总结】
病10-9-16 收入院
• 既往有高血压病史数十年 • PE：神情，BP 180/100mmHg，全腹膨隆，无压痛及反
跳痛，未及明显搏动性包块，右侧桡动脉（＋＋）， 左侧桡动脉（＋），双侧颈动脉（＋＋），双侧股动 脉（＋＋），双侧足背动脉（＋＋）
• 辅助检查：
• 心超提示：主动脉夹层，Debakey III型 • CTA：主动脉夹层（Debakey III型），腹腔干部分栓塞，左肺
上叶舌段及双下肺下叶肺不张，左侧胸腔少量积液。 • 实验室检查：除血糖8mmol/L偏高外均正常
病史
• 入院后，完善相关检查，给予心电监护、吸氧、控制血压，并于 2010-9-29行股动脉切开修复、主动脉造影术
病史
• 患者于2010-10-8全麻下拟行升主动脉至头臂干及颈动脉人工血管 旁路术。
病史
• 患者入室后行右颈内静脉置管，右侧桡动脉穿刺 • 诱导：异丙酚3ug/ml靶控输注、瑞芬太尼
0.1ug/kg/min、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg、地米 10mg、利多卡因50mg，诱导过程中血压平稳 • 维持：七氟醚维持，瑞芬太尼0.05～0.1ug/kg/min， 间断追加芬太尼、吗啡、万可松。 • 动脉阻断期间间断给予佩尔降压，开放后给予新福 林、去甲维持循环。
病史
• 手术过程中平稳，于11点40分左右关胸。
• 关胸后不久患者出现SpO2进行性下降，最低到70％， 血压下降至70/40mmHg，CVP升高，气道压力增高， 听诊右侧呼吸音低，考虑气胸可能，给予去甲、新 福林升压，手控呼吸，并于右锁骨中线第二肋间穿 刺后抽出少量气体。
• 请胸外科会诊后不考虑气胸。后患者呼吸循环逐渐 趋于稳定，拍摄胸片排除气胸，拔除气管导管送入 外监。
实习生病例讨论模板3
实习生病历讨论时间：2010年10月12日地点：外二区医生办公室参加人员：赵树文主任、聂红海主治医师、朱卫洲主治医师、谢家良、王芳住院医师、实习生三人主持：谢家良病史汇报：（毛真真实习医生）毛真真实习医生：患者自诉“痔疮”病史约半年，因平时嗜食辛辣燥热食品，经常于大便后肛门有肿物脱出，并伴有疼痛及肛门坠胀感，时伴便血，休息后能自行回纳，曾在外院拟“痔疮”经保守治后症状反复（具体治疗过程、用药情况不详）。
近一周来症状加剧，大便后肛门有肿物脱出，需手托方可回纳，伴疼痛、便血，于今日来本科求治，经专科检查初诊为“混合痔”，遂要求入院手术治疗。
入院时症见：大便后肛门异物脱出，手回纳，伴疼痛，每次便血量少，约2—5ml，大便1次/日，质稍硬，无粘液，小便调，精神纳眠可，无恶寒发热。
查体见：肛周未见红肿及其它异常，肛缘7点皮下组织增厚，静脉轻度曲张，触之有弹性，努挣后隆起，内痔痔核脱出，且与肛缘静脉团互相融合，肛镜下见齿线上3、5、7、11点肛垫肿胀，粘膜充血形成痔核，其中7点粘膜轻度糜烂，少许渗血，肛乳头无肥大，指诊无明显压痛点未扪及硬结、肿物，肛门收缩力正常，指套染少许鲜血，无粘液。
现患者诊断基本明确，有手术指征，术前各方面准备已完善，可考虑手术，手术方式为混合痔痔上粘膜环切术+外剥内扎术。
闫印荣同学：患者为青年男性，诊断明确，手术指征明显，非手术不能消除病灶，在做好术前准的基础上，可行手术治疗。
张嘉嘉：患者诊断明确，有手术指征，术前准备完善，建议将手术各种风险告知患者及家属，术后加强止血、抗炎、营养支持治疗。
王芳住院医师：诊断明确，有手术指征，术前准备已完善，同意手术治疗，须将手术风险及术后并发症告知患者、家属。
谢家良：患者目前诊断明确，手术指征明显，应行手术根治，现患者术前准备完善，准备行混合痔痔上粘膜环切术+外剥内扎术。
朱卫洲主治医师：患者诊断明确，有手术指征，术前准备完善，同意手术，要将手术风险告知患者。
肺血栓栓塞症病例讨论病历
疑难病例讨论记录患者姓名：陈华平性别：男年龄：59 住院号：79660 入院时间：2010年 05 月 12日 19 时 20 分入院诊断：肺动脉血栓栓塞症双下肢静脉曲张讨论时间：2010 年 05月 14日 14时 00 分地点：内一科医师办公室主持人：荣英主任医师参加人员：王燕、林静军、刘浩主治医师，王秋燕、张丽丽、王莎莎住院医师。
讨论意见：王秋燕住院医师汇报病历：本病例主要特点：1、患者孙克欣，男，79岁。
2、因“头部、后背部及四肢多处外伤后疼痛、皮肤流血1小时”入院。
3、有慢性阻塞性肺疾病史数十年，间断口服私人自制药物治疗（含激素），病情较稳定，日常生活完全自理。
4、本病人住院时间较长，主要病程：于9月8日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤，3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.多处软组织损伤，7.慢性阻塞性肺疾病。
”入住脑外科，当天因病情复杂、危重转入重症医学科，骨科当天紧急在全麻下行手外伤清创术，于9月9日开始患者反复诉胸闷憋气，行胸部CT检查发现：双侧多发肋骨骨折并血胸，反复查血气分析示：低氧血症，给予头孢美唑、左氧氟、地塞米松10mgqd、多索茶碱抗感染、解痉平喘治疗，症状可缓解，于9月12日转入骨二科，当天患者呼吸困难较严重，于9月13日以“1.脑震荡，2.头皮裂伤（顶枕部），3.左侧跟腱部分断裂，4.右外踝骨折，5.双侧外踝皮肤裂伤，6.腰背部、右小腿、肘部及双手多处软组织损伤，7.双侧多发肋骨骨折并双侧血胸，8.创伤性湿肺并重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，9.慢性阻塞性肺疾病。
”转入内一科治疗，转入内一科后患者以吸气性呼吸困难为主，痰不易咳出，为黄色粘稠脓痰，血气分析示低氧血症，分别于9月15日、9月20日请文登市胸外科高主任、威海市妇幼保健院长王院长会诊均指示：患者肺部感染严重，促进排痰是关键。
经过加强抗感染、促进排痰等治疗，患者症状一度略缓解，氧分压维持在正常范围，呼吸困难症状减轻，体温一直正常，但呼吸困难始终未完全缓解。
术前讨论记录示例[范文]
![术前讨论记录示例[范文]](https://img.taocdn.com/s3/m/4f60d4e732d4b14e852458fb770bf78a64293a4c.png)
术前讨论记录示例[范文]第一篇：术前讨论记录示例[范文]2010-03-12,11:00讨论时间：2010-03-12,09:00讨论地点：胃肠外科医师办公室主持人：李XX主任医师参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、靖XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师、朱XX进修医师。
讨论内容：王XX住院医师：汇报病例（略）。
李XX主治医师：患者中年女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。
根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。
靖XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。
近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。
该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。
患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。
刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。
关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。
郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。
术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。
临床病例讨论
临床病例讨论患者女性，63岁，因“乏力、浮肿2个月，加重伴发热2周，胸闷3天”于2010年7月13日入院。
2010年5月中旬患者出现乏力、浮肿，初为双下肢运动后浮肿，压之有痕。
自2010年7月初症状加重，发展为眼睑至全身浮肿，口服利尿剂症状减轻，时有寒颤、发热，体温在38.9摄氏度—39.8摄氏度之间，有尿频、尿急、尿痛症状。
7月10日起，病人出现胸闷、心前区不适，伴腹胀、左胸背部阵发性疼痛，活动后心悸、气短、刺激性咳嗽伴少量黏痰，无痰中带血，无盗汗，无夜间阵发性呼吸困难。
食欲减退，睡眠欠佳。
2 入院体检体温39.3摄氏度，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压118/70毫米汞柱（一毫米汞柱=0.133千帕）。
神清语利，轻度贫血貌，各浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染，双肺闻及水泡音，心界不大，心率102次/分，律整，心音正常，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无传导。
腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下4厘米、剑突下7厘米，质软，无触痛，脾脏触诊不满意，移动性浊音阳性。
双下肢轻度水肿。
神经系统查体阴性。
3 辅助检查血常规：WBC4.9×109/升，NE48%，HB81g/L，PLT38×109/升。
肝功：AST77u/L，ALP220u/L，GGT174u/L，ALB23.5g/L，CHE1277u/L，TBIL41.5umol/L，DBIL33umol/L，LDH601u/L。
生化：BUN15.5mmol/L,Cr176.9umol/L,K3.28mmol/L，Ca1.94mmol/L,内科综合阴性。
血培养：3天无菌生长。
尿常规：尿蛋白+，余阴性。
肺CT扫描：慢性支气管炎河滨，右肺各叶、左肺舌叶及下叶炎症及炎性索条，双侧胸腔积液，左肺下叶被动性肺不张，肝脏体积增大，纵隔及双侧腋窝淋巴结略肿大。
心脏彩超：左室轻度增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
腹部彩超:肝略大,胆囊壁增厚，考虑为水肿，胆汁淤积，脾肿大，腹腔大量积液。
病例讨论肺部感染急性呼吸窘迫综合征脓毒血症感染性休克
患者杨**，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时”为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。
缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛，自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。
入院前12小时患者出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。
急诊我院，监测生命征：SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/℃；查血气：PH ，PaCO2 ,PaO2 ,SPO2 %,BE ml（FIO2 60%)；血常规：WBC *10^9/l,NE %,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。
5小时前，患者血压下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(双路给氧FIO2 80%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平喘，强心利尿等对症处理，动脉血气回报：PH ，PaCO2 ,PaO2 ,SPO2 %,BE l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2 100%)。
请我科会诊，病情较重，拟"肺部感染 I型呼吸衰竭"收住我科。
既往"高血压病"病史10余年，血压最高180/80mmHg，平素未规则服药及监测血压，血压控制情况不详；发现"冠心病"3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于我院诊断“上消化道出血”，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部不适，无呕血、排黑血便。
入院查体：T:℃ BP:90/63mmHg（多巴胺h）P147次/分 SPO2 91%(呼吸机辅助呼吸:SIMV模式，FIO2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)，PC、PS均为14cmH2O)。
(完整版)死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录讨论日期：2010—03-15,15：00 地点：脑外科医生办公室主持人:王XX主任医师参加人：李XX副主任医师，张XX主治医师、高XX住院医师、进修医师、实习医师多名。
讨论意见：高XX住院医师(报告病历）：患者男性，66岁，退休工人,因“意识不清、呕吐20小时”于2010-03-05,16：00入院。
患者于2010-03-04，21：00无明显诱因地突发头痛,呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗.入院时查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分,BP 200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。
皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在,眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。
双肺（—），心率80次/分，律齐,心音有力，A2>P2，未闻及杂音.腹部无异常发现。
脊柱四肢无畸形。
神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。
颅神经（-）,四肢肌力、肌张力减弱,有不自主运动。
肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗.颅脑CT 示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。
入院诊断:蛛网膜下腔出血(SAH）。
给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清,但仍头痛,血压降至正常范围。
其家人不愿行血管造影和腰穿检查.2010—03—12 14。
00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。
2010-03-15 10：00出现间歇性呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失,双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推,胸外心脏按压，抢救1小时，心电图呈直线,于10：30临床死亡.（以上病历报告内容记录可省略）。
护理病例讨论记录
护理病例讨论记录时间：2010年1月26日地点：神经外科的会议室参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。
责任护士谢海玲介绍病历：ICU- 4床，患者，黄性婉，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。
患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎2010年1月25日1：30平车急诊入院。
入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。
头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。
入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。
于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。
今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。
何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。
谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。
出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。
妇科病例讨论
妇科病例讨论
【一般资料】患者女，55岁，已婚。
就诊时间：2010年11月3日【病史】患者绝经4年。
10个月前出现带下量增多，色淡黄，质稠，有臭味，偶有同房后出血，无**坠胀感，无腹痛。
时有阴痒，尿频尿急。
一直在门诊给予**用药治疗，但病情反复。
就诊时症见带下量多，色淡黄，质稠，无腹痛及**出血。
烦热，咽干口燥，夜寐多梦，小便短赤，大便干结。
舌暗红，苔少，脉细弦数。
【既往史】无特殊，无过敏史。
月经12岁初潮，51岁绝经。
经规则，量中，色鲜红，无痛经。
平素白带量中色常，无味。
孕2产1流产1。
【诊断】白带IV度，无念珠菌、滴虫和革兰氏阴性菌。
【妇检】外阴**稀疏，**潮红，分泌物多，色黄；宫颈萎缩，轻度糜烂，无出血；子宫前位，略小，质中，活动度可，无压痛，双侧附件未扪及包块及压痛。
B超未见明显异常。
TCT：良性反应性改变，较多白细胞。
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病例讨论
徐昌权，男，41岁，住院号0004173749，烧伤科28床。
身高1.7m 体重69公斤。
拟于2010年3月18日行颈部瘢痕松解术后背部去皮，创面自体皮植皮
术前检查：
病史：
1997年全身烧伤，Ⅲ°烧伤面积占85%，于外院手术治疗。
术后瘢痕挛缩畸形活动受限。
专科情况：全身多处瘢痕形成伴挛缩，尤以下颏，颈部，腋窝及双手为重。
颏胸粘连致头低头后仰及转动均受限，下嘴唇外翻。
右腋窝粘连致上肢外展功能部分障碍。
2010年3月16日于局麻下行颈部瘢痕松解术（选择局麻原因是纤维支气管镜引导气管插管失败），术中无异常情况。
术后活动障碍略有缓解，但松解程度未达预期要求，头后伸角度受限（小于80°提示即使张口度正常也不能充分显露声门），张口度两横指。
颈短。
颈部伤口辅料覆盖无法判断声门体表位置。
双侧鼻腔近日通气不良，右侧稍佳。
（吸烟20余年每天一包，术前戒烟3天）
术前电解质，肝肾功能，血糖，心电图，血常规，凝血功能，二氧化碳结合率均正常
3月15日胸片显示：双肺野清晰，透亮度正常，两肺纹理走行
及分布正。
肺门大小位置正常，心脏大小正常，纵膈未见明显异常，两侧膈肌平整位置正常，两肋膈角锐利。
问题一：如何选择麻醉方式
麻醉经过：入室监测生命体征正常、平稳。
术前15min给予长托宁0.8mg ivgtt。
经面罩吸入6%七氟烷两分钟后患者意识消失，能面罩加压维持通气。
3min后给予异丙酚100mg 司可林50mg喉镜暴露尽见会厌尖端。
问题二：此时应如何处理？
立即采用纤维支气管镜引导插管，辅以2%利多卡因表面麻醉后
插管成功，加强管，深度24cm。
并给予芬太尼0.1mg 力月西1mg 仙林4mg加深麻醉，并以七氟烷1~2%异丙酚4~7mg/kg/h瑞芬太尼0.05μg/kg/min维持麻醉。
应需要从病人背部皮肤取皮，所以体位由仰卧位转为俯卧位。
潮气量520ml ，气道峰压21cmH2O ，ETCO2: 32mmHg。
半小时后突然麻醉机报警潮气量140ml气道压31cmH2O，ETCO2 波形消失数值为零。
问题三：发现气道压骤升潮气量下降的可能的原因有哪些？此时应如何处理？
病人及手术的原因：气道痰液阻塞，支气管痉挛，肺水肿，，气胸，病人肥胖，侧卧位和俯卧位，腹腔镜气腹，病人胸腹部受压气管导管的原因：导管受压打折，气管导管移位导致插管过深形成单肺通气，
螺纹管及麻醉机的原因：1：钠石灰罐已长时间不换。
严重积水，块；2：麻醉机呼吸机回路积水积水3：呼吸活瓣粘附，4：内部电子部分故障；5：测压管进水；6 流量传感器失准，7麻醉机排气管堵塞
处理经过：机控转为手控捏呼吸囊感觉气道阻力很高，此时显示潮气量40~60 气道峰压大于40。
立即听诊双肺：呼吸音微弱，有微弱的啰音，声音较弱无法鉴别性质，似干罗音。
立即静推地塞米松20mg氨茶碱0.25g同时行纤维支气管镜检查发现粘稠痰液完全堵塞气道反复吸引仍无法看清隆突，立即取出纤维支气管镜，反复更换普通吸痰管吸痰经5~10分钟处理潮气量气道压恢复，再行纤维支气管
镜检查无残留分泌物，隆突清晰可见。
刘进主任的处理方法：先断开螺纹管与气管导管，排除麻醉机与管路的问题，检查导管位置（因为导管出问题最紧急并且可以马上解决，病人的因素相对不算太紧急）;用纤维支气管镜（没有就下一根吸痰管探查是否通畅）看气管导管是否出问题（如被阻塞）。
如没有问题，再检查病人和手术的因素，对病人进行体格检查。
没有问题最后考虑麻醉机和管路的问题，更换麻醉机螺纹管。