呼吸机依赖病人原因分析及撤机方法
营养不良对呼吸机依赖患者撤机的影响及对策
呼吸肌是呼吸过程的动力泵，呼吸肌的收缩做功转换为胸膜 腔压力的变化，使肺容积改变产生肺通气。在正常呼吸过程中，吸 气是主动过程，需吸气肌收缩做功才能完成；而呼气过程常是被 动的，依靠肺和胸廓的弹性回缩，使肺回到功能残气位，不需要呼 气肌做功，故吸气肌更容易发生疲劳。常见的呼吸肌疲劳征象有： 患者示意或表现呼吸困难，并伴有呼吸浅促费力、节律不均匀；自 主 潮 气 量 小 于 250 mL；与 撤 机 前 相 比 ，呼 吸 频 率 ，心 率 每 分 钟 增 加 10~20 次以 上 ，出 现 胸 腹 矛 盾 呼 吸 ；动 态 血 气 分 析 提 示 二 氧 化 碳 分 压 （PaCO2）逐 渐 升 高 ，浅 快 呼 吸 指 数 大 于 130[5]。呼 吸 肌 疲 劳 是造成呼吸机依赖的直接原因，实质是呼吸肌肌力和呼吸及耐力 下降。
1 呼吸机依赖的判评标准及原因
参照传统撤离呼吸机指标及临床实践经验，在病情基本得到 控 制 的 情 况 下 ，有 以 下 指 征 称 为 呼 吸 机 依 赖 ：（1）自 主 呼 吸 频 率 大 于每分钟 25 次，心率大于每分钟 120 次，通气量大于每分钟 10 L， 氧合指数（FiO2）<40%，氧分压（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
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态，蛋白质分解大于合成，能量消耗和尿氮排出量显著增加，出现 负氮平衡并很快导致营养不良；原发性疾病导致的胃肠道淤血、 慢性缺氧、高碳酸血症引起消化功能下降，往往导致食欲减退，加 上一些常用药物对胃黏膜的刺激影响食欲，长期摄入不足也会导 致慢性营养不良；机械通气时由于气管插管、气管切开，限制正常 进食，能量物质和必需营养素的量、成分摄入受限制；正压通气时 胃 肠 道 血 液 灌 注 和 回 流 受 阻 ，pH 值 降 低 ，上 皮 细 胞 受 损 ，加 上 机 械通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠功能受损，这些都影 响患者的消化吸收功能，导致营养不良。
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
呼吸机依赖患者撤机时护理技巧探讨
ＳＭＶ Ｐ Ｖ Ｉ ＋ Ｓ ￣果更 好 。术 前心功 能低下 ，复杂病 变 ，撤机 时应尤为 慎重 。需用 同步 间断强 制换气 （ Ｉ Ｖ ） 式做 阶段式 的过 渡 ，参 ＳＭ 模
照Ｒ ｓｏ ｏ 制定 的临床 撤机综 合指 标 ：① 临床症 状及血 液动力 学参数 ｉ ｆ
呼 吸肌 功能有 重要 作 用 ，低钙 、低 镁 可降低 呼吸肌 收缩 力 ，必 须
【］ 倩 健 ， 嫣 ． 手术 室 护 理 ［ ． 海 ： 海 科 学技 术 出版 ５钱 周 实用 Ｍ］ 上 上
社 。０ ５５ ２ ． ２ ０ ：３ ３
维持 酸碱 平衡 及 纠正 电解 质紊 乱 ，必 要时 监测 及补 充微 量元 素 ，
５３ ４４
吉林医学２ １年ｌ月第３ 卷第３期 ００ ０ １ Ｏ
呼 吸机依 赖患者 撤机 时护理技 巧探讨
姜 傲 ，马丽萍 ，杨红艳 （ 吉林 大学中 日联谊 医院 ，吉林 长春 １０ ３ ） ３０３
【 摘 要］目的 ：总 结 呼吸 机依 赖 患 者撤 机 时 的护 理技 巧 。方 法 ：３ 呼吸 机依 赖 患 者应 用 自主 间歇指 令 通气 加 压力 支 持辅 助 通气 例
式为ＳＭＶ＜４ ｍｉ，Ｐ Ｖ＜５ ｍ ＨＯ （ ｍ ｎｏ ０ ９ ｋ ａ Ｉ ７ ｎ Ｓ ￣／ ｃ ： １ ｃ ：＝ ． ８ Ｐ ），持 ０
生 明显 的心 理及 生 理依 赖 ，采取 间 断脱 机 、锻 炼 呼吸 肌 、心理 】
支持 等护 理措 施 ，均成 功脱 机 。 ２ 术 前 护 理
医学 ，０ ５１ （） ６ ２ ０ ，６６ ： ． ５
常 和负 氮平衡 ，导致 全 身 陛营养不 良。营养 不 足 时 ，肌 体靠 分解
呼吸机依赖!原因及处理？
呼吸机依赖!原因及处理？呼吸机依赖随着呼吸机在临床治疗的广泛应用, 机械通气(MV) 技术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一, 并取得了显著的疗效。
但随之产生的呼吸机依赖亦成为临床上行机械通气治疗时常见的并发症之一。
据Dasgupta等报道, 呼吸监护室的呼吸机依赖发生率为13%。
通气时间大于 72h便可称为呼吸机依赖。
判定标准判定标准为:应用呼吸机≥72h, 脱机后情绪激动, 动脉血气异常, 血压增高>20mmHg, 心率增快>20次/min, 呼吸速率增快, 可伴胸闷、大汗等[5]。
呼吸机依赖病人撤机失败率很高, 是呼吸监护的临床难题之一。
本文对呼吸机依赖病人的原因及护理研究现状做一综述, 以期为临床护理工作者提供参考。
1呼吸机依赖产生原因【生理因素】1.呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担, 以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压, 它是呼吸机依赖产生的主要原因。
2. 呼吸机相关性肺炎(VAP)呼吸机相关性肺炎在ICU的发生率为23.1%。
人工气道、机械通气和留置胃管等增加VAP发生的机会。
机械通气时间延长也可增加其发生率。
感染反复发作且难以控制, 病人的呼吸衰竭得不到有效改善, 又使机械通气时间延长, 二者常互为因果。
感染还可引发或加重营养不良, 导致呼吸肌功能不全。
3. 原发病治疗不彻底引起呼衰的原因长期得不到解决会使病人对呼吸机产生依赖。
如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时, 机械通气虽可部分解决病人缺氧情况, 但由于呼吸道病损严重, 易使病人产生呼吸机依赖。
心衰的存在可造成病人对呼吸支持的需求, 撤机后产生的肺毛细血管锲压增加可减少心室排出, 引起肺顺应性下降, 呼吸氧耗增加, 低氧血症加重, 出现脱机困难表现。
4. 营养失衡Kyle等对住院病人的营养状况进行了调查, 结果表明, 机械通气病人能量和蛋白质的补充严重不足。
呼吸机的撤离
机械呼吸机撤离的时机和基本条 件
①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息 使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制， 解除等。 解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及 全身状态改善，血红蛋白细胞压积， 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。
快速撤机
快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后 快速撤机：一般无肺部疾病患者（
症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 ）， 通气治疗6~8h（一般 通气治疗 （一般<24h）撤机。 ）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 自主呼吸试验 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支 持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数 及良好的精神状态。 ，PaCO2<45mmHg及良好的精神状态。 及良好的精神状态
撤机技术
如病人通过T导管呼吸可达 小时 如病人通过 导管呼吸可达8小时，则完成一半过 导管呼吸可达 小时， 如能连续耐受24小时 则撤机成功。 小时， 程，如能连续耐受 小时，则撤机成功。在自主呼 吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率 吸过程中，如出现心率增快达 次分 失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼 失常；高血压，低血压，血压下降 ； 吸增快， 分或达40次 分 吸增快，>10次/分或达 次/分；肺动脉楔压或中 次 分或达 心静脉压升高， 上升5mmHg，过度烦躁、紧 心静脉压升高，PaO2上升 ，过度烦躁、 疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查筛查内容：1导致呼吸衰竭的基础病因已好转2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。
指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。
ICU呼吸衰竭患者呼吸机依赖原因和护理研究进展
四川生理科学杂志 2021, 43(3) 529·综 述·ICU 呼吸衰竭患者呼吸机依赖原因和护理研究进展丁桂梅*（天津市天津医院内科ICU ，天津 300211）摘要：机械通气是救治重症病房呼吸衰竭患者的重要手段，能控制或替代自主呼吸、提高通气量、改善肺通气，使患者度过危险期，因此在临床得到了广泛的应用。
但长期使用机械通气会造成依赖性，导致反复撤机失败，不利于预后。
本文对近年来关于重症监护病房呼吸机撤机失败影响因素的相关研究进行总结，为今后该类患者呼吸机依赖和撤机失败的有效预防提供参考。
关键词：撤机失败；呼吸衰竭；呼吸机依赖；机械通气；护理呼吸机支持是抢救脑损伤等危重症患者呼吸衰竭、改善预后的重要手段，也是争取抢救时间、挽回ICU 危重症患者生命的重要通气设备。
随着医疗技术快速进步，呼吸机在重症监护病房（Intensive Care Unit ，ICU ）广泛应用，且效果十分显著。
但呼吸机使用后需对患者进行适时撤机，以降低膈肌功能障碍 （Ventilator induced diaphragmatic dysfunction ，VIDD ）、呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia ，V AP ）等并发症的发生风险，进而提高ICU 危重患者的抢救成功率。
然而长时间使用呼吸机也可引发严重的并发症，如：膈肌收缩功能进行性下降，此并发症将导致患者产生呼吸机依赖，进而造成脱机失败，严重影响患者转归。
有研究表明，ICU 重症脑损伤病人采用呼吸机支持性治疗后, 呼吸功能、呼吸肌力量显著下降，以膈肌收缩活动能力减弱最为显著。
随着膈肌收缩活力持续下降，患者的呼吸机依赖进一步加重，形成脱机困难的恶性循环；即使勉强脱机，脑损伤病人也可因咳嗽、不能自主排痰、吸气无力，进而引起脱机失败，并发肺炎风险也大大提高。
近年来相关报道指出重症监护室呼吸机依赖率达到13%~24%，呼吸机依赖已经成为机械通气主要并发症之一。
ICU呼吸机依赖病人原因及撤机护理进展分析
ICU呼吸机依赖病人原因及撤机护理进展分析摘要机械通气在重症监护病房具有广泛的应用，且具有良好的疗效，但是随之产生的呼吸机依赖并发症也是目前ICU遇到的一个重要问题。
呼吸机依赖常会导致患者撤机困难，并会导致病情的迁移，影响预后。
因此加强对呼吸机依赖原因的分析，同时加强护理，对成功撤机具有重要意义。
关键词ICU；呼吸机依赖；撤机护理机械通气是ICU抢救各种疾病导致的呼吸衰竭患者的常用手段，具有显著疗效，但是随之产生的呼吸机依赖成为临床上机械通气治疗的常见并发症之一，呼吸机依赖是指机械通气时间大于72h，并且在撤机时患者产生情绪激动以及动脉血气异常、血压升高、呼吸频率加快等症状[1]。
本文就对重症监护病房内患者产生呼吸机依赖的原因进行分析，并探讨护理方法。
1产生呼吸机依赖的原因1.1生理因素1.1.1呼吸肌疲劳行机械通气的患者易产生呼吸肌疲劳。
呼吸肌疲劳是指呼吸肌的收缩力量以及耐力不能对抗呼吸肌的负担，以至不能产生维持足够肺泡通气量所需要的驱动力，其是产生呼吸机依赖最主要的原因，并且随着通气时间的不断延长，呼吸机依赖就越严重，且越不易成功脱机。
1.1.2基础疾病的治疗不彻底机械通气虽可解决缺氧情况，但是由于呼吸道的损伤较为严重，同时有创通气极易造成患者的膈肌萎缩，膈肌线粒体丢失，因而会加重患者的呼吸机依赖。
对伴有多器官功能衰竭，尤其是心功能衰竭的患者，在撤机后可能会产生肺毛细血管气压增加，从而减少心室排出，增加耗氧量，导致撤机困难[2]。
1.1.3感染患者在应用呼吸机时，由于气管切开、气管插管等因素导致感染，而感染又易反复发作，并可能会产生呼吸机相关性肺炎。
同时患者的呼吸衰竭得不到改善，就会使通气时间延长，加重呼吸机依赖。
1.2.4营养失衡患者在营养不足时，机体会分解蛋白质来提供能量，导致呼吸肌肌力的下降和呼吸功能的退减，而患者在营养过高时，会消耗更多的氧气，并产生更多的二氧化碳，有会加重循环系统的负担，导致心功能不全，从而也会加重呼吸机依赖。
呼吸机撤离
撤离呼吸机失败的原因
1. 未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。
2. 呼吸肌长期废用，不能负担长时间的 自主呼吸。应加强营养，延长呼吸肌 锻炼时间。急于求成，事得其反。
3. 心理因素：病人产生呼吸机依赖。见 于长期使用呼吸机者，应做好病人的 思想工作，争取配合。对于呼吸机依 赖严重的患者，有时采用晚上睡眠时 减少呼吸机辅助，可利于撒机成功。
10ml／kg。 4. 第一秒用力呼出量＞10ml／kg。 5. 静息MV＞0.lL／kg，最大通气量大于2
倍静息MV .
6. FiO2＝1.0 时 ， P（A-a）O2＜300～ 500mmHg。
7. FiO2＝1.0 时 ， PaO2＞300mmHg。 8. FiO2＜0.4 时 ， PaO2≥80mmHg，
4. 病情不稳定，原发病加重，再度出现呼 吸障碍。这时不应强行撤机，即使撤机 即将成功时，若病情加重也应立即恢复 机械通气。
5. 痰多不易排出，气道及肺部感染加重时。 6. 病人发烧、循环兴奋等全身耗氧量增多
期间。
7. 在应用Biblioteka 枢镇静、安定药期间。气管导管的拔除
一、气管拨管的指征 二、拔管方法 三、拨管后即刻或延迟性并发症及处
呼吸机的撤离及气管拔管
撤离呼吸机的指征 1. 病人一般情况好转和稳定. 2. 呼吸功能明显改善 . 3. 血气分析在一段时间内稳定. 4. 酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡 . 5. 肾功能基本恢复正常 . 6. 向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，
病人能够予以配合.
撤离呼吸机的生理指标
1. 最大吸气压力超过一20cmH2O。 2. 肺活量＞10～15ml／kg体重。 3. 自 主 潮 气 量 ＞ 5 ml／kg， 深 吸 气 量 ＞
呼吸机依赖
4、必要时可应用血管活性药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。
九、呼吸机依赖（一）原因1、原发疾病未得到改善或继发某些合并症，可能导致撤机困难。
常见的原因为呼吸肌乏力或呼吸机相关肺炎。
2、慢性阻塞性肺疾病患者、撤机困难时呼吸衰竭的诱因或加重因素。
3、呼吸驱动力不足或呼吸机疲劳。
4、营养不良或水、电解质平衡失调。
5、病人从心里上对呼吸机的依赖。
6、撤机方法不当。
（二）临床及表现试行撤机后患者出现呼吸困难、心律加快、血压下降、意识障碍；血气分析结果显示低氧血症或二氧化碳置留。
（三）预防及处理1、有效控制原发病及去除呼吸衰竭诱因。
2、改善病人营养。
保持内环境稳定，恢复中枢口呼吸肌功能。
3、加强心理护理，消除病人顾虑，树立信心。
4、选择恰当的撤机方式合理应用SIMV和PSV模式。
5、对部分上机前就考虑的无撤机可能的患者，要严格选择适应症。
十、腹胀（一）原因多因气囊充气不足、呼入气体可从气囊旁经口鼻逸出、引起吞咽反射亢进、导致胃肠充气。
（二）临床表现清新患者表示意腹部胀痛。
体检时患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音。
（三）预防及处理1、密切观察气管插管及气管套管的位置，如有疑问及时通知医生。
2、使用气囊测压表检测气囊内的压力，以便及时发现异常情况。
3、发生腹胀给予腹部按摩（按肠蠕动的方向进行按摩）。
腹部热敷。
4、必要时遵医嘱给予促进肠蠕动的药物。
第十八章置管术操作并发症及处理一．血肿（一）原因1.多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。
2.穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。
3.过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下导致血肿。
4.对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。
ICU患者呼吸机依赖的原因及护理探讨
ICU患者呼吸机依赖的原因及护理探讨摘要：目的：分析ICU患者依赖呼吸机的原因以及护理措施。
方法：选取我院2019年4月~2020年5月收治的呼吸衰竭接收机械通气的ICU患者84例，为此次的研究对象，对比呼吸机依赖和成功脱机的患者。
结果：在84例患者中成功脱离呼吸机的患者76例（90.48%），8例（9.52%）患者出现呼吸机依赖。
结论：呼吸衰竭患者通过机械通气的患者产生依赖的主要原因是由于患者在治疗后情绪得不到控制，对陌生环境产生恐惧，造成负面情绪，另外，医护人员未根据患者的实际状况选择撤机的时机不成熟，造成患者对呼吸机产生依赖。
针对此类情况医护人员可以通过加强患者呼吸功能的锻炼，从而减少患者对于呼吸机的依赖。
关键词：ICU患者；呼吸机依赖；护理措施呼吸机是ICU病房必备的辅助通气设备，可以帮助呼吸衰竭患者顺利渡过难关，对于患者的治疗效果显著[1]。
相关学者研究发现，有部分ICU患者因自身心理等因素在使用呼吸机治疗一段时间后，会出现脱机困难，对呼吸机产生依赖，由此可见，患者对于呼吸机的依赖已经成为广泛关注的问题[2]。
一般患者在通气时间达72h以上即可进行脱机工作，患者在合并脱机后会出现不同程度的情绪波动、血压增高、呼吸频率加快以及胸闷等状况，本次研究选取我院2019年4月～2020年5月收治的84例呼吸衰竭患者接收机械通气的ICU患者，探讨患者通过机械通气治疗成功脱机和产生依赖的患者进行分析，具体如下。
1.资料与方法1.1一般资料在本次参与分析的84例患者中，均为因呼吸衰竭并接受机械通气的ICU患者，无精神疾病史，意识清晰。
其中男性患者47例，女性患者37例，均龄（51.75±5.97）岁。
1.2方法根据患者撤除呼吸机后的实际情况，将患者分为两组，成功脱机的患者为成功组，对呼吸机产生依赖的患者分为分析组，并对分析组患者导致呼吸机依赖的原因进行分析，对比成功组和分析组患者资料并从以下几个原因进行。
8.呼吸机撤离
呼吸机撤离问题***：(1) 撤机指征应用呼吸机治疗患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机，缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。
撤离呼吸机的指征可掌握下述条件：①引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制，病儿一般情况好转、稳定。
②自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率均稳定。
③FiO2＜0.4，PEEP＜5cmH2O，通气频率降至10次/min，血气分析稳定，酸碱失衡及水、电解质紊乱已纠正。
若有条件进行肺功能检测，则应参考肺功能结果决定。
在患儿具备撤机条件后还应进行临床综合评估，按撤机方法所述，进行撤机。
(2) 撤机方法：常用的撤机方法有：①直接撤机：适用于大部分短期机械通气的病人。
②SIMV过渡撤机：不断开呼吸机进行间断自主呼吸，能够锻炼自主呼吸，安全性大，FiO2可调性大且准确，尤适用于长时间应用呼吸机者。
③PSV(压力支持)过渡撤机：是一种特殊的辅助式间隙正压呼吸，呼吸由病人触发，呼吸参数一定程度受病人的自身控制，自主呼吸做功减少，主要适用于撤机的初期。
④SIMV+PSV 过渡撤机：更优越，可防止呼吸肌疲劳。
⑤CPAP撤机：适用于ARDS 病人，亦可与其他撤机模式联合应用。
能顺利撤机。
患儿停机自主呼吸良好，生命体征稳定，停机后0.5～1h血气分析正常，对短时间应用呼吸机的患儿此时可拔除气管插管，然后严密监护24～48h，一般都能顺利康复。
对一部分应用呼吸机时间较长的病人，撤机后还需确定患儿是否能耐受拔除气管插管，如没有充分把握，我们的做法是撤机、保留气管插管，应用头罩给氧，然后观察患儿氧合情况，监测生命体征，24～48小时病情稳定，再拔除气管插管。
撤机、拔管成功的关键是充分估计病情，综合分析临床资料，停机、拔管前要彻底吸痰并适当用激素以避免可能出现的喉水肿。
严密察并对症处理。
(3) 撤机失败的原因常见的常见失败原因包括：①基础疾病未制，未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。
呼吸机撤离方法
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
撤 机方式
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
直接离断法
对病情较轻、短期(几天内)或间歇使用 呼吸机者，可试验停机一小时，观察临 床表现和血气分析，如无明显异常即可 撤机，无需过度阶段。
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
分次或间断撤离
长期使用机械通气者，可在加强氧疗的 基础上， 采用间歇停机的方法，锻炼患者 的自主呼吸
随后逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20）， 下功，病人做功逐步增加
当压力支持为5-7cmH２O时，PSV水平降低到 仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病 人全身情况，4－6小时后可撤机。
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
使用PSV脱机应注意：降低PSV水平主 要应以呼吸频率为指导，潮气量作为辅助 指导指标
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
SIMV 与 PSV 联合应用撒机
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
比较SIMV+PSV与PSV脱机，显示 SIMV+PSV脱机时间略短
不 能 耐 受 PSV 脱 机 患 者 改 用 SIMV+PSV脱机，可以防止呼吸肌疲 劳，明显提高脱机成功率
呼吸机撤离方法
透析中的并发症
1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变>10mmHg； 2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上； 3、呼吸频率>30次/分，或每分钟增加10次以上； 4、潮气量<250~300ml（成人）； 5、出现严重心律失常或心电图改变； 6、PaO2 <60mmHg； 7、PaCO2 >55mmHg； 8、PH <7.30。
呼吸机撤离方法
重症患者呼吸机撤机的指征和技术
咳嗽反射和吞咽功能恢复
患者能够自主咳嗽并有效排痰，吞咽 功能正常，无误吸风险。
生理学参数稳定要求
氧合指数达标
患者的氧合指数（PaO2/FiO2） 在撤机前需达到一定标准，通常
要求大于300mmHg。
血流动力学稳定
患者心率、血压等血流动力学指标 在正常范围内，无严重的心律失常 或低血压现象。
呼吸力学指标改善
密切观察患者反应
在应用同步间歇指令通气过程中，应密切观察患者的呼吸状况、血氧 饱和度等指标，以及有无呼吸机对抗等不良反应。
04
并发症预防与处理措 施
肺部感染风险降低方法
01
02
03
严格执行无菌操作
在呼吸机使用过程中，医 护人员需严格遵守无菌操 作原则，减少外源性感染 的机会。
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期吸 痰，注意观察痰液的量、 颜色及性状，及时发现并 处理呼吸道感染。
撤机时机不当
应选择合适的撤机时机，避免在患者病情不稳定或未达到撤机标准 时进行撤机。
呼吸机参数调整不当
在撤机过程中，应根据患者的实时反应调整呼吸机参数，如呼吸频率 、潮气量等，以确保患者平稳过渡。
新型撤机技术发展趋势预测
1 2 3
智能化撤机技术
未来撤机技术将更加注重智能化发展，通过自动 识别和分析患者生理参数，实现个体化撤机方案 的制定。
重症患者呼吸机撤 机的指征和技术
contents
目录
• 呼吸机撤机基本概念与意义 • 重症患者呼吸机撤机指征 • 呼吸机撤机技术方法介绍 • 并发症预防与处理措施 • 撤机后患者监测与护理要点 • 总结回顾与展望未来进展方向
01
呼吸机撤机基本概念 与意义
呼吸机撤机定义及目的
ICU病人困难脱机的原因及处理对策13
精选ppt课件
9
FAILURE TO WEAN OFF VENTILATOR:
CAUSES - 3
Drugs
- stop sedatives and drugs likely to impair neuromuscular function.
congestive cardiac failure is the cause. Cardiovascular:
left ventricular dysfunction - pulmonary oedema (backward failure) - inability of the cardiovascular system to provide the increase in delivery of oxygen needed by the respiratory muscles during weaning (forward failure)
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23
⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌 力下降，需根据患者的基础疾病情况将 其维持在一个可以耐受的范围内。 ⑥对合并有神经肌肉病变的病例，需待 其病情显著恢复后再考虑撤机。
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24
⑦肺气肿等肺过度充气将压迫膈肌下移， 使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过 扩张支气管、减少PEEPi的措施将使这种 状况好转。 ⑧重症患者有时合并原因不明的多神经 病变，易造成明显的撤机困难。
PaO2 Endocrine - hypothyroidism
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10
呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌负荷增加