突入阴囊腹股沟直疝2例

突入阴囊的腹股沟直疝2例

【关键词】直疝；阴囊

中图分类号 r656.2 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）8-0115-01

1 病例介绍

1.1 病例1

患者张某某，男性，69岁。因“右侧腹股沟区可复性肿块6个月”于2009年8月2日入院。既往慢性支气管炎病史10年。入院查体：站立时右侧腹股沟区可及一约8 cm×6 cm×6 cm肿块突出，质软，光滑，部分突入阴囊。平卧时可回纳，按住腹股沟内环处肿块仍可突出至阴囊。腹股沟超声：疝囊自腹壁下动脉内侧通过，提示右侧腹股沟直疝可能性大。胸正位片示：双肺纹理增强，慢性支气管炎。余常规术前检查未见明显异常。入院第3日在硬膜外麻醉下作右侧腹股沟斜切口，术中游离后见疝囊由直疝三角突出，疝环约5 cm×6 cm，腹横筋膜薄弱，疝囊位于腹壁下动脉内侧，经腹股沟外环疝入阴囊。术中诊断：右侧腹股沟直疝。采用强生uhs补片行腹膜前间隙无张力疝修补术。患者住院7 d痊愈出院。术后随访至目前无复发。

1.2 病例2

患者李某某，男性，78岁。因“左侧腹股沟现可复性肿块10年，增大5天”于2010年5月31日入院。既往前列腺增生病史20年。入院查体：站立时左侧腹股沟区可及一约5 cm×4 cm×5 cm肿块

突出，部分突入阴囊。平卧时可回纳，按住腹股沟内环处肿块未突出至阴囊。腹股沟超声：疝囊自腹壁下动脉内侧通过，提示左侧腹股沟直疝可能性大。余常规术前检查未见明显异常。入院第2日在硬膜外麻醉下作左腹股沟斜切口，术中探查见疝囊由直疝三角突出，位于腹壁下动脉内侧，内容物为小肠，腹横筋膜明显薄弱，疝囊经腹股沟外环坠入阴囊。术中诊断：左侧腹股沟直疝。采用强生uhs补片行腹膜前间隙无张力疝修补术。患者住院8 d痊愈出院。术后2个月行前列腺电切术，术后排尿状况改善。随访至目前无复发。

2 讨论

腹股沟直疝是腹股沟疝的一种类型，约占腹股沟疝的5%～15%。目前国内的权威著作《黄家驷外科学》认为腹股沟直疝疝囊不进阴囊；全国高等院校教材7年制版《外科学》认为“直疝绝不进入阴囊”。但在实际工作中，偶有报道突入阴囊的腹股沟直疝，据统计国内有文献报道直疝进入阴囊的发生率为1.7%[1]。这就值得医护人员注意，避免机械的强套概念，导致误诊。中日联谊医院胃肠外科在近两年工作中，共行253例腹股沟疝修补手术，共发现2例突入阴囊的腹股沟直疝，发生率为0.7%。现就这一少见病例进一步探讨。

首先，直疝与斜疝的疝囊进入阴囊的途径是不一样的。斜疝疝囊自腹壁下动脉外侧内环口突出，经腹股沟管从外环口进入阴囊。而直疝疝囊从腹壁下动脉内侧直疝三角向前突出，疝囊表面的腹横

筋膜较为薄弱甚至缺损。当直疝疝囊直接向表面突出时，如果前方的腹外斜肌腱膜仍然坚韧，可形成一定的阻力，而各种腹内压增高因素导致疝囊进一步增大时，疝囊则突向相对薄弱的外环口，并进一步突入阻力更低的阴囊。其次，腹股沟直疝与斜疝的疝囊突出阴囊的层次是不同的。直疝疝囊位于腹横筋膜深面，斜疝疝囊位表面无腹横筋膜覆盖。斜疝疝囊由精索内筋膜包绕，直疝疝囊位于精索内筋膜之外。另外直疝疝囊突入阴囊还与腹内压增加有关，如患者合并慢性支气管炎、前列腺手术史及习惯性便秘史等[2]。本报道2例患者均为老年男性，腹壁薄弱，1例有长期慢性咳嗽病史，另一例合并前列腺肥大、夜尿费力，均是促使疝囊进一步增大的直接原因。

诊断上应注意，不能仅仅依赖体格检查，第二个病例查体时按住腹股沟内环处肿块未突出至阴囊，靠近精索的直疝可被轻微移位的手指所控制，导致误诊为斜疝[3]。腹股沟区超声在鉴别上有重要意义，超声可以明确腹壁下动脉与腹股沟疝的关系，凡疝囊自腹壁下动脉外侧、前方通过者诊断为斜疝，而疝囊自腹壁下动脉内侧通过、将其向外前方推挤者诊断为直疝。在临床工作中，将腹股沟超声作为腹股沟疝的常规术前检查，故本报道的两例患者，术前腹股沟区超声均有提示。治疗上，2例均采用硬膜外麻醉，镇痛肌松效果良好，同时患者清醒，可以自行增加腹压，有助于观察疝囊的走形。采用uhs补片行腹膜前间隙无张力疝修补术，改善腹横筋膜的薄弱，加强后壁的强度，同时修补了直疝与斜疝的薄弱区。

总之，笔者认为，对于直疝的理解，应该从解剖的角度，注意结合腹股沟区超声，而“直疝绝不进入阴囊”的提法，值得进一步商榷。

参考文献

[1]刘洋，雷文章，班立杰，等.腹股沟直疝疝囊突入阴囊原因分析[j].中国实用外科杂志，2010，30（11）：955.

[2]李基业.成人腹股沟疝成因的现代认识[j].中国实用外科杂志，2006，26（11）：817-818.

[3]刘煌，陈达丰，刘静.左腹股沟巨大直疝疝囊突入阴囊一例报告并文献复习[j].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5（3）：378-380.

（收稿日期：2012-12-12）（编辑：王春芸）