030101d超声教案12弥漫性肝病超声检查

一、教学目标（知识目标、能力目标、思想目标）
理解弥漫性肝病
能正确分析声像图并对常见疾病作出诊断
培养科学严谨、关心病人的工作作风
二、教学重点、难点
1、重点：肝包虫病慢、性肝病的声像图表现
2、难点：肝包虫病的声像图表现
二、教学准备（教材、教具、教学参考书）
教材：超声诊断学（人民卫生出版社）
教具：超声图片、解剖模型
教学参考书：超声医学（科学文献技术出版社）、超声诊断技术（高等教育出版社）、临床超声诊断学（人民军医出版社）、功能诊断学（人民卫生出版社）
三、教法与学法
教法：讲授、启发式教学、问题---探求---讨论---点拨---归纳
学法：思考---讨论---总结---巩固---提高
四、教学内容与步骤
（一）、检查复习
1、肝囊肿、多囊肝、肝血管瘤、肝癌的声像图表现
2、肝血管瘤、肝癌声像图表现的鉴别
（二）、导入新课
由局限性肝病导入弥漫性肝病。

（三）、讲授新课
1.肝硬化
典型的表现：（图2-8A）
（1）肝脏体积缩小；
（2）肝包膜细波浪状或锯齿状不规则；
（3）晚期内部回声增强，肝静脉壁回声减弱、管腔变细；
（4）常伴有明显的门静脉高压表现如：
1）脾肿大（厚度＞4cm）；
2）脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉增粗，常见静脉曲张和侧支循环征象；
3）腹水征：腹膜腔内出现无回声区；
4）彩色多普勒超声有助于显示门静脉血流异常，门静脉内血栓和侧支循环。

（如脐旁静脉开放、胃左静脉扩张、脾肾静脉侧支循环等）。

（图2-8B、2-8C）
图2-8A 肝硬化合并腹水
肝外形缩小，表面不光滑；内部回声增强、粗乱；肝内静脉变细，且壁不平滑。

胆囊壁增厚，肝周围有腹水无回声区（F）。

图2-8B 肝硬化合并脐旁静脉开放
可见自门静脉矢状部向腹壁下延伸的迂曲管状结构，直达脐部（U）。

图2-8C 肝硬化合并脐旁静脉开放彩色多普勒血流图
显示管状结构内的彩色血流信号。

2、脂肪肝
正常肝脏脂肪含量约5%，当肝内脂肪含量增加至40%～50%，或全肝1/3肝小叶的肝细胞内出现大量脂肪颗粒时称为脂肪肝(Fatty liver)。

脂肪沉积多为弥漫性，也可呈局灶性，近年脂肪肝的发病年龄趋向广泛，主要与肥胖有关。

据资料统计，50%的肥胖者肝脏有脂肪变性。

轻度脂肪肝患者常无症状，长期营养不良、慢性感染、中毒或蛋白质、抗脂肝因素和B族维生素缺乏都可引起脂肪肝。

轻度脂肪肝无独特的临床症状或体征，大多病人血脂过高，经治疗后可逆转恢复正常。

重度脂肪肝可有右上腹胀痛等临床表现。

长期脂肪肝可发展为肝硬化。

（1）声像图表现
脂肪肝声像图根据脂肪浸润范围分为二种类型。

1）.均匀性脂肪肝
肝脏体积增大，形态饱满，肝包膜光滑，边角圆钝。

肝实质前1/3～2/3区域呈弥
漫性密集的细小光点，回声明显增强，称为“明亮肝”。

远区肝组织
（肝脏后1/3）回声衰减，整个肝
区内透声差，似有一层“薄雾”。

肝内血管变细，门静脉、肝静脉
以及胆管变细，管腔消失，以致肝
内网络回声明显减少，血管走行不
图5-26弥漫型脂肪肝声像图
RL：右肝
清。

（图5-26）
（2）非均匀性脂肪肝
1）局限浸润型脂肪肝：肝的大小、形态多无明显变化。

肝实质的大部分为正常回声，仅有一处或多处小范围的“地图样”或“团块样”强回声区，边界清楚，常为楔形或不规则形，无包膜。

强回声区域内可见正常走行的血管，无占位效应。

肝脏体积形态尚正常，仅于正常肝组织内出现小片状致密强回声区，边界清楚，形态不规则，近似血管瘤强回声，有时强回
声占据肝脏的一段或一叶。

2）弥漫性非均匀性脂肪肝：肝实质回声普通弥漫性增强，受脂肪浸润区，其间出现局限性片状低回声区（实为无脂肪浸润区）。

常有检查者将正常区误认为是病灶区，应予以注意。

3.肝外伤
超声检查有助于发现肝实质内血肿、包膜下血肿、肝周围积液（积血、胆汁），检查有无游离性腹腔积液。

肝实质挫伤和新鲜出血时表现肝实质回声增强并分布不均；典型的血肿回声减弱以致无回声，边缘不规则。

包膜下血肿常呈梭形，使肝实质受到挤压。

图2-9 肝外伤，图示肝实质回声不均匀，包膜破裂和肝周围、膈下积血征象。

患者尚合并胸腔内积血征象。

4.慢性肝病声像图
（1）肝脏体积大小正常或稍有增大或缩小，肝包膜增厚欠光滑，肝边角欠锐利。

（2）肝实质回声增粗、增强或呈短线状强回声，分布欠均匀。

（3）肝内血管管壁增厚，回声增强、不均，走行尚清。

门静脉及肝静脉内径尚在正常范
围。

（4）可有轻度脾肿大
5.肝包虫病（Hepatic echinococciasis）是由棘球绦虫幼虫寄生于肝脏引起的慢性寄生虫病。

该病主要分布于畜牧区，是一种严重的人畜共患的疾病。

已知有4种棘球蚴绦虫可引起本病，其中细粒棘球绦虫为我国重要的人畜共患的病原，主要分布在我国西北地区。

细粒棘球绦虫的虫卵被人吞入后，在胃内经消化液化作用后脱壳、孵化成云钩蚴，后者钻入肠壁经门静脉入肝。

大多数云钩蚴在肝内发育成虫，少数云钩蚴随血流到达肺、脑组织内。

肝包虫病多为单发性，生长缓慢，在肝内形成囊肿，囊肿周围纤维细胞增多，形成纤维包膜构成囊肿的外囊，囊内层为生发层，也称母囊，该囊壁可生出许多带有吸盘、小钩的原头蚴，并形成子囊，子囊又可生产孙囊。

子囊和孙囊破裂后，大量的头节在囊内积聚成囊砂。

图5-32 肝包虫囊肿声像图 RL ：右肝 CY ：囊肿
子囊和孙囊多附着在母囊壁上，偶尔脱落于母囊中形成“囊中囊”现象。

肝包虫病囊肿可继发感染，出现发烧、肝区叩痛症状。

囊壁可增厚、钙化，亦可因囊液吸收而萎缩为实性团块。

当囊肿增大到一定程度时，可引起肝脏形态失常，左、右肝比例失调，病变外肝表现局隆起。

（1）声像图表现
由于肝包虫病病程较长，且不同的病理阶段声像图有不同的改变，因此声像图复杂多变。

肝包虫病的超声分型国内外无统一标准，根据发病过程大致分为以下几型：
1）单囊型 肝内出现单囊性或
分隔状囊性占位，壁较厚，约3mm ～5mm ，有时囊壁可分辨为双层，与肝组织分界清。

部分囊内可见细颗粒状强回声沉积，变动体位可见
飘动现象。

囊肿后方回声增强。

2）多囊型 肝内出现较大的液性暗区内，内有较多厚壁样分隔，形成多个子囊。

子囊大小可一致也可相差悬殊，囊内透声差，可出现点状、片状强回声。

偶见子囊中又
含
有更小的囊，形成肝包虫病特征性“囊中囊”征象（图5-32）。

3）实质型 较少见，是肝包虫病自然衰亡的表现，内囊破碎、液化、机化，使囊内有大量内囊碎屑或坏死物，而呈现较强的不均质包块样回声。

除上述之外囊壁还可发生钙化。

囊肿较大时能对周围组织及胆管产生压迫征象，出现相应的声像图表现。

（四）、教学小结
1、慢性肝病的声像图表现
2、肝包虫病的声像图表现 （五）、评价与反馈
分析肝包虫病的声像图表现 （六）、布置作业
1、脂肪肝、肝硬化的声像图表现
2、肝硬化与弥漫型肝癌的声像图表现鉴别。