感染性休克时血管活性药物应用

血管活性药物—去甲肾上腺素
去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准：
CI SVRI MAP < 60 mmHg
From：JAMA 1994; 272: 1354
血管活性药物—去甲肾上腺素
分组
DOPA NE
26 3.8 g/kg/min 0.18 0.06 g/kg/min
16
1035
1221
573
703
183
221
7.24
7.18
From：JAMA 1994; 272: 1354
血管活性药物—去甲肾上腺素
去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准：
休克
外周血管阻力下降 心指数升高
器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确
Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31.
血管活性药物—去甲肾上腺素
剂量(g/kg/min) 有效率 换用药物后有效率 存活率 出院病人数
NE 1.5 1.2 93% (15/16)‡ 0% (0/1)
59% 9
DOPA 10 – 25 31% (5/16) 91% (10/11)
17% 6
Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31
感染性休克时血管活性药物的应用
北京协和医院 杜斌
感染性休克时血管活性药物的应用
输液治疗的重要性 血管活性药物治疗
如何维持血压
去甲肾上腺素 vs. 多巴胺
如何维持肾脏血流
多巴胺
如何维持灌注
多巴酚丁胺
血管加压素
如何理解指南
循环功能支持治疗—目的
维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合
血管活性药物—去甲肾上腺素
分组
DOPA (n = 16) 2.5 – 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 – 5.0 g/kg/min
治疗终点
恢复器官灌注持续6 hr
MAP > 80 mmHg CI > 4.0 L/min/m2 UO
Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31
去甲肾上腺素与感染性休克的预后
NE治疗
变量
肺炎引发休克
器官衰竭指数 3
入选时尿量较少
入院时血乳酸水平
病死率 (%) RR (95%CI)
P值
Yes
62
0.68
< .001
No
82
(0.54 – 0.87)
Yes
82
1.47
< .03
No
61
(1.07 – 1.77)
Yes
92
1.47
< .001
输液治疗能否降低NE剂量?
NE剂量 (g/kg/min)
HR (bpm) 血容量指数 (ml/m2)
胸腔内血容量指数 (ml/m2)
心脏指数 (L/min/m2) 内脏血流
粘膜内PCO2 (kPa) PCO2差值 (kPa)
绝对 (ml/m2) 分数 (%)
输液前 0.54
104 13 2650 638 888 204 3.6 1.0
液体复苏治疗
临床病例
血管活性药物
目的
容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压
适应证
充分的液体复苏
PAWP 15 – 18 mmHg
MAP < 60 mmHg
血管活性药物
争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？
Is norepinephrine the wrong choice?
From：JAMA 1994; 272: 1354
血管活性药物—去甲肾上腺素
MAP CI PAWP SVRI DO2 VO2 pHi
NE
baseline
3 hr
55
87
4.2
4.7
15
16
1110
1405
498
569
145
162
7.16
7.23
DOPA
baseline
3 hr
63
87
4.2
5.3
15
血管活性药物—去甲肾上腺素
结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流
动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加
用NE
Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31
No
60
(1.17 – 1.82)
Yes
88
1.44
< .01
No
60
(1.06 – 1.87)
Yes
91
1.60
<1.84)
Martin C, Viviand X, Leone M, et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2758-65.
液体复苏治疗
纠正低血容量
第一个24小时内输注晶体液10 – 20升或更多
液体的选择
等张溶液
乳酸林格氏液，生理盐水
胶体液
血 液 — 血容量丢失超过30% 白蛋白 — 治疗晚期
液体复苏治疗
晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙
（外周水肿）
胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙
0.81 22.3 7.5 2.5 3.1 2.5
输液过程中 0.33
输液后 0.21
94 15 3655 885 1050 248 4.0 0.9
0.98 23.9 9.0 2.8 4.0 2.9
Sakka SG, Meier-Hellmann A, Reinhart K. Do fluid administration and reduction in norepinephrine dose improve global and splanchnic haemodynamics? Br J Anaesth 2000 Jun; 84(6): 758-62.