妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南
妊娠期肝内胆汁淤积症指南要点解读(2022)
（RCT）结果显示，UDCA其仅能轻微改善瘙痒症状［3］。况且，其 作用机制尚不清楚，且没有明确的TBA水平或瘙痒评分界限指导 适用人群［23，24］。
药物治疗
▪ 一项纳入4个RCT的荟萃分析发现，UDCA可以减少37周前自发性早产 （aOR 0.46，95%CI 0.25～0.86，P=0.015）但不能减少死胎的发生［25］。
孕产妇及围产儿风险
▪ 一项纳入超过5000例ICP患者的荟萃分析结果表明：ICP孕妇罹患妊娠期 糖尿病的风险更高（OR 2.4，95%CI 2.1～2.8）［8］，建议这类人群通过 改变饮食和运动习惯控制血糖，进行血糖监测，减少并发症的发生。
▪ 另外，一项瑞典的队列研究发现，ICP患者产后罹患胆结石等肝胆疾病 的风险更高（HR 2.62，95%CI 2.47～2.77）［13］，罹患糖尿病、甲状腺 疾病、银屑病、炎症性关节炎、克罗恩病等免疫相关疾病的风险也略升 高（HR 1.28，95%CI 1.19～1.38）［14］，但是这些肝脏和免疫疾病的发 病率均较低，因此不推荐对ICP孕妇产后进行常规随访。
▪ 2022年英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）在《妊娠期肝内胆汁淤积症（2011 版）》的基础上回顾了最新的文献，再次总结了相关循证医学证 据，发布了新版指南［1］，现将其要点解读如下。
指南推荐
▪ A级推荐 推荐轻度ICP孕妇（TBA 19～39μmol/L）在孕40周以前终 止妊娠或继续密切随访，中度ICP孕妇（TBA 40～99μmol/L）在孕 38～39周终止妊娠，重度ICP孕妇（TBA≥100μmol/L）在孕35～36 周终止妊娠。如有其他危险因素，应综合考虑。
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（2024版）摘要妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的重要并发症，可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。
中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。
ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平升高，并多在分娩后迅速消退。
ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症［1,2］。
中国已经在ICP的诊治中积累了一定的临床经验，中华医学会妇产科学分会产科学组分别在2011年和2015年制订了第1、2版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》（以下分别简称2011版中华医学会指南、2015版中华医学会指南）［3,4］，对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
近年来，在ICP诊治方面又有了新的进展和认识。
为降低围产期相关母儿并发症的发生，指导临床诊断和治疗ICP，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内多位专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分度、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发起，立足于解决ICP诊疗过程中的相关问题。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)
·临床指南·妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。
其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见。
2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”，该指南的发表对我国ICP 诊治的规范起到了重要的指导作用。
近年来，在ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。
ICP曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第1版ICP诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南中的命名。
高危因素具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括：（1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者[1]；（2）有ICP家族史者；（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%[2]。
（4）双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料[3]；（5）人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加[4]。
临床表现一、皮肤瘙痒为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。
70％以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。
瘙痒大多在分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。
二、黄疸出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退。
三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现[5]。
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)解读PPT课件
ICP对胎儿的危害较大，可导致围生儿 发病率和死亡率增高。同时，ICP也可 能导致难以预测的胎儿突然死亡，且 该风险与病情程度相关。
国内外诊疗现状分析
国内诊疗现状
在国内，ICP的发病率存在地域和种族差异，上海和四川省的发病率较高。目 前，国内对于ICP的诊疗已经积累了一定的经验，但仍有待进一步提高。
加强患者心理疏导，减轻焦虑、抑 郁等不良情绪，提高治疗依从性。
个体化治疗方案制定
根据患者病情严重程度、孕周、胎儿状况等因素，制定个体化的治疗方案。
对于轻度肝内胆汁淤积症患者，可采用口服药物治疗，同时加强病情监测；对于重 度患者，可能需要住院治疗，采用静脉给药等方式控制病情。
在治疗过程中，应根据患者病情变化及时调整治疗方案。
风险评估
根据产妇病史和检查结果，综合评估再次妊娠的风险，并给予相 应建议。
远期并发症预防策略
健康生活方式
倡导产妇保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒 等。
定期随访
建议产妇定期进行产后随访，以及时发现并处理可能出现的远期并 发症。
心理关怀与支持
关注产妇的心理健康状况，提供必要的心理关怀和支持，帮助其顺利 度过产褥期。
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治 和管理指南（2024版）解读
汇报人：xxx 2024-03-14
目录
• 指南背景与意义 • 诊断与评估方法 • 治疗方案与策略 • 孕期管理与监测 • 产后随访与康复 • 总结与展望
01
指南背景与意义
妊娠期肝内胆汁淤积症定义及危害
定义
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一 种妊娠中、晚期特有的并发症，以皮 肤瘙痒和胆汁酸升高为主要特征。
国外诊疗现状
在国外，ICP的诊疗水平相对较高，一些先进的诊疗技术和方法已经得到了广泛 应用。同时，国外也注重ICP的预防和早期发现，以降低其对胎儿和孕妇的危害 。
中国妊娠期肝内胆汁淤积症ICP指南课件
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指 南
第五页，共三十八页。
二、临 床 表 现
2、黄疸： 瘙痒后2-4周部分患者可出现 发生率20%-50%
多数仅轻度黄疸，分娩后1-2周内消退
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指 南
第六页，共三十八页。
二、临 床 表 现
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指 南
第二十八页，共三十八页。
五、治 疗
6、药物治疗： ②降胆酸基本药物
S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低 剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议 作为ICP临床二线用药或联合治疗。 剂量：静脉 滴注每日1g，疗程12-14d，口服500mg，每日2次。 总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日 2g。
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指 南
第三页，共三十八页。
一、高 危 因 素 2、本次妊娠因素： 双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚）
人工受精后孕妇
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指 南
第四页，共三十八页。
二、临 床 表 现
1、皮肤瘙痒： 主要首发症状 初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而 延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引 起失眠。 70%以上发生在孕晚期，平均孕周为30周，也 有少数孕中期出现。
尚无证据显示ICP胎盘重量、体积及厚度与健 康孕妇胎盘存在差异。
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指 南
第十四页，共三十八页。
四、诊 断
1、妊娠期筛查： 产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟 踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化 妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即 测定血甘胆酸和总胆汁酸水平 ICP高危因素者，孕28周测定血甘胆酸水平， 正常者3-4周后复发
中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指南 ppt课件
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五、治 疗
1、目标：
缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能； 最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。
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五、治 疗
2、病情监测： ①孕妇生化指标监测： 血甘胆酸10.75-21.5μmol/L、总胆汁酸10-
20μmol/L或丙氨酸氨基转移酶＜100U/L且无宫缩 者，若孕周＜32周，1-2周复查；若孕周＞32周，1 周复查
护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常 者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时 应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。
改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类 药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。
血浆置换：重症ICP治疗，不列入诊疗常规。 维生素K应用：支持产前使用维生素K减少出血 风险。
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三、辅 助 检 查
2、肝酶系列： ①AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水
平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、 胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2-10倍， 分娩后10天左右正常，不遗留肝脏损害；
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三、辅 助 检 查
2、肝酶系列： ②血清α-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损
方法：口服降胆酸药物，7-10天1个疗程。
评估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综
合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆
酸或总胆汁酸接近正常。
随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总
胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，则
需住院治疗
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五、治 疗
4、住院患者标准： 血甘胆酸≥21.5μmol/L或总胆汁酸
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。
这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对妊娠期肝内胆汁淤积症认识的演变过程。
相对而言，妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用妊娠期肝内胆汁淤积症这一名称，本指南推荐使用该命名。
一、高危因素年龄>35岁；有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎；家族中有妊娠期肝内胆汁淤积症者；前次妊娠为妊娠期肝内胆汁淤积症，再次妊娠妊娠期肝内胆汁淤积症复发率大约40-70%。
二、临床表现1.瘙痒，为主要首发症状；初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者一起失眠；70%以上发生在妊娠晚期，平局你发病在孕30周，少数在孕中期出现瘙痒；瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数>1周；不存在原发皮损，因抓挠皮肤出现条状抓痕；皮肤活检无异常表现。
2.黄疸，瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，多数为轻度；分娩后1-2周内消退。
3.少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现。
4.极少数孕妇体重下降。
5.极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。
三、实验室检查1.胆汁酸系列是妊娠期肝内胆汁淤积症最主要的实验室证据1) 胆汁酸是胆汁中胆烷酸总称，甘胆酸是初级胆酸与甘氨酸结合，妊娠妇女血中胆汁酸升高以甘胆酸为主，各地标准不一；2) 综述今年文献对胆汁酸系列比较一致的评价是：胆汁酸用于评估妊娠期肝内胆汁淤积症严重程度；ROCG指南认为肝功能和/或胆汁酸升高就足以支持妊娠期肝内胆汁淤积症；甘胆酸测定稳定性差。
2.肝酶系列1) 丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶：正常或轻度升高，波动在正常值2-10倍；变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行；分娩后10天转为正常，不遗留肝脏损害。
妊娠期肝内胆汁淤积症指南要点解读(全文)
妊娠期肝内胆汁淤积症指南要点解读（全文）妊娠期肝内胆汁淤积症( intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP) 是一种妊娠特有疾病，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常，但产后迅速消失或恢复正常为临床特点; 主要危害为早产、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、死胎、死产，进而使围产儿病率及死亡率增加等。
由于ICP 的发病具有地区差异［1～7］，国外关于该病的相关指南较少，国际上尚无统一诊治意见。
我国是ICP 的高发国家之一，关于ICP 的研究相对较多，因此，中华医学会妇产科学分会产科学组于2011 年、2015 年相继发布了两版ICP 诊疗指南［1，2］，对我国ICP 诊疗的规范做出了重要的指导作用。
尤其是2015 年发布的新版指南，针对第1 版指南带来的一些争议，结合大家对ICP 诊疗方面新的认识，进行了重新修订，为广大产科医生提供了更明确的临床指导。
然而，自新版指南发布至今，对于ICP 的诊治，各级医疗工作者仍存在较多疑惑，故本文通过复习相关文献及多个指南，对ICP 的诊治进行归纳。
一、ICP 的诊断1. 1 妊娠期筛查2015 年版指南( 以下简称新版指南) 特别提出了ICP 高发地区和非高发地区在妊娠期筛查的不同方法。
在非ICP 高发地区，当孕妇出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高的情况，应该测定血清胆汁酸水平。
在ICP 高发地区，对ICP 的筛查应该加强，具体推荐以下几点: ①每一次产前检查都应该常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者应立即测定并动态监测血清胆汁酸水平; ②有ICP 高危因素者( 如有慢性肝胆基础疾病者包括丙型肝炎、胆囊结石或胆囊炎、口服避孕药史，有ICP 家族史或既往有ICP 病史、双胎孕妇以及人工授精者妊娠的孕妇等) 在孕28 ～30 周应测定血清总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者3 ～4 周后复查。
如果存在无法解释的肝功能异常，即使总胆汁酸水平正常也应每1 ～2 周复查1 次; ③无瘙痒症状及非ICP 高危孕妇，在孕32 ～34 周常规测定肝功能及总胆汁酸水平。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 (完整版)
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（完整版）妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasisofpregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。
其发病有明显的地域和种族差异，迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见。
2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”，该指南的发表对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
近年来，在ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。
ICP曾有过许多命名，也引起了诊断和治疗的混乱，自第1版ICP诊疗指南发表后，国内教科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南中的命名。
具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括：（1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；（2）有ICP家族史者；（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%。
（4）双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；（5）人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。
一、皮肤瘙痒为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。
70％以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。
瘙痒大多在分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。
二、黄疸出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退。
三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。
尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)解读PPT课件
积极控制ICP病情，降低早产风 险，是临床诊治的重要目标。
死胎与死产风险
死胎与死产是ICP患者的严重并发症之一。
ICP患者胆汁酸水平过高，可能导致胎儿死亡。
加强ICP患者的孕期管理，及时发现并处理胎儿异常情况，是降低死胎与死产风险的 关键。
新生儿并发症
ICP患者新生儿可能出现多种并发症 ，如胎儿窘迫、新生儿窒息、低血糖 、低钙血症等。
做好产后出血的预防和处 理工作，保障产妇生命安 全。
04
妊娠期肝内胆汁淤积症患者管 理策略
门诊随访管理要点
定期监测肝功能和胆汁酸水平
加强胎儿监护
每周检测一次肝功能和总胆汁酸，以评估 病情严重程度和治疗效果。
通过胎动计数、电子胎心监护、脐动脉血 流分析等手段，密切监测胎儿宫内情况。
药物治疗管理
饮食和生活方式指导
治疗方案调整
根据患者病情和治疗效果，及 时调整治疗方案，包括药物种 类、剂量和给药途径等。
心理支持
关注患者心理变化，提供必要 的心理支持和情绪疏导。
终止妊娠时机和方式选择
01
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终止妊娠时机
对于病情严重、胎儿窘迫或孕 周已达34周以上的患者，应
考虑及时终止妊娠。
终止妊娠方式
根据患者具体情况和当地医疗 条件，合理选择终止妊娠方式 ，如剖宫产或阴道分娩等。
对ICP患者新生儿进行严密观察和积 极治疗，是降低新生儿并发症发生率 的重要措施。
这些并发症的发生与ICP病情严重程 度、分娩方式等因素有关。
03
妊娠期肝内胆汁淤积症治疗原 则与方法
治疗目标与原则
01
缓解瘙痒症状，改善肝 功能。
02
降低血胆汁酸水平，延 长孕周。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南-V1
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南-V1妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）是一种妊娠期疾病，会导致孕妇身体不适，而且有一定的危害性。
这里给孕妇们提供一些妊娠期肝内胆汁淤积症的诊疗指南，希望能够帮助到孕妇。
一、诊断标准ICP的诊断标准主要包括以下几个方面：1.孕妇出现瘙痒症状，主要集中在四肢掌跖和躯干等处。
2.血液检查发现肝功能异常，包括胆汁酸和谷丙转氨酶等。
3.诊断排除其他原因导致的瘙痒症状，如血液病等。
二、治疗措施ICP的治疗主要包括以下几个方面：1.通风和冷却孕妇应避免高温环境，保持室内空气流通。
需要注意的是，在气温较高时，应保持房间的温度适宜，并备好冷却措施，以防止过度受热。
2.药物治疗药物治疗主要以5-羟色胆酸和胆酸醇的用药为主，以帮助孕妇减轻瘙痒症状和改善肝功能。
但是，孕妇在治疗前一定要先咨询医生，因为药物可能会对胎儿产生影响。
3.改良饮食孕妇应该少吃高脂和高胆固醇食品，多吃蔬菜水果等清淡食品。
此外，孕妇在膳食中应多摄入富含维生素D、钙等营养素的食品。
4.提前分娩如果孕妇已经临近预产期，并且瘙痒症状非常严重，医生可以采取提前分娩的措施，以降低孕妇的身体危害。
三、注意事项除了上述治疗措施之外，孕妇还要注意以下几点：1.避免热水浴和暴食等行为，以免加重瘙痒症状。
2.尽量避免二度感染，以免病情加重。
3.保持良好的心态，积极面对疾病和孕期。
总之，妊娠期肝内胆汁淤积症具有一定的危害性，孕妇在日常生活中要格外小心。
如果出现相关症状，一定要及时就医，并遵循医生的指导进行治疗。
最后，希望各位孕妇都能够健康安全地度过孕期。
中国妊娠期肝内胆汁淤积症指南讲课文档
第十二页，共36页。
三、辅 助 检 查
5、肝脏B超检查： ❖ ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超检查对 ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基 础疾病有重要意义
第九页，共36页。
三、辅 助 检 查
2、肝酶系列： ①AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水
平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、 胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2-10倍， 分娩后10天左右正常，不遗留肝脏损害；
第十页，共36页。
三、辅 助 检 查
2、肝酶系列： ②血清α-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损
6、肝脏病理检查： ❖ 肝组织活检是有创性操作，尽在诊断不明， 而病情严重时进行
第十三页，共36页。
三、辅 助 检 查
7、胎盘病理检查： ICP孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛
板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生 、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、 绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管 生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间 腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。
第三十二页，共36页。
六、产 科 处 理 2、ICP孕妇产科处理：
继续妊娠并严密观察： ①血清甘胆酸＜43μmol/L或总胆汁酸＜30μmol/L ，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周 ，可等待自然临产经阴道分娩； ②孕周＜34周时，尽可能延长孕周。
第三十三页，共36页。
六、产 科 处 理
第三十四页，共36页。
六、产 科 处 理
意义，建议孕34周后每周检测一次。 产科B超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指
SMFM妊娠期肝内胆汁淤积症指南要点解读(2020全文)
SMFM妊娠期肝内胆汁淤积症指南要点解读（2020全文）01、指南推荐指南推荐：测量疑似妊娠肝内胆汁淤积症患者的血清胆汁酸和肝转氨酶(GRADE 1B)。
▶ICP常发生在妊娠中期和晚期，其特征是皮肤瘙痒和血清胆汁酸浓度升高。
▶ICP是排他性诊断。
02、孕期瘙痒的鉴别诊断有哪些？▶瘙痒是一种常见的疾病，约占所有妊娠的23%。
妊娠期瘙痒最常见的病理原因包括妊娠特发性皮疹(AEP)、妊娠性多形疹(PEP)、妊娠期类天疱疮（PG）和ICP。
▶最常见的妊娠瘙痒性疾病是AEP病，它与面部、眼睑、颈部、肘前窝和腘窝、躯干和四肢的湿疹样皮疹有关。
▶在ICP患者中，瘙痒通常是全身性的，但主要影响手掌和脚底，夜间更严重，通常与皮疹无关。
03、如何排除鉴别诊断？▶详细的病史和体格检查是诊断ICP的必要条件。
在评估患者瘙痒的其他潜在原因时，应评估发病时间、程度、严重程度、加重和缓解因素、既往史、药物治疗史、过敏史、遗传性过敏症(湿疹、过敏性鼻炎、哮喘)的既往病史/家族史、洗澡频率、接触史、宠物喂养史、旅行史、冶游史等，以及是否在任何既往妊娠中有ICP病史。
▶其他需要评估的重要体征和症状包括体重、食欲、皮肤或巩膜颜色(黄疸)和睡眠习惯的近期变化。
▶ICP的临床诊断基于瘙痒症状，并得到血清总胆汁酸水平升高和不存在与类似实验室发现和症状相关的疾病的支持。
血清总胆汁酸浓度大于10umol/L通常用于诊断ICP。
▶转氨酶(如丙氨酸氨基转移酶[ALT]和天冬氨酸氨基转移酶[AST])的升高有时也可存在于ICP中，但转氨酶升高不是诊断ICP的必要条件。
▶患有原发性肝胆疾病的妇女患ICP的风险更高。
▶有ICP病史的患者有复发的风险。
▶ICP与多胎妊娠和高龄有关。
▶ICP病例的家族聚集性也表明存在遗传因素。
04、妊娠期肝内胆汁淤积症有哪些风险？ICP与几个不良围产期结局有关，包括：▶死胎▶羊水粪染▶早产(包括自发性和医源性)与无ICP患者相比，受ICP影响的患者死胎率更高。
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三、确诊要点 甘胆酸敏感度强而特异度弱，总胆汁酸特异度强而敏感度弱
这—特点，已删除母体血清甘胆酸水平升高作为诊断标准。在 确诊ICP时可结合以下指标。 （1）其他原因无法解释的皮肤瘙痒； （2）血清总胆汁酸水平升高≥10μmol/L； （3）即使TBA水平正常，但其他原因无法解释的肝功能异常， 也要考虑诊断ICP； （4）瘙痒在肝功能异常在产后恢复。
c.雌激素代谢改变
雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素 和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相 似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示 后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。
2.免疫学说
胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠， 由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。 ICP 患 者 母 胎 间 HLA-II 类 抗 原 相 容 性 增 加 ， 封 闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫 平衡失调。
3.有ICP高危因素者，孕28周时测定血清甘胆酸水平，测定结 果正常者3～4周后重复；
4.一般孕妇孕32～34周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平。
二、诊断的基本要点
1.起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期； 2.以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程 度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸； 3.患者全身情况良好，无明显消化道症状； 4.可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬 氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高； 5.可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主； 6.分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。
故ICP诊断时需要“排除性诊断”，排除性诊断后方可确诊ICP
四、疾病严重程度判断
比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最 为相关。
1．轻度：(1)生化指标：血清总胆汁酸10～39μmol/L，甘 胆酸10.75～43μmol/L，总胆红素＜21μmol/L，直接胆红素 ＜6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基转 移酶＜200U/L。(2)临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。
二、黄疸
瘙痒发生后2～4周内部分患者可出现黄疸， 发生率为20%～50%，多数仅轻度黄疸，于分 娩后1～2周内消退。
三、皮肤抓痕
ICP不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现 条状抓痕，皮肤活检无异常表现。尽管ICP不存在 原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风 险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮 肤病的一种。
种药物能治愈ICP，临床医师应恰当掌握用药的风险与效益比。 鉴于对ICP病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致 的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证 用药。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、 肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗 效果、观察药物不良反应，及时调整用药。
四、住院患者的标准 1.血清甘胆酸≥21.5μmol/L或总胆汁酸 ≥20μmol/L，丙氨酸氨基转移酶＞100U/L和 （或）出现黄疸； 2.ICP患者出现规律宫缩； 3.ICP患者瘙痒严重者； 4.门诊治疗无效者； 5.伴其他情况需立即终止妊娠者； 6.孕周在28～32周后的ICP患者。
五、一般处理 1.低脂饮食； 2.适当休息，左侧情监测 (二)胎儿宫内状况监测 1．胎动 2．胎儿电子监护 3．脐动脉血流分析 4．产科B超检查 5．羊膜腔穿刺和羊膜镜检查
二、病情监测 (二)胎儿宫内状况监测
1．胎动：评估胎儿宫内状态最简便及时的方法。 胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫 内缺氧的危险信号，应立即就诊。
二、病情监测 (二)胎儿宫内状况监测
3.α-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP孕妇血清α-羟丁酸脱氢酶 水平较健康孕妇有显著升高，且其升高水平与总胆红素、直接 胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但能否作为评估ICP严重程度的 指标未见支持性的证据。
三、胆红素系列 有关胆红素升高的研究报道结果相差颇大。一般
而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均 30～40μmol/L，最高不超过170μmol/L，以直接胆 红素升高为主。
一、孕妇因素
二、本次妊娠因素
一、孕妇因素 (1)孕妇年龄＞35岁；
(2)具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精 性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺 炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史； (3)家族中有ICP者； (4)前次妊娠有ICP史，据报道再次妊娠ICP复 发率在40%～70%。
二、本次妊娠因素 (1)双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎显著升
二、病情监测 (二)胎儿宫内状况监测
5．羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议将羊膜腔穿 刺和羊膜镜检查作为ICP孕妇的常规检查，仅建议在 了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。
三、门诊管理
1．门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血清 甘胆酸＜21.5μimol/L或总胆汁酸＜20μmol/L、丙氨酸 氨基转移酶＜100U/L，且无规律宫缩者。
病因
ICP病因尚不清楚 雌激素影响 遗传因素 免疫学说 其它因素
1.雌激素水平增高
（1）.雌激素诱导ICP：
a.胆管通透性增加
b.Na+-K+-ATP酶活性下降
胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过 肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，则 导致胆酸注入细胞减少，发生胆汁淤积。
四、病 因
二、肝酶系列 1.丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移 酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平 升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不 平行。升高波动在正常值的2～10倍，分娩后10d左右转为正常， 不遗留肝脏损害。
2.α-谷胱甘肽转移酶：血清α-谷胱甘肽转移酶水平上升是反 映肝细胞损害快速而特异的指标。其在ICP诊断中的敏感度及特 异度可能优于胆汁酸和肝酶。
四、其他表现
少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、 腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。极少数孕妇出 现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后 者可能增加产后出血的风险。
一、胆汁酸系列
参 数
二、肝酶系列
检 三、胆红素系列
查 四、肝炎病毒学系列检查
病 五、肝脏B超检查 理 六、肝脏病理检查 检 查 七、胎盘病理检查
3.家族遗传学说
推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传，家 族中的男性可以是基因携带者
4.其他因素
ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季。 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退， 抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损 伤，胆汁淤积。
具有ICP高危因素的人群其发生率明显升高， 因此，认识高危因素对提高该病的识别具有临床 价值。
2．重度：(1)生化指标：血清总胆汁酸≥40μmol/L，血清甘 胆酸≥43μmol/L，总胆红素≥21μmol/L，直接胆红素 ≥6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基转移 酶≥200U/L。(2)临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；＜34 孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性 ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。
2．胎儿电子监护：无应激试验(NST)在ICP中的价值研究 结果不一致，鉴于NST的特点，仍可将其作为ICP胎儿的监 护方法，推荐孕33～34周，每周1次，34周后每周2次。但 更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎 死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围 产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP阴道分 娩者必须在产程初期常规做宫缩负荷试验。
一、治疗的目标 二、病情监测 三、门诊管理 四、住院患者的标准 五、一般处理 六、药物治疗
一、治疗的目标
治疗的目标:缓解瘙痒症状; 降低血清总胆汁酸水平; 改善肝功能；
最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。
二、病情监测 (一)孕妇生化指标监测 1．血清甘胆酸10.75～21.5μmol/L、总胆汁酸 10～20μmol/L或丙氨酸氨基转移酶＜ 100U/L且无 宫缩者，若孕周＜32周，1～2周复查；若孕周＞32 周，1周复查。 2．血清甘胆酸＞21.5μmol/L、总胆汁酸＞ 20μmol/L或丙氨酸氨基转移酶＞100U/L者，无论孕 周大小，需l周复查。
一、妊娠期筛查 二、诊断的基本要点 三、确诊要点 四、疾病严重程度判断
一、妊娠期筛查 由于ICP发病率较高，临床无特征性表现，一旦疾病进展，又
已对胎儿造成严重影响，因此，在ICP高发地区有筛查的必要。
1.产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪 血清甘胆酸或总胆汁酸水平变化；
2.发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血 清甘胆酸和总胆汁酸水平；
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南
安康市人民医院 妇产科 王许锐
1.定义 主 2.病因及高危因素 要 3.临床表现 内 4.辅助检查 容 5.诊断
6.治疗
7.产科处理
定义
妊 娠 期 肝 内 胆 汁 淤 积 症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP )是一种妊娠 期特殊疾病,多发生在妊娠晚期,临床上以皮肤 瘙痒、黄疸和胆汁淤积为特征
高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需
进一步积累；
(2)人工受精后孕妇ICP发病相对危险 度增加。
症状 一、皮肤瘙痒 二、黄疸 三、皮肤抓痕
四、其他表现
一、皮肤瘙痒 为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒， 可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。这种瘙痒症 状常出现在实验室异常结果之前约3周。瘙痒程度各 有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。80%以上 发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在 孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48h 缓解，少数在1周或l周以上缓解。
心、胎动； 3.每日吸氧3次，每次30min，以改善胎儿胎盘氧供； 4.局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能