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• 外科治疗
15
• 2.术后穿孔
• 迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻 无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激 症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气 体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并 发症，发生率约为0.1％～0.45％，多发生在ESD 术后1～2 d。
• 迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复 电凝，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好 避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔 的发生。
小时后可进食），即稀饭、面条、牛奶类，软食 为主，鸡蛋、鱼肉类可少量摄取，无特殊情况的3 天后可逐渐恢复正常饮食，禁忌烟酒、刺激性饮 食及促进肠蠕动药物。
21
1
ESD围手术期定义
• 指从确定行ESD手术起至与本次手术有关的治疗 基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中 操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有专 家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能 并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟 发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群， 如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。
3
• 2.胃适应症：
4
• 3.结直肠病变ESD制定适应症
• 注：LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型；LST-G： 侧向发育型肿瘤颗粒型。
5
2.知情同意
• 1.麻醉意外 • 2.下颌关节脱位 • 3.粘膜感染及损伤 • 4.术中或术后出血 • 5.食管、胃、大肠穿孔 • 6.病灶切 除不完全或基底部有恶变，需进一步根
术中处理
10
术中并发症处理
• 1.出血：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射 性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急 性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且 内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗， 手术当日或次日Hb较术前降低20 g／L以上。
• 在ESD操作中，预防出血比止血更重要，对较小 黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝， 对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。
• 2.术后1-3天内禁食，具体根据术后主治医师医 嘱。
• 3.口服ห้องสมุดไป่ตู้血压或心律药物,可在手术当天清晨口 服。
• 4.术后2天如果没有腹痛和腹胀,可下床活动。 •
19
• 5.术后3天可进食流质饮食1周，一周后改为半流 质并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物,戒烟酒。
• 6.术后需要服用质子泵抑酸剂和黏膜保护剂促进 伤口愈合，一般口服用药4-6周，住院期间予以静 脉输质子泵抑制剂、止血药和适当静脉补液。
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• 出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且 未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎（如管状胃的 情况下），可考虑保守治疗，如在CO2注气的情 况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发 性穿孔造成的缺口。
• 给予禁食、胃肠减压、抗生素应用 • 观察24小时或出现腹膜炎症状，外科治疗
治性手术治疗 • 7.术中及术后发生心、肺、肝、肾等重要脏器损
害，心脏骤停等意外 • 8.其他情况
6
3.内科疾病处理
• 1.心脏病：高血压控制接近正常；纠正心律失常； 心功能不全患者稳定1月后治疗；心梗病人稳定半 年以上。
• 2.呼吸系统：控制肺部感染，改善肺功能， FEV1%＞60%
• 3.糖尿病：术前应用胰岛素，血糖控制在 10mmol/l以下。
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术后处理
根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度， 禁食1~5d，流质→半流→软食； 胃肠减压； 体位：半卧位（必要时）； 抗生素（二代头孢）； PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）； 密切关注病理； 术后3,6,12 m内镜随访
13
术后并发症处理
• 1.术后出血 • 迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显
出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相 比血红蛋白较术前下降20 g／L，生命体征发生变 化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查 前就发现出血。迟发性出血可分为48 h内出血和 超过48 h出血。大部分迟发性出血发生在ESD术 后48 h内，可持续至术后2周。
14
• 术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、 黏膜下注射药物止血等。
• 4.肝肾功能：肝功能 A级；肾功能Ccr＞50ml/min
7
4.抗凝药物处理
8
术前准备
排除严重的心肺疾病； 停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素； 禁食≥6 h； 结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进 行； 必要时术前30 min静滴抗生素
9
静脉麻醉，心电监护； 气管插管（上消化道）； 解痉（下消化道）； CO2灌注； 腹腔穿刺排气
2
1.明确适应症
1.食管病变适应症： 日本食管协会制定的食管ESD的绝对适应症为局限 于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周 径； 相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um的粘 膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术 后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食 管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能。
11
• 2.穿孔：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可 见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现， 应考虑为穿孔。
• 当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补， 可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低 腹膜炎的发生风险。内镜下成功夹闭后，建议予 患者禁食禁水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、 静脉输液、抗生素使用等保守治疗。必要时外科 干预。
• 7.术后如出现剧烈胸痛、腹痛、发热、呕血、黑 便等异常或意外情况时医生会及时处理，如已离 院请及时回院处理。
• 8.术后随访安排：术后1月、3月、半年、1年复 查胃镜。此后每1-2年复查胃镜一次。
20
下消化道ESD术后注意事项
• 一、术后饮食计划 • 遵医嘱，一般以流质或半流质2-3天（麻醉病人1
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• 3.术后狭窄 • 食管超过环腔3/4,胃窦、贲门环周病变、肠腔环
周病变 • 内镜球囊扩展；局部或全身激素应用。
18
上消化道（食管、胃）ESD术后注意事 项
• 1.ESD术后需要要住院观察是否有发热,腹痛和腹 胀、呕血,大便是否带血(少数病人术后3天有便血)， 通常住院3天如无并发症发生可出院。
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• 2.术后穿孔
• 迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻 无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激 症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气 体存在的情况。迟发性穿孔是一种非常少见的并 发症，发生率约为0.1％～0.45％，多发生在ESD 术后1～2 d。
• 迟发性穿孔的发生可能与ESD期间电灼烧或反复 电凝，导致组织坏死有关。因此，ESD期间最好 避免过度电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔 的发生。
小时后可进食），即稀饭、面条、牛奶类，软食 为主，鸡蛋、鱼肉类可少量摄取，无特殊情况的3 天后可逐渐恢复正常饮食，禁忌烟酒、刺激性饮 食及促进肠蠕动药物。
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ESD围手术期定义
• 指从确定行ESD手术起至与本次手术有关的治疗 基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中 操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有专 家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能 并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟 发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群， 如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。
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• 2.胃适应症：
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• 3.结直肠病变ESD制定适应症
• 注：LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型；LST-G： 侧向发育型肿瘤颗粒型。
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2.知情同意
• 1.麻醉意外 • 2.下颌关节脱位 • 3.粘膜感染及损伤 • 4.术中或术后出血 • 5.食管、胃、大肠穿孔 • 6.病灶切 除不完全或基底部有恶变，需进一步根
术中处理
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术中并发症处理
• 1.出血：急性少量出血是指术中创面渗血或喷射 性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血；急 性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且 内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗， 手术当日或次日Hb较术前降低20 g／L以上。
• 在ESD操作中，预防出血比止血更重要，对较小 黏膜下层血管，可用各种切开刀、铥激光电凝， 对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。
• 2.术后1-3天内禁食，具体根据术后主治医师医 嘱。
• 3.口服ห้องสมุดไป่ตู้血压或心律药物,可在手术当天清晨口 服。
• 4.术后2天如果没有腹痛和腹胀,可下床活动。 •
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• 5.术后3天可进食流质饮食1周，一周后改为半流 质并逐渐恢复正常饮食，不吃刺激性食物,戒烟酒。
• 6.术后需要服用质子泵抑酸剂和黏膜保护剂促进 伤口愈合，一般口服用药4-6周，住院期间予以静 脉输质子泵抑制剂、止血药和适当静脉补液。
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• 出现迟发性穿孔时，若是穿孔较小，发现早，且 未发生广泛性腹膜炎或严重纵隔炎（如管状胃的 情况下），可考虑保守治疗，如在CO2注气的情 况下用endoloop-endoclip技术、OTSC关闭迟发 性穿孔造成的缺口。
• 给予禁食、胃肠减压、抗生素应用 • 观察24小时或出现腹膜炎症状，外科治疗
治性手术治疗 • 7.术中及术后发生心、肺、肝、肾等重要脏器损
害，心脏骤停等意外 • 8.其他情况
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3.内科疾病处理
• 1.心脏病：高血压控制接近正常；纠正心律失常； 心功能不全患者稳定1月后治疗；心梗病人稳定半 年以上。
• 2.呼吸系统：控制肺部感染，改善肺功能， FEV1%＞60%
• 3.糖尿病：术前应用胰岛素，血糖控制在 10mmol/l以下。
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术后处理
根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度， 禁食1~5d，流质→半流→软食； 胃肠减压； 体位：半卧位（必要时）； 抗生素（二代头孢）； PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）； 密切关注病理； 术后3,6,12 m内镜随访
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术后并发症处理
• 1.术后出血 • 迟发性出血最常见的定义为ESD所致溃疡的明显
出血且需要再次内镜下止血的情况。当与术前相 比血红蛋白较术前下降20 g／L，生命体征发生变 化，或出血呕血、便血、黑便时则可在内镜检查 前就发现出血。迟发性出血可分为48 h内出血和 超过48 h出血。大部分迟发性出血发生在ESD术 后48 h内，可持续至术后2周。
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• 术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、 黏膜下注射药物止血等。
• 4.肝肾功能：肝功能 A级；肾功能Ccr＞50ml/min
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4.抗凝药物处理
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术前准备
排除严重的心肺疾病； 停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素； 禁食≥6 h； 结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进 行； 必要时术前30 min静滴抗生素
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静脉麻醉，心电监护； 气管插管（上消化道）； 解痉（下消化道）； CO2灌注； 腹腔穿刺排气
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1.明确适应症
1.食管病变适应症： 日本食管协会制定的食管ESD的绝对适应症为局限 于上皮层和固有层的粘膜内癌、小于2/3食管管腔周 径； 相对适应症为浸润程度小于粘膜肌层下200um的粘 膜下癌，此类患者因淋巴结转移率高，内镜治疗术 后可能需要追加其他治疗。随着治疗手段及预防食 管狭窄的进展，现在环周切除已成为可能。
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• 2.穿孔：术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可 见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现， 应考虑为穿孔。
• 当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补， 可使用金属夹缝合裂口，以预防腹腔感染，降低 腹膜炎的发生风险。内镜下成功夹闭后，建议予 患者禁食禁水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、 静脉输液、抗生素使用等保守治疗。必要时外科 干预。
• 7.术后如出现剧烈胸痛、腹痛、发热、呕血、黑 便等异常或意外情况时医生会及时处理，如已离 院请及时回院处理。
• 8.术后随访安排：术后1月、3月、半年、1年复 查胃镜。此后每1-2年复查胃镜一次。
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下消化道ESD术后注意事项
• 一、术后饮食计划 • 遵医嘱，一般以流质或半流质2-3天（麻醉病人1
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• 3.术后狭窄 • 食管超过环腔3/4,胃窦、贲门环周病变、肠腔环
周病变 • 内镜球囊扩展；局部或全身激素应用。
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上消化道（食管、胃）ESD术后注意事 项
• 1.ESD术后需要要住院观察是否有发热,腹痛和腹 胀、呕血,大便是否带血(少数病人术后3天有便血)， 通常住院3天如无并发症发生可出院。