2016最新视神经脊髓炎指南
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。
研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。
2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。
2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。
NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。
大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。
该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。
1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。
当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。
2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。
最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。
最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。
2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。
最新：单克隆抗体药物治疗视神经脊髓炎谱系疾病的临床试验研究进展
最新：单克隆抗体药物治疗视棉经脊髓炎谱系疾病的临床试验研究避展视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders , NMOSD）是一种体液免疫介导的中枢禅经系统炎性脱髓鞠疾病，多累及视神经和脊髓，真高高复发、高致残的特点，主要的致病抗体为抗水通道蛋白4( A QP4）抗体。
约70%的NMOSD患者AQP4抗体阳性，女性较男性高发（9 : 1 ），平均发病年龄为40岁。
NMOSD急性期的治疗方法包括大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白冲击治疗和血浆置换等。
经典的缓解期预防复发药物包括口服糖皮质激素、硫瞠瞟岭、他克莫司、环抱素等免疫抑制剂。
虽然这些药物仍是当前不可替代的治疗NMOSD的常用药物，但部分患者难以忍受真带来的广泛的免疫抑制、骨髓抑制等不良反应，因此开发安全高效的药物，对阜期治疗、预防复发以及提高NMOSD患者的生活质量尤为重要。
近年来，己再多种单克隆抗体药物用于治疗NMOSD 因真靶点相对明确，作用效应较集中，不良反应相对较少，为该疾病的治疗带来新希望。
为确定这些药物的中远期疗效、安全性和不良反应等，已开展了一系列临床t鹉金。
本文就单克隆抗体药物治疗NMOSD的作用机制和临床试验的最新进展进行综述。
01、NMOSD的发病机制AQP4抗体在NMOSD的发生发展中起重要作用。
AQP4是一种位于细胞膜的转运蛋白，可根据渗透压的变化控制水分子进出细胞，在整个中枢神经系统（包括脊髓、视神经和脑）的星形胶质细胞中表达。
AQP4抗体主要由外周的B细胞产生。
真在一定的条件下可通过血脑屏障（BBB）并与血管周围的星形胶质细胞足突表面的AQP4抗原结合，来诱导补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）；前者指AQP4抗体和抗原结合后激活补体经典途径，形成膜攻击复合物，对星型胶质细胞发挥裂解效应；ADCC是指AQP4抗体和抗原结合后，抗体的Fe段与杀伤细胞（NK细胞、巨睦细胞等）表面的Fe受体结合，杀伤细胞通过程放穿孔素、颗粒酶等细胞毒物质直接杀伤星型胶质细胞。
视神经脊髓炎病例
中国免疫学会神经免疫学分会. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指 南[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2016, 23(3):155-166.
总结
➢ 根据患者的临床表现及体征，结合检查结果，诊断倾向于“急 性视神经脊髓炎”，遗憾缺少脊髓磁共振检查
右眼出现视物模糊后，再次入院治疗，未见明显好转， 转院治疗。
死亡诊断
1. 视神经脊髓炎 2. 心肺复苏术后 3. 缺血缺氧性脑病 4. Ⅱ型呼吸衰竭 5. 肺部感染 6. 甲状腺切除术后 7. 水电解质紊乱
视神经脊髓炎的诊断及治疗
➢ （NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱 髓鞘病变，又称Devic病或Devic综合征，其临床特征为急性或 亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴发横贯 性或上升性脊髓炎。
➢ 2018-07-22 21:30 全身疼痛，体温为38.6℃，四肢无法活动； 下腹胀痛，不能排尿，给予导尿；
➢ 2018-07-22 21:40 颈部疼痛，呼吸困难，鼻导管吸氧，氧饱和度99%
➢ 2018-07-22 22:50 张口呼吸，意识障碍，血氧饱和度下降至87%
急会诊后，考虑为“视神经脊髓炎”，建议转入ICU。
➢既往“脑供血不足病史”10余年 ➢双眼视盘水肿明显 ➢VEP显示P-100潜伏期延长
诊疗进展
➢ 2018-07-22 15：00 入院拟完善相关检查，进一步明确诊断，排除禁忌后予全 身糖皮质激素及营养神经治疗。
➢ 2018-07-22 19：30 四肢无力、麻木，急诊血钾为3.35mmol/L，予补钾，复测 后为4.01mmol/L。 神经内科急会诊，“视神经脊髓炎”无法排除！ 急诊CT示：1.颈胸椎椎体退行性改变；2.C3-6及L1/2椎间 盘突出。 建议完善颈、胸部磁共振检查（预约时间为次日早晨）。
急性脊髓炎临床诊疗指南
急性脊髓炎临床诊疗指南急性脊髓炎是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死导致急性横贯性脊髓损害也称为急性横贯性脊髓炎以病损水平以下肢体瘫痪传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。
多发生在感染之后，炎症常累及几个髓节段的灰白质及其周围的脊膜、并以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害症状。
部分病人起病后，瘫痪和感觉障碍的水平均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，并可伴高热，危及病人生命安全，称为上升性脊髓炎。
【诊断标准】一、临床表现：1.以青壮年多见。
病前数天或1～2周可有发热、全身不适或上呼吸道感染等病史。
2.起病急，常先有背痛或胸腰部束带感，随后出现麻木、无力等症状，多于数小时至数天内症状发展至高峰，出现脊髓横贯性损害症状。
二、辅助检查：1.急性期外周血白细胞计数正常或稍高。
2.脑脊液压力正常，部分病人白细胞和蛋白轻度增高，糖、氯化物含量正常。
3.脊髓MRI示病变部位脊髓增粗，信号异常。
【鉴别诊断】一、急性感染性多发性神经炎：肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，颅神经常受损，一般无大小便障碍，起病十天后脑脊液常有蛋白一细胞分离现象。
二、脊髓压迫症：脊髓肿瘤一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻。
硬脊膜外脓肿起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩压痛，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。
必要时可作脊髓造影、磁共振象等检查加以确诊，一般不难鉴别。
三、急性脊髓血管病：脊髓前动脉血栓形成呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛温觉消失，但深感觉正常。
脊髓血管畸形可无任何症状，也可表现为缓慢进展的脊髓症状，有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动，有的在相应节段的皮肤上可见到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱处听到血管杂音，须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。
四、视神经脊髓炎：急性或亚急性起病，兼有脊髓炎和视神经炎症状，如两者同时或先后相隔不久出现，易于诊断。
最新视神经脊髓炎指南
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经体系（CNS）炎性脱髓鞘疾病.NMO的病因重要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相干,是不合于多发性硬化（multiple sclerosis,MS）的自力疾病实体.NMO临床上多以轻微的视神经炎（optic neuritis,ON）和纵向延长的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis,LETM为特点表示,常于青丁壮起病,女性居多,复发率及致残率高.传统概念的NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓.跟着深刻研讨发明,NMO的临床特点更为普遍,包含一些非视神经和脊髓表示.这些病变多散布于室管膜四周AQP4高表达区域,如延髓最后区.丘脑.下丘脑.第三和第四脑室四周.脑室旁.胼胝体.大脑半球白质等. AQP4-IgG的高度特异性进一步扩大了对NMO及其相干疾病的研讨.临床上有一组尚不克不及知足NMO诊断尺度的局限情势的脱髓鞘疾病,可陪同或不陪同AQP4-IgG阳性,例如单发或复发性ON（ON/r-ON） .单发或复发性LETM（LETM/r-LETM）.伴随风湿免疫疾病或风湿免疫相干自身免疫抗体阳性的ON或LETM等,它们具有与NMO类似的发病机制及临床特点,部分病例最终演化成NMO.2007年Wingerchuk等把上述疾病同必定名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）.在随后的不雅察研讨中发明：（1）NMO和NMOSD在生物学特点上并没有统计学差别;（2）部分NMOSD患者最终改变成NMO;（3）AQP4-IgG阴性NMOSD患者还消失必定的异质性,但今朝的免疫治疗计谋与NMO是类似或雷同的.鉴于上述原因,2015年国际NMO诊断小组（IPND）制订了新的NMOSD诊断尺度,撤消了NMO的单独界说,将NMO整合入更广义的NMOSD疾病领域中.自此,NMO与NMOSD同必定名为NMOSD,它是一组重要由体液免疫介入的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱.鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的迟钝性,IPND进一步对NMOSD进行分层诊断,分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组,并分离制订了响应的诊断细则.1.NMOSD的风行病学特点今朝为止,国际上尚无精确的NMOSD风行病学数据,从已有的小样本风行病学材料显示,NMOSD的患病率在全球各地区均比较接近,约为（1-5）/（10万人·年）,但在非白种（亚洲.拉丁美洲.非洲.西班牙裔和美国原住平易近）人群中更为易感.在特发性炎性脱髓鞘（IIDDS）疾病组成比例上,NMOSD明显高于白种人群.如在NMOSD:MS比例上,白色人种约为1:100,非白色人种约为40:60.在性别组成上,NMOSD女性明显高发,女男患病比例高达（9-11）：1.NMOSD初次发病见于各年纪阶段,以青丁壮居多, 中位数年纪为39岁.NMOSD常与一些自身免疫疾病,如湿润分解征.体系性红斑狼疮.桥本氏病等产生共病现象.NMOSD为高复发.高致残性疾病,90％以上患者为多时相病程;约60％的患者在1年内复发,90％的患者在3年内复发,多半患者遗留有轻微的目力障碍和或肢体功效障碍.尿便障碍.2.NMOSD的临床表示及分型2.1 NMOSD的临床表示与MRI影像特点NMOSD有6组焦点临床症候,个中ON.急性脊髓炎.延髓最后区分解征的临床及影像表示最具特点性.须要强调的是每组焦点临床症候与影像同时对应消失时支撑NMOSD的诊断特异性最高,如仅单一消失典范临床表示或影像特点,其作为支撑诊断的特异性会有所降低（ON的MRI特点可认为阴性,后三组临床症候可认为阴性）.成果见表1. 图1-3.2.2 NMOSD的临床表示情势2.2.1 NMO：传统NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓.早在18世纪,由德维克和他的学生高尔特描写了一组临床上单时相快速进展的轻微的视神经和脊髓受累病例并最终定名德维克氏病（Devic disease）.随后研讨发明80％-90％的NMO病例临床表示为多时相复发进程,约50％归并有脑内受累表示.2.2.2 ON/r-ON：部分NMOSD在疾病的某一阶段或是全部病程中均表示为单一的视神经受累症候.ON可认为单次或复发病程,每次ON 发生发火可为单眼.接踵双眼或同时受累.部分病例在随后病程演化进程中消失其他部位受累表示.2.2.3 TM/LETM/r-LETM：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是全部病程中凸起表示为单一的脊髓受累症候.临床可认为单次或多次病程,影像学病变长度多超出3个椎体节段,且多为横贯性受损.部分早期病例脊髓受累长度可以短于3个椎体节段或不完整横贯受累.部分病例在随后病程演化进程中消失其他部位受累表示.2.2.4 延髓最后区分解征：部分NMOSD 病例在疾病的某一阶段或是初次发生发火中凸起表示为固执性呃逆.恶心.吐逆等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征,部分病例可与脊髓病变相中断,亦可无任何症候.2.2.5 其他脑病类型：部分病例在疾病的某一阶段可以单独或归并消失与NMOSD脑内特点影像对应的临床症候.（1）脑干及第四脑室周边症候：头晕.复视.共济掉调等;（2）下丘脑症候：困乏.发生发火性睡病样表示.固执性低钠血症.体温调节障碍等;（3）大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠.反响迟缓.认知程度降低.头痛等;（4）可无任何症候.在临床不雅察中,以上几种类型可以以不合情势组合;归并或不归并AQP4-IgG阳性;归并或不归并风湿相干自身免疫性疾病, 如湿润分解征.体系性红斑狼疮.桥本氏病等;归并或不归并风湿自身免疫性相干抗体阳性,如ANA.SSA.SSA等情形.2.3 NMOSD的实验室检讨2.3.1 脑脊液（CSF）：多半患者急性期CSF白细胞＞10×10^6/L,约1/3患者急性期CSF白细胞＞50×10^6/L,但很少超出500×10^6/L.部分患者CSF中性粒细胞增高,甚至可见嗜酸粒细胞;CSF寡克隆区带（OB）阳性率＜20％,CSF蛋白多明显增高,可大于1g/L.2.3.2 血清及CSF AQP4-IgG：AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫标记物,具有高度特异性.今朝检测办法浩瀚,公认的特异度和敏锐度均较高的办法有细胞转染免疫荧光法（cell based transfection immunofluorescence assay,CBA）及流式细胞法,其特异度高达90％以上,迟钝度高达 70％.酶联免疫吸附法测定（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）AQP4-IgG较迟钝,但有假阳性,用其滴定度对疾病进展和复发猜测评价另有争议.是以,对ELISA 成果中低滴定度的AQP4-IgG阳性病例和不典范临床表示者应当谨严断定.推举采取CBA法检测AQP4-IgG或两种以上办法动态反复验证.2.3.3 血清其他自身免疫抗体检测：约近50％NMOSD患者归并其他自身免疫抗体阳性,如血清抗核抗体（ANAs）.抗SSA抗体.抗SSB抗体.抗甲状腺抗体等.归并上述抗体阳性者更偏向于支撑NMOSD的诊断.2.3.4 NMOSD是否消失异质性一向消失争议：临床不雅察发明,有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG阴性.比来报导AQP4-IgG阴性的NMOSD患者归并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG）抗体阳性较高.这些病例发病更年青,男性居多,下段胸髓更易受累,临床进程相对较轻,复发不频仍,临床上亦有肿瘤归并AQP4-IgG阳性或归并N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体阳性的病例报导,仍须要进一步不雅察研讨.2.4 NMOSD的视功效相干检讨（1）视敏度：（最佳改正）目力降低,部分患者残留目力小于0.1.轻微者仅消失光感甚至全盲.（2）视野：可表示为单眼或双眼受累,表示为各类情势的视野缺损.（3）视觉诱发电位：多表示为P100波幅降低及埋伏期延长,轻微者引不出反响.（4）OCT 检讨：多消失较明显的视网膜神经纤维层变薄且不轻易恢复.3.NMOSD的诊断NMOSD的诊断原则：以病史.焦点临床症候及影像特点为诊断根本根据,以AQP4-IgG作为诊断分层,并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断,还需消除其他疾病可能.今朝国际上广为运用的相干诊断尺度重要有以下几种.3.1 2006年Wingerchuk等制订的NMO诊断尺度（1）须要前提：1）视神经炎; 2）急性脊髓炎.（2）支撑前提：1）脊髓MRI平常病变超出3个椎体节段以上; 2）头颅MRI不相符MS诊断尺度;3）血清NMO-IgG阳性.具备全体须要前提和2条支撑前提,即可诊断NMO.3.2 2015年国际NMO诊断小组（IPND）制订的NMOSD诊断尺度见表2.新的尺度将NMO纳入NMOSD同必定名,以AQP4-IgG作为分层,分为AQP4-IgG阳性与阴性组,列举了6大临床特点性表示,个中ON.急性脊髓炎及延髓最后区分解征最具特点性.强调影像学特点与临床特点的一致性,对AQP4-IgG阴性NMOSD提出了加倍严厉的MRI附加前提.此外,陪同自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者,CSF细胞数轻度升高及视神经轴索伤害等证据亦提醒支撑NMOSD诊断,最后强调了除外其他疾病.须要指出的是,无论是2006年NMO诊断尺度照样2015年NMOSD的诊断尺度均消失着必定的诊断特异度及迟钝度问题,2015年NMOSD 诊断尺度侧重强调了AQP4-IgG的诊断特异性,但是任何一项化验检讨均消失必定的假阳性及假阴性格形.所以推举对AQP4-IgG进行多种办法.多时光节点反复验证.此外,新的NMOSD诊断尺度亦无律例范下列情形的疾病分类归属问题：对于AQP4-IgG（）病例：（1）无临床症候;（2）归并肿瘤自身免疫脑炎抗体（）等.对于AQP4-IgG（-）或未知成果病例：（1）临床发生发火无前3项焦点症候有/无影像支撑;（2）临床发生发火焦点症候无影像支撑;（3）临床发生发火无DIS或rON;rLETM.对于上述情形,均不相符2015年NMOSD尺度的脱髓鞘疾病,建议按期进行临床.影像及免疫标识表记标帜物的随访不雅察,并进一步查找证据和其他可能疾病相辨别.4.NMOSD的辨别诊断对于早期NMOSD或临床.影像特点表示不典范的病例,应当充分进行实验室及其他相干检讨.留意与其他可能疾病相辨别,并进行为态随访.4.1 不支撑NMOSD的表示见表3.4.2 相干辨别疾病（1）其他炎性脱髓鞘病：MS（表4）.急性播散性脑脊髓炎.假瘤型脱髓鞘等;（2）体系性疾病：体系性红斑狼疮.白塞病.湿润分解征.结节病.体系性血管炎等.（3）血管性疾病：缺血性视精神病.脊髓硬脊膜动静脉瘘.脊髓血管畸形.亚急性坏逝世性脊髓病等;（4）沾染性疾病：结核.艾滋病.梅毒.布氏杆菌沾染.热带痉挛性截瘫等;（5）代谢中毒性疾病：中毒性视精神病.亚急性结合变性.肝性脊髓病.Wernick脑病.缺血缺氧性脑病等;（6）遗传性疾病：Leber视精神病.遗传性痉挛性截瘫.肾上腺脑白质养分不良等;（7）肿瘤及副肿瘤相干疾病：脊髓胶质瘤.室管膜瘤.脊髓副肿瘤分解征等;（8）其他：颅底畸形.脊髓榨取症等.5.NMOSD的治疗NMOSD治疗应当遵守在循证医学证据的基本上,结合患者的经济前提和意愿,进行早期.合理治疗.今朝NMOSD的治疗推举主如果基于一些小样本临床实验.回想性研讨.以及专家共鸣并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出.NMOSD的治疗分为急性期治疗.序贯治疗（免疫克制治疗）.对症治疗和康复治疗.5.1 急性期治疗重要目标：NMOSD的急性期治疗以减轻急性期症状.缩短病程.改良残疾程度和防治并发症.顺应对象：为有客不雅神经功效缺损证据的发生发火或复发期患者.重要药物及用法如下：5.1.1 糖皮质激素（以下简称激素）：激素治疗短期内能促进NMOSD急性期患者神经功效恢复（A级推举）,延长激素用药对预防NMOSD的神经功效障碍加重或复发有必定感化.（1）治疗原则：大剂量冲击,迟缓阶梯减量,小剂量长期保持.（2）推举办法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加快病情缓解,具体用法如下：甲泼尼松龙1g静脉点滴,1次/d,共3d;500mg静脉点滴,1次/d,共3d;240mg静脉点滴,1次/d,共3d;120mg静脉点滴,1次/d,共3d;泼尼松60mg口服,1次/d,共7d;50mg口服,1次/d,共7d;次序递减至中等剂量30-40mg/d时,根据序贯治疗免疫克制剂感化时效快慢与之相连接,慢慢放缓减量速度,如每2周递减5mg,至10-15mg口服,1次/d,长期保持.（3）留意事项：部分NMOSD患者对激素有必定依附性,在减量进程中病情再次加重,对激素依附性患者,激素减量进程要慢,可每1-2周减5-10mg,至保持量（天天5-15mg）,与免疫克制剂长期结合运用.大剂量激素治疗可引起心律掉常,应留意激素冲击速度要慢,每次静脉滴注应中断3-4h,以免引起心脏副反响,一旦消失心律掉常应实时处理,甚至停药.运用质子泵克制剂预防上消化道出血,对于年纪较大或有卒中安全身分的患者应进行卒中预防.激素其他罕有副感化包含电解质杂乱,血糖.血压.血脂平常,上消化道出血,骨质松散.股骨头坏逝世等.激素治疗中应留意补钾补钙,运用维生素D,较长时光运用激素可加用二膦酸盐.尽量掌握激素用量和疗程,以预防激素引起的骨质松散.股骨头坏逝世等并发症.5.1.2 血浆置换（plasma exchange,PE）：部分重症NMOSD患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反响差,用PE治疗可能有用（B级推举）,对 AQP4-IgG阳性或抗体阴性NMOSD患者均有必定疗效,特别是早期运用.建议置换5-7次,每次用血浆1-2L.5.1.3 静脉打针大剂量免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIg）：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反响差的患者,可选用IVIg治疗（B级推举）.免疫球蛋白用量为0.4g/（kg·d）,静脉点滴,中断5d为1个疗程.5.1.4 激素结合免疫克制剂：在激素冲击治疗见效不佳时,因经济情形不克不及行IVIg或PE治疗者,可以联用环磷酰胺治疗.5.2 序贯治疗（免疫克制治疗）治疗目标：为预防复发,削减神经功效障碍累积.顺应对象：对于AQP4-IgG阳性的NMOSD以及AQP4-IgG阴性的复发型NMOSD 应早期预防治疗.临床上应当谨严评估,今朝尚无有用手腕区分单时相及多时相NMOSD;反之,将单时相AQP4-IgG阴性的NMOSD进行过度免疫干涉也是不须要的.一线药物包含：硫唑嘌呤.吗替麦考酚酯.甲氨蝶呤.利妥昔单抗（rituximab）等.二线药物包含：环磷酰胺.他克莫司.米托蒽醌,按期IVIg也可用于NMOSD预防治疗,特别实用于不宜运用免疫克制剂者,如儿童及怀胎期患者.5.2.1 硫唑嘌呤：能削减NMOSD的复发和减缓神经功效障碍进展.（1）推举用法：按体重2-3mg/（kg·d）单用或结合口服泼尼松[按体重0.75/（kg·d）], 平日在硫唑嘌呤起效今后（4-5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期保持.（2）留意事项：因为部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低.肝功效伤害.恶心吐逆等胃肠道副反响,应留意按期监测血通例和肝功效.有前提的病院在运用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（TMTP）活性或相干基因检测,防止产生轻微不良反响. 5.2.2 吗替麦考酚酯：能削减NMOSD的复发和减缓神经功效障碍进展.（1）推举用法：1-1.5g/d,口服.（2）留意事项：起效较硫唑嘌呤快,白细胞削减和肝功效伤害等副感化较硫唑嘌呤少.其副感化重要为胃肠道症状和增长沾染机遇.5.2.3 利妥昔单抗：利妥昔单抗是一种针对B细胞概况CD20的单克隆抗体,临床实验成果显示B细胞消减治疗能削减NMOSD的复发和减缓神经功效障碍进展,具有明显疗效.（1）推举用法：按体概况积375mg/m2 静脉滴注,每周1次,连用4周;或1000mg静脉滴注,共用2次（距离2周）.国内治疗经验标明,中等或小剂量运用对预防NMOSD仍有用,且副反响小,消费相对较少.用法为：单次500mg静脉点滴,6-12个月后反复运用;或100mg静脉点滴,1次/周,连用4周,6-12个月后反复运用.（2）留意事项：为预防静脉点滴的副反响,治疗前可用对乙酰氨基酚.泼尼松龙;利妥昔单抗静脉点滴速度要慢,并进行监测.大部分患者治疗后可保持B淋巴细胞消减6个月,可根据CD19/CD20阳性细胞或CD27 记忆细胞监测B淋巴细胞,若B淋巴细胞再募集可进行第2疗程治疗.既往有文献报导采取利妥昔单抗治疗肿瘤或类风湿关节炎时产生进行性多灶性白质脑病,但所报导的病例大多合用了其他免疫克制剂.5.2.4 环磷酰胺：小样本临床实验标明,环磷酰胺对削减NMOSD复发和减缓神经功效障碍进展有必定疗效.为二线药物,可用于其他治疗无效者.（1）推举用法：600mg静脉滴注,1次/2周,中断5个月;600mg静脉滴注, 每个月1次,共12个月.年总负荷剂量不超出10-15g.（2）留意事项：监测血通例.尿通例,白细胞削减应实时减量或停用,治疗前后嘱患者多饮水.重要副感化有恶心.吐逆.沾染.脱发.性腺克制.月经不调.停经和出血性膀胱炎.预防出血性膀胱炎可同时运用美司钠（Uromitexan）打针,恶心和吐逆可恰当运用止吐药反抗.5.2.5 米托蒽醌：临床实验标明米托蒽醌能削减NMOSD复发.为二线药物,对于反复发生发火而其他办法治疗后果不佳者可选用.（1）推举办法：按体概况积（10-12）mg/m2 静脉滴注,每个月1次,共3个月,后每3个月1次再用3次,总量不超出100mg/m2.（2）留意事项：其重要副感化为心脏毒性和治疗相干的白血病,据报导运用米托蒽醌治疗致使产生心脏压缩功效障碍.心功效衰竭和急性白血病的风险分离为12％.0.4％和0.4％.运用时应留意监测其心脏毒性,每次打针前应检测左室射血分数（LEVF）,若LEVF＜50或较前明显降低,应停用米托蒽醌.此外,因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应,全部疗程停止后,也应按期监测LEVF.5.2.6 激素：小剂量泼尼松保持治疗能削减NMOSD复发,可以结合免疫克制剂运用.5.2.7 甲氨蝶呤：小样本临床研讨标明,甲氨蝶呤单用或与泼尼松合用能削减NMOSD复发和功效障碍进展,其耐受性和依从性较好,价钱较低,实用于不克不及耐受硫唑嘌呤的副感化及经济前提不克不及承担其他免疫克制剂的患者.推举15mg/周单用,或与小剂量泼尼松合用.5.2.8 IVIg：间断小剂量IVIg治疗能削减NMOSD的复发,但仅有凋谢临床实验报导有用,尚缺少大样本随机对比研讨.5.2.9 环孢素Ａ：推举剂量2-3mg/（kg·d）,2次/d,经由过程监测血药浓度调剂剂量,留意肾毒性.应留意的是,一些治疗MS的药物,如β干扰素.芬戈莫德.那他珠单抗可能会导致NMOSD的恶化.别的,NMOSD长期免疫克制治疗的风险尚不明白,根据长期运用免疫克制剂治疗其他疾病的经验推想可能有潜在增长机遇性沾染和肿瘤的风险.5.3 对于生育期患者运用免疫克制剂的相干风险研讨发明,NMOSD患者怀胎期复发的几率与非怀胎期类似,有复发的可能;NMOSD患者产后复发几率明显增高,须要保持免疫克制治疗.须要特别存眷的是生育期患者运用免疫克制剂的相干风险：对于生育期的男性患者,以及怀胎前期.怀胎期.哺乳期的女性患者,长期运用免疫克制剂可对胎儿或新生儿产生不良影响.5.3.1怀胎和哺乳期药物运用建议：（1）激素的运用建议：1）怀胎各个时代均可以运用泼尼松龙（A 级推举）;2）哺乳期可运用泼尼松龙;3）甲泼尼松龙的胎盘转运率与泼尼松龙类似,产生等效抗炎感化所需剂量为泼尼松龙的80％,怀胎期.哺乳期可运用甲泼尼松龙.（2）丙种球蛋白的运用建议：1）怀胎期可运用IVIg（A级推举）;2）哺乳期可运用IVIg（D级）.（3）硫唑嘌呤的运用建议：1）全部怀胎期可运用硫唑嘌呤,但剂量需≤2mg/（kg·d）（B级推举）;2）哺乳期可运用硫唑嘌呤（D级）.（4）环孢素A的运用建议：1）全部怀胎期可运用最低有用剂量环孢素A（B级推举）;2）不该阻拦服用环孢素A的母亲进行哺乳（D级） .（5）他克莫司的建议：1）全部怀胎期可运用最低有用剂量他克莫司（D级）;2）不该阻拦服用他克莫司的母亲进行哺乳（D级） .5.3.2 怀胎前期.怀胎和哺乳期不建议运用的药物：（1）环磷酰胺：除极特别情形,怀胎前期.怀胎和哺乳期不建议运用环磷酰胺：1）环磷酰胺具有致畸性和性腺毒性,是以只有在妊妇具有性命安全或器官功效衰竭风险时才斟酌运用（C级推举）;2）没有证据推举哺乳期运用环磷酰胺.（2）麦考酚酸酯：1）怀胎时代禁忌运用麦考酚酸酯（D级）;2）在筹划怀孕前至少6周,应停用麦考酚酸酯（D级）;3）尚无麦考酚酸酯是否经由过程乳汁渗出的数据, 是以不建议哺乳时代运用麦考酚酸酯（D级）.（3）甲氨蝶呤：1）怀胎期应防止运用任何剂量的甲氨蝶呤,并在受孕前3个月停用甲氨蝶呤（D级）;2）在受孕前3个月内接收低剂量甲氨蝶呤治疗的女性,应在怀胎之前至全部孕期填补叶酸（5mg/d）（B级推举）;3）运用低剂量甲氨蝶呤时代不测怀孕的病例,应立刻停用甲氨蝶呤,中断填补叶酸（5mg/d）,由当地专家细心评估胎儿的风险（Ｄ级）;4）因为理论上消失风险和数据不充分,哺乳期不推举运用甲氨蝶呤（D级）.（4）利妥昔单抗：因为胎儿的安然性文献缺少,理论上消失风险,并可导致新生儿B淋巴细胞削减,怀胎前期.怀胎和哺乳期不建议运用利妥昔单抗（D级）.5.4 对症治疗（1）痛性痉挛可选用卡马西平.加巴喷汀.普瑞巴林.巴氯芬等药物.（2）慢性痛苦悲伤.感到平常等可运用阿米替林.普瑞巴林.选择性5-羟色胺再摄取克制剂（SSRI）.去甲肾上腺素再摄取克制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）.（3）固执性呃逆可用巴氯芬.（4）抑郁焦炙可运用SSRI.SNRI.NaSSA 类药物以及心理治疗.（5）乏力.疲惫可用莫达非尼（Modafinil）.金刚烷胺.（6）震颤可运用盐酸苯海索.盐酸阿罗洛尔等药物.（7）膀胱直肠功效障碍：尿掉禁可选用丙咪嗪.奥昔布宁.哌唑嗪,盐酸坦索罗辛等;尿潴留应导尿,便秘可用缓泻药,重者可赐与灌肠处理.（8）性功效障碍可运用改良性功效药物等.（9）认知障碍可运用胆碱酯酶克制剂等.（10）下肢痉挛性肌张力增高可用巴氯芬口服,也可用肉毒毒素Ａ.5.5 康复治疗及生涯指点NMOSD的康复治疗同样重要.对伴随肢体.吞咽等功效障碍的患者,应早期在专业大夫的指点下进行响应的功效康复练习,在运用大剂量激素治疗时,防止过度活动,以免加重骨质松散及股骨头负重.当激素减量到小剂量口服时,可勉励活动,进行响应的康复练习.医务人员应耐烦对患者及亲属进行宣教指点,强调早期干涉.早期治疗的须要性,合理交卸病情及预后,增长患者治疗疾病的信念,进步治疗的依从性.医务工作者还应在遗传.婚姻.怀胎.饮食.心理及用药等生涯的各个方面供给合理建议,包含防止预防接种,防止过热的热水澡.强烈阳光下高温暴晒,保持心境高兴,不抽烟,不喝酒,作息纪律,合理饮食,适量活动,填补维生素Ｄ等.6.瞻望跟着一个多世纪的成长,尤其是AQP4-IgG里程碑式的发明,NMO的概念不竭得到更新,NMOSD的临床谱得到进一步扩大一些非视神经脊髓临床及影像表示得到公认.然而临床上还消失很多未知,加倍须要对NMOSD进行体系不雅察研讨.在治疗上急切须要开展设计合理的安慰剂对比临床药物实验来指点 NMOSD的长程治疗.内容起源：中国神经免疫学和精神病学杂志2016年5月第23卷第3期。
视神经脊髓炎谱系的国际共识诊断标准2016版
视神经脊髓炎谱系的国际共识诊断标准2016版视神经脊髓炎（NMOSD）是一种罕见的自身免疫性疾病，主要侵犯中枢神经系统中的视神经和脊髓。
2016年，国际上制定了一份新的共识诊断标准，以帮助医生更准确地诊断和治疗这种疾病。
本文将详细介绍这一共识诊断标准的内容，帮助读者更好地了解和认识NMOSD疾病。
一、背景NMOSD是一种临床表现多样的疾病，常见症状包括急性的视力减退、视野缺损、瞳孔对光反射异常、视神经炎、和横贯性脊髓炎等。
这些症状严重影响患者的生活质量，而且常常容易被误诊为多发性硬化症（MS）或其他神经疾病。
因此，建立一套准确的诊断标准对于NMOSD的诊断和治疗至关重要。
二、2016版本共识诊断标准的主要内容1.有典型病史和临床特征的患者，可以直接诊断为NMOSD。
典型特征包括典型的视神经炎、横贯性脊髓炎和大脑下神经炎。
此外，还需排除其他可能的疾病，如MS等。
2.对于没有典型病史和临床特征的患者，需要进行实验室检查，包括血清抗AQP4-IgG抗体检测。
如果患者血清中存在AQP4-IgG抗体，则可确诊为NMOSD。
如果AQP4-IgG抗体检测结果阴性，还需要通过其他影像学和实验室检查进行进一步诊断。
3.共识标准还对NMOSD的影像学诊断进行了规范，包括视神经炎和横贯性脊髓炎的MRI表现等。
MRI检查结果需要与临床表现相结合，才能对NMOSD进行准确诊断。
4.此外，共识标准中还介绍了NMOSD的有关实验室检查和临床评估的内容，对于缺乏典型症状的患者进行了详细的规范。
三、对2016版本共识诊断标准的评价新的共识标准相比以往的版本在以下几个方面有着更明确的规定：首先，确定了临床表现的典型特征，使得医生在诊断过程中更加具体明确；其次，通过AQP4-IgG抗体检测，可以更快速地对患者进行筛查，提高了诊断的准确性；此外，更加详细规范的影像学诊断内容，进一步强调了临床和影像学相结合的重要性，从而更好地帮助医生进行诊断。
痿病(视神经脊髓炎)中医临床路径
痿病（视神经脊髓炎）中医临床路径（2019年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为视神经脊髓炎住院患者。
一、痿病（视神经脊髓炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病（TCD 编码：BNV030）。
西医诊断：第一诊断为视神经脊髓炎（ICD-10 编码：G36.001）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（2）西医诊断标准：参照中国免疫学会神经免疫学分会、中华医学会神经病学分会神经免疫学组、中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会2016年颁布的《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。
2．证候诊断参照“国家中医重点专科协作组痿病（视神经脊髓炎）诊疗方案”。
痿病（视神经脊髓炎）临床常见证候：湿热浸淫证阴虚火旺证肾亏血虚证肝郁气滞证气血亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医重点专科协作组痿病（视神经脊髓炎）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为痿病（视神经脊髓炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28 天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（TCD 编码：BNV030）和视神经脊髓炎（ICD-10 编码：G36.001）的患者。
2.病变累及延髓或高颈段，需要气管切开或使用呼吸机辅助呼吸的患者，不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉象，重点观察眼睛、肢体和二便等症状，若病位累及上焦者，需关注是否有气短、气促等症状出现，并注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目头和脊髓MRI+强化、抗水通道蛋白4抗体、诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）、脑脊液常规和生化、寡克隆区带、24 小时IgG 合成率、髓鞘碱性蛋白（MBP）、血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、电解质，眼科检查（视力、视野、眼底）。
视神经脊髓炎
辅助检查
NMO CSF
血清NMO-IgG 血清自身抗体
MRI 诱发电位
多数患者有视觉诱发电位异常，主 要表现为P100潜伏期延长及波幅降 低。
少数患者脑干听觉诱发电位异常， 提示脑内有潜在的脱髓鞘病灶。
诊 断---2005年Wingerchuk推荐NMO诊断标准
必备条件 1.视神经炎 2.急性脊髓炎
NMO CSF
血清NMO-IgG 血清自身抗体
MRI 诱发电位
压力与外观正常。 细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，通常不超 过100×106/L。 30%患者急性期CSF白细胞>50×106/L，且以 中性粒细胞为主。 蛋白含量正常/轻度增高，多在1g/L以下； 免疫球蛋白轻度增高，以IgA和IgG为主，复发 型患者CSF蛋白含量显著高于单相病程患者； 蛋白电泳可见寡克隆区带，阳性率20-40%， 明显低于MS。
临床表现
7.NMO很少出现视神经和脊髓之外的症状， 如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受， 一般发生较晚，包括眩晕、面部麻木、眼震、 头痛及体位性震颤等。
极少数NMO患者有眼外肌麻痹、癫痫、共济 失调、构音障碍及周围神经损害等。
如有累及大脑和脑干的症状和体征，则NMO 诊断应慎重。
辅助检查
病因与发病机制不明。
可能与HIV、登革热、传染性单核细胞增多症、 甲型肝炎等病毒感染及结核分枝杆菌、肺炎支 原体感染有关，免疫接种也可引发NMO。
NMO-IgG诊断NMO的敏感性和特异性分别为 73%和91%。
NMO-IgG特异性靶点为位于CNS血脑屏障上 的星形胶质细胞足突上的水通道蛋白-4 （AQP-4）。
脊髓病灶表现为受累脊髓节段肿胀增粗， 病灶呈条状长T1、长T2异常信号，增强 扫描有不规则斑片状强化或均匀强化。 病灶主要见于颈段、胸段或颈胸段同时 受累，常同时累及3个或3个以上锥体节 段，后期可有空洞形成及脊髓萎缩。当 脊髓病变纵向融合，可表现出一定占位 征象和增强效应，易与肿瘤相混淆，常 误诊为胶质瘤。治疗后异常信号及异常 强化消失。
大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗视神经脊髓炎患者临床疗效观察
大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗视神经脊髓炎患者临床疗效观察摘要：目的探讨大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗视神经脊髓炎患者临床疗效。
方法将2016年2月-2017年3月120例视神经脊髓炎患者作为对象，依据治疗方法差异分常规组、大剂量激素组两组，各有60例。
常规组采用常规方法进行治疗，大剂量激素组则在常规组基础上给予大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗。
比较两组视神经脊髓炎治疗总有效率；视力大于等于1.0时间、生活自理能力提高40分时间；干预前后患者视力水平、日常生活能力评分、生活质量评分；药物副反应发生率。
结果大剂量激素组视神经脊髓炎治疗总有效率高于常规组，P＜0.05；大剂量激素组视力大于等于1.0时间、生活自理能力提高40分时间短于常规组，P＜0.05；干预前两组视力水平、日常生活能力评分、生活质量评分相近，P＞0.05；干预后大剂量激素组视力水平、日常生活能力评分、生活质量评分高于常规组，P＜0.05。
大剂量激素组有1例头晕，2例呕吐和1例恶心，无其他药物不良反应；常规组有2例恶心，2例呕吐。
两组无明显差异，P＞0.05。
结论大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗视神经脊髓炎患者临床疗效确切，可有效改善患者病情，促进患者视力的改善，并提高患者的独立生活能力，无明显副作用，安全性高，值得推广应用。
关键词：大剂量甲泼尼龙冲击疗法；视神经脊髓炎患者；临床疗效目前，临床对于神经脊髓炎的治疗方法主要为采用大量糖皮质激素治疗，可有效改善患者临床症状，但部分患者仍需截肢或存在大小便失禁的情况，研究显示，神经脊髓炎患者病情在急性发作的情况下可加重，且多数患者可死亡，因此对大剂量糖皮质激素治疗的安全性和有效性仍需进一步进行证实。
本研究分析了大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗视神经脊髓炎患者临床疗效，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料将2016年2月-2017年3月120例视神经脊髓炎患者作为对象，依据治疗方法差异分常规组、大剂量激素组两组，各有60例。
利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展
利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展视神经脊髓炎（Neuromyelitis Optica，NMO）是一种罕见的自身免疫性疾病，主要侵犯中枢神经系统，特征为视神经炎和横贯性脊髓炎。
该疾病主要表现为急性或亚急性起病的视力下降和四肢无力，严重影响患者的生活质量。
虽然视神经脊髓炎相对较为罕见，但该病在我国也有一定的发病率，在临床上也备受关注。
目前，针对该疾病的治疗还比较有限，因此科研人员一直在不断探索新的治疗方法。
利妥昔单抗（Rituximab）正是近年来备受关注的一种治疗药物，有望成为NMO治疗的新的希望。
本文将从利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展方面进行详细介绍。
利妥昔单抗是一种抗CD20的单克隆抗体，通过选择性地结合B细胞表面的CD20抗原，导致B细胞凋亡，从而抑制其免疫活性。
利妥昔单抗最初是用于治疗非霍奇金淋巴瘤的一线治疗，后来证实其在多发性硬化症（Multiple Sclerosis，MS）和NMO等自身免疫性疾病的治疗中也表现出了良好的疗效。
由于NMO的免疫病理机制与B细胞的异常活化和免疫反应有关，因此利妥昔单抗有望成为治疗NMO的新选择。
针对利妥昔单抗治疗NMO的疗效和安全性，已经有一些临床研究进行了探索和评估。
2017年，中国医学科学院神经科学研究所的李晓东等人进行了一项关于利妥昔单抗治疗NMO的临床研究。
研究结果显示，利妥昔单抗在治疗NMO的过程中能够有效地减少NMO的复发率和临床症状的严重程度，而且在治疗过程中的耐受性也较好。
利妥昔单抗还能够有效地减少患者需要应用大剂量类固醇和免疫抑制剂的情况，减轻了患者的药物副作用和风险。
该研究认为利妥昔单抗可以作为NMO的有效治疗方法，有望成为NMO治疗的新的希望。
尽管利妥昔单抗在治疗NMO中表现出了良好的疗效和安全性，但也还存在一些问题和挑战。
利妥昔单抗治疗NMO的具体机制还不够清晰，对于其在NMO的治疗中的具体作用机制还需要更多的研究和探索。
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南
中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南一、本文概述视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种罕见的中枢神经系统自身免疫性疾病，主要影响视神经和脊髓，导致视力下降、肢体无力、感觉异常等症状。
近年来，随着对该疾病的深入研究，越来越多的治疗方法被应用于临床实践。
为了规范我国NMOSD的诊断和治疗，提高患者的生存质量，我们制定了《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。
本指南旨在为临床医生提供NMOSD的最新诊断和治疗建议，帮助医生更好地识别和管理NMOSD患者。
本指南基于国内外相关研究和临床实践，结合我国实际情况，对NMOSD的诊断标准、治疗方法、预后评估等方面进行了详细阐述。
本指南也强调了多学科协作在NMOSD诊断和治疗中的重要性，提倡医生与康复科、神经心理科、眼科等多学科团队合作，为患者提供全面的医疗服务。
希望本指南的发布能为我国NMOSD的诊断和治疗提供有益的参考，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
二、疾病定义与分类视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组以视神经和脊髓为主要受累部位的中枢神经系统自身免疫性疾病。
该疾病谱系涵盖了视神经脊髓炎（NMO）以及其他具有类似临床表现和病理机制的疾病。
NMOSD 的主要特点包括反复发作的视神经和脊髓炎症，以及高血清学阳性率（如抗水通道蛋白4抗体，AQP4-IgG）和高死亡率。
根据临床表现和影像学特征，NMOSD可分为典型NMO和非典型NMOSD。
典型NMO主要累及视神经和脊髓，表现为视力下降、眼痛、肢体无力、感觉异常等。
非典型NMOSD则可能包括其他中枢神经系统的受累，如脑干、间脑、大脑半球等，临床表现多样，可能包括头痛、恶心、呕吐、意识障碍、认知障碍等。
NMOSD的分类主要基于临床表现、影像学特征、血清学标志物以及病理机制。
近年来，随着对NMOSD研究的深入，对疾病的认识和理解也在不断更新和完善，为临床诊断和治疗提供了更加科学的依据。
以上内容仅为概述，具体的疾病定义与分类应根据最新的临床研究和专业指南进行更新和完善。
视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识(可编辑修改word版)
视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识；中华医学会神经病学分会神经免疫学组；中国免疫学会神经免疫分会；视神经脊髓炎(neuromyelitisopti；长期以来关于 NMO 是独立的疾病实体，还是多发性硬；一、视神经脊髓炎的诊断；㈠临床表现；视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女：男比例高达 5；80％~ 90％NMO 患者呈现反复发作病程，有报导；部分 NMO 患者可伴有其他自视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫分会视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又称为 Devic 病，是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统(central nervous system, CNS)炎性脱髓鞘病。
视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的 CNS 炎性脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。
长期以来关于 NMO 是独立的疾病实体，还是多发性硬化(multiple scleros is ,MS)的亚型一直存在争议，近年研究发现 NMO-IgG 是NMO 较为特异的一项免疫标志物，而 NMO-IgG 就是CNS 水通道蛋白 4(aquaporin-4,AQP4)的抗体，AQP 4 分布于星形细胞足突，后者参与血脑屏障的构成。
与 MS 不同，NMO 是以体液免疫为主，细胞免疫为辅的 CNS 炎性脱髓鞘病。
由于 NMO 在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与 MS 有差异，故认为 NMO 是不同于MS 的疾病实体。
因此，应根据相应的临床症候、影像特点和血清 AQP4 抗体早期鉴别NMO 和MS，在治疗上也应有相应区别对待。
一、视神经脊髓炎的诊断㈠临床表现视神经脊髓炎患者女性远高于男性，女：男比例高达 5～10:1，远高于 MS患者的女男比例(2:1)。
NMO 主要为急性视力障碍和急性脊髓损伤的临床症候，其初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。
视神经脊髓炎谱系疾病的治疗现状及其进展
㊃综述㊃基金项目:河北省自然科学基金资助项目(H 2012206047)通信作者:檀国军,E m a i l :t t a n g ju n @h o t m a i l .c o m 视神经脊髓炎谱系疾病的治疗现状及其进展王月彩,檀国军,王程晓,罗欣彤,王佳惠,李灿灿(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:视神经脊髓炎(n e u r o m y e l i t i s o pt i c a ,NMO )是一种选择性侵袭视神经和脊髓的炎性自身免疫性中枢神经系统脱髓鞘性疾病㊂近年来,水通道蛋白4(A Q P 4)抗体的发现,证明其是一种不同于多发性硬化(m u l t i pl e s c l e r o s i s ,M S )独立的疾病实体,后将其归为视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m y e l i t i so p t i c a s pe c t r u m d i s o r d e r ,NMO S D )㊂NMO 具有复发率高㊁预后极差的特点㊂控制急性期炎症反应,预防复发是其治疗的两大主要目标㊂本文据近年来国内外发表的文献,对NMO S D 的治疗现状和前景治疗综述如下㊂关键词:视神经脊髓炎;水通道蛋白质4;治疗中图分类号:R 744.5+2 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)10-1155-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.10.029 视神经脊髓炎(n e u r o m y e l i t i so p t i c a ,NMO )又称D e v i c 病或D e v i c 综合征,是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性中枢神经系统炎性自身免疫性脱髓鞘疾病[1]㊂NMO 具有复发率高㊁致残率高㊁病死率高及预后差的特点㊂流行病学调查资料显示:90%以上患者为复发型,50%以上的患者在1年内复发,90%的患者在3年内复发,因此及时的诊治对于缓解病情,改善预后至关重要[2-3]㊂目前国内外尚无统一的治疗方案,随着对NMO 发病机制的深入了解,一些新的治疗药物及方案将不断涌出㊂本文就MN O 治疗状况及其进展进行,以期为临床工作者提供指导㊂1 视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m ye l i t i s o p t i c a s p e c t r u md i s o r d e r ,N M O S D )概念的提出高度特异性的中枢神经系统水通道蛋白4(A Q P 4)抗体的发现具有划时代的意义,该抗体的发现提示该病是一种不同于多发性硬化(m u l t i p l e s c l e r o s i s ,M S )的离子通道病,并为NMO S D 概念的提出及扩展奠定了基础㊂2007年W i n ge r c h u k 等[4]首次提出了NMO S D 的概念,主要包括:特发性单发或复发性长节段横贯性脊髓炎[(m a gn e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M R I )显示脊髓病灶累及范围ȡ3个节段]㊁视神经炎(复发性或双侧同时发生的视神经炎)㊁视神经脊髓型M S ㊁伴有系统性自身免疫性疾病的视神经炎或脊髓炎㊁伴有NMO 特征性脑部病灶(下丘脑㊁胼胝体㊁脑室旁或脑干)的视神经炎或脊髓炎㊂2010年欧洲神经科学协会联盟明确了NMO S D 的定义,特指一组潜在发病机制与NMO 相近但临床范围累及局限,不完全符合NMO 诊断标准的相关疾病[1]㊂2015年NMO S D 诊断标准国际共识将NMO 归入NMO S D ,且根据A Q P 4抗体的表达情况分为A Q P 4阳性NMO S D 和A Q P 4阴性NMO S D [5]㊂2 N M O 的发病机制目前NMO 的病因及其发病机制尚不清楚,可能与感染㊁免疫㊁氧化应激㊁环境等诸多因素有关㊂目前的研究显示细胞免疫和体液免疫均参与其中,但以体液免疫为主,其发病的主要机制是致敏B 淋巴细胞产生的特异性抗体(NMO -I g G )结合补体沉积并破坏血脑屏障的A Q P 4,嗜酸性粒细胞㊁巨噬细胞等趋化渗出并分泌致炎因子,继而导致髓鞘脱失㊁轴索和组织坏死[6]㊂A Q P 4集中表达于脊髓的中央㊁下丘脑㊁侧脑室及中央导水管周围的血-脑脊液屏障处的星形胶质细胞足突和血管内皮细胞的基膜面上,因此有A Q P 4聚集的部位最易受累,并出现和病灶相关的临床症状(如出现视物模糊㊁肢体瘫痪㊁感觉异常㊁大小便障碍等)[7-8]㊂3 N M O S D 的治疗NMO S D 的治疗包括急性期治疗和缓解期治疗,急性期治疗的目的是减少不可逆性损伤,促进神经功能恢复,降低病死率;缓解期治疗的目的是降低复发率,减轻疾病的严重程度[9]㊂目前的研究显示,与M S 相比,NMO 更易复发,预后更差,尤其是未经治疗的NMO 患者,因此预防复发的治疗也是非常重要的一个环节[10]㊂3.1 急性期治疗3.1.1 激素治疗 急性发作期,经典的治疗方案为㊃5511㊃‘临床荟萃“ 2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2016,V o l 31,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.静脉注射甲基泼尼松龙,1000m g/d,连用3~5天(大剂量冲击疗法),每3天剂量减半,每个剂量维持3天,直至减量至120m g/d时,改为口服醋酸泼尼松,缓慢逐渐减量,对于病情重㊁复发型NMO及对激素耐受的有些NMO患者甚至需要长期小剂量维持[11-12]㊂W a t a n a b e等[13]的一项研究显示,25例NMO日本患者,给予小剂量泼尼松,随访平均19.3个月,平均年复发率降低了0.99%㊂其可能的机制为抑制炎性反应和免疫反应,进而减少淋巴细胞和单核细胞浸润,降低细胞黏附分子和基质金属蛋白酶的表达,减少前炎性细胞因子的转录,降低NMO-I g G抗体的滴度,恢复血脑屏障的完整性,促进疾病的恢复[14]㊂早期研究发现,大多数患者对激素的反应性及耐受性较好,80%的患者在治疗1周内临床症状得到明显改善[10]㊂最近有研究显示大剂量激素冲击治疗次数超过3次的M S患者及冲击次数超过1次的NMO S D患者,对激素的反应性将大大降低甚至是无效的[15]㊂长期大量应用糖皮质激素主要的不良反应有电解质紊乱㊁消化性溃疡㊁股骨头坏死㊁感染㊁库欣综合征等㊂3.1.2血浆置换对激素抵抗或症状较重的NMO S D具有重要的意义,通过血浆交换可以快速清除血浆中的致病的A Q P4抗体而减轻炎症反应,且有研究发现血浆置换不仅可以改善A Q P4阳性的NMO S D患者的神经功能,还能改善A Q P4阴性的NMO S D患者的神经功能,猜测其他抗体可能参与其中[16-18]㊂建议置换5~7次,每次置换1~2L血浆,有研究表明血浆置换可以使A Q P4阳性的NMO S D患者的A Q P4抗体的水平较置换前降低15%,血浆置换联合糖皮质激素与单用糖皮质激素相比,前者更有利于患者视力的恢复[19-20]㊂目前,正在进行一项多中心研究将血浆置换作为对其他免疫抑制剂无效患者的维持治疗,来预防复发,但效果尚待评估㊂实行血浆置换需要的条件比较高,其置换过程还可出现肝素相关性血小板减少㊁感染㊁一过性低血压㊁贫血等风险[21]㊂3.1.3静脉注射丙种球蛋白(i n t r a v e n o u si mm u n o g l o b u l i n,I V I G)I V I G和环磷酰胺均可用在NMO患者急性期和缓解期,I V I G在其他一些神经系统疾病(如重症肌无力㊁格林巴利综合征)经常作为血浆置换的替代治疗[22]㊂其治疗机制是中和血液中的抗体㊁补体㊁细胞因子,破坏外来细菌㊁病毒而发挥免疫增强作用㊂经典的治疗方案是静脉给药, 0.4g㊃k g-1㊃d-1,连用5天㊂一项小样本回顾性研究数据显示,11例对激素和(或)血浆置换治疗无效的NMO患者给予I V I G,其中约50%的患者临床症状得到改善,结果表明I V I G在NMO患者急性期发挥了一定的作用[23]㊂也有研究表明给予NMO S D 患者2~3次/月诱导剂量的I V I G,患者的年复发率及扩展残疾状况评分(e x p a n d e d d i s a b i l i t y s t a t u s s c a l e,E D S S)显著降低,但I V I G的综合效果,目前尚缺乏大量的多中心临床试验的证据的支持[22]㊂免疫球蛋白的不良反应主要是过敏,发热㊁皮疹等,但一般发生不良反应的概率小,临床常和激素联合应用㊂3.2缓解期治疗免疫抑制剂作为预防复发的治疗意见多源于回顾性研究㊁开放性研究及专家意见㊂选择适当的治疗方案,需要考虑患者年龄㊁性别㊁伴随疾病等综合因素㊂常用的免疫制剂主要包括免疫抑制剂(硫唑嘌呤㊁利妥昔单抗㊁环磷酰胺㊁麦考酚酯㊁甲氨蝶呤等)和免疫调节剂(干扰素-β㊁乙酰格拉默等)㊂3.2.1硫唑嘌呤(a z a t h i o p r i n e,A Z A) A Z A作为缓解期预防NMO患者复发的一线免疫抑制剂,能减少NMO S D的复发及减缓神经功能障碍进展[24-26]㊂A Z A的作用机制是通过抑制嘌呤的合成,抑制细胞的增值而影响免疫,尤其对淋巴细胞的抑制更为明显㊂该药还可用于器官移植和其他自身免疫性疾病㊂因其发挥作用比较缓慢(3~6个月),常用的方案是A Z A(推荐剂量1~3m g㊃k g-1㊃d-1)和小剂量(5~10m g/d)的糖皮质激素联合应用㊂最新的一项前瞻性研究研显示:77例NMO S D的中国患者,给予硫唑嘌呤联合小剂量糖皮质激素治疗平均随访23个月,年复发率从0.923%降到了0,平均E D S S和m o d i f i e dR a n k i nS c a l e(m R S)评分均显著下降[27]㊂该药物可出现骨髓抑制㊁肝功能损伤㊁甚至有患肿瘤的风险,因此服药期间应定期复查血常规及肝肾功能等㊂3.2.2吗替麦考酚酯(m y c o p h e n o l a t e m o f e t i l, MM F) MM F是一种核苷酸合成限速酶抑制剂,选择性抑制T和B淋巴细胞的增殖反应,临床上常用于自身免疫性疾病和器官移植㊂有研究表明给予MM F治疗,NMO S D患者的年复发率㊁E D S S均显著下降,且耐受性较好[28-29]㊂3.2.3甲氨蝶呤甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂,通过抑制D N A的合成而发作免疫抑制作用㊂K i t l e y[30]回顾了20例给予甲氨蝶呤的NMO S D患者,随访约21个月,治疗后平均年复发率显著下降(治疗前1.39%v s治疗后0.18%),其中43%的患者没有复发且没有出现严重的不良反应㊂甲氨蝶呤价格便宜,适用于经济条件差且不能耐受硫唑嘌呤等㊃6511㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.其他免疫抑制剂的NMO S D患者㊂3.2.4利妥昔单抗(R i t u x i m a b,R T X)尽管缺乏确切的循证医学证据,R T X被认为是治疗NMO S D 的有效药物之一㊂R T X是特异性针对C D20的单克隆抗体㊂作用机制:与B淋巴细胞的C D20抗原特异性结合,引发抗体依赖性细胞毒性和补体依赖性细胞毒性选择性破性B淋巴细胞,抑制抗体的产生,降低疾病的复发率㊂常用推荐剂量375m g/m2,每周1次,连用4周㊂G r e e n b e r g等[31]建议每月检测血中C D19B淋巴细胞的数量,当C D19B细胞数大于2%时,提示患者病情复发㊂有研究表明给予56例患有NMO或者M S患者R T X治疗,平均随访9.6个月,约1/4的患者得到了完全缓解,2/3的患者从中获益[32]㊂R T X价格昂贵,适用于经济条件好且其不能耐受硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂的NMO S D患者㊂3.2.5其他免疫抑制剂及调节剂米托蒽醌是一种抗肿瘤药物,可抑制淋巴细胞及巨噬细胞增殖,并减少抗原传递而发挥免疫抑制作用㊂有研究显示米托蒽醌治疗主要影响C D19㊁C D27及B记忆细胞,该药物代谢缓慢且对心脏有毒性蓄积作用,因此用药前㊁用药期期间乃至用药后都应监测心功能[33-34]㊂艾库(e c u l i z u m a b)是一种单克隆抗体,其可抑制C5转化酶导致C5裂解㊁阻止补体激活,通过抑制A Q P4-I g G介导的细胞毒作用而发挥作用㊂一项开放性的二期研究结果显示,e c u l i z u m a b能显著降低复发率,且能促进神经功能的改善[35]㊂3.2.6尚存在争议的免疫抑制剂干扰素β(I N F-β)㊁那他珠单抗(n a t a l i z u m a b,N T Z)㊁芬戈莫德(F i n g o l i m o d)治疗M S被证明是有效的,而有研究表明NMO S D患者给予这些药物是无效的,甚至会使病情加重,因此是否应用于NMO S D患者一直备受争议[36-38]㊂K i m等[39]对40例NMO患者给予I N F-β治疗,连用5个月,95%的患者是无效的甚至病情加重,平均年复发率从1.49%升至2.38%,平均E D S S评分从2.72升至4.78㊂I N F-β导致NMO患者病情加重的机制尚不清楚,可能与上调B细胞活化因子㊁升高白细胞介素17(I L-17)有关[37,40]㊂一项小样本回顾性研究显示给予A Q P4抗体阳性的NMO S D患者N T Z治疗后,患者的病情加重[41]㊂有学者猜测其可能的机制是:N T Z使外周的前炎性T淋巴细胞因子激活了前炎性B细胞,并且外周升高的嗜酸性粒细胞也可促使病灶的形成,加重炎症反应[42-43]㊂有研究表明,芬戈莫德能够降低M S患者的年复发率,并且能够减缓复发型M S患者病情的进展[44]㊂有研究报告结果显示,NMO S D患者给予芬戈莫德治疗,M R I显示脑部病灶增多[45-46]㊂患者病灶增多的机制尚不清楚,可能与I N F-β㊁那他珠单抗一样使外周血中嗜酸性粒细胞增多加重炎症反应,并且芬戈莫德可加速脑脊液中B细胞活化,进一步促进抗体的产生[47-48]㊂4前景对NMO S D发病机制的深入了解,有助于我们进一步寻找更好的治疗方案㊂目前多数治疗策略的靶点为免疫抑制剂或者是免疫调节剂,传统的免疫抑制剂如A Z A㊁甲氨蝶呤㊁R T X㊁环磷酰胺㊁吗替麦考酚酯等具有不良反应大㊁价格昂贵㊁应用剂型受限等缺点,因此积极寻找应用方便㊁安全有效㊁且能减轻患者经济负担的药物迫在眉睫㊂目前的研究表明A Q P4特异性抗体的产生㊁氧化应激㊁炎症因子及血脑屏障的破坏在NMO的发病中扮演着重要的角色㊂因此抗自由基药物㊁炎症因子抑制剂㊁血脑屏障保护剂可能成为NMO S D治疗的新的突破口㊂4.1非竞争性A Q P4抗体抑制剂 A q u a p o r u m a b,竞争抑制NMO-I g G抗体,是一个非致病性单克隆抗体㊂细胞培养㊁脊髓切片及动物实验模型证明此药可与致病性的NMO-I g G抗体竞争性结合水通道蛋白发挥治疗作用[49]㊂到目前为止,人工合成的A Q P4抗体,不会干扰A Q P4水通道的正常功能,因此不会产生与之相关的不良反应[50-51]㊂4.2抗氧化应激药物目前有研究表明,中枢神经系统脱髓鞘疾病髓鞘的松散㊁缺失与自由基产生增多,氧化应激增强密切相关,动物实验表明少突胶质细胞更易受到氧化应激的攻击[52-53]㊂有研究表明,氧化应激引起髓鞘缺失的可能机制为:氧化应激会诱导炎性反应并且产生大量的活性氧簇(R O S),致使R O S的生成和清除失衡,过量的R O S可使细胞㊁组织损伤,引起线粒体能量代谢障碍,进而引起髓鞘缺失[54-55]㊂α-硫辛酸(Al p h a-l i p o i c a c i d,A L A)属于维生素类药物,作为一种强大的抗氧化剂,治疗糖尿病周围神经病多年,且效果显著㊂A L A不仅具有强大的抗氧化功能,既往的研究表明其还具有一定的抗炎作用,可减少致炎细胞因子㊁黏附因子的表达及病灶中巨噬细胞的聚集,同时还具有髓鞘保护及促进髓鞘再生的作用[56-57]㊂一项前瞻性研究表明,A L A可显著降低患者神经功能残疾程度,且早期服用效果更好;随着服用时间延长,其受益可能更加明显[58]㊂目㊃7511㊃‘临床荟萃“2016年10月5日第31卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2016,V o l31,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.前的研究结果多源于小样本资料,长期口服治疗效果是否能持续存在,能否降低远期复发率,需要多中心大样本的研究进一步证实㊂4.3炎症因子调节剂I L-6㊁I L-17受体抑制剂有研究报道,NMO S D患者脑脊液I L-6的水平是升高的㊂脑脊液I L-6及其受体的水平与A Q P4-抗体产生及E D S S评分有关,且NMO S D患者I L-6水平远高于M S及其他自身免疫性神经系统疾病[59-60]㊂其作用机制可能是,一方面I L-6通路可能通过延长中枢神经系统B淋巴细胞的寿命,进而促进蛛网膜下腔内抗体的产生,另一方面I L-6可促进T细胞向辅助性辅助性T细胞(T H17)的转型[61-62]㊂托珠单抗是针对I L-6受体的单克隆抗体,能抑制I L-6炎症信号通路,对那些不能耐受常规免疫抑制剂的患者,I L-6信号通路阻滞剂,可能减少其复发[63-65]㊂基于对NMO的组织病理和其信号通路的了解,有学者提出T H17在NMO的发病机制中扮演着不可或缺的角色,NMO患者急性期,病灶周围有大量的粒细胞浸润,血清中I L-17明显升高,且外周来源的A Q P4特异性T细胞向T H17转化[66-67]㊂I L-17信号通路阻滞剂通过抑制T H17,减少病灶部位中性粒细胞的浸润为NMO的治疗提供了新的治疗靶点㊂4.4嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞抑制剂嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润是NMO患者病灶炎症浸润的重要成分,其主要通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(a n t i b o d y-d e p e n d e n t c e l l-m e d i a t e d c y t o t o x i c i t y,A D C C)途径和吞噬作用造成中枢神经系统局部损伤㊂西维来司他(S i v e l e s t a t)是一种潜在的中性粒细胞蛋白酶抑制剂,有研究表明在NMO动物模型和体内切片模型中该药能够减少病灶形成[68]㊂目前,S i v e l e s t a t仅在日本应用,用于治疗呼吸窘迫综合征患者㊂S i v e l e s t a t用于NMO患者急性期,可能通过抑制嗜中性粒细胞迁移和组织损伤而使患者受益㊂最近研究发现,嗜酸性粒细胞稳定剂西替利嗪和酮替芬可以减少NMO患者病灶形成[69]㊂4.5血脑脊液屏障靶向治疗目前的研究表明, NMO患者存在着严重的血脑脊液屏障破坏,是其发病机制不可逾越的环节㊂血管内皮生长因子(V E G F)㊁基质金属蛋白酶9(MM P-9)在血脑脊液屏障破坏中扮演着重要的角色,因此抑制MM P-9和V E G F的表达可能使NMO患者获益㊂贝伐单抗(b e v a c i z u m a b)是V E G F特异性抑制因子㊂有研究表明,10例NMO S D患者给予贝伐单抗治疗,其中3例神经功能恢复到发病前甚至更好,且安全性及耐受性好[70]㊂目前尚处于临床试验期,有望成为NMO S D患者的有效的药物㊂5小结NMO S D的发病机制复杂,目前对于NMO S D 尚无真正有效地措施,针对NMO S D治疗的研究,多数局限于小规模的临床试验,缺乏大规模多中心的临床试验的支持㊂激素冲击治疗是其急性期首选的治疗方案,如果治疗无效或效果欠佳,可选用血浆置换或静注人免疫球蛋白作为其补救替代治疗㊂预防复发的维持治疗,建议选用多数被临床证明有效的免疫抑制剂[71-72]㊂由于针对NMO S D的治疗缺乏大样本数据的支持,因此治疗应个体化,根据患者情况选取最佳治疗方案㊂随着我们对其发病机制的不断了解和深化,新的治疗药物及治疗方法的不断涌出,人们将逐渐克服NMO S D治疗这一大难题㊂参考文献:[1]S e l l n e r J,B o g g i l d M,C l a n e t M,e ta l.E F N S g u i d e l i n e so nd i a g n o s i s a n dm a n a ge m e n to fn e u r o m y e l i t i so p t i c a[J].E u rJN e u r o l,2010,17(8):1019-1032.[2] M e a l y MA,W i n g e r c h u k D M,G r e e n b e r B M,e t a l.E p i d e m i o l o g y o fn e u r o m y e l i t i so p t i c a i nt h e U n i t e dS t a t e s:am u l t i c e n t e r a n a l y s i s[J].A r c h N e u r o l,2012,69(9):1176-1180.[3] C a b r e r a-Góm e z J A,K u r t z k e J F,G o n z a l e z-Q u e v e d oA,e t a l.A ne p i d e m i o l o g i c a l s t u d y o f n e u r o m y e l i t i s o p t i c a i nC u b a[J].JN e u r o l,2009,256(1):35-44.[4] W i n g e r c h u k D M,L e n n o n V A,L u c c h i n e t t i C F,e t a l.T h es p e c t r u mo f n e u r o m y e l i t i s o p t i c a[J].L c n c e tN e u r o l,2007,6(9):805-815.[5] W i n g e r c h u kD M,B a n w e lL B,B e n n r t t J L,e t a l.I n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u sd i a g n o s t i c c r i te r i af o r n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u md i s o r de r s[J].N e u r o l o g y,2015,85(2):177-189.[6] M i t s d o e r f f e r M,K u c h r o o V,K o r n T.I mm u n o l o g y o fn e u r o m y e l i t i s o p t i c a:aTc e l l-Bc e l l c o l l a b o r a t i o n[J].A n nNY A c a dS c i,2013,1283(1):57-66.[7] A m i r y-M o g h a d d a m M,O t e a k eT,H u r n p D,e t a l.A na l p h a-s y n t r o p h i n-d e p e n d e n t p o o l o f A Q P4i n a s t r o g l i a l e n d-f e e tc o n f e r s b id i re c t i o n a lw a t e rf l o w b e t w e e nb l o o da n db r a i n[J].P r o cN a t lA c adS c iU S A,2003,100(4):2106-2111. 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欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南
欧洲神经病学联盟关于视神经脊髓炎诊治的指南Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.李海峰、徐雁（编译）2010年6月的Eur J Neurol杂志发表了由欧洲神经病学联盟(EFNS)多发性硬化(MS)/脱髓鞘疾病专家组(EFNS Scientific Panel on Multiple Sclerosis/Demyelinating Disorde rs)起草并由EFNS的科学委员会(Scientific Committee of the EFNS)通过的视神经脊髓炎(NMO)诊治指南。
专家组在MEDLINE和Cochrane数据库检索并复习了1965年1月到2 009年9月的论著、病例报道和荟萃分析，并从EFNS、美国神经病学会(AAN)、美国风湿病学会(ACR)和英国风湿病学会的数据库中检索相关指南。
证据类别和推荐级别按照EFNS 定义。
专家组复习文献后发现，目前在NMO尚无充足证据以获得A～C级推荐，故基于专家共识给出最佳实践推荐(best practice recommendation)。
下面将专家组复习文献得到的结论、结论中未体现但重要的研究证据和类别以及推荐意见进行介绍。
该指南还明确定义了NMO疾病谱(NMO spectrum disorders)，指潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限，不完全符合NMO者，包括：(1)受累部位局限的类型，如长节段横断性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)、复发性孤立性视神经炎(recurrent isolated optic neuritis，RION)和双侧视神经炎(bilateral optic neuritis，BON)；(2)在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO；(3)伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例；(4)亚洲国家的视神经脊髓型MS(optic-spinal MS，OS MS)。
《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》要点
《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》要点该指南的要点可以总结为以下几方面：1.定义和分类：指南首先对视神经脊髓炎谱系疾病进行了明确的定义和分类，包括多发性硬化症(MS)、免疫介导的脊髓炎(ADEM)、视神经神经炎(ON)等。
2.诊断标准：指南提供了详细的诊断标准，帮助医生了解如何根据临床表现和辅助检查结果进行准确的诊断。
指南还指出了不同疾病之间的鉴别诊断要点。
3.治疗原则：指南列出了治疗视神经脊髓炎谱系疾病的原则，包括控制病情活动、改善症状、预防复发等。
指南还强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。
4.治疗方法：指南介绍了常用的治疗方法，包括药物治疗、康复治疗、手术治疗等。
指南分别对不同疾病的治疗方法进行了详细说明，指出了治疗的步骤和注意事项。
5.药物选择：指南推荐了一些常用的药物，包括免疫抑制剂、抗病毒药物、激素等。
指南明确了不同药物的适应症和禁忌证，并对剂量和疗程进行了指导。
6.康复治疗：指南强调了康复治疗在视神经脊髓炎谱系疾病中的重要性，包括物理治疗、功能训练、心理支持等。
指南提供了一些建议和措施，帮助患者恢复功能和提高生活质量。
7.随访和复查：指南建议患者在治疗后进行定期的随访和复查，以评估疾病的控制状况和治疗效果。
指南还介绍了常用的评估指标和辅助检查方法。
总之，该指南提供了视神经脊髓炎谱系疾病的诊断和治疗全面的指导，助力医生更准确地诊断和治疗这些疾病。
此外，指南也为患者提供了合理的治疗选择和康复建议，提高了患者的生活质量。
指南的发布有望进一步推动视神经脊髓炎谱系疾病的治疗水平和研究进展。
视神经脊髓炎谱系的国际共识诊断标准2016版
视神经脊髓炎谱系的国际共识诊断标准2016版1.视神经脊髓炎是一种罕见的自身免疫性疾病，可导致视力丧失和脊髓损伤。
Neuromyelitis optica is a rare autoimmune disease that can lead to vision loss and spinal cord damage.2. 2016年的国际共识诊断标准为医生提供了诊断NMO的依据。
The 2016 international consensus diagnostic criteria provide guidance for diagnosing NMO.3.根据共识标准，NMO的典型表现包括视神经炎和脊髓炎。
According to the consensus criteria, typical features of NMO include optic neuritis and myelitis.4.诊断NMO需要排除其他类似疾病，如多发性硬化和视神经炎。
Diagnosing NMO requires ruling out other similar conditions such as multiple sclerosis and optic neuritis.5.共识标准还强调了MOG抗体相关疾病的诊断和鉴别诊断方法。
The consensus criteria also emphasize the diagnostic and differential diagnostic methods for MOG antibody-related diseases.6.对临床表现不典型的病例，需要进行脑脊液检测和MRI成像来辅助诊断。
For cases with atypical clinical presentations, cerebrospinal fluid testing and MRI imaging are necessary for diagnosis.7. NMO的诊断需要符合临床症状、实验室检查和影像学的三方面证据。
NMO
NMO影像学特征
性的NMO患者 IVIG可以试用（0.4g/kg/d×3-5d)
NMO治疗
复发治疗： EFNS诊断指南：
甲级强的松龙1g/d 3-5d；口服强的松逐渐减量； 无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；
中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识
甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日×3天， 240mg静 滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服×3天，30mg口服1/ 日×3天，15mg口服1/日×3天，10mg口服1/日×3天，5mg口服1/日 ×3天。
鹰眼征”； 疾病后期：脊髓变细、萎缩、中心空洞形成。
NMO脊髓MRI特征：
Fig. 9. Spinal cord MRI abnormalities in neuromyelitis optica. Sagittal T2-weighted cervical spinal cord MRI revealed a typical longitudinally extensive cord lesion extending into the brainstem.
N M O 疾病谱( N M O s p e e t r u mid so dr e r s )
指潜在免疫病理机制与N M O 相近但临床受累局 限, 不完全符合N M O 者。
NMO疾病谱诊断路径
视神经脊髓炎的分型-概述说明以及解释
视神经脊髓炎的分型-概述说明以及解释1.引言1.1 概述视神经脊髓炎是一种炎症性疾病，主要影响视神经和脊髓。
它是由于免疫系统的异常反应导致的，可能与感染、自身免疫病等因素有关。
视神经脊髓炎的发病机制尚未完全清楚，但目前认为与免疫系统的异常反应密切相关。
大多数视神经脊髓炎患者表现出针对自身组织的免疫攻击，导致病变和炎症的发生。
这些炎症反应可能会损害视神经和脊髓的神经纤维，造成视力障碍和运动功能障碍。
视神经脊髓炎的临床表现多样化，常见症状包括视力模糊、眼球运动异常、视野缺损、肢体无力、感觉异常等。
这些症状的严重程度和持续时间因个体差异而异，有些患者可能只有轻微的视力障碍，而另一些患者可能会出现严重的残疾。
为了更好地理解和诊断视神经脊髓炎，医学界对其进行了不同的分型。
目前常用的分型方法包括按病程分型、按病变部位分型和按临床症状分型等。
病程分型根据疾病的发展进程将其分为急性、亚急性和慢性三种类型。
病变部位分型根据受累的神经系统部位将其分为视神经型、脊髓型和脑脊髓型等。
临床症状分型则根据患者主要的临床表现将其分为视力障碍型、运动功能障碍型和感觉障碍型等。
诊断视神经脊髓炎需要综合分析患者的临床症状、体征、实验室检查和影像学检查等多种信息。
常用的诊断方法包括脑脊液检查、视力检查、视野检查、MRI等。
脑脊液检查可以检测到炎症反应的指标，而视力检查和视野检查可以评估视神经功能的损害程度。
MRI可以帮助确定病变的位置和范围。
目前针对视神经脊髓炎的治疗方法主要包括免疫抑制剂的应用、激素治疗和对症治疗等。
免疫抑制剂可以抑制异常免疫反应，减少病变的发生和进展。
激素治疗可以减轻炎症反应和控制免疫系统的活动。
对症治疗主要包括症状缓解和功能康复的方法，如视力康复训练、物理治疗等。
综上所述，视神经脊髓炎是一种免疫系统异常反应引起的炎症性疾病，其病程分型、临床表现、诊断和治疗方法各有特点。
深入研究视神经脊髓炎的分型有助于提高对该疾病的认识和诊断水平，并为患者提供更有效的治疗策略。
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视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘疾病。
NMO 的病因主要与水通道蛋白4抗体（AQP4-IgG）相关，是不同于多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的独立疾病实体。
NMO临床上多以严重的视神经炎（optic neuritis，ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。
传统概念的NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓。
随着深入研究发现，NMO的临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。
这些病变多分布于室管膜周围AQP4高表达区域，如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。
AQP4-IgG的高度特异性进一步扩展了对NMO及其相关疾病的研究。
临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随AQP4-IgG阳性，例如单发或复发性ON（ON/r-ON）、单发或复发性LETM（LETM/r-LETM）、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等，它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO。
2007年Wingerchuk 等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）。
在随后的观察研究中发现：（1）NMO和NMOSD在生物学特性上并没有统计学差异；（2）部分NMOSD患者最终转变为NMO；（3）AQP4-IgG阴性NMOSD患者还存在一定的异质性，但目前的免疫治疗策略与NMO是相似或相同的。
鉴于上述原因，2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定了新的NMOSD 诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义的NMOSD 疾病范畴中。
自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD，它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。
鉴于AQP4-IgG具有高度的特异性和较高的敏感性，IPND进一步对NMOSD进行分层诊断，分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组，并分别制定了相应的诊断细则。
1、NMOSD的流行病学特征目前为止，国际上尚无准确的NMOSD流行病学数据，从已有的小样本流行病学资料显示，NMOSD的患病率在全球各地区均比较接近，约为（1-5）/（10万人·年），但在非白种（亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民）人群中更为易感。
在特发性炎性脱髓鞘（IIDDS）疾病构成比例上，NMOSD明显高于白种人群。
如在NMOSD:MS比例上，白色人种约为1:100，非白色人种约为40:60。
在性别构成上，NMOSD女性明显高发，女男患病比例高达（9-11）：1。
NMOSD首次发病见于各年龄阶段，以青壮年居多，中位数年龄为39岁。
NMOSD常与一些自身免疫疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。
NMOSD为高复发、高致残性疾病，90％以上患者为多时相病程；约60％的患者在1年内复发，90％的患者在3年内复发，多数患者遗留有严重的视力障碍和或肢体功能障碍、尿便障碍。
2、NMOSD的临床表现及分型2.1 NMOSD的临床表现与MRI影像特征NMOSD有6组核心临床症候，其中ON、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性。
需要强调的是每组核心临床症候与影像同时对应存在时支持NMOSD的诊断特异性最高，如仅单一存在典型临床表现或影像特征，其作为支持诊断的特异性会有所下降（ON的MRI特征可以为阴性，后三组临床症候可以为阴性）。
结果见表1、图1-3。
2.2 NMOSD的临床表现形式2.2.1 NMO：传统NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓。
早在18世纪，由德维克和他的学生高尔特描述了一组临床上单时相快速进展的严重的视神经和脊髓受累病例并最终命名德维克氏病（Devic disease）。
随后研究发现80％-90％的NMO病例临床表现为多时相复发过程，约50％合并有脑内受累表现。
2.2.2 ON/r-ON：部分NMOSD在疾病的某一阶段或是整个病程中均表现为单一的视神经受累症候。
ON可以为单次或复发病程，每次ON发作可为单眼、相继双眼或同时受累。
部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。
2.2.3 TM/LETM/r-LETM：部分NMOSD病例在疾病的某一阶段或是整个病程中突出表现为单一的脊髓受累症候。
临床可以为单次或多次病程，影像学病变长度多超过3个椎体节段，且多为横贯性受损。
部分早期病例脊髓受累长度可以短于3个椎体节段或不完全横贯受累。
部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。
2.2.4 延髓最后区综合征：部分NMOSD 病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征，部分病例可与脊髓病变相连续，亦可无任何症候。
2.2.5 其他脑病类型：部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现与NMOSD脑内特征影像对应的临床症候。
（1）脑干及第四脑室周边症候：头晕、复视、共济失调等；（2）下丘脑症候：困倦、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节障碍等；（3）大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠、反应迟缓、认知水平下降、头痛等；（4）可无任何症候。
在临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；合并或不合并AQP4-IgG阳性；合并或不合并风湿相关自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等；合并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如ANA、SSA、SSA等情况。
2.3 NMOSD的实验室检查2.3.1 脑脊液（CSF）：多数患者急性期CSF白细胞＞10×10^6/L，约1/3患者急性期CSF白细胞＞50×10^6/L，但很少超过500×10^6/L。
部分患者CSF中性粒细胞增高，甚至可见嗜酸粒细胞；CSF寡克隆区带（OB）阳性率＜20％，CSF蛋白多明显增高，可大于1g/L。
2.3.2 血清及CSF AQP4-IgG：AQP4-IgG是NMO特有的生物免疫标志物，具有高度特异性。
目前检测方法众多，公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法（cell based transfection immunofluorescence assay，CBA）及流式细胞法，其特异度高达90％以上，敏感度高达70％。
酶联免疫吸附法测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）AQP4-IgG较敏感，但有假阳性，用其滴定度对疾病进展和复发预测评价尚有争议。
因此，对ELISA 结果中低滴定度的AQP4-IgG阳性病例和不典型临床表现者应该谨慎判断。
推荐采用CBA法检测AQP4-IgG或两种以上方法动态反复验证。
2.3.3 血清其他自身免疫抗体检测：约近50％NMOSD患者合并其他自身免疫抗体阳性，如血清抗核抗体（ANAs）、抗SSA抗体、抗SSB 抗体、抗甲状腺抗体等。
合并上述抗体阳性者更倾向于支持NMOSD的诊断。
2.3.4 NMOSD是否存在异质性一直存在争议：临床观察发现，有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG阴性。
最近报道AQP4-IgG阴性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体阳性较高。
这些病例发病更年轻，男性居多，下段胸髓更易受累，临床过程相对较轻，复发不频繁，临床上亦有肿瘤合并AQP4-IgG阳性或合并N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体阳性的病例报道，仍需要进一步观察研究。
2.4 NMOSD的视功能相关检查（1）视敏度：（最佳矫正）视力下降，部分患者残留视力小于0.1。
严重者仅存在光感甚至全盲。
（2）视野：可表现为单眼或双眼受累，表现为各种形式的视野缺损。
（3）视觉诱发电位：多表现为P100波幅降低及潜伏期延长，严重者引不出反应。
（4）OCT 检查：多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄且不易恢复。
3、NMOSD的诊断NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据，以AQP4-IgG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。
目前国际上广为应用的相关诊断标准主要有以下几种。
3.1 2006年Wingerchuk等制定的NMO诊断标准（1）必要条件：1）视神经炎；2）急性脊髓炎。
（2）支持条件：1）脊髓MRI异常病变超过3个椎体节段以上；2）头颅MRI不符合MS诊断标准；3）血清NMO-IgG阳性。
具备全部必要条件和2条支持条件，即可诊断NMO。
3.2 2015年国际NMO诊断小组（IPND）制定的NMOSD诊断标准见表2。
新的标准将NMO纳入NMOSD统一命名，以AQP4-IgG作为分层，分为AQP4-IgG阳性与阴性组，列举了6大临床特征性表现，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最具特征性。
强调影像学特征与临床特征的一致性，对AQP4-IgG阴性NMOSD提出了更加严格的MRI附加条件。
此外，伴随自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者，CSF细胞数轻度升高及视神经轴索损害等证据亦提示支持NMOSD诊断，最后强调了除外其他疾病。
需要指出的是，无论是2006年NMO诊断标准还是2015年NMOSD 的诊断标准均存在着一定的诊断特异度及敏感度问题，2015年NMOSD 诊断标准着重强调了AQP4-IgG的诊断特异性，但是任何一项化验检查均存在一定的假阳性及假阴性情况。
所以推荐对AQP4-IgG进行多种方法、多时间节点重复验证。
此外，新的NMOSD诊断标准亦无法规范下列情况的疾病分类归属问题：对于AQP4-IgG（）病例：（1）无临床症候；（2）合并肿瘤自身免疫脑炎抗体（）等。
对于AQP4-IgG（-）或未知结果病例：（1）临床发作无前3项核心症候有/无影像支持；（2）临床发作核心症候无影像支持；（3）临床发作无DIS或rON；rLETM。
对于上述情况，均不符合2015年NMOSD标准的脱髓鞘疾病，建议定期进行临床、影像及免疫标记物的随访观察，并进一步查找证据和其他可能疾病相鉴别。
4、NMOSD的鉴别诊断对于早期NMOSD或临床、影像特征表现不典型的病例，应该充分进行实验室及其他相关检查。
注意与其他可能疾病相鉴别，并进行动态随访。
4.1 不支持NMOSD的表现见表3。