心肌梗死诊断要点及处理流程

急性心肌梗死的诊断及处理

诊断要点

根据典型的临床表现,典型心电图改变及心肌酶学改变,其中两项阳性即可确诊

一、临床特点

1、诱因：寒冷,饱食,过度劳累,情绪波动等引起心肌耗氧量增加的因素,多在冬春季发病,与气候寒冷,气温变化大有关。常在清晨及上午发病。

２、先兆症状

①初发型心绞痛，持续１５－３０分钟或更长，硝酸甘油效果不佳或连服两次不能缓

解者；

②胸痛伴恶心，呕吐，头晕，心悸者；

③发作时血压剧增或骤降，或伴心律失常或左心功能不全者；

④恶化的劳力性心绞痛；

⑤疼痛伴ＳＴ－Ｔ波改变，Ｔ波冠状倒置或高尖者；

⑥确诊为糖尿病或高血压的高龄患者（尤其合并冠心病者），原有心衰突然加重或突

然出现无明显诱因的心衰；原有高血压突然原因不明的下降；突然出现心律失常或休克；原因不明晕厥或脑血管意外者

３、症状（约２５％－５０％症状轻微或不典型，尤其老年人，糖尿病患者）疼痛：

①部位：心前区或胸骨后，多发生在胸骨中下１／３；

②性质：压榨性或烧灼性，有窒息或濒死感，常伴大汗；

③范围：手掌大小；

④持续时间：持续时间一般较长，硝酸甘油无效；

⑤放射部位：向左肩背部，左臂尺侧放射，抑或向左颈部，下颌等处放射；

胡大一：凡是下颌以下，脐以上的任何部位的不适伴心电图改变，均应考虑急性冠脉综合症；

全身症状

发热，多于梗死后２４h开始，３８℃左右，少超过３９℃，持续一周左右；

胃肠道症状

恶心，呕吐，腹胀，呃逆；

４、体征：多无特异性，一般用来判断并发症：

①心尖部S1减弱，提示心肌收缩力减低或一度房室传导阻滞；

②心尖部出现新的收缩期杂音，提示乳头肌功能不全；

③S2逆分裂，常提示左室衰竭或完全性左束支传导阻滞；S2宽分裂提示完全性右束

支传导阻滞；

④心尖部S3或S3奔马律，提示心肌严重受累，左室衰竭；

⑤心尖搏动触诊呈矛盾性膨胀，多见于前壁梗死；

⑥胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤提示室间隔破裂；

⑦心包摩擦音多在发病2-3d出现，应警惕心脏破裂；

⑧突然出现心脏压塞征和电-机械分离现象，提示心脏破裂

二、心电图表现

1，ST-AMI：典型心电图表现为面向梗死区导联ST弓背向上型抬高，及“镜像”改变心电图的演变过程：

超急性期：数小时，T波高尖；

急性期：数小时-2天， ST段抬高，单向曲线→病理性Q波；

注意：病理性Q波是诊断陈旧性心肌梗死的主要依据

亚急性期：数日-2周，ST段逐渐下降回到基线，T波平坦或倒置；

慢性期：数周-数月，冠状T形成；

2，NST-AMI：两个或两个以上相邻导联ST压低大于1mm或以R波为主的导联或R/S﹥1的导联，T波倒置﹥1mv

三、心肌酶学改变

CK-MB变化最有价值（3-4h开始升高，18-24h达高峰）如症状出现24h内无CK-MB变化，一般可除外AMI

并发症

发生率最高，对预后影响最大的三大并发症为心律失常，泵衰竭，心源性休克

1．心律失常

①室性早搏：80%患者出现，AMI患者并发室早的分级；

Ⅰ级：偶发单个室早，﹤5个/分

Ⅱ级：频发单个室早，﹥5个/分

Ⅲ级：有成对或成串室早

Ⅳ级：多源性室早

Ⅴ级:R on T

二级以上被视为室颤先兆

附：据室早诊断心梗

起源于任何一侧心室的室早，均不应出现初始q波，如室早出现q波，不论其大小，均应考虑为心梗

②室速：一周内出现室速，发作一般不超过15分钟，多数在数秒或几分钟之内终止，

也有恶化为室颤者；

③室颤：临终前表现，一般心梗并室颤，很难抢救成功；

④传导阻滞:注意从心电图上鉴别心梗并右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞2．心衰（泵衰竭）主要是左心衰，可在发病最初几天内发生或在疼痛，休克好转阶段发生，表现为心衰的症状和体征

泵衰竭Ｋillip分级：

Ⅰ级：无心衰征象，肺部无罗音；

Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部罗音范围﹤50%肺野，可出现奔马律，右肺淤血的X线表现；

Ⅲ级：重度心衰，肺部罗音范围﹥50%肺野，出现急性肺水肿；

Ⅳ级：心源性休克,.休克的临床表现

3．心源性休克:休克的症状和体征（主要表现为低血压和低灌注）

其余并发症包括机械性并发症，如乳头肌功能不全、心脏破裂等，及梗死后综合症、肩手综合症等。

处理程序

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并发症的处理

一、心律失常

1、患者无论有无心律失常，均应药物防治：

①心率﹥70次/分，静注利多卡因50-100mg，同时肌注100-200mg；

②心率﹤60次/分，肌注阿托品0.5-1mg或山莨宕碱10-20mg；

2、室性心律失常治疗：①利多卡因；②普鲁卡因酰胺；③心律平；④胺碘酮

3、房性心律失常治疗：①异搏定；②心律平；③胺碘酮

4、缓律性心律失常处理：选用阿托品，如无效，考虑安装临时起搏器

5、有室颤先兆，随时准备电除颤

二、合并心衰的处理

①轻中度心衰可用利尿剂减轻心脏负荷，如口服无效可改用速尿20mg 1—2次/日；

②重度心衰一般用利尿剂联合扩血管药物（常用硝酸甘油或硝普钠）

三、合并心源性休克

①尽快补充血容量，先晶后胶，先快后慢；

②升压：用多巴胺或多巴酚丁胺，或者二者联用，微量泵持续泵入，如果无效可静注正肾素2—8ug/min；

③扩血管：一般联合应用血管扩张剂和正性肌力药；

④纠正酸中毒；

⑤改善心肌代谢、控制心律失常、加强对症、支持治疗；

⑥如果有适应症，应用呼吸机辅助通气（呼吸停止或减弱；呼吸困难或呼吸窘迫；泵衰竭合并呼吸衰竭、严重肺部感染等，低氧血症进行性加重）

四、心包炎

如无胸痛，无需处理，如有胸痛，给予止痛治疗；

五、梗死后综合症

对症处理

如有机械并发症，应立即外科手术治疗

病情判断

1、急性期预后

（1）年龄在60岁以上者病死率高；

（2）复发性心梗伴心衰者预后较差；

（3）伴有明显低血压，休克及心衰者病死率显著增高；

（4）有严重心律失常，如室上性心动过速或室性心动过速，尤其是双支阻滞，三支阻滞或心室颤动者预后差；

(5) 剧烈胸痛持续2d以上不能控制者，预后不良；

(6) 心肌梗死面积广泛，ST段持续抬高成单向曲线；血清酶显著增高或者下降后又升高；窦性心动过速持续2—3d以上，尤其是心率超过110次/分者；WBC计数超过或15000，以及体温超过39℃或在36.5℃以下者均提示预后不良；

2、远期预后患者如能安然度过急性期，预后较乐观。

（1）如急性期心律失常未彻底控制，仍有频繁室早或反复出现复杂室性心律失常，或反复发作心绞痛及心衰者预后仍差；