护理安全警示教育ppt课件
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分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外 一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上 了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩， 一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑 紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着 呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
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事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职 工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规 程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病 人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
护理安全警示教育PPT(共55张PPT)
事件2：一患者做B超检查显示有尿， 但患者自述排不出，于早晨7点行导 尿术。晨会8点护士交班说：患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。 牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静 脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送 走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民 共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校 生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的 指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
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案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
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患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
a
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
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2 措施
护理安全
在此基础上，我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容： 加强病情观察和沟通 与患者家属的沟通 患者合作与拒绝检查 病情监测与及时报告
护理安全
在此基础上，我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容： 协作与沟通 列举可能出现的问题和隐患 深入开展安全教育 风险评估与预防
加强病情观察和沟通
与患者家属的沟通
如果患者没有家属陪同，护士应积极与家属联系，并告 知患者的病情、处理措施和可能的风险。在没有家属陪 同的情况下，护士可能需要寻找其他方式来获得患者的 医疗授权和决策支持。
患者合作与拒绝检查
患者可能因为各种原因拒绝接受医疗检查或治疗。在这种 情况下，护士需要尊重患者的决定，并及时记录患者的拒 绝情况，并告知医生和相关人员。同时，护士应努力与患 者进行沟通，解释检查的必要性和可能的后果，争取患者 的合作。
心有警钟，手捧安全！
Thanks！
患者拒绝检查的处理不当：患者拒绝接受检查，护士可能未能有 效沟通和解释检查的必要性，也未能采取适当的措施来劝导患者 接受检查。这可能导致潜在的病情漏诊或延误诊治。
家属陪同缺失：患者没有家属陪同，这可能导致信息传递和决策 支持的不畅。护士可能需要寻找其他方式来获得患者的医疗授权 和决策支持，以确保患者得到适当的医疗护理。
护士在接待患者时，应准确观察和记录患者的症状和体征， 包括酒精中毒症状、伤口情况以及生命体征等。观察要及 时、准确，以便发现患者病情的变化和不良反应。并与病 人进行充分沟通，了解他们的担忧和疑虑。针对拒绝检查 的病人，要耐心解释检查的必要性，确保他们充分了解自 己的病情，以便及时采取适当的治疗措施。
病情监测与及时报告
护士应定期监测患者的病情变化，并及时向 医生报告。
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感染知识缺乏 锐气盒盖软
防护意识不强
不
专
心
护
士
发
生
针
刺
伤
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供应室： 外来器械丢失 包布潮湿
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\\
管理因素
落实制度不严格 监管不力
护士因素
管理者思想松懈
把关不严，未分开包装
科 室 之 间 沟通 不 到位
思想不重视，责任心不 强
操作不当， 烘干时间短
机械包过重超过 7kg 金属器械冬季易返潮
术中 铅线 缺失
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消化科： 标本错误
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环境
管理
采血等治疗 护理操作集中
工作量大
无弹性排班
特殊病人 工作压力大
缺乏慎独精神
培训不到位
安全教育 不重视
标 本 错 误
安全意识淡漠
违反操作流程
护士
专业知识缺乏
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ICU: 管路滑脱
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胸管 滑脱鱼 骨图分 析
管理因素
病人因素
未制定胸管滑脱的防范措施
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护理不良事件 护理不良事件包括哪些？ 包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑
脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
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我院2015年共上报护理不良事件11例 管路滑脱1例。 针刺伤1例。 外来器械丢失1例。 器械包布潮湿1例。 补片污染1例。 纱布铅线缺失1例。 圆针丢失1例。 标本错误1例。 跌倒、坠床1例。 私自外出1例。
现病人心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每次都是80次左右，医生每天 查房只看体温单（也太粗心了）--手术科室医生很少拿起听诊器，据说很多护士每天在 测量病人体温时并不测脉搏，只是靠估计来记录脉搏的次数，这样的护士出事故是必 然的，不出事故是偶然的。
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
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一、各类患者观察重点及要求：
新入院患者：
①初步评估病情，确定重点观察内容；
②重视观察患者心理状态；
③注意监测潜在或继发病症；
老年患者：
①注意观察临床表现不典型的病情；
②注意观察多种疾病并存者的病情；
③注意观察并发症；
④注意观察老年患者心理问题。
手术患者 ①准备手术的患者：观察患者心理状态、睡眠以及是否按 要求进行术前准备； ②当天手术患者：重点观察患者生命体征及一般情况，清 醒时间，切口有无渗血，是否排尿、排气，各种引流管是 否通畅以及引流液情况等；
案例警示
1、评估患者的需求，及时为患者提供帮助， 主动解决病人的生活需求 2、严密观察病人的病情变化，动态评估病人 的风险
3、加强病人外出的管理
案例4
患者，女，静脉输入紫彬醇加卡铂， 因患者拒绝PICC穿刺，
当班护士为患者行留置针穿刺，进针顺利，液体输入通畅， 输入卡铂组液体时，患者感觉穿刺部位有疼痛感，穿刺部位 有一2cm*2cm局部隆起
护理安全警示教育教学
院外案例警示
院外案例
患者男性，21岁，因直肠息肉入院行直肠息肉切 除术。术后医嘱一级护理且特别交代“注意观察 有无术后出血”。晚8时自感左下腹胀痛，便意急， 当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不详， 晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样 便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚12时前 又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护 士查房，无法报告病情，加之自己认为“不会有 多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所， 昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人 员才赶到，进行抢救。
患者男，68岁，患者家属协助患者入卫生间解小 便 ，返回病床在卫生间门口时，患者突发眼花， 双下肢无力，跌坐在地
案例2
患者，左侧肢体无力2月余入院，患者自行 解除轮椅上的防护带，尝试上床，结果因患 侧肢体肌力不足，失去平衡，滑落到地；
案例3
患者，男，77岁，外出买早餐途中突然头晕，发 生跌倒
案例ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
某科室护士在为患者输注10%葡萄糖250ml，后在巡视过程中，
护士发现病人输注的药物10%葡萄糖250ml有效期过期，立即 更换液体
案例警示
1、加强实习学生的管理，做好入科教育和培训，特
别是查对制度的培训
2、落实查对制度时，查对信息的要完整全面
3、查对要实，不要流于形式。
院内案例警示
案例1
案例警示
1、肿瘤化疗患者合理选择静脉穿刺工具和途 径
2、及时巡视，发现异常情况及时处理
3、做好患者的知情告知，必要时签署风险告
知书
在这个案例中，如果护理人员按职责规定时间去 巡视病房了，是否就不会出现这么惊险的一幕？ 请不要抱怨患者自己没有告诉我们，因为大部分 患者对于疾病没有过多的认识，他并不知道“心 慌、鲜血便”是不是正常现象，我们在加强对患 者术后宣教的同时，是不是也应该按职责履行我 们巡视的职责？
该案例给我们什么警示
③术后患者：加强生命体征的检查，观察并发症出现的征
兆，患者饮食、胃肠功能、意识状态等恢复情况。
二、案例警示
1、护士要对患者做好病情宣教和健康指导。
2、护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处
理病人病情的有效方式。护士是最了解患者的人，
不应机械按照规定时间巡视，应把巡视工作融入 正常的治疗护理工作中，在完成工作任务的同时 灵活进行巡视。