表5-1-2-15 医疗机构I类切口手术用药情况调查表(综合医院-颅内肿瘤切除术)
医疗机构现场检查表
具有医师抗菌药物处方权限人数及名单
具有药师抗菌药物调剂资格人数及名单
5份I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(<30%)
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间(<24小时)
是否建立并落实抗菌药物分级管理制度，如何落实的？
是否建立并落实抗菌药物处方点评制度,如何落实的？
2.毒麻精放类药品管理及医院感染控制
对毒麻药品、放射源、消毒隔离等重要环节的安全管理是否到位，医疗废物处置是否得当、实验室安全管理及其他有毒有害危险物品的保养和使用是否符合规范。
3.消防器材、设施
配置到位，齐全、有效、合理。灭火器是否有效、数量是否符合国家标准。每年定期对灭火器进行换粉打压，现场检查有无过期；定期巡查消防器材，有无记录。
12、执行《医院感染管理办法》及相关技术规范、标准情况
1、查消毒隔离和重点部门的管理情况（口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门、消毒供应室等）；填写《医院感染综合检查表》(附件7)
5
《医院感染综合检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局。
13、“术前四项”检查落实情况
对不合理使用抗菌药物的医师是否有处理情况
附表4：麻醉药品、第一类精神药品检查表
抽查药品
名称：剂型：批号：规格：库存数量：生产单位：
有效期：与登记符合情况：
检查要点
存在问题
具体检查内容
1、具有麻、精药品处方资格的医师，是否有医师、药师签章备案
麻方医师名单：
麻方药师名单：
2、麻醉药品、一类精神药品使用专项检查制度。采购验收存储保管发放调配使用抱残损销毁丢失被盗巡查制度。岗位责任制。专职人员负责。
手术病人抗菌药物使用情况调查表
手术病人抗菌药物使用情况调查表_______________医院病历号：_________________ 序号：填表人________________说明抽样方式：将2007年3月12日～18日与6月11日～17日出院病历，分成非手术组（表4－1）与手术组（表4－2），然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。
病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加“－2”，以示区别。
序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。
如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。
抽样时间：200 年月日至 200 年月日：指抽取病历的具体时间范围。
出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。
1、基本情况：在性别项上划“√”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。
3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。
4、科别：指该患者具体所属科室。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。
未用药者在“未用药”上划“√”。
若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。
预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。
包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。
表5-x-2 医疗机构I类切口手术用药情况调查表(xx医院) (导入格式说明)
机构名称：_________ 手术名称：_________
序号 患者病历号 性别 (数字 格 式： 男性 为“1 ”； 女性
医院）
______
_________ 统计日期： _______ 编 码：
是否预防 品种数 用药
年龄 入院日期 出院日期 （数 字格 式， 保留1 位小 数）
用药时间 （疗程）
备注
自动 (文本格 生成 式）
（数字格 （标准日 （标准日 式：预防 （数字格 （总用药时 期格式： 期格式： 为“1 （文本格 式，取整 间，保留一 年-月- 年-月”；否则 式） 数） 位小数） 日） 日） 为“0 ”）
*、此表为季度数据。选择每季度最后一个月份的11日至20日Ⅰ类切口手术出院病人的病历，按 表中内容逐项填写。此表应尽可能的按表中格式从医院相关信息系统中导出。文件版本请使用 2003版。
抗菌药物临床使用调查表
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。
某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。
1类切口手术病历用药评价意见表
2、药物选择适宜性
1、选择药物超出“相关管理规定”
2、药物选择起点高
3、未注意特殊人群用药特点
4、未注意患者肝肾功能
5、剂型不当
6、无指证应用抗厌氧菌药物
7、禁忌症
8、抗生素外用无指征
3、单次剂量
1、单次剂量不准确
2、未注意特殊人群用药特点
3、未注意肝肾功能
4、给药频次
不符合药品说明书
检查内容
病案号
病案号
病案号
主管医师
主管医师
主管医师
5、溶剂选择
1、选择错误，有配伍禁忌
2、用量不正确
6、给药途径
不当
7、
用药时间
术前
1、在切皮前>2hr给药
2、术前未给药、切皮后或术后给药
术中
1、无须追加，追加用药无指征
2、手术时间>3hr未追加
3、失血>1500ml未追加
术后
用药时间过长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》和“38号文件”（>24hr）
8、联合用药
1、无指征联合用药
2、联用产生拮抗降低疗效（即除临床治疗指南推荐以外的联合用药）
3、联用毒性增加
4、重复用药
5、多品种（同时使用3种以上）
9、更换药物
1、无更换药物的临床指征或实验室诊断
2、术前术后更换药物无依据
3、频繁换药
总结
I类切口手术病历用药评意见表
____________科室时间____________
检查内容
病Hale Waihona Puke 号病案号病案号备注
主管医师
主管医师
主管医师
1、I类切口手术无预防用药指证（无高危因素预防用抗菌药物）
围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则
围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则（试行）为进一步规范围手术期抗菌药物预防性使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）及相关文件规定，结合2013年度抗菌药物临床应用专项整治工作要求，制定我院围手术期抗菌药物预防性使用管理实施细则如下：一. 预防用药品种选择：（一）I类切口手术冠脉造影等血管介入诊断手术（冠状动脉造影、主动脉造影、颈动脉造影、肾动脉造影等）不得预防性使用抗菌药物；甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术、子宫，附件良性肿瘤切除手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术等I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；其他I类切口手术预防性应用抗菌药物比例不超过30%。
根据本院实际，I类切口手术预防用药品种仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素但需在病程记录中作出说明。
按ICD-9-CM3编码对应的Ⅰ类切口手术名称见附件1，按照手术部位对应的Ⅰ类切口具体手术名称见附件2.（二）非I类切口手术根据我院实际，非I类切口手术预防性使用抗菌药物品种一代头孢菌素仅可选择头孢唑啉、头孢拉定；二代头孢菌素仅可选择头孢呋辛；三代头孢菌素首选头孢曲松。
头孢菌素类过敏患者可选用克林霉素、氨曲南但需在病程记录中做出说明。
氨曲南的使用按特殊使用级抗菌药物使用流程办理。
考虑预防合并厌氧菌感染可选二、三代头孢联用甲硝唑，亦可单独应用头孢西丁。
对甲硝唑不良反应无法耐受的患者方可选用替硝唑或奥硝唑做为预防用药品种。
使用替硝唑或奥硝唑做为预防用药需在病程记录中作出说明。
阑尾手术、妇科手术、结直肠手术可选择头孢噻肟做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；肝胆系统手术可选择头孢哌酮做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；泌尿外科手术可选择环丙沙星做为预防用药品种但非首选，其他手术不合理；我院围手术期抗菌药物预防用药品种选择见附件3.二. 预防用药给药时机开具围手术期预防性应用抗菌药物医嘱时一律在CIS系统药品医嘱“用法”栏选择“术前用药”选项。
抗菌药物临床使用调查表
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。
某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。
表5-1-1 医疗机构I类切口手术用药情况调查表(综合医院)
8. 经血管途径介入诊断手术 *
15. 颅内肿瘤切除术
16. 开颅血肿清除手术
* 介入只是一种手段， 编码是跟着手术的部位， 名称包括范围太广， 其含有经脑血管、心血管和周围血管途径介入的所有诊断手术， 无法 逐一列出。不合适用D10 53.0 或53.1 k40
2013年第一季度
总例数 预防用药例 数
2013年第二季度
总例数 预防用药例 数
2013年第三季度
总例数 预防用药例 数
80.2 38.12 01.6 13.1-13.6 81.51-81.52 81.54 55.3（病 灶）或55.4 （部分）或 55.5（全 07.2-07.3 36.10-36.17 35.0-35.2 C70-C71或 C72.5或 1.5 C72.8或 D32或D33或 D42或D43 01.24或 01.39 13.7 * I65.2
表5-1-1 机构名称：_________
手术名称
医疗机构I类切口手术用药情况调查表（综合医院）
_________
2012年第三季度
总例数 预防用药例 数
______
2012年第四季度
总例数 预防用药例 数
1. 腹股沟疝修补术 2. 甲状腺疾病手术（ 包括 06 甲状旁腺） 85 3. 乳腺疾病手术 4. 关节镜检查术 5. 颈动脉内膜剥脱术 6. 颅骨肿物切除术 7. 白内障手术 9. 髋关节置换术 10. 膝关节置换术 11. 肾切除术 12. 肾上腺切除术 13. 冠状动脉旁路移植术 14. 心脏瓣膜手术
卫计委需要管控——I类切口手术汇总
53.02或53.04或53.12或 53.15 61.2 62.5 43.3 83.19 Q40.0或 K31.1 Q68.0或 M43.6 25.0 Q79.0或 K44.0或 K44.1或 K44.9
38.85或39.79 6. 动脉导管未闭结扎相关手术
7. 横膈疝修补术
53.7或53.8
儿科
8. 赘生指切除手术
86.26. 82.29
儿科
9. 脑积水相关手术
02.2. 02.3
儿科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科 妇产科
10. 淋巴管瘤切除相关手术 40.29 1. 输卵管切除术 2. 输卵管妊娠切开取胚术 3. 附件切除术 4. 卵巢畸胎瘤剥出术 5. 卵巢囊肿剥出术 6. 子宫肌瘤剥出术
口腔
1. 面颈部未涉及口鼻腔和 唾液腺的脂肪瘤切除术（不 86.3 包括口鼻腔和唾液腺） 2. 未发生感染的鳃裂囊肿 摘除术 3. 颈部神经鞘瘤摘除术 4. 颈动脉体瘤摘除术 5. 腮腺良性肿物浅叶切除 术 6. 下颌下腺良性肿物切除 术
29.2 04.07 39.8 26.31 26.29
口腔 口腔 口腔 口腔 口腔 肿瘤 肿瘤 肿瘤 肿瘤 肿瘤
切口手术用药情况调查表
2014年第一季度
总例数 预防用药例数
2014年第二季度
总例数 预防用药例数
2014年第三季度
总例数 预防用药例数
2014年第四季度
总例数 预防用药例数
围太广， 其含有经脑血管、心血管和周围血管途径介入的所有诊断手术， 无法逐一列出
4. 关节镜检查术 5. 颈动脉内膜剥脱术 6. 颅骨肿物切除术 7. 白内障手术 8. 经血管途径介入诊断手术 9. 髋关节置换术 10. 膝关节置换术 11. 肾切除术 12. 肾上腺切除术 13. 冠状动脉旁路移植术 14. 心脏瓣膜手术
住院病人抗菌药物使用情况调查表
住院病人抗菌药物使用情况调查表年月日至年月日总调查人数：______________说明1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。
4、科别：指该患者所属科室。
5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。
包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。
即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、围手术期用药手术名称：本次住院所做手术名称切口类别：Ⅰ指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。
Ⅱ指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。
Ⅲ指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。
术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。
术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。
术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。
手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。
7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。
医院手术风险评估表(含使用说明)
医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）医院手术风险评估表使用说明一、概述医院手术风险评估表是一份重要的医疗文件，旨在全面评估患者在接受手术前所面临的风险因素，以便医生、麻醉师及护理团队能够制定更为合理、安全的手术及术后管理方案。
该表通过综合考量手术切口的清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等多个维度，对手术风险进行量化评估，并据此给出相应的NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，全国医院感染监测）分级，以指导临床实践。
二、评估内容手术切口清洁程度分类：手术切口清洁程度分为四类，即I类（清洁手术）、II类（相对清洁手术）、III类（清洁-污染手术）和IV类（污染手术）。
每一类切口均有其特定的定义及描述，如I类切口指手术野无污染，切口周边无炎症，患者未进行气道、食道和/或尿道插管等；而IV类切口则包括严重的外伤，切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管等情况。
评估方法：根据手术的具体情况和患者的术前状态，医生需在相应类别的方框内打勾，并填写相应的分值。
麻醉分级(ASA分级)分类：ASA分级根据患者的健康状况及手术风险进行划分，共分为六级，从P1（正常的患者，除局部病变外无系统性疾病）到P6（脑死亡的患者）。
每一级都详细描述了患者的临床状况及手术风险。
评估方法：麻醉师根据患者的实际情况，在相应的ASA分级方框内打勾，并记录分值。
手术持续时间分类：手术持续时间分为T1（手术在3小时内完成）和T2（完成手术，超过3小时）两类。
此外，还设有“急诊手术”选项，以区分常规手术与紧急手术的不同。
评估方法：手术完成后，巡回护士或记录员需根据手术实际耗时，在相应类别或方框内打勾，并记录分值。
随访与感染情况内容：手术完成后，需对切口愈合与感染情况进行随访评估。
评估项目包括切口甲级愈合、浅层感染及深层感染等。
临床用药质量检查表(外科)
5、将药品不良反应如实记入病历。
科室负责人：检查者：日期：年月日
5、高警示药品专柜加锁存放、有醒目标识，并做好使用记录。
6、精二药品专柜加锁存放并有醒目标识。
7、妊娠药品专区存放并有醒目标识。
8、药品储存区域温湿度及冰箱的温度符合要求且有监测，记录完整。
9、医护人员应掌握药品管理相关制度、标识、贮存方法等。
麻醉、精神药品管理
1、麻醉药品、精神药品管理符合“五专”管理规定。
5、丢失或损坏的药品、空安瓿及时报告。
临床合理用药管理
1、科室药占比控制在医院规定的范围内。
40分
1、科室月用药排名前10位药品中每含一种重点监控药品扣2分。
2、越级使用糖皮质激素、肿瘤化疗药物每份病历扣1分。
3、不合理处方/病历（含科室出门急诊医生处方，下同）每份扣2分；如为超常处方，每份扣5分。
6、规范使用与管理肠道外营养疗法，遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，肿瘤化学治疗等特殊药物使用规范，上述药物的使用需有评价用药情况的记录，无越级使用。
7、超说明书用药应按照《超说明书用药管理规定》执行，必须与患者或授权家属签署用药知情同意书，并在病程记录中说明理由。
8、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合《患者自备药品使用管理制度》，完善自备药品使用审批程序。
9、使用贵重药品、自费药品有告知并经病人或家属签字同意使用。
抗菌药物临床使用管理
1、抗菌药物使用率控制在医院规定的范围内。
1、越级使用抗菌药物每例扣5分；
2、其他每项不符合规定（含门急诊）扣2分。
2、住院抗菌药物使用强度指标控制在医院规定的范围内。
医疗质量检查表
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
4。重症监护病房质量管理与持续改进（200分)
4.1。2每床占地面积；ICU医疗流向，包括人流、物流合理；ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房.每张床面积≤12M2扣5分;流向及其它布局不合理一项扣5分。
4.1。3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣3分；采光差扣3分；洗手消毒不足扣3分.
1。9交接班制度（15分）
参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的,扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；
查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
20023加强围手术期质量控制重点是术前讨论手术适应症风险评估术前查对操作规范术后观察及并发症的处理医患沟通制度的落实40231术前诊断错误每例次扣5分手术适应证不强每例次扣1分手式选择不合理每例次扣1分术前检查不充分每例次扣1分缺知情同意书每例次232术中意外处理不及时或不正确每例次扣233术后记录不及时观察病情不仔细下达医嘱不及时各扣1分并发症处理不规范每例次24麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分麻醉意外处理及时麻醉复苏实行全程观察30241无访视记录每例次扣1242未签知情同意书每例次扣2243麻醉方式不合理每例次扣1244检查麻醉记录麻醉过程不符合规范每例次扣245麻醉意外处理不正确不规范每例次扣246未实施全程观察者每例次扣1247无随访制度不得分无随访记录或交接记录每例次扣25加强运行病历的监管重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容30251下医嘱和改医嘱不及时每例次扣252治疗方案不合理或用药诊疗措施无适应症每例次扣253并发症未及时处理每例次扣1254治疗效果不佳每例次扣1255大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣256检查医嘱与报告单不符每例次扣257重要检查结果在病程录中无记录每例次扣重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2
某二级医疗机构2022年1月处方、医嘱点评情况汇报
某二级医疗机构 2022年 1月处方、医嘱点评情况汇报1月份临床药学室对“抗菌药物围手术期用药处方”、“国家基本药物处方”、“静脉输液处方”“辅助类用药处方”“中药饮片处方”、“特殊药品处方”六项内容进行了点评。
一、点评内容（一）抗菌药物围手术期用药病历(或医嘱)点评：1.Ⅰ类切口手术：抽取全部Ⅰ类切口手术归档病历共42份，有8份为治疗性使用抗菌药物，不做点评，有21份未使用抗菌药，预防用药13份，预防用抗菌药物百分率30.95%，术前0.5-1小时内给药或麻醉开始时给药百分率为92.3%，预防用抗菌药物时间不超过24小时百分率为46.15%，预防使用抗菌药物平均用药天数（天）为1.77天。
点评结果如下：1.1病历分布：Ⅰ类切口手术科室预防使用抗菌药物比例说明：心内科一例髋关节置换，预防用药3天，神经外科2例硬脑膜下钻孔引流术，预防用药3天，均属于合理。
（参考《关节置换临床指导原则》、《神经外科围术期抗菌药物用药指导》）1.2点评结果：扣22．Ⅱ类切口手术：随机抽取Ⅱ类切口手术病历30份，有8例为治疗性使用抗菌药物的病历不作点评，预防用抗菌药物18例，4例未预防用药，点评结果如下：2.1病历分布Ⅱ类切口手术科室预防使用抗菌药物情况2.2存在问题扣2 2 22（二）国家基本药物处方点评：随机抽取1月份门（急）诊处方、住院医嘱共100份，点评结果如下：1.点评结果：1月份国家基本药物处方百分率为70.02%，国家基本药物总品种数占处方用药总品种数百分率69.72%，国家基本药物金额占药品总金额百分率41.06%，不合理基本药物处方及医嘱占总数2%，具体问题如下：扣23.1月份各病区、科室基本药物使用情况（三）静脉输液处方点评：随机抽取静脉输液药物门（急）诊处方、住院医嘱共100份。
1.点评结果：1月份门诊患者静脉输液百分率6.67%，急诊患者静脉输液使用率48.59%，住院患者静脉输液使用率92.36%，住院患者抗菌药物静脉输液占比44.64%，住院患者静脉输液平均每床日使用2.57瓶（袋），住院患者中药注射剂静脉输液使用率19.07%，住院患者质子泵抑制剂药注射剂静脉输液使用率9.7%，急诊患者糖皮质激素静脉输液使用率3.75%。
Ⅰ类切口手术病历用药点评表
德庆医院Ⅰ类切口手术病历用药评价意见表点评时间：
检查内容点评分析
1.Ⅰ类切口手术预防用药指证
（高危因素：1.范围大、时间长；2.涉及重要器官；3.有异物植入；4.年龄＞70岁；5.糖尿病控制不佳；6.恶性肿瘤放、化疗中；7.免疫缺陷或营养不良。
）科室：病历号：手术时间：手术名称：
用药：
2.有用药指证药物选择不适宜
（药物选择不符合《抗菌药物临床应用指导原
则》、和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应
用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕
38号）的规定）
分析点评：
用药时间不适宜
1.未在术前2～0.5 hr给药；
2.手术时间〉3小时或出血〉1500ml，是否补
充一剂抗生素
其他
（1.单次剂量不正确；2.给药频次不符；3.溶
剂选择错误、用量不正确；4. 无指征联合用
药；5.术前术后更换药物无依据；6.不必要地
使用其它药物。
）
建议：。
医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室管理情况检查表
医疗机构麻醉药品、第一类精神药品病区、手术室、诊室管理
情况检查表
医疗机构麻醉药品、第一类精神药品
病区、手术室、诊室管理情况检查表
检查内容是否设备设施及管理制度
1.检查防盗设施是否完好，开关正常，报警装置是否正常工作□是□否2．是否实行专人负责□是□否3．专柜或保险柜是否执行双人双锁管理□是□否专用账册记录完整，无缺项
1．《麻精药品月检查表》□是□否2.《病区、手术室、诊室麻精药品管理账册》□是□否药品储存□是□否
1.药品、空瓶、废贴数量正确□是□否
2.药品摆放依据效期从左至右，先进先出，标识是否正确□是□否
3.账物相符情况审查□是□否处方保管
1．未取药的处方是否由专管护士妥善保管□是□否检查意见：
检查人签字：日期：。