安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案(试行)
农村合作医疗门诊统筹方案(全文)
农村合作医疗门诊统筹方案(全文)一、指导思想贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。
门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
门诊统筹资金由县级经办机构统一管理。
四、门诊费用的补偿与结算程序参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。
普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。
慢性病专科门诊：由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。
五、门诊费用的补偿比例与额度普通门诊费用补偿不设起付线。
乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，县医院单次门诊费用补偿比例为15%；乡镇卫生院（含一级医院）、县医院单次门诊补偿封顶额10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额8元。
参合农民的年门诊补偿次数，户均不得超过8次。
在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。
新型农村合作医疗统筹补偿专项方案
新型农村合作医疗统筹赔偿方案为深化医药卫生体制改革，提升新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障能力，依据财政部、人力资源社会保障部、卫生部《相关调整中央财政城镇居民基础医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核相关问题通知》（财社〔〕285号）要求，结合本省实际，制订本方案。
一、提升筹资标准起，各级财政对新农合补助标准从每人每十二个月200元提升到240元。
其中中央财政每人每十二个月补助132元，地方财政每人每十二个月补助108元，对地方财政负担部分，省级和市县各负担50%，市县负担百分比由各市确定。
起，个人缴费标准由每人每十二个月50元提升到60元。
二、调整基金分配百分比当年可支配新农合基金包含当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
（一）门诊统筹基金：根据当年统筹基金总额20%-30%分配，用于一般门诊和特殊病种大额门诊费用支出。
（二）住院统筹基金：除门诊统筹基金和按要求提取风险基金外，其它基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。
（三）风险基金：年末按要求百分比提取风险基金，达成当年统筹基金筹资总额10％后不再提取。
风险基金是指统筹地域用于填补合作医疗基金非正常超支造成基金临时周转困难等专题贮备资金。
动用风险基金时,由统筹地域经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生行政部门核准并逐层上报,经省卫生厅会同省财政厅审定同意后方可动用。
三、提升新农合保障水平（一）提升门诊统筹基金保障水平。
1、一般门诊全方面实施门诊统筹总额预付制度。
根据《相关规范做好门诊统筹总额预算付费工作通知》（晋卫农〔〕13号）要求，认真做好门诊统筹总额预付测算和实施工作，按要求将通常诊疗费采取总额预付方法纳入门诊统筹报销范围。
加强村卫生室定点管理，确保村级定点医疗机构全覆盖。
实施统筹区域内跨乡跨村就诊赔偿。
门诊统筹赔偿百分比不低于60%，封顶线不低于100元。
乡镇公务员录用考试(综合知识)模拟试卷15(题后含答案及解析)
乡镇公务员录用考试（综合知识）模拟试卷15(题后含答案及解析)题型有：1. 单项选择题 2. 多项选择题 3. 判断题 5. 简答题 6. 论述题9. 综合分析题单项选择题1．国家在农村开办的普通中小学校教职工工资由( )人民政府按照国家规定统一发放，校舍等教学设施的建设和维护经费由( )人民政府按照围家规定统一安排。
A．县级镇级B．镇级县级C．市级市级D．县级县级正确答案：D解析：识记题。
《农业法》第54条规定：“国家在农村举办的普通中小学校教职工工资由县级人民政府按照国家规定统一发放，校舍等教学设施的建设和维护经货由县级人民政府按照国家规定统一安排。
”故选D。
2．《村民委员会组织法》规定：有( )以上的村民提议，应当召集村民会议。
A．二分之一B．三分之一C．五分之一D．十分之一正确答案：D解析：识记题。
《村民委员会组织法》第18条规定：“村民会议由村民委员会召集。
有十分之一以上的村民提议，应当召集村民会议。
”故选D。
3．中国森林树种资源丰富，珍贵经济林木繁多，被称为( )。
A．世界园林之母B．世界园林之父C．世界森林宗库D．世界森林宝藏正确答案：A解析：本题属于常识了解题。
选A。
4．仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿的是( )。
A．大病统筹B．门诊统筹C．大病统筹加门诊家庭账户D．住院统筹加门诊统筹正确答案：A解析：新型农村合作医疗统筹中，大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。
而大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。
故选A。
5．住院费用实行按比例补偿的地区，对由( )医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。
A．乡镇一级B．县、乡两级C．县级D．村级正确答案：B解析：卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》在规范住院方面指出：”住院费用实行按比例补偿的地区，对由县、乡两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。
安徽省新型农村合作医疗政策农民须知
安徽省新型农村合作医疗政策农民须知（2012版）一、什么是新农合？“新”在哪里？新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
新农合制度的主要目的是通过报销一部分医药费用，让农民能够看得起病、减少因病致贫返贫现象的发生。
新农合资金的主要来源是：一是农民以户为单位自愿参加，按人缴纳参合资金（2012年的标准是每人缴纳不少于50元）；二是中央和地方各级财政安排专项补助资金（2012年每人补助240元）。
农民个人缴费和政府补助资金共同组成新农合基金，以县（市、区）为单位统筹使用。
基金主要用于参合农民当年住院医药费用的报销，适当兼顾门诊费用的报销。
二、广大农民如何参加新农合？参合后如何看病和报销？（一）哪些人可以参加新农合？凡是我省农村户口的居民均可参加新农合。
失地农民、务工农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以参加户籍所在地的新农合；行政上独立的农、林、牧、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民，按照属地管理的原则，可以参加区划所在地的新农合；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）农村居民，可以参加居住地的新农合。
国务院要求以户为单位参加新农合，农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。
鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前参合。
（二）怎样参加新农合？交多少钱？交到什么地方？什么时间交？当地政府一般在10—12月开始收缴农民下一年度的参合资金。
一般由乡镇政府派工作组与村委会干部一起，进村入户收。
符合参加新农合条件的农民以家庭为单位自愿参加。
2012年参合金是按家庭人数每人交50元。
农民凭户口簿（或身份证）缴费，领取新农合就诊证（或就诊卡）。
农村五保户以及民政部门认定的医疗救助对象参加新农合的个人缴费资金，由当地民政部门代交。
缴费后，当场索取收据。
有的地方还发一份新农合有关政策告知书（一封信或明白纸）。
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见
卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),财政部,国家中医药管理局•【公布日期】2007.09.10•【文号】卫农卫发[2007]253号•【施行日期】2007.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见（卫农卫发[2007]253号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局、财务局：新型农村合作医疗统筹补偿方案包括统筹模式和具体补偿方案。
完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。
为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新型农村合作医疗制度建设，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下指导意见：一、逐步规范统筹模式根据各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。
大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。
住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。
大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。
各省（区、市）要加强对县（市、区）制定和调整统筹模式的指导，逐步将省（区、市）内的统筹模式规范到1-2种。
二、合理制订补偿方案新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。
新开展合作医疗的县（市、区）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案，努力提高参合农民受益水平。
已开展合作医疗的县（市、区）要在综合分析以前年度方案运行和基金使用等情况的基础上，充分考虑农民医疗需求等因素，合理调整和完善补偿方案。
安徽省人民政府办公厅关于进一步加强村医队伍建设的实施意见
安徽省人民政府办公厅关于进一步加强村医队伍建设的实施意见文章属性•【制定机关】安徽省人民政府•【公布日期】2011.09.30•【字号】皖政办[2011]72号•【施行日期】2011.09.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文安徽省人民政府办公厅关于进一步加强村医队伍建设的实施意见（皖政办〔2011〕72号）各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号）精神，切实保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性和可及性，经省政府同意，现就进一步加强我省村医队伍建设提出如下实施意见：一、明确村医职责村医（包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托，填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。
二、全面加强村卫生室的建设和管理（一）全面完成省民生工程村卫生室项目建设任务。
到2011年底，全省实现每个行政村都有1所基本功能较为完善、基本诊疗设备较为齐全的标准化村卫生室，巩固村卫生室在农村三级医疗卫生网络中的基础地位。
（二）加强村卫生室管理信息系统建设。
在充分利用新型农村合作医疗管理信息系统的基础上，结合2011年中西部地区村卫生室信息系统项目建设，积极整合村卫生室各类信息化资源，加快村卫生室管理信息系统建设。
建立统一规范的居民电子健康档案，实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺。
农村合作医疗门诊统筹实施方案(全文)
农村合作医疗门诊统筹实施方案(全文)一、指导思想为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生医疗机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
（二）以区、乡(镇)村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）普通门诊统筹与慢特病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
（四）对医疗机构实行“即时结算、审核拨付”、对病人实行“以户为单位总额控制”的方式，合理控制门诊费用增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理新农合基金在提取10%风险金以后，将可用基金的20%用作门诊统筹资金。
门诊统筹资金主要用于参合病人在区内定点医疗机构发生的普通门诊费用、特慢病门诊费用及年度内以参合个人为单位，累计普通门诊医药费超过1**元的大额普通门诊医药费补偿。
门诊统筹资金由区合管中心实行专户管理，接受财政、审计部门的管理与监督。
四、补偿程序参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者还需持《慢性病门诊医疗卡》）等有效证件在区内定点医疗机构就诊。
（一）普通门诊。
经治医生必须核验患者《合作医疗就诊证》,由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构每月1-5日与区合管中心结算一次。
结算时定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”(含患者签名、联系电话)、“收费发票（机打原始票据）”等材料。
（二）慢特病门诊。
慢性病门诊的费用补偿与结算程序按《**区新型农村合作医疗实施方案(修订)》执行。
（三）大额门诊。
视年终资金节余情况,年度内以参合个人为单位，在区级定点医疗机构门诊治疗，累计医药费用超过1**元的，年终结算一次。
结算时，本人须提供原始机打票据（结算联）”、门诊病历、就诊证复印件等材料。
（四）所有门诊医疗费用结报必须提供原始票据。
五、门诊补偿比例与额度（一）普通门诊费用补偿不设起付线,实行总额控制。
关于安徽农村社会保障地方性立法探析
关于安徽农村社会保障地方性立法探析论文摘要：安徽省农村社会保障工作正在持续稳定发展，但是农村社会保障的地方性立法工作尚处于探索阶段，存在很多问题。
文章就安徽省农村社会保障立法作出必要性和可行性分析，对构建和完善我省农村社保的立法工作提出了建议，认为应采取统一立法模式，确立“全覆盖”、“低水平”、“与社会经济发展相适应”和“社会保障一体化”原则，做到科学立法，程序公开公正。
并在立法中注意做好农村社会保障的城乡衔接、地区衔接和新老衔接工作，关注特殊群体的社会保障问题以及强化解决农村社会保障纠纷的救济立法。
论文关键词：农村；社会保障；地方性立法；特殊群体社会保障随着城市化进程加快，农村经济结构的变化以及农村人口结构的逐步老化，农村传统的土地保障、家庭保障功能逐渐弱化，农村人口对社会保障的需要越来越迫切。
安徽作为中部农业和人口大省，经济发展较为落后，农村社会保障的制度建设起步较晚，但对社会保障的需求又较为迫切。
目前，安徽省积极响应党中央和国务院关于“三农”工作和城乡协调发展的工作号召，农村社会保障制度的实施也取得了相当的成效，但从法律制度而言，农村社会保障的立法工作尚处于探索阶段，许多制度尚未成型。
一、安徽省农村社会保障地方性立法的现状分析(一)农村社会保障的法律意识滞后，地方性立法存在大量空白我国农村社会保障主要包括社会保险、社会救济和社会福利三个方面，涉及农村养老保险、医疗保险、“五保”供养、优抚安置、社会救济等项目。
目前，安徽省农村社会保障的立法建设滞后。
首先，在立法意识上，还没有完全看到建立健全农村社会保障法律制度的重要性与迫切性，社会保障的很多项目尚未纳入地方性立法的规划，农村社会保障的实施只是通过政府的通知性的文件，以行政命令的方式推进，几乎无法可依。
其次，社会保障存在大量的立法空白。
比如农村失业保险、生育保险等处于立法空白。
农村剩余的劳动力根本没有失业保障。
农村妇女没有生育保险待遇可以享受。
新型农村合作医疗门诊统筹模式分析
卫 生 经 济研 究 ２ １ ０ ０年 １期 总 第 ２ ０期 ７
新 型农 村 合 作 医疗 门诊 统 筹 模 式 分 析
李 瑞锋
（ 北京中医药大学管理 学院，北京 １０２） ００９
中图分 类 号 ： １７ １ Ｒ ９． 文献 标识 码 ： Ａ 文 章 编号 ：０４ ７８ ２１） １ ０９ ２ １０ —７７（０００ —０３ —０
户， 形成 “ 大病统筹 ＋门诊家庭账户” 的补偿模式。随 着新农 合 的不断运 行 ，家庭账 户模式 的弊端逐渐暴
露。为此 ，部分地 区开始试行门诊统筹的模式 ，如湖 北、 湖南 、 陕西 、 甘肃 、 吉林 、 浙江 、 江苏 、 河南等。数据 显示 ，２０ 年初全 国有 ３ ％的县实行新 农合 门诊统 ０９ ０ 附表
大 ， 的地 区不 足 １０ ， 的地 区超过 ２０ ， 至 有 ０元 有 ０元 甚
３ ．医疗机构发 生 “ 导消 费”行 为的可能性增 诱
大。在 门诊统筹模式下 ， 一般不设置起付线 ， 门诊 普通
费用 的报销比例在 ３ ％ ～ ０ ０ ４ ％左右。这一方面会刺激 农 民的门诊需求 ，另一方面也会刺激医疗机构通过诱 导消费方式来增加机构收入 。具体来说 ，医疗机构可 以通过分解处方 、 增加 门诊次数来提高门诊总费用 ， 或
［］ ２李竹生 ， 林成 巨 ． 响农民合作 医疗参保积极 影 性 的因素及对策研究 ［】 中国初级卫生保健 ，０４ １ Ｊ． ２０ ，８
（）３ ８ ：３—３ ． ４
度落到实处 ； 四， 第 要正确处理好稽查与处罚的关系， 稽查应从严从细，力求查 出所有问题 ，而处罚则要适
当，一般问题只要定点医疗机构能及时改正可不予扣 罚， 变政策无情为操作有情 ， 以确保主要 目标的实现 。 参考文献： ［】 １高丽敏 ． 医疗费用迅速增长 ： 国医疗保险的 各 共性 问题及改革 【】 中国初级卫生保健 ，０８ ２ （） Ｊ． ２０ ，２ １ ：
门诊统筹工作实施细则
大刘中心卫生院新型农村合作医疗门诊统筹工作实施细则（试行）第一章 总 则 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，正确引导病人流向，充分利用基层卫生资源，保障农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《源汇区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》，特制定本细则。
第一章 组织机构第一条 成立以院长吕大帮为组长的我院门诊统筹工作领导小组，对全镇门诊统筹工作实行操作、管理、监督和指导。
第二条 主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，组织宣传、实施合作医疗制度的具体规定和措施。
2、向农民群众宣传新型农村合作医疗门诊统筹工作的意义和具体实施办法。
3、负责本乡镇参加合作医疗人员《合作医疗证》的签发和登记造册工作。
4、负责本乡镇新型农村合作医疗门诊统筹各类报表、信息档案的编制和上报工作。
5、负责本乡镇门诊信息的公示工作。
第三条 工作要点1、严格执行《新型农村合作医疗门诊统筹工作实施方案》的有关规定，加强医德医风建设，努力提高医疗水平和医疗质量，降低各种医疗成本，以低廉的价格为人民群众提供优质高效的医疗服务。
2、规范用药行为，严格执行药品“三统一”，卫生院按照《新型农村合作医疗基本用药目录》，加强药品购销监管，坚持因病施治、科学检查、合理用药的原则，避免重复用药，确保农民放心吃药，药不加价。
第二章 基金分配与管理第四条 门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。
风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。
第五条 每月10日至20日为上月的门诊医疗费补偿结算时间。
第六条 乡镇卫生院应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗补偿台账四相符。
第三章 医疗补偿第七条 补偿范围 1、普通门诊补偿范围：（1）治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；（2）医技检查费：B超，心电图、X线、化验等常规检查费（限于卫生院）；（3）材料费（一次性输液器、注射器）；（4）药品费（限于国家基本药物目录内药品）。
安徽省卫生计生委关于开展分级诊疗工作的实施意见
安徽省卫生计生委关于开展分级诊疗工作的实施意见文章属性•【制定机关】安徽省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2015.07.27•【字号】皖卫医（2015）12号•【施行日期】2015.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管其他规定正文安徽省关于开展分级诊疗工作的实施意见皖卫医（2015）12号为贯彻落实《安徽省全面深化医药卫生体制改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）精神，提出如下实施意见。
一、工作目标按照“保基本、强基层、建机制”要求，不断完善医疗服务体系分工协作机制和科学保障机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，构建以协同服务为导向的医疗服务体系。
—2015年，分步实施分级诊疗病种，重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症等6种常见病种的级诊疗；组织构建城乡的医联（共）体；引导城市医院资源下沉；建立县域外转诊和备案制度，县域内就诊率力争提高到90%左右。
—2016年，扩大分级诊疗病种数量，完善常见病种分级诊疗指南并形成规范；医联（共）体协同服务进一步加强；城市医院资源下沉机制初步建立，医保支付制度和价格体系进一步完善，分级诊疗有序开展。
—2017年，医疗服务体系分工协作机制基本形成，建立20-30种常见病、多发病为重点的分级诊疗规范，分级诊疗的标准和办法逐步完善，以医疗、医保、价格为手段的综合保障机制基本形成，基层首诊普遍开展，大医院人满为患现象有效缓解，合理有序就医格局基本形成，力争基本形成分级诊疗制度。
二、基本原则（一）坚持协同服务与利益共享结合。
以协同服务为核心，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式的医联（共）体。
（二）坚持提升能力与转换模式同步。
突出基层服务能力建设，推进全科医生执业方式和基层服务模式改革，实现基层首诊和社区健康管理。
（三）坚持激励措施和约束机制并重。
医疗保险
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与 医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本 医疗保险待遇。 第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。
费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的 是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。
此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于 交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比 如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。
目录
02 中国制度 04 作用 06 报销比例
07 运营简介
09 地方政策
目录
08 国家政策 010 多险办理
011 理赔误区
013 发展历史
目录
012 数据统计 014 医保亲情账户
起源发展
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医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结 的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。
医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院 所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会 保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。
安徽省医保局、安徽省卫生健康委员会关于授权制定新开展医疗服务试行价格的函
安徽省医保局、安徽省卫生健康委员会关于授权制定新开展医疗服务试行价格的函文章属性•【制定机关】安徽省卫生健康委员会•【公布日期】2020.01.20•【字号】皖医保函〔2020〕8号•【施行日期】2020.01.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理,价格正文安徽省医保局、省卫生健康委关于授权制定新开展医疗服务试行价格的函皖医保函〔2020〕8号安医大第二附属医院、安医大附属阜阳医院、安徽省胸科医院、安徽省第二人民医院、蚌医一附院：根据原安徽省物价局、原安徽省卫生计生委、安徽省人力资源和社会保障厅《关于授权省属公立医疗机构制定新开展医疗服务试行价格的通知》（皖价医〔2018〕15号）规定，经审核，你们所申请的促红细胞生成素(EPO)测定（CESM1000250310029）、抗核小体抗体(AnuA)测定（CGFQ1000250402044）、肺段切除术（HJG73301330702003）、常压高流量吸氧（KJA21404310607006）、二维剂量验证（LABZX002）等18项医疗服务项目符合授权规定，同意你们自主制定试行价格，并就有关事项函告如下：按照政府制定价格必须进行成本监审的要求，医疗机构应加强内部管理，规范试行价制授权定价行为，所核准的18项医疗服务应按项目分别建立业务台账，详实项目定价成本资料。
遵循合理补偿成本、兼顾群众承受能力的公益性原则，医技劳务成本在所制定试行价中占比不低于60%；达不到60%的，应当公开说明理由并提供相关依据。
依授权制定试行价格应严格遵循《安徽省省属公立医疗机构制定试行价格规范》。
制定后的医疗服务项目试行价格，包括相关成本测算、材料采购凭证、医疗器械注册证，以及其他省市价格水平等情况，以正式文件报送省医保局方可执行。
省医保局将通过门户网站向社会公示实行试行价格的执行单位、医疗服务项目和试行期。
安徽省医疗保障局、安徽省卫生健康委员会2020年1月20日附件。
最新整理门诊统筹农村医疗制度实施方案.docx
最新整理门诊统筹农村医疗制度实施方案第一章总则以“xxxx”重要思想为指导，从我县农村实际出发，建立以“大病统筹+门诊统筹”的新型农村合作医疗制度，使参加新型农村合作医疗的农民得到更方便、快捷、优质的医疗服务，增强农民互助共济意识，减轻农民的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫的问题，提高广大农民的健康水平，调节医疗服务供需矛盾，提高医疗单位服务水平，遏制医疗服务费用的不合理增长，提高卫生资源的有效利用，促进农村社会持续健康发展。
参合范围：凡不享受公费劳保医疗、社会医疗保障等，在本县居住且有本县户籍的农民，以户为单位，均可自愿参加。
权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报免；对医疗单位的服务质量和价格进行监督咨询。
义务：按规定时限如数交纳新型农村合作医疗农民个人自筹部分基金，遵守有关规章制度。
参加期限为一年，中途不能参加和退出。
实施原则：以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余。
第二章组织管理与监督新型农村合作医疗制度在县政府组织领导下实施，要健全组织，加强领导，成立新型农村合作医疗领导、管理和监督机构，明确职责，规范管理，强化监督。
（一）县政府新型农村合作医疗管理委员会负责全县合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、考核、检查、监督等工作。
各乡镇新型农村合作医疗管理委员会，负责本乡镇合作医疗工作。
各村新型农村合作医疗管理小组，负责本村合作医疗工作。
（二）新型农村合作医疗监督委员会（简称监管会），负责定期检查合作医疗基金的使用和管理情况。
（三）新型农村合作医疗管理中心人员及工作经费列入县财政预算，不得从合作医疗资金中提取。
第三章基金的筹集（一）筹资原则：实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。
（二）筹资标准：筹资标准为每参合农民每人每年290元。
1、农民个人缴费：每参合农民缴费50元。
2、财政补助资金：中央和地方财政补助参合农民每人每年240元。
门诊统筹 门诊统筹监管方案
门诊统筹门诊统筹监管方案__山乡门诊统筹监管方案为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益。
保证新型农村合作医疗制度建设在我乡健康稳步推进，根据县新农合门诊统筹指导意见的通知精神，在我乡进行新型农村合作医疗门诊统筹先试点、后扩面，成熟一个、发展一个的原则稳步推行，在工作过程中不断完善机制，总结经验，促进门诊统筹工作持续平稳发展。
结合我乡实际，制定本办法。
一、目的开展门诊统筹补偿模式，能较好地发挥新农合基金的使用效益，扩大农民的受益面，提高受益程度，同时也能够引导参合农民：一是有病早治、及时就医；二是能体现新农合制度互助共济的意义；三是能有效激励村级卫生组织积极参与新农合工作。
二、健全监督管理机制，规范门诊医疗服务行为对新农合三方主体（经办机构、定点医疗机构、参合农民）的监督与管理是门诊统筹方案能否顺利实施的关键，为此，特建立监管机制，明确各级经办人员的监管职责，强化对乡村两级定点医疗机构的医疗服务行为的监督，规范新农合统筹程序，确保门诊统筹健康运行。
1、强化现场监督：门诊统筹的“县办乡管”的管理模式，强化了各乡镇的责任和风险，促使各乡镇设立专职管理人员，主动参与新农合监管，并自觉约束自身服务行为，规范门诊诊疗过程。
乡镇农医所和卫生院专职管理人不定时到村卫生室、农户走访调查，了解参合农民门诊就医和费用补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正。
2、严格核实门诊补偿资料。
实行补偿资料“四对口”，即门诊补偿登记表、门诊处方、参合农民合作医疗证记录和门诊补偿台账必须做到四对口，经办人员在审核过程中若发现有一项不相符即可在划拨门诊补偿费用时直接予以扣减。
3、建立门诊处方额控制制度。
为防止分解收费和大处方，作出明确规定，参合患者次均门诊处方额乡镇卫生院不得超过50元，村卫生室不得超过40元。
4、强化门诊药品管理制度。
对门诊药品的供应、价格和使用进行严格管理。
新型合作医疗村级门诊统筹监督方案
新型合作医疗村级门诊统筹监督方案
为加强新型合作医疗资金管理，规范村级定点医疗机构服务行为，结合我县新农合有关精神，特制定本方案。
指导思想：按照省市新农合政策及精神，本着加强资金监管，管好用好新农合资金的原则，切实降低农民群众医药费用，杜绝弄虚作假，冒名顶替现象发生，真正让群众受益。
方法步骤
(一)加强新农合宣传力度，形成人人知晓合作医疗，人人参与合作医疗，人人监督合作医疗的局面，各村级定点医疗机构都要张贴宣传合作医疗政策相关内容，不仅让群众知晓合作医疗，监督合作医疗，更要让村医模范执行医疗政策。
(二)具体要求
（1）定点诊所需上墙的内容
A郏县新农合病人就诊.补助流程图
B参合农民明白卡
C郏县新型农村合作医疗村级公示制度
D郏县村级定点医疗机构门诊统筹补偿管理制度
E郏县新型合作医疗村级定点医疗机构工作守则
F六条禁令
（2）门诊统筹费用控制，按照新农合门诊统筹实施方案和管理方法，充分发挥信息化作用，加强费用控制的预警和监测，在此基础
上做好以下几个方面
A对村级定点医疗机构实行按各村参合数控制每天.每月.每年的补助费用
B乡合管办定期下村督导，每月1-2次，查处方.门诊登记.门诊补偿登记.票据是否四统一四对照，对门诊统筹补助的必须有病人签名和联系电话，按5%的随访率，电话随访到人。
C加强门统的监管，加大查处力度，对违规的村卫生所要监管到位，处罚到位，直至取消资格，确保门诊统筹工作的顺利实施。
我乡的进展情况良好，共24个行政村，目前已有19个卫生所开始实行门诊统筹。
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关于印发《安徽省新型农村合作医疗
门诊统筹指导方案（试行）》的通知
各市、县（市、区）卫生局、财政局、新农合管理经办机构：为指导和规范全省各地新型农村合作医疗门诊统筹工作的开展，根据省卫生厅、省财政厅《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案》（皖卫农[2007]89号）的有关精神，在总结经验、广泛征求意见的基础上，省卫生厅、省财政厅联合制定了《安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）》，现印发给你们。
望根据本指导方案的精神，结合当地实际，制定实施方案。
附：《安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）》
安徽省卫生厅安徽省财政厅
二○○八年二月十八日
主题词：新型农村合作医疗门诊统筹方案通知
抄报：卫生部，财政部，省政府
抄送：省新型农村合作医疗领导小组成员单位
安徽省卫生厅办公室 2008年月
日印发
印数：800份
安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）
一、指导思想
贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理
新农合基金在提取风险金以后，原则上暂按20%的比例切块，用作门诊统筹资金。
随着筹资标准的提高和管理手段的改进，可以适当增加门统筹资金的比重。
门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门
诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
门诊统筹资金由县级经办机构统一管理，不得下放乡镇管理。
四、门诊费用的补偿与结算程序
参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。
普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。
慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。
五、门诊费用的补偿比例与额度
普通门诊费用补偿不设起付线。
补偿比例和补偿额度，由各县（市、区）对本地次均门诊费用水平、年门诊人次等情况进行全面基线调查，结合当年门诊统筹可用资金的规模，精确测算而定。
乡镇卫生院（含一级医院）的单次门诊费用补偿比例可以定在20%左右，村卫生室单次门诊费用补偿比例可以定在25%左右；乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊补偿封顶额可以定在8-10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额可以定在6-8元（纯中药门诊处方的补偿封顶额可以提高1元）。
原则上参合农民的年门诊补偿次数，一般户均不宜超过7-9次。
县级医院是否作为门诊统筹定点医院，由县级卫生行政部门决定。
如果作为门诊定点医院，建议其单次门诊费用补偿比例不超过15%，封顶额不超过10元。
在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。
慢性病门诊的补偿比例和封顶线按《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案》（皖卫农[2007]89号）执行。
六、门诊费用补偿范围
1、《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》内的药品费用。
2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。
3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。
各地应对上述三项费用作进一步明细规定。
慢性病专科门诊费用补偿范围不受上述第2、第3条限制。
七、门诊定点资格和医疗规范的管理
1、门诊统筹定点资格的管理。
采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。
由县级合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。
2、门诊医疗规范的管理。
门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。
得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
八、门诊费用控制与支付方式
1、控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。
各地通过基线调查，了解当地门诊定点医疗机构的次均门诊费用水平，并提出上限控制标准。
（目前，全省县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用一般水平为：县级医院65-70元，乡镇卫生院40-45元，村卫生室
20-25元，各地制定实施方案时可参考。
）
2、核定各定点医疗机构的门诊人次。
对各医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。
以基线调查数据为对照，严格控制各定点医疗机构的门诊人次年增长幅度（建议不超过5%）。
3、确定门诊费用支付方式。
建议以“总额预算、分期支付、绩效考核”（PFP）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，控制定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。
定额方法举例如下：县医院定额=县医院核定年门诊人次×70元×15%
某中心卫生院定额=该中心卫生院核定年门诊人次×45元×20%
某集体办村卫生室定额=该卫生室核定年门诊人次×25元×25%
各定点医疗机构的定额总和不大于普通门诊预算可用资金总额。
一年的定额确定后，分期支付。
支付前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。
九、门诊统筹的监督管理
1、统一药品价格。
各县（市、区）要积极创造条件，实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。
2、公开服务信息。
定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。
县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。
3、严格监督检查。
县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。
乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用《目录》外药品。
对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。
发现用
分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。
情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。
十、积极创造条件开展门诊统筹
1、大力推广计算机信息技术在县乡医疗机构的使用，并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。
县级医院和乡镇卫生院要尽快普及HIS（医院管理信息系统），与新农合管理信息系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。
2、大力推进村卫生室规范化管理。
门诊统筹定点村卫生室必须达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格。
建立门诊电脑收费管理系统、实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。
3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。
在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。
各试点地区要积极创造条件，大力推行门诊统筹，并做到管理规范、实现平稳运行。
暂不具备以上条件开展门诊统筹的地方，对在乡镇卫生院和符合定点条件、管理规范的村卫生室就诊且单次不超过50元或全年累计不超过100元的门诊费用按15-20%的比例（名义补偿比）给予补偿。
十一、有关说明
1、本方案从发布之日起试行。
2、本方案由省农村合作医疗管理办公室和省财政厅社会保障处共同负责解释。
3、各地根据本方案精神，结合当地实际，制定实施方案。
4、各地制定的实施方案需报省农村合作医疗管理办公室审定备案。