超声引导下经皮肝穿刺门静脉插管治疗肝癌
原发性肝癌伴门静脉主干癌栓患者存活超5年1例并文献复习
原发性肝癌伴门静脉主干癌栓患者存活超5年1例并文献复习涂文辉;罗剑钧;刘清欣;颜志平【摘要】目的探讨原发性肝癌伴门脉主干癌栓介入治疗的理想方案.方法采用经肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合门脉支架+125I粒子条植入、胆道支架+125I粒子条植入、内镜下曲张静脉套扎术三阶段治疗方法,治疗1例原发性肝癌伴门脉主干癌栓患者,并结合文献复习,比较目前各种介入治疗方案的疗效差异.结果三阶段治疗方案均成功实施,目前患者随访超5年,仍存活良好.结论 TACE联合门脉支架+125I粒子条植入术为目前原发性肝癌伴门脉主干癌栓介入治疗的最佳方案.%Objective To investigate the optimal interventional therapy for primary hepatocellular carcinoma (HCC) complicated by main portal vein tumor thrombus.Methods Three-stage treatment, i.e. transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with portal vein stenting and 125I seeds strand implantation, biliary stenting plus 125I seeds strand implantation and endoscopic variceal ligation, was carried out in one patient with primary HCC complicated by main portal vein tumor thrombus. The clinical results were analyzed combined with a review of the relevant literature in order to compare the efficacies of various interventional therapies employed in clinical practice nowadays. Results The sequential therapies of the three-stage treatment program were successfully accomplished. The patient was followed up for over five years and lived well when the report was made. Conclusion At present, TACE combined with portal vein stenting and implantation of 125I seeds strandis the optimal treatment for primary HCC associated with portal vein tumor thrombus.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2015(024)012【总页数】6页(P1101-1106)【关键词】癌,肝细胞;门静脉;癌栓;支架;碘125粒子【作者】涂文辉;罗剑钧;刘清欣;颜志平【作者单位】318000 浙江台州市医院肝病介入科;复旦大学附属中山医院介入放射科;复旦大学附属中山医院介入放射科;复旦大学附属中山医院介入放射科【正文语种】中文【中图分类】R735.7患者，男，52岁。
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD 以往胆管引流需依靠幵腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。
近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。
【目的】1.引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
2.术前胆道减压或姑息性引流。
3.急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。
4.为胆道支架植入建立良好的通道。
【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1 .临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。
2.胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。
3.超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。
【禁忌证】1 .绝对禁忌证很少。
2.相对禁忌证(1)有严重出血倾向及全身衰竭者。
(2)有大量肝前腹水者。
(3)不能配合穿刺者。
【器具】1.穿刺针17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。
2.导丝直径，长40〜60cm，前端柔软呈J形。
3.引流管7〜9F,前端卷曲成猪尾状，有侧孔。
4.扩张管特氟隆制，6〜8F，长10〜15cm。
5.套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.黄疸严重者术前3d幵始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。
3.术前禁食8〜12h，术前半h肌注阿托品，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。
5.术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。
B超引导下经皮射频消融治疗肝癌的术后观察及护理28例报告
Ｂ超引导下经 皮肝穿 刺射频 消融是对 不 能采取 切除术 治疗 的肝癌 的有效治疗方法… ， 具有创伤小 、 恢 复快 、 安全性
裤， 防止感 冒。如果发热仍然不退 ， 遵 医嘱应 用退热药 ， 或应 用抗菌药物治疗 。给予 口腔护理 ， 每 日２次 ， 避 免感染 。 １ ． ３ ． ５ 疼痛护理 术后患 者均有不 同程 度的疼 痛 ， 原 因是 肿瘤组织坏死 ， 肿瘤周 围组织充血水肿使肝包膜 张力增加所 致 ２ Ｊ 。一般 ３～５天后 疼 痛消失 ， 必要 时 口服镇 痛药 即可。 对 于肝边缘或肝 门部 肿瘤 、 多 个或 直径 大 于 ６ ｃ ｍ 以上 的肿 瘤， 治疗 后肝 区疼痛 较重 ， 应 给予药 物止 痛 ， 并做好 解 释工 作， 消除患者的不安情绪 。 １ ． ３ ． ６ 胃肠道反应 护理 当肿瘤靠近 胃部 、 胆囊 、 肠管等部 位 时， 射 频消 融后 可出现 反射性 恶心 、 呕吐； 又 因剧 烈 的恶 心、 呕吐 ， 胃及食 管近贲 门部 黏膜毛细 血管痉挛 收缩 、 破裂 ， 很容易诱发消化道 出血 ， 有肝硬化食管静脉 曲张者更容易造 成 消化道 出血 Ｊ 。术 后防止 患者 出现恶心 、 呕吐， 如 发生 呕 吐， 立 即将 患者头部偏 向一侧 ， 防止误 吸 ， 及 时清理 呕吐物 ， 避免气 味刺激加重症状 ， 必要时给予 止吐药物。向患者及 家 属解释发生恶心 、 呕吐的原 因， 以减少 患者的心理 负担 ， 以利
于 病情 的恢 复 。
高、 疗效确定等优点 ， 在临床上 已被广泛 开展 。我 院 ２ ０ １ ２年
１ 月 一 ２ ０ １ ３年 ６月采用射 频消融 治疗 肝癌 ， 效果满 意 ， 现将 护理体会报告如下 ：
１ 临 床 资 料 与 方 法
肝动脉化疗栓塞术-简介
肝动脉化疗栓塞术（TACE）简介肝动脉化疗栓塞术是目前常用的原发性肝癌介入治疗方法,与手术切除相比创伤小,恢复快,对小肝癌与手术切除有相当的疗效果,适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者。
操作方法是从股动脉穿刺插管、直到肝叶或肝段动脉注射化疗药物，然后插入肿瘤动脉注入超液化碘油和明胶海绵等栓塞剂，堵塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死。
TACE发展非常迅速，已成为不能手术切除肝癌的首选治疗方法，只有完全门静脉癌拴阻塞和严重肝硬化门静脉高是其禁忌症，其余大多数患者都可进行TACE治疗。
经皮无水酒精注射无水酒精直接作用于肿瘤细胞，可使肿瘤细胞变性坏死，在20世纪80年代已开始普遍应用无水酒精注射治疗肝癌，其治疗效果基本肯定。
方法一般是在B超引导下经皮经肝穿刺至肿瘤中心，注射无水酒精，常用剂量2—3ml/cm。
适用直径小于5cm的肝癌，因肿瘤部位特殊、或严重肝硬化、或伴其他脏器功能损害不宜手术切除和切除后复发者。
但有中、大量腹水，重度黄疸，凝血功能障碍，病变广泛，结节超过5个，或接近肝包膜，有肝内或远处转移，全身功能差及酒精过敏者，不宜应用。
射频消融术射频就是利用中高频电磁波产生的热效应，使细胞内的蛋白质等生命物质变性，脂质溶解细胞膜破坏，引起肿瘤凝固坏死，对手术中发现不能切除的病灶可同时应用射频治疗。
近年来在B超引导下经皮肝穿刺射频消融术作为一种微创介入治疗技术，开始进入临床，取得与无水酒精注射相似效果，受到国内外肝癌专家关注。
高强度聚焦超声治疗（HIFU），HIFU以超声波为治疗源，利用超声波的可视性，软组织穿透性和可聚焦性等物理学特殊，将体外低能量超声波聚焦在肝内肿瘤处，产生高能效应，使焦点区内肿瘤组织破坏，而焦点区外组织部损伤，从而安全有效的破坏肿瘤组织。
除以上常用方法外，尚有冷冻治疗、激光治疗、放射介入治疗、基因治疗等均已在临床应用，但目前原发性肝癌上缺乏“特异性治疗”方法，临床所应用的各种方法多是姑息性治疗，无论手术切除或非手术方法各有优缺点，它们之间有互补作用。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1.胆囊引流减压，控制感染。
2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。
2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3.有大量腹水者。
4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6.无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.积极纠正严重的内科合并症。
3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5.术前签署知情同意书。
【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
超声引导下经皮肝穿刺微波治疗肝癌的护理
李某某卖的袋装面皮,陆续出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头昏、头痛、等症状,体温在37.8℃～39℃;6人住古交市中心医院治疗,4例在古钢矿区卫生所治疗,经抗菌、补液、对症治疗,患者有所好转,1例只有轻微腹痛未经治疗自愈。
至2007年8月18日19时止再未发现病例。
首发病例唐某某,女,35岁,四川省广源市人,现在古钢矿区打工,发病时间为18日16时左右,主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头痛等,体温为38.3℃。
后相同症状的病例陆续出现,至19时发现第11个病例后再未发现病例。
患者集中在古交市常安乡古钢矿区,全部是古钢矿区打工的民工,其中四川籍民工6例,陕西籍民工4例,贵州籍民工1例。
有明确进食史者11例,发病11例,其中男性8例、女性3例,最小年龄19岁、最大年龄56岁。
古交市中心医院住院6例,临床诊断为“腹痛原因待查、食物中毒?”;在古钢矿区卫生所治疗4例,临床诊断为“急性胃肠炎”。
1.2 进食情况 发病者均于18日11时至13时进食交城县西营镇大营村村民李某某卖的袋装面皮(包括两个调味包),进食量为每人1袋(约300g),未食用者没有发病。
1.3 潜伏期 最短3h,最长6h。
平均潜伏期5h(中位数)。
1.4 临床表现 主要为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头晕、头痛,体温在37.8℃～39℃。
2 卫生学调查卖面皮者李某某,男,40岁,交城县西营镇大营村村民。
无卫生许可证和健康证,几年来一直在交城县古洞道、古交市常安乡及古钢矿区卖豆制品和面皮,卖的豆制品和面皮都不是本人加工的,卖的面皮是于2007年8月17日19时在清徐县商业街春光路140号王建明新鲜面皮加工店批发20袋面皮,20时左右带回交城县西营镇大营村后冰箱冷藏保存。
次日早晨7时从冰箱取出用摩托车带出沿村叫卖,当日全部卖完。
其中在古钢矿区卖出17袋,在常安乡科头村卖出3袋,时间大约在10时至13时之间。
面皮用小塑料袋包装,和调料包混装,用木质方型盒存放,上面用花包布遮盖,不符合卫生要求。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。
2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。
【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。
2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。
4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。
2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3．有大量腹水者。
4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6．无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2．积极纠正严重的内科合并症。
3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。
4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。
5．术前签署知情同意书。
【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)
超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)和进针路径的确定：根据超声检查资料和患者病情选择合适的穿刺部位和进针路径，通常选择肝门区的胆管，避开肝动脉、门静脉和肝静脉等重要血管和组织。
2．局部消毒麻醉：在穿刺部位进行局部消毒，使用局部麻醉药物麻醉。
3．穿刺和导丝置入：使用17G或18G的穿刺针进行穿刺，然后将导丝置入胆管内。
4．扩张和置管：使用特氟隆制的扩张管进行扩张，然后将引流管置入胆管内，进行引流。
5．固定和封闭：将引流管固定在穿刺部位，使用导管封闭器进行封闭，防止污染和感染。
注意事项】1．在操作过程中要注意避免出血和感染等并发症的发生。
2．术后要密切观察患者的病情和引流情况，及时处理并发症。
3．术后应进行胆管造影和超声检查，评估治疗效果。
4．术后患者应注意休息和饮食，避免剧烈运动和油腻食物。
5．术后应定期随访，密切观察病情变化，及时处理复发和并发症。
1.在超声引导下，扫描可以清晰显示靶胆管的位置，并且该胆管距离皮肤较近，管径相对较粗，迂曲较少。
穿刺时需要避开较大的血管和肿瘤，并确保穿刺针与胆管的夹角适当，一般以60°～70°为宜。
2.采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
套管针法是在超声引导下将套管针刺入胆管，见胆汁后，将针尖斜面转向肝门，导丝由针孔引入胆管内，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针和导丝一并拔出。
在胆管扩张明显，且不要求置管较深的病例，可不用导丝，将金属穿刺针退出后直接将引流管推向肝门部的远端胆管，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
Seldinger方法是在超声引导下将穿刺针刺入靶胆管，拔出针芯见胆汁，然后将针尖斜面转向肝门，插入导丝，拔出针鞘，用扩张导管扩张针道，顺导丝插入引流管。
Seldinger方法更加安全，适用范围更广。
注意事项：1.穿刺中可能出现容积效应，即穿刺针未完全进入胆管，导致回抽未见胆汁。
为预防此情况，应在显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作。
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术PTGD
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)就是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。
【目的】1、胆囊引流减压,控制感染。
2、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。
【适应证】PTGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。
1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰,或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。
2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。
3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。
4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状,待产后行胆囊切除。
【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。
2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。
3.有大量腹水者。
4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。
5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。
6.无安全穿刺路径者。
【器具】同PTCD。
【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。
2.积极纠正严重的内科合并症。
3.术前半小时肌注阿托品0、5mg,地西泮10mg,术前测血压、心率。
4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素的液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC的发生。
5.术前签署知情同意书。
【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。
然而解剖学上的胆囊床超声难以判别,一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。
2.常规消毒铺巾,局麻,超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。
(1)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后,然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出,最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。
经B超引导选择性门静脉化疗栓塞在肝癌治疗中的应用
—182—《现代医用影像学》2012年6月第21卷第3期经B超引导选择性门静脉化疗栓塞在肝癌治疗中的应用乌鲁木齐市友谊医院青年路医院（830000）何雅楠王珉姚金良【摘要】目的：探讨B超选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）联合经皮穿刺导管选择性门静脉化疗栓塞（SPVCE）治疗中晚期原发性肝癌（PHC）的价值。
材料与方法：将133例中晚期PHC随机分成2组，对照单纯的选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）与TACE加SPVCE的治疗效果。
结果：TACE组和TACE加SPVCE总有效率［缓解和部分缓解（CR +PR）］分别为38%和59%，差异有显著意义（p＜0．01），0.5、1、2年生存率TACE组分别为93.1%、65.4%、36.1%，TACE加SPVCE组分别为100%、95.1%、59.8%。
两组差异有显著意义（p＜0.01）。
结论：TACE加SPVCE治疗中晚期PHC是一种有效的方法，效果优于单纯的TACE。
关键词：肝细胞癌化学栓塞治疗Combined Superselective TACE with Selective Portal Vein Chemoembolizationfor the Treatment of Unresectable Advanced PHCHe Yanan Wang Min Yao Jinliang【Abstract】Purpose：To evaluate superselective transcatheter arteial chemoembolization（TACE）plus selective portal vein chemoembolization（SPVCE）on unresectable advanced primary hepatocellular carcinoma（PHC）．Materials and Meth-ods：133cases of advanced PHC were randomly divided into group treated with ordinary TACE，and that with TACE+ SPVCE．Results：The rate（CR+PR）was38%in TACE group and59%in TACE+SPVCE group（P＜0.01）．The0.5、1、2years survival rate was93.1%、65.4%and36.6%in TACE group and100%、95.1%and59.8%in TACE+SPVCEgroup（p＜0.01）respectively．Conclusion：TACE+SPVCE or the treatment of PHC is superior to TACE alone．Key Words：Carcinoma hepatocellular Chemoembolization Therapeutic原发性肝癌（PHC）目前仍是以手术切除疗效最好，对于不能切除的PHC，采用经肝动脉化疗栓塞（TACE）为目前治疗的一种主要方法。
肝癌伴门静脉癌栓的治疗进展
【摘要】肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病死率很高，而门静脉癌栓的出现表明肝癌已近中晚期，预后很差。
随着对门静脉癌栓认识的深入和手术技术的改进，肝癌伴门静脉癌栓患者临床疗效有了较大幅度的提高。
本文就近年来临床常用的手术治疗，肝动脉、门静脉置泵术，肝动脉栓塞化疗，肝动脉、门静脉双插管灌注栓塞化疗术，癌栓内无水酒精注射，门脉血管支架放置，超声消融术，放射疗法等治疗方法的进展及疗效等作一阐述。
【关键词】肝肿瘤门静脉癌栓治疗综述文献肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，hcc)是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国是居于第二位的癌症杀手。
由于肝癌起病隐匿，生长迅速，发现时往往已近晚期，且其中有相当比例的患者伴有肝细胞癌侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，pvtt)，常被认为不宜行手术治疗，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡，同时，pvtt也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移及术后复发，进而影响疗效及预后的主要因素。
近年来国内外学者在治疗方法上进行了积极的探索，取得了一定进展，现简述如下。
1 手术治疗积极的外科治疗能够延长患者生存期和提高生存质量。
主要方法是在切除hcc的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门静脉进行取栓，术后辅以动脉栓塞化疗、生物治疗等积极的综合治疗。
樊嘉等[1]报道，手术适应证为：①患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于child?鄄pugh a或b级；③肝癌局限在半肝，无肝脏以外的转移；④估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残端或切开主干能取净癌栓。
其优点是：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉；②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险；③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施；④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长患者的生存期。
超声引导下射频消融治疗原发性肝癌的临床研究
参
考
文
献
［ ］ Ｇ ａｅ ｙＡ Ｐ ｕ Ｉ Ａ ｐｏｅｕｅｆ ｄｉｅｃｒ ｃｉ Ｊ ． １ ｉｎｌ Ａ，ａｌ Ａ． ｒｃｄ ｒ ｏ ｍｉｌ ｏｒ ｔｎ［ ］ Ａｍ Ｊ ｌ ｒ ｎ ｅ ｏ
Ｏ ｔｏ ５ （ ）：６ ｒ ｄ，８ ３ ２４—２７ ｈ ６．
利用单侧种植体牵引上颌 中线 ， 操作简单 ， 不依赖患者 配合 ， 具有一定 的临床可行性。但仍需注意患者是否 已经
超 声 引 导 下 射 频 消 融 治 疗 原 发 性 肝 癌 的 临 床 研 究
黄桂 华 赫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ军 俞 渊 许 斌
（ 广西 中医学 院第一 附属 医院肝胆 外科 ， 南宁 市 ５００ ） ３０２
ｒ ｄ ｏ ｒ ｑ ｅ ｃ ｌ ｃｒ ｄ ｅ ｄ ｅ ｗｅ ｅ ｐ ｎ ｔｒ ｄ ｉ ｔ ｉ ｅ ｍｏ ｅ ｃ ｔｎ ｏ ｓｙ， ｎ ｈ ｕ ｒｗａ ｍｐ ｉ ｄ ｉ ａ ｉｆｅ ｕ ｎ ｙ ｅ ｅ ｔｏ ｅ ｎ ｅ ｌ ｒ ｕ ｃｕ ｅ ｎ ｏ ｌ ｒｔ ｖ ｕ ｒｐ ｒ ｕ ａ ｅ ｕ ｌ ａ ｄ ｔ ｅ ｔ ｍｏ ｓｉ ａｒ ｎ ｅ ｓｔ Ｒｅ ｕ ｔ Ｏｆ５ ｅ ｉｎ ｎ ４ ａ ｉ ｎ ｓ ２ ｒ ｆ ａ ｄ ａ ｔ ｒ ｏ ｅ ｓ３． ａ ｎ ｉｈ， ０ ｗｅ ｅ ｔｔ ｌ ｉ ｕ． ｓ ｌ ｓ ５ ｌ ｓｏ ｓ ｉ ６ ｐ ｔ ｔ ， ３ ｗｅ ｅ ｏ ｉ ｍｅ ｅ ｆｌ ｓ ５， ｍｏ ｇ ｗｈ ｃ ２ ｒ ｏ ａｌ ｅ ｙ ｉ ａｒ ｄ， ｉｈ ａ ｂ ａｉ ｎ ｒ ｔ ｆ ６． ６％ ； ５ ｗ ｒ ｆａ ｄ ａ ｅ ｅ ｆ３ ５—８ ｃ ， ｏ ｇ ｗｈ ｃ １ ｒ ｏ ａｌ ｍｐ ｉ ｅ ｗ ｔ ｎ ａ ｌ ｔ ａ ｅｏ ８ ９ ｏ １ ｅ ｅ ｏ ｉ ｍ ｔｒｏ ． ｍ ａ ｎ ｉｈ， １ｗｅ ｅ ｔ ｔ ｌ ｍ ｙ
PTCD技术管理规范
经皮肝穿胆道引流术技术管理规范经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。
主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。
包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。
外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。
肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。
内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。
通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用一、引导设备1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。
缺点：设备依赖性强。
二、适应证和禁忌证1、适应证1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、禁忌证2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；2.5不能配合穿刺者。
三、术前准备1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。
TACE治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓研究进展
TACE治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓研究进展孙世蒙;郭应兴;雷振武;汪浩杰【摘要】目前以TACE为基础的联合介入治疗方法,均可在不同程度控制原发性肝细胞癌(PHC)进展的同时达到缓解门静脉高压、解除门静脉阻塞、控制顽固性腹水、降低上消化道出血概率的目的,从而提高患者生活质量,延长生存期.该文就近年国内外TACE联合其它介入方法治疗PHC伴门静脉癌栓研究进展作一综述,以期为临床诊疗提供帮助.%At present,the combined interventional therapy that is based on transcatheter arterial chemoembolization (TACE) technique can control the progression of primary hepatocellular carcinoma (PHC)in different degrees,at the same time the clinical objectives,such as relieving portal hypertension,eliminating portal vein occlusion,controlling refractory ascites and lowering upper gastrointestinal bleeding probability,can be reliably achieved.Thus,the quality of life of the patients can be effectively improved and the survival time will be reliably prolonged.This paper aimsto make a comprehensive review about the medical articles concerning TACE combined with other interventional therapies for PHC complicatedby portal vein tumor thrombus,which have been published both at home and abroad in recent years,in order to provide practical help for clinical diagnosis and treatment of PHC.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2017(026)007【总页数】4页(P668-671)【关键词】原发性肝细胞癌;门静脉癌栓;经导管动脉化疗栓塞;介入治疗【作者】孙世蒙;郭应兴;雷振武;汪浩杰【作者单位】810001 西宁青海大学研究生院;青海大学附属医院介入科;青海大学附属医院介入科;青海大学附属医院介入科【正文语种】中文【中图分类】R735.7我国原发性肝癌（PHC），近年发病率明显上升，但早期确诊仍为临床难点，确诊时患者多已伴发门静脉癌栓。
B超引导下微波消融术在老年患者高危部位肝癌中的应用
B超引导下微波消融术在老年患者高危部位肝癌中的应用邢人伟;牟永华;殷平;聂寒秋;李文巨【摘要】目的探讨B超引导下经皮肝穿刺微波消融治疗老年患者高危部位肝癌(指邻近胆囊、肝门部管道、下腔静脉以及位于脏面贴近腹内脏器的肝癌,且肿瘤距上述脏器或管腔最短距离≤1 cm)中的疗效和应用价值.方法回顾分析2007年3月至2012年6月间我科收住的24例老年肝癌患者31个高危部位肝癌进行微波消融治疗的临床资料.术后观察肿瘤大小、AFP变化、肝功能及其他相关并发症.结果PMCT治疗1个月后全组肿瘤直径及AFP值较前明显下降,治疗前肿瘤直径(4.25±1.02)cm,治疗后(2.82±0.63) cm (P＜ 0.05),治疗前整体AFP值(457.3±27.4) μg/L,治疗后(176.7±17.8)μg/L (P＜ 0.01),22例患者术后有不同程度的肝功能异常,对症治疗后好转.术后14例出现轻至中度发热,17例出现伤口或肝区疼痛,2 ～10 d后缓解.结论 B超引导下微波消融术在治疗老年患者高危部位的肝癌中疗效明显,定位精确,副作用小,对于无法切除肝癌的老年患者是一种积极有效的治疗手段,同时可避免手术的相关并发症.【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2013(025)006【总页数】4页(P452-455)【关键词】肝癌;微波消融;老年患者;高危部位【作者】邢人伟;牟永华;殷平;聂寒秋;李文巨【作者单位】台州市立医院肝胆外科,浙江台州318000;台州市立医院肝胆外科,浙江台州318000;台州市立医院超声科,浙江台州318000;台州市立医院肝胆外科,浙江台州318000;台州市立医院超声科,浙江台州318000【正文语种】中文【中图分类】R735.7原发性肝癌及肝内转移性肿瘤在我国较为常见，其发病率近年来有增高的趋势。
其发展快，预后差，一旦明确肝癌诊断，能予手术切除病例占所有肝癌患者总数的5%～10%，大多数肝癌患者只能通过非手术方法治疗。
经皮肝穿刺射频消融治疗肝癌的围术期护理体会
【 ｓｒｃ 】Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔｏｉｖ ｓｉａ ｅｔ ｅｐ ｒｏ ｅ ａｉ ｅｎ ｒｉｇ ｅ ｐ ｒｅ ｃ ｅ ａｏ ａ ｉｎ ｓｂ － ｕｄ ｄ Ａｂ ｔａ ｔ ｊ ｃｉ ｖ ｎ ｅ ｔｇ ｔ ｈ ｅ ｉｐ ｒ ｔ ｕ ｓｎ ｘ ｅｉｎ ｅｉ ｈ ｐ ｔ ｍａｐ ｔ ｔ ｙＢ ｇ ｉｅ ｖ ｎ ｅ
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［ ｒ Ｃ ｉ Ｌ ２ １ ，８ ２ ：３３ ］ Ｎｕ ｓ ｈｎＰ Ａ， ０ １ ２ （ Ａ） ３—４ Ｊ
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【 要 １ 目的 摘 探 讨 Ｂ超 引 导 下 经 皮 肝 穿 刺 多 电极 射频 消融 治疗 肝 癌 患 者 的 围术 期 护 理 方 法 。方 法 回顾 性 分 析 １ 例 行 射 ４
彩色多普勒超声引导下经皮门静脉穿刺留置导管的临床应用
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维普资讯 http:/பைடு நூலகம்
・ ９ ・ ６
实 用 肝 脏病 杂 志 ２ ０ ０ ８年 ４月 第 １ １卷 第 ２期
Ｊ Ｃ ｉ Ｈｅ ａｏ ， ｒ ０ ８ Ｖ １ １ ， ． ｌ ｐ ｔｌ Ａｐ ｉ ２ ０ ． ｏ ． １ Ｎｏ ２ ｎ ｌ
・
论
著 ・
彩 色 多普 勒 超 声 引导下 经皮 门静 脉 穿 刺 留置 导 管 的临 床 应 用
天 数 、 发症 发 生 率 和 治疗 效 果 。结 果 在 １０例 患 者 中 ， 刺 一 次 成 功 率 和 置 管 一 次 成 功 率 为 ９ ． ； 期 导 管 留置 并 ０ 穿 ８０ 早
天 数 为 ７ １ ， ～ ４ｄ 平均 ９ ２ ． ， ． ±２ ７ｄ 改进 后 为 ２ ～ ６ ， 均 ４ ． ±１ ． ； 严 重 并 发 症 发 生 。经 门 静 脉 注 药 治 疗 原 发 ３ ０ｄ平 ４ ７ ３ ５ｄ无 性 肝 癌 和 转 移性 肝 癌 的 疗 效 优 于 外 周 静 脉 给 药 讨 论 该 方 法 可 重 复 门 静 脉 给 药 ， 增 加 局 部 药 物 浓 度 ， 高 药 物 治 能 提 疗 的效 果 ． 并且 安 全 、 靠 ， 严重 并 发 症 。 可 无 【 键 词】 肝 细 胞 瘤 门 静 脉 穿 刺 留 置 导管 关
超声导向介入疗法治疗肝癌的临床评价
８ 结 果
本纽 ５ ６例 经肝边缘并 入硬化剂形成叫声环状带后 再 ： 于蝤体注入七水酒精治疗 。４ 例 ＜ｃ 的肝癌注射 ８次酒精 】 ３１ ￣ 后肿块明 显缩小 ８例） ｃ ５ ，注射 ４次后肿块缩 小 后 病 人有肝硬化存在 出现腹水、消瘦 肺终止治疗 ７例＞ ｅ ， Ｓ ｍ
１ 临 床 资 丰 斗
４ 讨 论
超卢引 导下 向肝脏肿癌 内注 射酒精 疗法在 同本 应用较 为普墒 ，其适庸 症 一 般为单发结节状肿瘤 ，且不靠近肝包膜
和 血管 者 ， 显效 率为 ８ ％ ５ 。Ｐ 治 疗 ＜ ｃ Ｍ ２ ｍ的 肝癌 是 行 之 有
效可治愈的方法 。但根据 临床观察 小肝癌尤其 是微小肝癌 手术刨障疗效 已肯定，本撤告分析此方法只 能做为无法手 术 切除的特殊位置的小肝癌和中晚期肝癌病人 的一种姑 息治疗 手段。小肝癌是指直径＜ｃ ３ｍ的肿瘤 ，Ｉ前倾 向于 ２ ｍ以下病 ｑ ｃ 灶 。由于医学影像学的飞速发展，使得 ２ ３ｍ的小肝癌易于 ｃ 发现 日本经治的肝癌 ７ ＜ ｃ ，但｝现伴有肝硬化或为 ％ ０ ３ｍ ｛ ｊ
本组 ５ 例 ，男 ４ 例 ，女 ｌ 例 ，年龄 ３ ５ ６ ２ ４ ８岁。其ｃ Ｉ 】
肝 右 叶肝 癌 ３ 例 ，卅 左 叶肝 癌 １ ９ ７例 。瘤 体 艟大 直 径 为 ６ ×
８ｍ ｃ ，蛀小 １ ｃ 。鲤 Ｃ 、８ 、肝穿刺话检确诊 为原发性 ×２ ｍ Ｔ 超
肝据 ４ ２例 ， 转 移 性 肝 癌 １ ４例 。 ２ 操 作 方 法
超声导 向介入疗法治疗肝癌 的临床评价
河南省洛阳市 中心医院 ４ １ ０ 潘波 ７０ ９
［ 文 ５２ ９２ ２０ ） ００４ １
经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）管理规范
经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）管理规范为规范经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）进行技术审核的依据，是医疗机构及其医师开展经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）的最低要求。
本规范所称经导管选择性门静脉栓塞术（PVE）是指采用DSA或超声引导以经皮经肝门静脉穿刺途径、外科手术经回结肠静脉插管或者经颈静脉经肝穿刺门静脉途径导入栓塞剂栓塞患侧门静脉侧支。
临床治疗主要用于原发性肝癌、转移性性肝癌、肝门胆管癌、胆囊癌等患者；合并慢性肝损害需行肝大部切除术者。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展PVE治疗技术，应当与其功能、任务相适应。
（二）需是三级医院，具三、四级介入手术条件，具有卫生行政部门核准登记的相关诊疗科目。
（三）肝胆外科、消化科、感染科（肝病科）、肿瘤科、介入科中至少有3个独立设科或专科病房。
（四）必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的门静脉栓塞术的设备和材料。
（五）具备影像引导的技术设备，如具有大C臂血管造影机、超声、CT或MRI等，并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。
（六）配备多功能监护仪，在PVC术中能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测；能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
（七）具备医学影像图文管理系统；具备存放介入导管、栓塞剂及配件的专用存放柜，并有专人负责登记保管。
（八）开展开放手术中PVE治疗技术，需具备手术中影像引导的技术设备；具备开展肿瘤手术所需手术室条件，如麻醉监护系统、其他相应的仪器及设备等。
（九）具备与开展该技术相应的手术室用房等设施条件，消毒和无菌条件应符合相应管理标准。
二、人员基本要求（一）肿瘤消融治疗医师。
1．取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本院在职医师。
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超声引导下经皮肝穿刺门静脉插管治疗肝癌510515 广州 南方医科大学南方医院肿瘤科 廖旺军,石 敏,李爱民,张军一,张鸣江,罗荣城 【摘 要】 目的:探讨B超引导下经皮肝穿刺门静脉插管的可行性、操作技术及其在肝癌介入治疗中的应用价值。
方法:在超声引导下,选用微创穿刺器械,对31例肝癌患者进行经皮肝穿刺门静脉插管及药盒系统植入。
结果:31例(100%)患者经皮肝穿刺门静脉插管获得成功,未出现严重并发症。
结论:采用超声引导经皮肝穿刺门静脉插管是一种可供选择的门静脉插管方法。
【关键词】 肝癌; 门静脉; 插管; 介入治疗中图分类号:R73517 文献标识码:B 文章编号:1009-0460(2006)02-0103-03Ultra sound2gu i ded percut aneous tran shepa ti c port a l ve i n ca theter i za ti on and its cli n i ca l appli ca ti on i n trea t2 m en t of li ver cancer L I AO W ang2jun,SH IM in,L I A i2m in,ZHAN G Jun2yi,ZHAN G M ing2jiang,LUO R ong2cheng.D epa rt m en t of O n2 cology,N an fang Hospital,Guangzhou510515,China 【Abstract】 O bjecti ve:To investigate the feasibility and mani pulating technique of percutaneous transhepatic portal vein cathe2 terizati on(PTHPC)guided by ultras ound in treat m ent of liver cancer.M ethods:Thirty2one patients with hepatic malignancies under2 went PTHPC with m icr o trau matic puncture under the guidance of ultras ound.Results:PTHPC was successfully perf or med in all31pa2 tients under the guidance of ultras ound.No significant comp licati ons occurred.Conclusi on:U ltras ound2guided PTHPC is a safe and workable method for the liver cancer with portal vein catheterizati on. 【Key W ords】 L iver carcinoma; Portal vein; Catheterizati on; I nterventi onal therapy 化疗及生物治疗是肝癌综合治疗的一个重要组成部分,其给药途径与方法直接影响疗效。
门静脉插管在肝癌的治疗中具有重要价值。
在B超引导下经皮肝穿刺门静脉插管,因具有安全、简便、费用低廉、对患者及术者均无放射性损伤的优点,是肝癌化疗及生物治疗的重要途径,有很好的临床推广价值。
自2002年9月以来,我们应用此技术治疗31例肝癌患者,取得较好效果。
1 资料与方法111 一般资料 31例患者均经病理检查确诊,其中男性26例,女性5例,年龄36～75岁,平均年龄5213岁。
原发性肝癌19例,鼻咽癌肝转移1例,肺癌肝转移6例,大肠癌肝转移1例,胃癌肝转移2例,肾癌肝转移1例,乳腺癌肝转移1例。
其中5例伴门静脉癌栓形成。
112 导管药盒系统植入方法 术前对患者进行肝脏B超检查,以了解肿瘤在肝内分布情况及门静脉走行、门静脉内癌栓分布情况,若门静脉内已充满癌栓,则不宜进行此项操作。
选定门静脉穿刺进针部位,使穿刺针道避开肿瘤和胆管,以便导管顺利进入门静脉主干,本组18例选择门静脉右支主干,2例选择门静脉右前支,8例选择门静脉右后支,3例门静脉右支有癌栓者选择门静脉左支矢状部。
常规消毒、局麻后,在专用穿刺探头引导下以18G PT CD针穿刺门静脉,穿刺时嘱患者屏气,以防针尖划破肝表面;在B超实时监视下,见针尖进入门静脉后停止,试抽吸,若回血通畅,则采用Seldinger技术于门静脉内置管[1];主要步骤是:插入J形导丝,使其选择性进入门静脉主干。
移开探头、拔出穿刺针,以配套的5F扩张管扩张针道,将导管截取适当长度(40～45c m),顺导丝插入导管25～30c m,拔出导丝,再抽回血,如通畅,则向导管内注入少量肝素生理盐水以防管内凝血。
在右肋弓下方稍外侧作一2～3c m大小的切口,适当游离切口下方皮肤,以备植入药盒。
在原穿刺伤口处切开2～3c m,隧道针皮下穿行,将导管体外端引入肋弓下方切口。
药盒用肝素生理盐水充盈后,与导管连接,连接稳固后置于皮下,缝合固定,经药盒注入肝素生理盐水证实导管通畅,接口无渗漏,缝合皮肤。
当视窗良好时B超检查可显示门静脉主干内的导管呈线状强回声,也可通过CO2造影证实导管位于正确位置。
视治疗需要,术后第1天起即可经药盒注药。
每次注药后予肝素生理盐水封管。
若长期不经药盒注药,则每2周经药盒注射肝素生理盐水1次(肝素浓度为12,500U/100m l,量2m l)。
2 结 果211 操作成功率 本组31例均成功植入导管药盒系统(100%),包括5例伴门静脉癌栓形成者,首次穿刺成功率达9316%(29/31)。
31例中29例进行了门静脉灌注化疗及I L22、T NF灌注,2例仅进行I L22及T NF灌注。
212 并发症 17例患者出现术后穿刺部位疼痛,经对症处理后一般在1～3天内缓解,本组导管药盒系统植入时间最长17个月,最短1个月。
除1例伴门静脉癌栓形成者因病灶进展,导致导管药盒系统堵塞外,其余病例均未发生导管堵塞、脱出、出血、急腹症等意外及并发症。
3 讨 论311 经皮肝穿刺门静脉插管在肝癌治疗中的价值 外科手术切除,是肝癌最有效的治疗方法,但肿瘤内科收治的绝大部分肝癌患者属晚期,已错过手术时机,对于这部分患者,经肝动脉化疗栓塞术是目前主要的治疗方法,但其远期效果仍不理想。
故目前在肝癌介入治疗的基础上越来越重视综合性介入治疗。
其中经肝动脉和门静脉双途径介入治疗、肝癌手术前门静脉栓塞术等都是当前临床研究的热点,初步结果表明临床疗效优于单一手段[2,3]。
此外外周静脉化疗及应用部分生物反应调节剂(如T NF)非但效果不佳,且不良反应较严重。
通过门静脉插管化疗提高了驻留肝脏及肿瘤组织的药物浓度,极大程度地增强了药物对肿瘤的杀伤力,减轻全身不良反应,提高局部疗效[4]。
肝癌有双重供血, 3815%微小肝癌为双重供血,直径大于3c m的肝癌有7513%为双重供血,大肝癌瘤体有二套血供系统。
由于肝脏及肿瘤血供的特殊性,仅针对肝脏肿瘤进行的肝动脉插管化疗及栓塞有其不足之处。
肝癌的血管并不与肝动脉直接沟通,而是与瘤体的末梢门静脉和肝窦相通,从肝动脉灌注的药物是经这些吻合支先到门静脉,而后进入肿瘤组织的。
经皮肝穿刺门静脉造影,能使直径在6～7c m以上的原发性与继发性肝癌、直径小于6c m的原发性小肝癌及直径为1～2c m的转移性肝癌显影,提示门静脉灌注药物可到达肿瘤组织[5]。
由此可见通过门静脉给药或同时加上肝动脉插管进行双途径给药对治疗肝脏肿瘤有重要意义。
以往门静脉插管药盒植入术均建立在介入放射及外科手术的基础上[2],损伤大,费用高。
随着B 超技术的发展,目前已实现了B超引导下的精确定位,B超在非造影条件下对肝内血管的观察远优于X线,这为B超引导下的介入操作提供了便利。
在我们进行的31例门静脉穿刺中,一次穿刺成功率达9315%,熟练操作者20～30m in内即可完成门静脉穿刺置管、药盒植入等所有步骤,且并发症少,对设备条件要求低,总体费用低,医患双方都不受放射损害。
31例治疗中,穿刺成功率为100%,其中5例经CT或B超诊断为门脉癌栓形成的患者,也获置管成功。
导管药盒植入后通过此通道,按病情需要,注入健择、顺铂等化疗药物,也可注入I L22及T NF等生物制剂。
注射后以肝素生理盐水封管。
312 经皮肝穿刺门静脉插管药盒系统植入的技术要点 经皮肝穿刺门静脉插管的操作中,门静脉穿刺是一个重要环节。
我们在穿刺门静脉前,先行B 超检查,确定合适的穿刺点及穿刺入路,但伴肺气肿、肝硬化的患者,因透声窗条件差,合适的穿刺点较难确定,需仔细检查。
确定插入的导管位于正确的位置是本操作的另一个重要环节,方法有以下几点:(1)透声窗条件好时,B超可在门静脉主干中清楚地观察到置入的导丝或导管。
(2)插入导丝时若能顺利地插入40c m以上,则可排除插入门脉对侧支的可能性。
(3)通过导管注入CO2,若门脉主干显影,则说明导管位置正确。
313 经皮肝穿刺门静脉插管的并发症 经皮经肝门静脉导管药盒系统植入术的安全性需要特别关注,除局部疼痛外,胆管门静脉瘘、门静脉肝外段损伤造成腹腔出血、肝脏破裂出血、肝胆及胆囊损伤造成胆瘘等均是可能发生的手术并发症,尤其是腹腔内大出血可导致严重的后果。
因此严重肝硬化,凝血机制异常应视为本手术的相对禁忌证。
穿刺过程中应尽量争取一次穿刺成功,(下转第119页)表2 泽菲联合顺铂化疗的毒性反应(例)毒副反应Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度Ⅰ～Ⅳ度中性粒细胞减少755219血小板减少634215贫血42118感染23005无力52209恶心、呕吐1086327便秘11002外周神经毒性01001脱发455115肌肉痛20002皮疹10001面部潮红10001肝功能损害22004肾功能损害12003静脉炎10001铂类的耐药是由于癌细胞的DNA修复功能增强,吉西他滨减弱癌细胞对DNA损伤的修复功能,这能解释吉西他滨联合顺铂对铂类耐药或复发的卵巢癌患者同样能产生较好的疗效。
我院采用泽菲联合顺铂初步治疗了31例患者,其中CR2例,PR13例,有效率48139%,平均无疾病进展期为8168个月,平均存活时间为15158个月,生存质量明显提高。
与国外报道相仿,毒性反应方面,Ⅲ/Ⅳ度血白细胞下降率为22158%,Ⅲ/Ⅳ度血小板下降率为19135%,有2例患者需输注血小板,均没有发生活动性出血,非血液毒性较少。
本组研究还提示泽菲联合顺铂对于手术后初治患者有效率较高,含铂类化疗完全缓解后6个月内或6个月后复发的患者,原化疗对铂类耐药的卵巢癌患者,联用泽菲和顺铂仍有效。