药学--解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药

药学--解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药第一节解热、镇痛、抗炎药非甾体抗炎药（NSAID）一、药理作用与临床评价（一）作用特点通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶（COX）——抑制前列腺素和血栓素合成通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加——解热。

◆ COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。

◆ COX-2——引起炎症反应。

① COX-1——在人体组织存在，具有生理作用。

胃壁COX-1——促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。

②血小板COX-1——使血小板聚集和血管收缩。

◆肾组织内同时具有COX-1和COX-2，维护生理功能。

1.水杨酸类——阿司匹林、贝诺酯。

2.乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚①发热——首选。

②镇痛——缓解轻中度骨性关节炎疼痛的首选药。

还可用于：轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。

抗炎——较弱。

3.芳基乙酸类——吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。

①吲哚美辛——风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经。

高热。

②双氯芬酸——急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。

痛经及拔牙后止痛。

解热。

4.芳基丙酸类——布洛芬、萘普生。

①镇痛——慢性关节炎的关节肿痛；软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及运动后损伤性疼痛；急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛；②解热。

【镇痛】首选——对乙酰氨基酚，或阿司匹林；不能奏效——萘普生。

5.1，2-苯并噻嗪类——又称昔康类，对COX-2的抑制作用比COX-1强，有一定的选择性——吡罗昔康、美洛昔康。

6.选择性COX-2抑制剂——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。

（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定）【选择】①有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂；②心肌梗死、脑梗死者——避免使用选择性COX-2抑制剂。

◆ COX-2——引起炎症反应。

◆ COX—1——人体组织正常存在：①胃壁COX—1——保护胃黏膜不受损伤。

②血小板COX—1——使血小板聚集和血管收缩。

（二）典型不良反应1.最常见——胃肠道反应，包括：胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等——COX-1有关。

2.凝血障碍——血小板减少、再性障碍性贫血。

3.【补充TANG】阿司匹林——水杨酸反应。

4.过敏反应——阿司匹林——哮喘。

5.肝坏死、肝衰竭——【补充TANG】瑞夷综合征。

【马上小结TANG】阿司匹林5大不良反应——为您扬名易！TANG1.胃肠道反应2.凝血障碍3.水杨酸反应4.过敏5.瑞夷综合征6.肾功能受损——由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。

7.塞来昔布——类磺胺过敏反应——易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。

8.COX-2选择性抑制剂——可避免胃肠道损害，但促进血栓形成——心血管不良反应。

9.尼美舒利——肝损伤：肝酶升高、黄疸。

12岁以下儿童禁用！【小口诀TANG】尼美舒利伤肝脏，塞来昔布有点黄。

（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。

12岁以下儿童禁用尼美舒利。

2.【教材太冗繁，暂从简】消化道出血、活动性消化性溃疡、严重血液系统异常（血友病或血小板减少症）、严重肝、肾、心功能异常者。

二、用药监护（一）4点注意：（1）不宜空腹服用。

（2）阶梯式加量、阶梯式渐次减量。

（3）一种药足量使用1～2周后无效，才更改为另一种。

避免两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。

（4）服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长。

（二）对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外）——中枢神经系统镇痛药（第一章）。

对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛药。

第二节抗痛风药痛风——血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点——顺序调整TANG。

（1）抑制尿酸生成药。

（2）促进尿酸排泄药。

（3）促进尿酸分解药。

（4）抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。

1.抑制尿酸生成药【别嘌醇】（1）别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

（2）防止尿酸形成结晶，并沉积在关节。

（3）抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。

别嘌醇——适用于：①血尿酸和24h尿尿酸过多；②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。

③预防痛风关节炎的复发。

【非布索坦】（1）对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。

（2）更安全。

2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。

抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加；亦促进尿酸结晶的重新溶解。

苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。

3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶（新进展，了解）。

4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。

用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。

机制：（1）抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。

（2）抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。

（3）抑制局部细胞产生IL-6。

二、用药监护（提前讲TANG）（一）按分期给药（1）急性发作、突然加重或侵犯新关节①非甾体抗炎药（阿司匹林及水杨酸钠禁用）+②秋水仙碱③可+糖皮质激素。

（2）缓解期——别嘌醇。

（3）慢性期——长期（终身），抑制尿酸合成+促排泄药。

【强调】痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇①在急性期无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症——关节炎急性发作。

②可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合。

（二）谨慎选用秋水仙碱！（1）肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。

（2）肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。

（3）长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良；与维生素B6合用可减轻毒性。

（4）尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。

（三）依据肾功能遴选抑酸药或排酸药（1）肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆；尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒；（2）尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。

（四）服药期间应防止形成肾结石摄入足量水；补充碳酸氢钠\枸橼酸钾以维持尿呈碱性。

三、典型不良反应1.抑制尿酸生成药——别嘌醇：皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。

黄嘌呤肾病和结石。

2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆：尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。

3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱：（1）泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛；晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。

（2）骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。

（三）禁忌证1.妊娠及哺乳期。

2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。

3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。

4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。

【最后强调TANG——生活常识】痛风首选非药物治疗——极为重要！包括：①禁酒（啤酒、白酒）②饮食控制（限制嘌呤摄入）③碱化尿液④生活调节（多食草莓、香蕉、橙橘或果汁）。

如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。

再次强调！青啤就青蛤=痛风！TANG【实战演习·解析】1.下列不属于双氯芬酸适应证的是A.急、慢性关节炎B.癌痛C.术后疼痛D.成人及儿童发热的解热E.牙痛『正确答案』B『答案解析』癌痛最主要的是用中枢神经系统的镇痛药吗啡等药物。

2.对乙酰氨基酚的药理作用特点是A.抗炎作用强，而解热镇痛作用很弱B.解热镇痛作用温和持久，抗炎、抗风湿作用很弱C.抑制血栓形成D.对COX-2的抑制作用比COX-1强E.大剂量可减少肾小管对尿酸盐的再吸收『正确答案』B『答案解析』E——保泰松（TANG补充）。

3.儿童感冒发热，首选的解热镇痛药是A.阿司匹林B.吲哚美辛C.地西泮D.保泰松E.对乙酰氨基酚『正确答案』E『答案解析』乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚，发热——首选。

4.有心肌梗死、脑梗死病史患者应避免使用A.选择性COX-2抑制剂B.水杨酸类C.芳基乙酸类D.芳基丙酸类E.乙酰苯胺类『正确答案』A『答案解析』心肌梗死、脑梗死者——避免使用选择性COX-2抑制剂。

5.解热镇痛抗炎药的作用机制是A.直接抑制中枢神经系统B.抑制PG的生物合成C.减少PG的分解代谢D.阻断PG受体E.直接对抗PG的生物活性『正确答案』B『答案解析』通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶（COX）——抑制前列腺素和血栓素合成——镇痛。

6.塞来昔布通过抑制下列哪种酶而发挥作用A.脂蛋白酶B.脂肪氧合酶C.磷醋酶D.环氧酶E.单胺氧化酶『正确答案』D『答案解析』选择性COX-2抑制剂——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。

7.下列不属于非甾体抗炎药的是A.吲哚美辛B.阿司匹林C.地塞米松D.双氯芬酸E.对乙酰氨基酚『正确答案』C『答案解析』C选项属于糖皮质激素。

8.美洛昔康对环氧酶作用正确的是A.对COX-1的抑制作用比对COX-2的作用强B.对COX-2的抑制作用比对COX-1的作用强C.对COX-1和COX-2的作用一样强D.仅抑制COX-2的活性E.仅抑制COX-1的活性『正确答案』B『答案解析』D——尼美舒利/依托考昔/塞来昔布。

9.秋水仙碱可导致下列哪种维生素可逆性的吸收不良A.维生素B1B.维生素B12C.维生素CD.维生素B6E.维生素A『正确答案』B『答案解析』合用维生素B6。

10.阿司匹林抗血栓形成的主要机制是A.直接对抗血小板聚集B.环氧酶失活，减少TXA2生成C.降低凝血酶活性D.激活抗凝血酶E.增强维生素K的作用『正确答案』B『答案解析』A——双嘧达嗼。

【11-12】A.秋水仙碱B.对乙酰氨基酚C.塞来昔布D.卡托普利E.奎尼丁11.选择性抑制COX-212.非选择性抑制COX-2『正确答案』C、B『答案解析』——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。

（记忆TANG：你美不美？依托考试和比赛来确定）【13-15】A.阿司匹林B.对乙酰氨基酚C.吲哚美辛D.保泰松E.布洛芬13.主要用于解热镇痛，抗炎作用弱14.小剂量可以用于脑血栓预防15.广泛用于解热镇痛和抗炎抗风湿，无水杨酸反应『正确答案』B、A、E『答案解析』保泰松——抗炎抗风湿药，解热镇痛作用弱，也可用于痛风——教材无。

【16-18】A.别嘌醇B.秋水仙碱C.丙磺舒D.阿司匹林E.对乙酰氨基酚16.痛风急性发作期应选用17.痛风缓解期在关节炎症控制1-2周开始使用18.痛风慢性期应长期使用的促尿酸排泄药『正确答案』B、A、C『答案解析』按分期用药：（1）急性发作期应控制关节炎症和发作、抑制粒细胞浸润和白细胞趋化或减少细胞坏死、缓解疼痛。