等级医院评审药事组关注内容97页PPT
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三级综合医院药事管理评审标准PPT课件
防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
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(我是医生)
例如
系统追踪评价路径 标准+要素
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用
44九4....临21、102床56医0.重临5医院医症床感院师抗医检染、菌感管学验药染理科管师与管、急管理持危护理与理续士与持改按持续进照医续改院《改进抗菌进临药床物临床质应量用指导质量原则
评审标准要求
评审标准核心 确立“以人为本、以病人为中心”的质量 安 全价值；重视患者的就诊体验。 建立行业长效评价体系。
1
(我是医生)
医院必备条件
医院至少经历有6-12个月的贯彻标准 与自我改进服务品质管理的过程 医院自评报告：按照逐条标准评价方 式，须有“贯标”前后对照的自评报 告，尤其是48项核心条款 提供至少1-3年的病历首页的信息 医院及科室基本情况介绍
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、 质量控制指标，并能切实执行。
第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
第六章第八节 后勤保障管理
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业
➢➢ 调感取染医多院自重查耐报药告 菌（MDR） 有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规
程等）。
➢血管导管所致血行感染 ➢ 调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 第四章第一节医疗质量管理组织 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，
迎接等级医院评审PPT课件
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临床科室：检查方法（一）
1.参加早交班，参加教学查房全过程。
2.检查现有的各项记录本：
交接班记录本、
疑难病例讨论记录本、
死亡病例讨论记录本、
危急值登记本、临床路径病例记录本、
不良事件上报表、
质控小组活动记录本、
业务学习与培训记录本、
危重病例抢救登记与上报记录本等。
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检查方法（二）
3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、 危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、 停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代 等预案）。
迎接等级医院评审
常州市第一人民医院 医务处 周军
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昨夜西风凋碧树，独上高楼，望 尽天涯路。
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一、二级综合医院评审标准 （2012版）实施细则框架与特点
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12/17/2020
第一章 医院功能任务
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
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㈡ 重要标准条款执行情况
1. 全 院 质 量 管 理 体 系
院长
副院长 （医疗）
副院长
（护理、装 备）
副院长 副院长
（科教）
（药剂、信息、 医技）
副院长 (后勤)
医院质量与安全 管理委员会
医疗质量 伦理 与安全管 委员
理委员会 会
感染 管理 委员
会
输血 管理 委员
会
病案 管理 委员
会
护理质 量管理 委员会
AP CD
原有水平
等级医院评审中的药事管理PPT课件
执行日期 2001.12.01. 2002.09.15. 2004.08.09. 2005.11.01. 2005.11.02. 2005.11.14. 2007.05.01. 2007.01.25. 2007.01.25. 2007.03.12. 2009.03.16. 2010.02.10. 2010.04.20. 2010.10.20 2011.03.01 2011.07.01. 2012.08.01.
等级医院评审中的药事管理
2013年6月28日
主要内容
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医院概况
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三级综合医院评审标准
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对药事管理的要求
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如何迎接评审
Company Logo
医院概况
医院于1957年由上海第一医学院（现复旦大学医学院）分迁来渝 创建，医院已发展成为“1+3+6”的医疗格局
院本部
金山医院
青杠老年养护中心
大足医院 海扶医院 綦江医院 万盛经开区医院
要通过评审须达到的标准
项目
第一章及第六章基本标准
类别 C级或5分 B级或7分 A级或10 分
甲等 ≥90%
≥60%
≥20%
其中：48条核心条款
C级或5分 B级或7分 A级或10 分Fra bibliotek100%
≥70%
≥20%
乙等 ≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
评审的重点：重在科室质量管理的作用；重在医院系统管理和整体 服务水平的“软件”和内涵；重在质量监控指标数据的应用效用；重 在医疗质量持续改进的机制的实际成效。
医院药事管理核心
保证药品质量 临床药物治疗质量-合理用药、安全用药 药学技术服务质量
级综合医院药事管理评审标准ppt课件
(我是医生)
例如
系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？
(我是医生)
系统 追踪 个案
• 选择在医院运行中高风险的流程与功 能项目 • 围绕一个共同的标准，对所涉及的标 准条款与数据进行追踪检查与评价
追踪
2019/3/5 6 ) (我是医生
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
(我是医生)
例如
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 质量 质量 4.20 医院感染管理与持续改进 临床 医院 4.16 临床检验管理与持续改进 临床 抗菌 急危 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则 4.20 医院感染管理 指标 管理 检验 感染 诊疗 临床检验项目满足临床需要，并能提供 药物 重症 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 4.16.1.1 24 小时急诊检验服务，实施“危急 》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊 值报告”制度 规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 染管理工作。 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 断。 1 1 1 1 1 1 1 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染 度评分”。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 4.16.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有具体预防控制措施并实施。 2 务中。 • 四、重症医学（ ICU ）质量监测指标 2 2 2 2 2 2 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 3 4.16.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 3 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 • 五、合理用药监测指标 3 3 3 3 3 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 。 4.16.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 管理 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 4 4 4 4 4 4 • 六、医院感染控制质量监测指标 4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.20.5.2 有多部门共同��
例如
系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？
(我是医生)
系统 追踪 个案
• 选择在医院运行中高风险的流程与功 能项目 • 围绕一个共同的标准，对所涉及的标 准条款与数据进行追踪检查与评价
追踪
2019/3/5 6 ) (我是医生
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
(我是医生)
例如
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 质量 质量 4.20 医院感染管理与持续改进 临床 医院 4.16 临床检验管理与持续改进 临床 抗菌 急危 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则 4.20 医院感染管理 指标 管理 检验 感染 诊疗 临床检验项目满足临床需要，并能提供 药物 重症 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 4.16.1.1 24 小时急诊检验服务，实施“危急 》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊 值报告”制度 规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 染管理工作。 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 断。 1 1 1 1 1 1 1 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染 度评分”。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 4.16.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有具体预防控制措施并实施。 2 务中。 • 四、重症医学（ ICU ）质量监测指标 2 2 2 2 2 2 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 3 4.16.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 3 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 • 五、合理用药监测指标 3 3 3 3 3 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 。 4.16.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 管理 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 4 4 4 4 4 4 • 六、医院感染控制质量监测指标 4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.20.5.2 有多部门共同��
等级医院评审(药事和药物使用管理与持续改进)ppt课件
仁爱、诚信、博学、严谨
标准条款性质与PDCA
仁爱、诚信、博学、严谨
基本检查方法 ：
听汇报、查阅文档、技术指标评估 现场访谈、提问（主管院领导、药剂科主任、工作人员、临床 医师、护士、门诊、住院患者）、考核
“追踪”评价方法：个案、系统
仁爱、诚信、博学、严谨
仁爱、诚信、博学、严谨
实地走访与交谈 药库、药房、病区、住院患者 药品的储存情况（常温、阴凉、低温、避光）、药 品摆放标识情况（警示标识：特殊管理药品、易混淆药 品（听似、看似、多规）、高危药品、近效期药品）近 效期药品检查处理等 病区急救、备用药品的管理情况、避光药品的储存 使用情况、药品摆放标识情况（警示标识统一）等。
仁爱、诚信、博学、严谨
建章立制是规范日常工作的基础，相互的协作才能保证 临床安全用药
医务：支持医院药事管理工作（指定专人负责药物治疗行政管理 工作），重点：临床抗菌药物使用管理及各项指标控制。 护理：用药医嘱执行，合理用药监督，特殊管理药品使用与管理 ，抢救、备用药品管理，药物不良反应报告等等。 院感：抗菌药物合理应用 检验：细菌耐药检测
仁爱、诚信、博学、严谨
重点关注：
抗菌药物管理及临床应用（门、急诊处方、病历）。 抗菌药物管理制度落实（抗菌药物分级管理）。 抗菌药物遴选、备案、采购是否符合要求。 抗菌药物临床应用相关指标控制情况。 抗菌药物培训、考核、处方权及处方权限，调剂权。 麻醉药品、第一类精神药品管理及临床应用。 麻醉药品、第一类精神药品培训、考核、处方权及处方 权限，调剂权。基数管理，“五专”管理。
仁爱、诚信、博学、严谨
医院制度 制度制定、执行、检查、监督落实，体现持续改进：
三级综合医院药事管理评审标准PPT课件
点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主
• 二、质量管理组：“以质量安全管理为核
心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
例系如 统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，
第四章第一节 医疗质量管理组织
调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，
主血标管准十导四管、所药事致和血药行物使感用染管理与持续改进 定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 呼吸机相关肺炎感染 第四章第六节 手术治疗管理与持续改进
提供至少1-3年的病历首页的信息
医院及科室基本情况介绍
医院评审暂行办法 •（一）评审申请材料；
•（二）不定期重点评价结果及整 改情况报告；
•（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等 的评价结果；
•（一）医院基本标准符合情况； •（二）医院评审标准符合情况； •（三）医院围绕以病人为中心 开展各项工作的情况；
从词各调类取医IC院U相,呼关文吸档内科调取病历 第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与 有效的监管措施。
感染多重耐药菌（MDR） 调取医院自查报告 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规 程等）。
• 二、质量管理组：“以质量安全管理为核
心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
例系如 统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，
第四章第一节 医疗质量管理组织
调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，
主血标管准十导四管、所药事致和血药行物使感用染管理与持续改进 定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 呼吸机相关肺炎感染 第四章第六节 手术治疗管理与持续改进
提供至少1-3年的病历首页的信息
医院及科室基本情况介绍
医院评审暂行办法 •（一）评审申请材料；
•（二）不定期重点评价结果及整 改情况报告；
•（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等 的评价结果；
•（一）医院基本标准符合情况； •（二）医院评审标准符合情况； •（三）医院围绕以病人为中心 开展各项工作的情况；
从词各调类取医IC院U相,呼关文吸档内科调取病历 第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与 有效的监管措施。
感染多重耐药菌（MDR） 调取医院自查报告 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规 程等）。
等级医院评审药事组应知应会演示教学
等级医院评审应知应会手册药事组1、什么是国家基本药物？基本药物是指适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品。
国家基本药物的特征是安全、必需、有效、价廉。
政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。
2、国家基本药物遴选原则是什么？国家基本药物遴选的原则是防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重，结合我国用药特点，参照国际经验。
3、目前，我国规定哪几类药品属于特殊管理药品？我国对麻醉及精神药品、医疗毒性药品、放射性药、药品类易制毒化学品实行特殊管制。
4、麻醉药品、第一类精神药品的“三级”“五专”管理指什么？“三级”是指专人负责中：药库管理；门诊药房、病区药房管理；各科室、手术室的使用管理。
“五专”是指专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记。
5、我院现使用的麻醉药品及第一类精神药品包括哪些？麻醉药品有盐酸布桂嗪片、盐酸布桂嗪注射液、盐酸哌替啶注射液、盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、磷酸可待因片、吗啡注射液、盐酸吗啡片、芬太尼透皮贴剂、枸橼酸芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼、枸橼酸舒芬太尼注射液；第一类精神药品有盐酸氯胺酮注射液。
6、门诊患者使用麻醉药品、第一类精神药品应如何办理？门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药和第一类精神药品时，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下例材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者身份证、户籍簙或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。
7、麻醉药品及第一类精神药品处方如何开具？为门（急）诊患者开具的麻醉及第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。
为门（急）诊癌痛或中重度慢性疼痛患者开具麻醉及第一类精神药品注射剂每张处方不超过3日常用量，控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。
新版三甲医院评审标准—药事管理PPT
工作人员以及医院各部门的执行状况；
进入管理的PDCA循环
各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，
再深入追查有疑问的部分。
急诊入 院胸痛 患者
急 诊
导 管 室
病 区
手 术 室
I C U
药 剂 科
门 诊
门诊入 院肿瘤 患者
门 诊
病 区
检 验 科
手 术 室
麻 醉 科
I C U
病 理 科
营 养 科
门诊 入院 骨关 节置 换术 患者
发展方式 管理模式 投资方向
优质 医院
服务效率 医疗质量 人员待遇
三个转变
Company Logo
三个提高
（二）创建流程
新版三甲医院评审标准 —— 药事管理
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一、新版三甲医院评审标准简介
（一）为何要进行评审？
确定医院等级：按医疗机构基本标准和医院等级
评审标准，医院开展自我评价，持续改进工作， 接受卫生行政部门评审。 实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医 疗安全。
医院等级评审历程
第一周期（1989年～1998年）
起点
整个评审标准 横看是一章一章内容
纵看是一个一个系统 标准ABCD均有递进关系
章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联
怎么评？---原则和方法
以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点； 评审工作目标转换： 各专业技术评价 统性评价； 医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物配 “以病人为中心” 的医院系
准只升不降，内容只增不减’的原则。
卫生部医管司已出台10类医院评审标准
《三级综合医院评审标准（2011年版）》 《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 《三级妇产医院评审标准（2011年版）》 《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》 《三级精神病医院评审标准（2011年版）》 《三级传染病医院评审标准（2011年版）》 《三级口腔医院评审标准（2011年版）》 《二级综合医院评审标准（2012年版）》
医院等级评审中药学工作的关注点课件
理制度的落实 细菌耐药率预警 定期统计
抗菌药物处方数占每百张门诊处方比例 抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例
定期检查I类切口手术预防使用抗菌药物情况
临床药师
每月处方点评 定季度处方专项点评 每月检查Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况 每季度合理用药分析 每半年用药趋势分析 每季度药讯 科室制度汇编的起草（临床药学部分）、整理、排版 编写《处方集》 医院内网药品信息维护 整理“发药交代”内容、“发药提示”内容 参加院长质量查房
药库有适宜的面积和布局 药品贮存基本设置符合要求
（地、墙、图标、混堆、温湿度记录、保障药品按批号或效期使用的措 施、近效期药品的警示）
无法识别药名名称、批号、效期等药品管理 监督病区及各急救点（急救车）的药品管理
药学部门质量管理
科室质量管理组织 定期质量考核和记录 对质量问题分析、处理、采取改进措施
医院等级评审中 药学工作的关注点
《四川省综合医院评审标准（2010）》
标准的修订状况 2010年医院等级评审情况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
《四川省综合医院评审标准（2010）》
在我省2008年版标准的基础上 结合卫生部即将出台的：
《综合医院评价标准》 《综合医院评价标准实施细则》
麻醉药品、精神药品管理不规范，未及时纠正存在问 题及隐患的倒扣5分
贯彻落实有关法律、法规、规章
贯彻落实法律、法规、规章的具体措施 ✓ 《药品管理法》 ✓ 《医疗机构药事管理暂行规定》 ✓ 《处方管理办法》 ✓ 《麻醉药品和第一类精神药品的管理规定》 ✓ 《抗菌药物临床应用指导原则》 检查记录 现场抽查 （人员知晓度）
药学部分倒扣分提醒条款
有违法或严重违规行为的倒扣10分。
抗菌药物处方数占每百张门诊处方比例 抗菌药物分别占药品出库总金额和西药出库总金额比例
定期检查I类切口手术预防使用抗菌药物情况
临床药师
每月处方点评 定季度处方专项点评 每月检查Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况 每季度合理用药分析 每半年用药趋势分析 每季度药讯 科室制度汇编的起草（临床药学部分）、整理、排版 编写《处方集》 医院内网药品信息维护 整理“发药交代”内容、“发药提示”内容 参加院长质量查房
药库有适宜的面积和布局 药品贮存基本设置符合要求
（地、墙、图标、混堆、温湿度记录、保障药品按批号或效期使用的措 施、近效期药品的警示）
无法识别药名名称、批号、效期等药品管理 监督病区及各急救点（急救车）的药品管理
药学部门质量管理
科室质量管理组织 定期质量考核和记录 对质量问题分析、处理、采取改进措施
医院等级评审中 药学工作的关注点
《四川省综合医院评审标准（2010）》
标准的修订状况 2010年医院等级评审情况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
《四川省综合医院评审标准（2010）》
在我省2008年版标准的基础上 结合卫生部即将出台的：
《综合医院评价标准》 《综合医院评价标准实施细则》
麻醉药品、精神药品管理不规范，未及时纠正存在问 题及隐患的倒扣5分
贯彻落实有关法律、法规、规章
贯彻落实法律、法规、规章的具体措施 ✓ 《药品管理法》 ✓ 《医疗机构药事管理暂行规定》 ✓ 《处方管理办法》 ✓ 《麻醉药品和第一类精神药品的管理规定》 ✓ 《抗菌药物临床应用指导原则》 检查记录 现场抽查 （人员知晓度）
药学部分倒扣分提醒条款
有违法或严重违规行为的倒扣10分。
医院等级评审中药事管理基本要求ppt课件
5
上海交通大学附属第一人民医院
药品库存和制剂配制管理
药库布局合理：污染；温湿度；照明亮度；归类管理 精、麻、毒、放药品管理：实行三级、五专管理 药品效期管理 药品信息管理系统的建立 医院自制制剂管理 PIVAS管理
6
上海交通大学附属第一人民医院
处方管理和用药安全
处方相关管理制度的制定 正确处方 医师、药师签名留样备案 药师处方审核 药物咨询 处方点评及干预：门急诊普通处方；抗菌药物处方；住院医嘱；
医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理、高效、低耗的原 则，做好药学服务，以达到安全、有效、经济、方便地使用药品。
11
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理模式
卫生厅局/食品药品监督管理局
医院协会
各级医疗卫生机构
药学会
医务科
药事管理委员会
监督作用
临床科室 医生
药剂科/药学部
协
临床药师
助
药物管理与临床合理使用
12
上海交通大学附属第一人民医院
思路及策略
建立科室药事管理制度
人员职责规定 药房职责的规定（门急诊、住院、中药、PIVAS、外宾、制剂、药库
、临床药学） 药品分类管理制度（中药、精麻毒放、抗菌药物、输液、辅助用药
管理）
13
上海交通大学附属第一人民医院
精麻毒放药品管理
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理
基本药物目录和处方集的制定 药品采购：渠道正规、大于95以上需网上采购；相应审批程序；
实行“一品两规” 制定相应药品质量管理制度：退药；效期管理；疑问药品召回 建立药品质量监控系统：药品入库验收；药品质量问题报告途径 中药饮片管理：符合相应规范要求
上海交通大学附属第一人民医院
药品库存和制剂配制管理
药库布局合理：污染；温湿度；照明亮度；归类管理 精、麻、毒、放药品管理：实行三级、五专管理 药品效期管理 药品信息管理系统的建立 医院自制制剂管理 PIVAS管理
6
上海交通大学附属第一人民医院
处方管理和用药安全
处方相关管理制度的制定 正确处方 医师、药师签名留样备案 药师处方审核 药物咨询 处方点评及干预：门急诊普通处方；抗菌药物处方；住院医嘱；
医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理、高效、低耗的原 则，做好药学服务，以达到安全、有效、经济、方便地使用药品。
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药品管理模式
卫生厅局/食品药品监督管理局
医院协会
各级医疗卫生机构
药学会
医务科
药事管理委员会
监督作用
临床科室 医生
药剂科/药学部
协
临床药师
助
药物管理与临床合理使用
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思路及策略
建立科室药事管理制度
人员职责规定 药房职责的规定（门急诊、住院、中药、PIVAS、外宾、制剂、药库
、临床药学） 药品分类管理制度（中药、精麻毒放、抗菌药物、输液、辅助用药
管理）
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精麻毒放药品管理
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理
基本药物目录和处方集的制定 药品采购：渠道正规、大于95以上需网上采购；相应审批程序；
实行“一品两规” 制定相应药品质量管理制度：退药；效期管理；疑问药品召回 建立药品质量监控系统：药品入库验收；药品质量问题报告途径 中药饮片管理：符合相应规范要求