心脏标志物的临床应用

心脏标志物的临床应用

1954年，门冬氨酸氨基转移酶（AST）作为首个心脏标志物被应用于临床。半个世纪以来，医学工作者陆续发现许多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已以临床实践中逐步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊断检验依据。

目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：一类是主要反映心肌组织损伤的标志物；第二类上是了解心脏功能的标志物；第三是作为心血管炎症疾病的标志物。

一、反映心肌组织损伤的标志物

临床实践中已陆续发现多种反遇心肌组织损伤的标志物，包括反映心肌缺血损伤的标志，包括反映心肌缺血损伤的标志物如缺血修饰白蛋白；髓过氧化物酶；CD40配体等；心肌缺血坏死早期暨发病6h内的标志物，如肌红蛋白；脂

肪酸结合蛋白；糖原磷酸化酶BB同工酶等；心肌组织损伤坏死的确定标志物如心肌肌钙蛋白等。而AST、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶和β-羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已不再应用或逐步停用。

近10年的临床初中证明，心肌肌钙蛋白（cTn）是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断论据。在不能使用cTn

的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MB mass）检测。

cnT检测在急性冠状脉综合征(ACS)中的临床用途主要有:协助或确定诊断;危险性分类;估计病理情;治疗指导.在考虑心肌梗死(MI)诊断时,心脏标志物检测结果的评价应结合临床表现(病史、体格检查)和心电图（ECG）检查的结果。cTn或CK-MB mass的检测值高于参考范围上限值的ACS 病人存在心肌损伤，结合相应的临床表现或ECG检测结果，可以考虑诊断为MI。属高危险性，这些病人应尽快得到有效治疗，以减少危险性。

cTn的临床应用正在不断增加，据不完全统计，美国约90%的实验室已开展cTn的检测，3年中增加了2倍，CAP 的2002年心肌标志物室间质评中，开展cTn检测的实验室数超过了3500，比1999年增加了123%，我国的许多医院检验部门也开展了cTn检测。

临床现今应用的心肌肌钙蛋白I（cTn I）或心肌肌钙蛋白T（cTn T）的检测方法对心肌特异性都已达到100%。由此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。

cTn可以用高度敏感的免疫化学发光法作定量检测，也可用固定相免疫析法作快速定量检测，但固相免疫层析法的检测灵敏度相对稍差，检测范围相对较窄。

检测cTn I或cTn T在了解心肌损伤的临床价值相同，

检测cTnT的试剂只有一家厂商生产，而检测cTnI的试剂很多，并得到了广泛应用，各种cTnI分析方法测定结果之间存在明显差异，最大甚至可达100倍左右，不同的cTn I检测方法有着不同的临界值，这一问题应引起充分关注，最近在cTnI参考的标准化方面的取得了突破性的进展，已有可能使某些检测cTnI方法的测定值具有一致性，但在检测标准化中仍存在不少问题尚未很好的解决，标准化实现之前，参考范围、临床决定限只能因检测方法不同而异。

为使cTn临床应用更科学合理，国内外的有关学术团体如中华医学会检测学会，国际临床化学联盟（IFCC）、美国临床生化学会（NACB）、欧洲心肝病学会（ESC）、美国心肝病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）等先后发表许多有关cTn临床应用的建议或导则的重要文件。

国内外的有关学术团体对疑为急笥心肌损伤时检测cTn 的标本采集时间的建议几近一致。

有临床数据显示，若急性心肌梗死（AMI）后＜60min 内得到治疗，死亡率约为1%；若AMI后6h才得到治疗，死亡率约为10%~12%。假定这呈线性关系。则可推论AMI 后得到治疗的时间每延长30min，死亡率约增加1%。因此，上述文件都是提出检测cTn的检测周转时间（turn-around time，TAT）应不超过60min。心脏标志物的检测TAT是指从标本采集到临床医生收到检测结果报告的时间。

在临床应用cTn的检测时，确定健康人群cTn参考范围上限（第99百分位值）十分重要，这是判断心肌损伤的临床界点。血生产厂商应该提供根据多个实验室联合研究的结果所确定的各自测定方法的cTn参考范围上限，医院检测部门也可根据条件，确定的各自测定方法的cTn参考范围了限，卫生部临床检验中心和全国6个医院曾联合进行了560例表面健康人调查；上海地区也产进行了358例表面健康人调查，两项调查得到了cTn T参考范围上限值都为＜0.01ug/L.

对cTn的分析精密度要求参考范围上限值的CV≤10%,但目前大部分检测方法达不到这一要求.因此应选用一个能达到检测CV≤10%的最低检测值作为临界值应用于临床,生产厂商提供的数据与临床应用研究的结果有时不一致,应提倡临床检验部门根据自己的检测条件,确立检测CV≤10%的最低检测值作为临界值应用于临床实践.

二、了解心脏功能的标志物

大量临床研究表明,A型利钠肽(A-type natriuretic peptide,ANP)和B型利钠肽(B- type natriuretic peptide,BNP)是目前重要的了解心脏功能的标志物,正在得到临床的广泛重视,两者分别主要由心房和心室分泌,刺激ANP和BNP释放的主要因素是心肌张力的增加,ANP的分泌释放调节主要在心房储存水平,新合成的很少;BNP的合成、分泌释放调节主要在基因表达水平,ANP或BNP分别与相应的无生物活性

的氨基端部分(N-terminal pro_A_type natriuretic Peptide,NT-pro ANP或N-terminal pro-B_type matriuretic peptide,NT-proBNP)以等摩尔形式同时分泌入血循环,ANP 或BNP在外周血中的生物半衰期分别比相应的NT-proANP 或NT-proBNP短,在外周血中的浓度也分别比相应的

NT-proANP或NT-proBNP低.

ANP或BNP的主要生理作用有:增加肾小球滤过,抑制钠重吸收,促进排钠利尿,使血管平滑肌松弛,降低血压,减轻心脏前负荷,并可抗备荒管组织增生和纤维化;抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性;抑制某些其他激素(内皮素;血管加压素等)活笥;抑制中枢和外周交感神经系统活性;抗心肌细胞脂肪分解作用、抑制心肌细胞肥大,还可能参与凝血系统和纤溶系统调节、减少内此功能损伤.

心脏利钠肽的主要临床用途有: (1)临床诊断和鉴别诊断.如呼吸困难的鉴别诊断(心源性还是肺源性);充血性心力衰竭(CHF)的诊断;高血压心肌肥厚的诊断等.(2)评价心脏功

能.ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP浓度与心衰程度有关,是判定心衰及其严重程度的客观指标.(3)心血管疾病预后估计和危险性分类.如心衰的预后评价,预测再患病率和死记亡率;急性心肌损伤后的预后评价,预测再次患病率和死亡率、估计心肌缺血损伤范围、ACS危险性分级.(4)治疗效果的监测.ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的浓度