严重烧伤后并发高血糖的临床护理评估及对策

严重烧伤后并发高血糖的临床护理评估及对策孙国芳(浙江省绍兴市第二人民医院,浙江绍兴312000)[关键词]　烧伤;高血糖;护理[中图分类号]　R473.5 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-8849(2007)23-3423-02 高血糖是严重烧伤患者最早出现的现象之一,持续时间长,治疗难度大。

烧伤治疗既要提供高代谢所需的能量,又要控制血糖。

如何提高护理质量,解决好这一矛盾非常重要。

笔者对我科近5a来57例严重烧伤后伴高血糖患者的护理进行回顾性分析,现报道如下。

1　临床资料烧伤患者57例,男31例,女26例;年龄20～74岁;烧伤面积占体表面积的32%～100%(69%±8%);血糖15.6～32111(19.8±2.1)mmol/L。

高血糖持续时间平均27d,最长54d,喂食泵鼻饲能全力48例,用胰岛素泵41例,注射生长激素38例,手术121例次。

死亡1例。

2　临床护理评估211　高血糖　①在烧伤、损伤或感染的患者中,出现血糖升高,并且与此相关程度成正比,称为应激性糖尿病。

当口服葡萄糖耐量试验时,烧伤患者糖耐量曲线与糖尿病患者相似。

主要是由于烧伤后交感神经兴奋及儿茶酚胺增加的刺激下,高血糖素分泌增加,血糖升高。

②烧伤后胰岛素的分泌有2种变化:一是烧伤后胰岛素的分泌受抑制,虽然胰岛素在血中绝对浓度通常并不低于正常,甚至还较正常为高,但与增高的血糖相比,存在胰岛素相对不足。

此外,机体对胰岛素反应性降低,致使胰岛素不能发挥正常的刺激组织对葡萄糖摄取和利用[1]。

③重组人生长激素有促进蛋白质合成和促进创面愈合等作用,但不良反应之一就是容易引起高血糖症[2]。

④高血糖症和糖原异生增强是人体的一种保护功能,它使烧伤后的超高代谢时脑和其他重要脏器获得足够的能量供应,如果升高的血糖水平逐渐下降,标志着烧伤引起的应激反应正在减弱,急性期正向适应期过渡。

但是,已经下降的血糖再度急剧升高往往意味着患者并发严重感染,或机体处于其他危重并发症状态。

212　水、电解质失衡21211　高钠血症　烧伤面积越大,病情越严重的患者血糖升高越明显,尤其是烧伤面积占体表面积>50%、脏器功能不全者,或者在治疗中应用生长激素2～3d后,可出现严重的高血糖症,迅速脱水引起高钠血症,血清钠>150mmol/L。

高钠血症是严重烧伤、应激、感染等病变中常见的水电解质失衡。

常被误认为是原有烧伤的临床表现,而忽略了高钠血症的诊治。

然而,持续顽固的高钠血症是严重全身性感染的常见并发症,预示着感染严重,常预后不良,因此临床应对高血糖、高血钠与感染的关系要有充分的认识。

同时,在分析病情时也要考虑高血糖使尿量增多、水分丢失过多、补液不足及其他各种应激因素,致高钠血症。

而高钠血症往往同时伴有高血糖,两者紧密相关,必须给予高度重视,在原发疾病治疗的同时,积极纠正水电解质失衡。

21212　高渗性非酮性糖尿病昏迷　简称糖尿病高渗性昏迷,是糖尿病急性代谢紊乱的表现,其临床特点是高血糖、高血浆渗透压但无明显酮症,伴有脱水、精神神经症状。

可出现在严重烧伤并发高血糖患者,主要诱因是烧伤及感染的应激,或葡萄糖输注及应用生长激素等,临床上又因液体摄入不足,或多丧失,加重失水;严重失水肾灌注量降低使葡萄糖排出受限制,导致高血糖、高血浆渗透压、脑细胞脱水,出现神经系统症状,甚至于昏迷。

本组一死亡病例血糖高达32.11mmol/L,致昏迷、高血钠,引起其他一系列并发症死亡。

3　临床护理311　一般护理　对严重烧伤患者除观察生命体征、补液、尿量、创面渗出等情况外,还需掌握伤者的各种检查、化验结果,如血糖、电解质、蛋白质、血红蛋白等,尤其在受伤早期或手术后,应随时巡视病房,观察病情变化,及早发现,及时处理。

还需了解用药情况,特别是应用重组人生长激素的同时密切监测血糖;随时了解全身营养摄入情况;合理用药,注意葡萄糖、晶体、胶体的交替输入等。

312　应用胰岛素的护理31211　依据血糖值调节胰岛素用量　以每毫升中含1IU胰岛素的配方,采用静脉微泵输入,一般为2IU/h。

测量血糖在初期每2h1次,血糖波动明显时每小时1次,以便随时调节胰岛素用量,待趋于稳定后改为三餐前测血糖来调节胰岛素用量。

31212　认真监测血糖　要求做到既要保证监测血糖的准确性,又要考虑烧伤患者全身有创面的特殊性,尽可能减少静脉穿刺采血,建议采用快速血糖仪测末梢血血糖,但应注意:当患者末梢血液循环不良时,测量结果往往偏低,此时应采集静脉血液来测血糖以进一步提高准确性,避免造成因过量胰岛素所致的低血糖,并能及时了解个体对胰岛素的敏感性。

313　营养支持的护理　由于烧伤患者超高代谢的特殊性,在并发高血糖时不宜控制饮食及热量的供给,反而为了保证机体超高代谢的需求,要采用肠外和肠内营养供给足够的能量。

应切实做好相应的护理,如喂养泵护理,要求恒温、恒速、恒量;饮食护理,要求少而精,就是说饮食要好,要注意饮食卫生,避免引起腹泻;采用胃肠外营养时,要随时注意代谢并发症及感染并发症等。

采用喂养泵鼻饲有利于更平衡输入营养素,更有利于控制血糖。

笔者采用的方法是:喂养泵鼻饲营养液100mL/h的同时静脉微泵输入胰岛素1～2IU/h,并依据血糖值作相应调节。

在应用重组人生长激素时,应监测血糖变化,如果确定或怀疑与此相关应及时停药,待血糖正常后继续用药。

314　高钠、高渗性昏迷护理　当出现高钠、高血糖昏迷时,应尽快补液恢复血容量,纠正高渗状态。

血压正常,血钠>150 mmol/L时,开始即用低渗盐水;有休克者应先采用等渗盐水间以血浆或全血输注,纠正休克;血压正常或偏低,血钠<150 mmol/L则先用等渗盐水,血压上升血浆渗透压仍不降低再改用低渗盐水;低渗盐水可致渗透压下降较快诱发脑水肿,并可能出现溶血反应,尽量避免使用。

补液速度仍应按先快后慢原则,条件允许时监测中心静脉压。

把握好胰岛素用量,血糖不宜下降过速,同时监测血钾及尿量,以便及时补钾。

315　心理护理　消除患者的恐惧心理。

因为烧伤、手术、换药等都使患者情绪紧张,有些患者由于血糖升高,不敢多吃,甚至对每天多次监测血糖不配合。

这时须与患者耐心解释和沟通,使患者增强信心,积极主动配合治疗。

4　小 结尽管胃肠外营养和肠内营养开展以及重组人生长激素的使用对烧伤患者的治疗起着非常重要的作用,但烧伤并发血糖升高在临床已较常见,给烧伤的治疗和护理提出了更高的要求。

通过血糖监测、胰岛素合理使用、喂养泵应用和其他一些看似琐碎的护理工作的实施,可有效地解决能量供给和控制血糖的矛盾。

同时,推广应用新型的血糖监测技术,及时发现问题及时处理,不断提高烧伤护理质量。

[参考文献][1]　黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:298[2]　曹丽萍,邓诗琳,高志刚,等.严重烧伤患者应用重组生长激素对糖和蛋白质代谢的影响[J].中华烧伤杂志,2001,17(4):204-206[收稿日期]　2006-09-06　早期糖尿病视网膜病变激光治疗的护理吕亚芳(浙江省金华市中心医院,浙江金华321000)[关键词]　糖尿病视网膜病变;激光;护理[中图分类号]　R473.77 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-8849(2007)23-3424-02 随着全球范围内糖尿病发病率的逐年上升,糖尿病性视网膜病变(DR)已成为致盲的主要并发症之一。

对早期糖尿病视网膜病变进行激光治疗对于挽救视力最为有效[1]。

在激光手术前后加强必要的护理及健康知识教育,是保证手术顺利、术后疗效稳定、并发症得到及时治疗的重要手段。

现将我院激光治疗早期糖尿病视网膜病变的护理报道如下。

1　临床资料我科2000年11月—2004年12月对Ⅱ～Ⅳ期(根据1984年中华医学会眼科学分会眼底病学组制订的糖尿病视网膜病变分期标准)糖尿病视网膜病变用科以人氩激光机行激光治疗共236例(305眼),男87例(114眼),女149例(191眼);年龄35～79岁,平均52岁;1型糖尿病63例,2型糖尿病173例;光凝手术前后视力提高216眼,不变54眼,视力下降35眼;坚持定期随访223例。

2　护 理211　术前护理21111　心理护理　糖尿病患者一旦被诊断为DR常表现出恐惧、悲观、失望、无助、抑郁、厌世的心理。

大部分患者对激光缺乏认识,往往担心治疗效果不理想,产生其他并发症及经济负担过重。

因此,应热情接待患者,与患者建立良好的护患关系。

耐心交谈,了解患者的心理,针对其存在的问题给予疏导。

并向患者讲解激光治疗的目的和意义,解除顾虑,积极配合治疗。

21112　患者准备　询问病史、药物过敏史、月经史,协助医师完善专科检查:包括视力、眼压、视觉电生理、眼底荧光造影,观察有无结膜炎,测量血压、血糖,如血压大于160/100mg,应予药物降压,待血压平稳后再行激光,有结膜炎患者要先治疗眼部炎症,防止交叉感染。

无手术禁忌证者给予点滴复方托品酰胺眼药水放瞳孔,每10min1次,待瞳孔充分散大后滴1%地卡因2次进行角膜表面麻醉。

不能在患者空腹时做激光,防止低血糖反应。

要告之患者术中遵医嘱固视,防止误伤眼内其他组织和部位。

21113　物品准备　甲醛熏蒸消毒好的三面镜,黏弹剂,抗生素眼药水。

212　术后护理　①结膜囊内点滴抗生素眼药水,并涂以迪可罗眼膏,用无菌纱布包眼1d。

戴墨镜,防强光刺激。

如为门诊患者,待休息20min后方可离院。

②术眼点滴双氯芬酸钠眼药水及润舒眼药水4次/d,共3～5d,防止眼部感染及减轻眼部反应。

③勿提重物,做好生活协助,保持大便通畅。

④并发症观察:注意观察眼压、视力,如有眼痛头痛、视力下降,应查明原因,遵嘱处理。

13　健康教育　①糖尿病是终身疾病,DR是其常见的并发症之一。

激光治疗对早期DR疗效肯定,一旦到了高危增殖性视网膜病变期,激光和手术疗效均不确定,视力损害严重, 2。