病史采集
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
病史采集
掌握问诊的提纲
4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补
病史采集与医患沟通
4 满意度，准确的病史采 集和良好的医患沟通可 以提高患者的治疗效果 和满意度，从而提高医 疗质量和患者满意度。
提高病史采集与医患沟通的效果
1
建立良好的医患关系：尊重患 者，倾听患者的需求，建立信
任关系
2
提高病史采集的技巧：采用开 放式问题，引导患者提供更多
病史采集与医患沟通的相互作用
病史采集是医患沟通的
1 基础，准确的病史采集 有助于医生了解患者的 病情，为患者提供更好 的治疗方案。
病史采集与医患沟通相 互促进，准确的病史采
3 集可以提高医患沟通的 效率，而良好的医患沟 通可以促进病史采集的 顺利进行。
医患沟通是病史采集的 关键，良好的医患沟通
2 可以消除患者的疑虑和 担忧，提高患者的依从 性，从而提高病史采集 的质量。
12
34
✓ 医生通过有效的沟通技巧，
✓ 医生在病史采集过程中，及
引导患者正确认识自己的病
时发现患者的心理问题，提
情，帮助患者调整心态，积
供心理支持和疏导，提高患
极配合治疗。
者的治疗效果和生活质量。
DESIGN WORKS KEEP
谢谢
制定治疗方案：病史采集可 以提供患者的病史、生活习 惯、家族史等信息，帮助医 生制定更合适的治疗方案。
提高医疗质量：病史采集 可以减少误诊、漏诊，提 高医疗质量和患者满意度。
病史采集的方法
询问病史：询问患者关于病情、症 状、病程等方面的信息
观察病情：观察患者的身体状况、 行为举止等，以获取更多信息
5
保持耐心：对待患者要 有耐心，不要急于下结 论或给出建议
6
保持尊重：尊重患者的 隐私和自主权，避免侵 犯他们的权益
病史采集
（一）现病史1.发热本身（1）起病诱因：如受凉、不洁饮食等。
（2）起病缓急、病程长短：①急性发热：起病急，病程<两周，主要由感染引起；②长期发热：两周以上体温>38℃的高热，仍以感染为主；③慢性低热：体温<38℃的非生理性发热，持续1个月以上，可能是器质性低热或功能性低热。
（3）发热的特点：确定热型，对发热的诊断和鉴别有帮助。
2.伴随症状与临床意义（1）寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再有寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。
（2）出血：见于重症感染及某些传染病，如肾综合征出血热、钩体病等，某些血液病，DIC等。
（3）头痛：见于颅内感染、颅内出血等。
（4）咳嗽、咳痰、胸痛：见于呼吸系统疾病，如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。
也可见于心包炎、急性心肌梗死等。
（5）恶心、呕吐、腹痛：见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。
（6）明显的肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。
（7）皮疹：见于①发疹性传染病，如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
②非传染性疾病，如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。
3.诊疗经过患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。
（二）相关既往及其他病史1.既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。
2.流行病学情况3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。
4.有无相关遗传家族史、性病和冶游史.临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
病史采集
问诊时应避免： 1）诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人， 提问“您胸痛是不是放散至左手？”这就 带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生 的提问，医生得到的是错误的信息。 2）责难性提问。例如病人因长时间玩牌而 发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩 牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答， 并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有 些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况， 病人就不会讲述了。
（五）系统回顾（review
of systems） 此项要求是按系统询问除现病以外其它各系 统是否发生已痊愈或尚存在的疾病情况。这 是一份预先设计的由很长的一系列直接提问 组成的清单，作为最后一遍搜集病史资料的 方法，以避免问诊过程中患者或医生所忽略 或遗漏的内容，它可帮助医生在较短时间内 扼要地了解全身各系统曾患过或目前仍有症 状的其他疾病，以及它们与本次患病之间是 否存在某些联系或因果关系。系统回顾涉及 的临床疾病很广泛，在采集病史前医生必须 对各系统常见症状和体征所提示的病理意义 有较好的了解，以便作出正确的诊断。 系统回顾的问诊内容如下（略）
3.提问的方式 第一步，问诊开始，应用不设限提问（这 种没有任何限制的提问，便于病人主动说 出自己的病痛，比较自然、客观） 第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医 生应顺此线索进行“探索性提问”。例如， 病人说“胸痛”，医生就可以围绕这一主 诉提问。 第三步，进行“一般性提问”，即了解病 人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受 教育的情况，从事的工作和工作环境，个 人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健 康情况。
7．病程中的一般情况
在现病史的最后应询问病人患病后的一般 情况，包括精神和体力状态、食欲和食量变 化、睡眠和大小便情况等。这些情况对诊断 和鉴别诊断有参考价值，并对全面评估病情、 预后以及采取何种辅助治疗措施都很有用。
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
病史、病历、注意事项
2、病史采集的方法
态度要认真、亲切、耐心 以病情主题为线索，灵活启发 防止暗示性套问 不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的 内在联系，做出初步诊断
3、病史采集的注意事项
危重病人的处理 语言通俗易懂（术语、方言） 可靠性（直接询问病人或最直近的人） 一手资料必须亲自问诊得到
◎病史采集是鉴别诊断学
临床常见症状： ☆发热 ☆疼痛（头、胸、腹） ☆呼吸困难 ☆咳嗽与咯痰 ☆咯血 ☆恶心与呕吐 ☆ 呕血与黑便
☆腹泻
黄疸 ☆ 抽搐 ☆意识障碍
☆
发热
□ 病因
（1）感染性发热 （2）非感染性发热 （无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代 谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱）
◎病史采集是临床思维的具体表现
问诊的过程是一个疾病的诊断过程
问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的
过程
※建立中医思维
临床思维，是一种基于学科理论的思想方法， 是连接理论与实践的桥梁。 西医表现为严密的逻辑思维。 中医则讲究灵活的辩证思维。
中医学具有环境—形神医学模式
整体方法、辨证论治和 系统方法是中医学的基 本哲学方法。
病历书写
病历书写反映了一名医生的真实水平
1、病历书写的内容
2、病历书写的注意事项
（1）内容的真实性 （2）查体必须认真 （3）认真书写， （4）规范病史采集的技巧（十问歌） （5）病程记录要及时，三级医师查房记录，完整地分析 （6）不要有刮痕，不要过后篡改病例，当时改后签名 （7）定量表述与模糊表述 （8）项目的完整性（体格检查）
主诉：病人下腹痛1天，加重6小时。（5） 现病史：该患者于1天前开始出现腹部胀痛，疼痛位置不固定，以左上腹为重， 伴有恶心。患者未给予重视（在家口服“胃复安”无缓解），昨日中午进食后 约30分钟呕吐一次，为胃内容物，之后腹泻了3次，呈稀便，无粘液浓血，排便 后腹痛无减轻，约21时许自觉发热，测体温37.9℃，在家口服“654-2”无缓解 。今晨3时许，自觉疼痛难以忍受，由家属陪同送入我院来查明病因，并寻求进 一步治疗。（15） 既往史：既往健康，无肝炎，结核，阑尾炎史，无外伤史。（5） 个人史：病人是教师，无烟酒嗜好。（5） 体格检查 T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 叩诊，左右肾区（－），右下腹叩痛（﹢）；右下腹触诊—明显压痛，反跳痛 （﹢），肌紧张（﹢）；（10） 初步诊断：（5）阑尾炎 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）手术前各项检查 治疗原则及用药：手术治疗（5）
病史采集
输血及血制品史
预防接种史
17
既往史
对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应 注明药名和使用情况 ,
,
记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意：
过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如 肾病综合征、风心病，高血压 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺 炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些 疾病是否传染病不清楚
▪ 生育史 ▪ 家族史
4
问诊
定义：向患者及相关人员获取病史资料， 经过综合分析作出判断的一种方法，是病 史采集的主要手段
问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段 问诊是了解病情的主要方法 问诊可为进一步检查提供线索
5
问诊
优质问诊五基本要素(AEIOU) 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Uderstanding）
25
问诊注意事项
对危重患者，在作扼要的询问和重点的检 查之后，应立即进行抢救
详细的病史与检查可在病情好转后再作补充， 以免延误治疗
对已采取的病史应随时予以补充或更正
问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给 病人留有足够的思考、回忆时间，不要使 用医学术语等 要注意病史的可靠性
26
现病史采集示例
简要病史 患儿男性,20岁,咳嗽、发热5天 要求
配偶是否近亲婚配等 ,
兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有 关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与 年龄。 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直 系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等
23
问诊注意事项
在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合， 归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主 次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理， 按规范格式写成病史
病史采集
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问
什
么？
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚 姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其 持续的时间。 （三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全 过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过 去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切 关系的疾病。
乡村全科病史采集模板
乡村全科病史采集模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 民族：6. 联系方式：二、主诉1. 症状描述：2. 发病时间：3. 持续时间：三、既往史1. 过去是否有类似疾病史？2. 是否有过敏史？3. 是否有手术史？4. 是否有外伤史？5. 是否有输血史？四、家族史1. 父母及兄弟姐妹是否有类似疾病？2. 父母及兄弟姐妹是否有遗传性疾病？五、生活习惯1. 饮食习惯：如饮食偏好、饮酒情况等。
2. 运动情况：如运动类型、频率等。
3. 吸烟情况：吸烟年限及每日吸量。
4. 其他不良习惯：如药物滥用等。
六、体格检查1. 一般情况：如神志、意识状态等。
2. 皮肤粘膜：如皮肤颜色、湿度等。
3. 头部：如头颅大小、形态等。
4. 颈部：如颈部肿块、颈动脉搏动等。
5. 胸部：如呼吸音、胸廓形态等。
6. 心脏：如心率、心律等。
7. 肺部：如呼吸音、叩诊音等。
8. 腹部：如压痛、包块等。
9. 生殖系统及乳房：如外生殖器异常、乳房肿块等。
10. 神经系统：如反射、感觉异常等。
七、辅助检查1. 实验室检查：2. 影像学检查：八、诊断1. 主要诊断：2. 次要诊断：九、治疗方案1. 药物治疗：2. 手术治疗：3. 其他治疗措施：十、随访计划1. 随访时间：2. 随访内容：3. 随访方式：十一、医生签名1. 医生姓名：2. 医生签名日期：以上是乡村全科医生在进行病史采集时需要注意的内容。
对于每一个患者，医生都应该认真记录每一个细节，以便于更好地了解患者的病情和病史，从而更好地为患者提供治疗和护理。
病史采集及常见症状
病例二
患者李某，女，32岁，因 反复发热、乏力、盗汗就 诊，经检查诊断为肺结核。
病例三
患者王某，男，68岁，因 突发胸痛、呼吸困难就诊， 经检查诊断为急性心肌梗 死。
病例分析
01
病例一分析
患者长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐加重，肺功能检查显
示阻塞性通气功能障碍，影像学检查显示肺部纹理增粗、紊乱，符合慢
病史采集及常见症状
contents
目录
• 病史采集的重要性 • 病史采集方法 • 常见症状及分析 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01 病史采集的重要性
诊断依据
1 2
了解患者疾病发生、发展过程
通过询问患者疾病发生的时间、症状、病情变化 等，医生可以初步判断疾病的类型和严重程度。
发现潜在病因
通过了解患者的家族史、生活习惯、工作环境等， 医生可以发现潜在的病因，为治疗提供依据。
详细描述
恶心呕吐是指患者感到胃部不适，出现恶心、呕吐等症状。恶心呕吐可能由多种 原因引起，包括胃炎、肝炎、胰腺炎等消化系统疾病，以及颅内压增高、药物不 良反应等其他原因。恶心呕吐的症状对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。
04 病例分享与讨论
典型病例介绍
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病例一
患者张某，男，45岁，因 长期咳嗽、咳痰、气喘就 诊，经检查诊断为慢性阻 塞性肺疾病。
通过收集和分析大量的病史数 据，有助于医学研究和药物研
发。
常见症状的识别与处理
发热
发热是常见的症状之一，处理 方法包括物理降温和药物降温
，同时需查明发热原因。
咳嗽
咳嗽可能是呼吸道感染、过敏 等原因引起的，治疗时应根据 病因选择合适的药物。
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一、病史采集
现病史首先要问诱因。
然后问病情的发生发展，接下来要问诊疗经过，做过哪些检查，用过何种药
相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
二、病例分析
诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
宁多勿少。
诊断依据诊断依据只要把提供的病史全抄即可。
鉴别诊断要尽量答全。
进一步检查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。
有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。
如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。
总之，只要能想到有点关系的都写上。
一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。
处理原则大纲要求就那几个病。
实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话。