美国临床内分泌医师协会糖尿病综合管理方案(2013年专家共识)
_中国成人住院患者高血糖管理目标_专家共识解读_吕庆国
作者单位：四川大学华西医院内分泌代谢科，成都610041通信作者：童南伟，电子信箱：buddyjun@hotmail．com 指南与共识《中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读吕庆国，童南伟文章编号：1005－2194（2013）12－0939－03中图分类号：Ｒ587．1文献标志码：A摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。
为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则:强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标;一般不应该快速降糖;降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加;避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。
关键词：高血糖;住院患者;共识Interpretation of Chinese Society of Endocrinology consensus statement on hyperglycemia management target in a-dult inpatients in China．L Qing-guo，TONG Nan-wei．Division of Endocrinology and Metabolism，West China Hospi-tal of Sichuan University，Chengdu610041，ChinaAbstract：Hyperglycemia of inpatients will increase the incidence of complications，mortality and medical cost，meanwhile prolong the hospitalized course．A consensus on hyperglycemia management target in adult inpatients is proposed by experts of Chinese Society of Endocrinology in order to control hyperglycemia of inpatients safely and effectively．Individualization is emphasized in this consensus．Different stratified glycemic targets should be established according to different patients and conditions．Target blood glucose control is unnecessary for the patients with diabetes during hospital stay．Glycemic decrease should generally not be quick．Hypoglycemia and weight gain for overweight and obesity individuals should be avoided as much as possible．At the same time，the risk of infection and hyperglycemic crisis must also be avoided due to loose glycemic control．Keywords：hyperglycemia；inpatients；consensus statement童南伟，主任医师、教授、博士生导师。
美国糖尿病营养指南(全文)
美国糖尿病营养指南（全文）一、改进治疗的策略应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。
（B）医务工作者在推荐治疗方案时应考虑患者治疗的经济负担和自我管理能力。
（E）治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。
（A）如果可能，医疗系统应支持团队管理、社区参与、患者登记和决策支持工具，以满足患者需求。
（B）提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。
（A）如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。
（B）应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。
（A）二、糖尿病的分型和诊断1、糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。
（B）超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。
（B）对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。
（B）如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。
（C）使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。
（B）对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。
（B）超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。
（E）2、1型糖尿病在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。
（E）用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。
（B）两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。
干预结局可能包括自身抗体转阴、预防血糖进展在正常或糖尿病前期范围、预防临床糖尿病或保留残存C－肽的分泌。
（A）3、2型糖尿病应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。
2013年糖尿病医学营养治疗专家共识_张爱珍
,
、
。
2
热量 平衡 超重 与肥 胖
。
、
建议 所有 患 有 糖尿 病 或存 在糖尿 病 风 险 的 超重 或肥 胖个 体减 重
,
、
(A )
2
对 于 体重 减轻 低 碳水 化合 物 低 脂肪 限 制 热量 或地 中海 饮食 短 期 ( 最 多
、
年 ) 内都是 有效 的
。
(A )
③ 对 于 接 受 低碳 水 化 合 物饮食 治 疗 患 者 应 该监 测 血脂 谱 肾功 能 和 蛋 白 质摄 入 ( 有 肾脏 病 变者 ) 并按
需 调整 降糖 治疗
。
(E )
, 。
体 力活 动和 行为 方式 的改变是 体重:减轻 计划的重要组 成部分 其在维持 体重 减 轻方 面 也是最 有帮助 的
,
、 、
(B )
对于 采用 低 碳水 化合 物饮 食 的 患 者 需 要 监测 血 脂谱 肾功能 蛋 白摄 入 量 ( 肾病 患 者 ) 和 调 整 降糖 治疗
。
,
饮 食控 制 ( 减少 高热量 和 脂肪摄 入 等 ) 这 些措 施 因 能够 降低 糖尿 病 发 生 风 险而 被 推荐 ②对
2
(A )
Ca
/ O O0 型 糖 尿 病 高危 人 群 应 该鼓 励 达 到 美 国 农 业 部 v ( s D A ) 推荐 的 膳 食 纤 维摄 入 ( 14 9 纤 维 1 k
素
E
、
C
和 类胡 萝 卜 素
。
(A )
, ,
③ 建 议饮食 计划 个体 化 包括 使食 物选择 最 优化 以便 所有 微量 营 养素 达 到 推荐 的 膳食 建议 量 ( R D A ) / 膳 食参 考摄 入量 ( D I R )
美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会—2015年糖尿病综合管理临床实践指南部分节选
美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会— 2015 年糖尿病综合管理临床实践指南部分节选
美国临床内分泌医师协会 （ AACE） 理事会对 2014 年到期的 2011 年糖尿病临床实践指南进行了授权更新。 制订循证临床实践指南 （ CPG） 的联合主席、主要执笔 者、评审专家及后勤方的选择 均 严 格 依 据 AACE 2010 年及 2014 年更新版 CPG 标准化制订协议进行。
每位主要执笔者均是 AACE 成员，并且是糖尿病护 理领域 的 权 威 专 家。在 指 南 被 递 交 到 《内 分 泌 实 践》 杂志进行同行评审之前，经过主要执笔者、特邀专家、 AACE 出版委员会及理事会的审阅，并获得认可。每位 主要执笔者均要进行相关利益冲突披露，并证明其未被 医药生产企业所雇佣。
Ｒ7 需要对具有非典型临床表现、病程或治 疗 效 果的儿童或成人进行单基因糖尿病评估 （ 旧称 “成年 发病型糖尿病”） ； 有 3 代以上的糖尿病家族史可以增大确 诊的可能性，提示常染色体显性遗传 （ C 级； BEL 3） 。
Q2 怎样控制糖尿病前期？ Ｒ8 通 过 对 糖 尿 病 前 期 的 干 预 可 以 预 防 或 延 迟 T2DM 的发生 （ A 级； BEL 1） 。对 FBG 和 / 或 OGTT 进 行常规测量 可 以 用 于 评 估 糖 尿 病 前 期 患 者 的 血 糖 水 平 （ C 级； BEL 3） 。临床医生需要控制心血管疾病 （ CVD） 的危险因素 （ 尤其是高血压和 /或血脂异常） 和体质量 超标，并对这些风险进行规律性监测 （ C 级； BEL 3） 。 Ｒ9 糖尿病前期人群需要改变生活方式，如超 重 或肥胖人群要尝试减掉 5% ～ 10% 的体质量，且每周进 行至少 150 min 的适度健身 （ 如走步） （ B 级； BEL 3） 。 医生应尽可能推荐患者参与到有组织、有随访的生活习 惯改变计划中，因为行为支持对于减重是有益的 （ B 级； BEL 3） 。 Ｒ10 除了改变生活方式，对于那些有着中重度发 展为糖尿病风险的患者 （ 如其一级亲属患糖尿病） 同 样需要考虑药物治疗，治疗药物包括二甲双胍、阿卡波 糖、噻唑烷二酮类 （ TZDs） （ A 级； BEL 1） 。
2016AACEACE共识声明：糖尿病综合管理方案
2016 AACEACE 共识声明：糖尿病综合管理方案2016 年1 月，美国临床内分泌医师协会（AACE ）和美国内分泌学会（ACE ）共同更新了2 型糖尿病综合管理方案，指南内容涵盖生活方式干预、总体指导原则及相关药物组合。
指南发表于《Endocrine Practice 》。
指南要点概括如下。
基本原则1、生活方式治疗，包括药物辅助减重，是治疗 2 型糖尿病的关键。
2、应根据个体化制定A1C 目标。
3、血糖控制目标包括空腹血糖和餐后血糖。
4、根据患者个体特征、医疗费用对患者的影响、处方限制以及患者的个人喜好选择个体化治疗方式。
5、优先选择低血糖风险最小化的治疗方案。
6、优先选择体重增加风险最小化的治疗方案。
7、初始药物费用只是总医疗费用的一部分，后者还包括必要的监测费用、控制低血糖风险以及体重增加风险的费用、保证治疗安全性的费用等。
8、本方案的分层治疗基于初始A1C 水平。
9、联合用药治疗时应选择具有互补作用机制的药物。
10、综合治疗包括血脂、血压以及相关并发症的治疗。
11、治疗期间需要经常评估治疗效果（如每 3 个月一次）直至病情稳定，之后可降低评估频率。
12、治疗方案应尽可能简单以提高依从性。
13、本方案包含的糖尿病治疗药物均经过FDA 批准。
血糖控制根据个体化制定A1C目标• A1C三6.5% :针对无严重疾病并存及低血糖发生风险较低的患者。
• A1C > 6.5% :针对合并严重疾病以及有低血糖发生风险的患者。
生活方式治疗生活方式治疗从营养咨询和教育开始。
所有患者应保持以植物类为基础的饮食习惯；增加多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入，避免反式脂肪酸和饱和脂肪酸摄入，以努力达到并保持最佳体重。
超重/肥胖患者应限制热量摄入以达到减重5%-10% 的目标。
结构化咨询（每周或每月一次的特定减肥课程）以及替代饮食已被证明比标准的办公室咨询更有效。
体力活动是减肥和维持计划的主要组成部分。
美国临床内分泌学医师学会发布2型糖尿病治疗新指南
ｗ ｉ ｔ ｈ ｓ ｅ ｌ ｅ ｒ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ［ Ｊ ］ ．Ｎ Ｅ ｎ ｇ ｌ Ｊ
Ｍｅ ｄ ，２ ０ ０ １ ，３ ４ ４（ ４ ） ：７ ３ ２— ７ ３ ８ ．
５ Ｗａ ｋ ｈａ ａ ｙ ａ ｓ ｈ ｉ Ｔ， Ｋａ ｗａ ｕ ｒ ａ Ｋ ，＂ Ｓ ａ ｔ ｏ ｍｕ ｒ ａ Ｙ， ｅ ｔ １ ． Ｃｌ ａ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ ｉ ｍａ ｇ ｉ ｎ ｇ ｆ ｅ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｆ ａ ｕ ｔ ｏ ｉ ｍ—
２ ０ ０ ３，９ ８（ ６ ） ：２ ６ ７ ９— ２ ６ ８ ７ ．
Ｔａ ｋ ａ ｙ ｏ ｓ ｈ ｉ Ｎ ， Ｆ ｕ ｍｍｉ ｍｋ ｅ Ｔ， Ｈｉ ｒ ｏ ｙ ａ ｓ ｕ ０，
病的可能性 ，再进一步完善相关检查 ，也 ６
血清学 （ 必备 １条 ） ：（ １ ）血 清 Ｉ ｇ Ｇ 可行 诊断性治疗 ，就能 明确诊断 Ａ ｌ Ｐ 。 或Ｉ ｇ Ｇ ４水平 升高 ；（ ２ ）其他 自身 抗体 阳 参 考 文 献
ｍｕ ｎ ｅ ｐ ｎｃ ａ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｗｉ ｔ ｈ ｆ ｏ ｃ ａ ｌ ｐ ｎｃ ａ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ａ ｗｅ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｏ ｒ ｍａ ｓ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ： ｃ ｏ ｍｐ ａ ｉｓ ｒ ｏ ｎ ｗ ｉ ｔ ｈ Ｓ Ｏ —
［ Ｊ ］ ．Ｉ ｎ ｔ ｅ ｎａ ｒ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ，２ ０ ０ ６ ，４ ５（ ８） ：
４ ９ ７ ．
组 织学 ：发 现胰 腺 淋 巴细 胞 、浆 细 胞 浸 润 以及 纤 维 化 ，有 大 量 Ｉ ｇ Ｇ ４ 阳性 细 胞
浸润 。
ｅ ｔ １．Ａ ａ ｕ ｔ ｏ ｉ ｍ ｍｕ ｎ ｅ ｐ ａ ｎ ｅ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ［ Ｊ ］ ．Ｎ Ｅ ｎ — ｇ ｌ Ｊ Ｍ ｅ ｄ ，２ ０ ０ ６，３ ５ ５（ １ ） ：２ ６ ７ ０—２ ６ ７ ６ ．
糖尿病案例讨论
Hpoglycemia
Very Low
High
Meg 0.5-1.5
High
TZD
DDP-4
GLP-1
AGI
0.5-1.4
0.5-0.8
Very Low
Low
0.5-1.0 Low
0.5-0.8 Very Low
Weight
Side Effect Take Times
Neutral or
Loss
GI
14
三种药物联合治疗*
+
二甲 双胍 或其他 一线药物
GLP-1 RA TZD
SGLT-2** 基础胰岛素
DPP4-i 考来维仑 溴隐亭速释片
AG-i SU/GLN
若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗
HbA1c > 9.0%
无症状
两种药 物联合
治或疗
三种药 物联合
治疗
有症状
胰岛素 ±其他
每日：二甲双胍 0.5 bid 达美康缓释片 30mg bid
BMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/L
2021/1/12
2
进一步实验室检查：
项目 血糖(mmol/L) 胰岛素(uU/ml C肽(ng/ml）
ACR:278 ug/mg
肌电图：多条神经感觉、传导受损
2021/1/12
17
诊断： 1.2型糖尿病 糖尿病外周血管病变 糖尿病肾病Ⅲ期 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变 2.高血压2级 极高危组 3.混合型高脂血症
2021/1/12
18
循证中的发展-糖尿病患者肠内营养的MNT
8
Association Guidelines, 2013.
针对2013ADA的解读
循证中的发展，实践中的改进
-2013 年 ADA《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》解读
中国医学科学院北京协和医院 陈伟 健康饮食、规律锻炼以及合理药物治疗是糖尿病整体管理的最关键部分。而对于广大糖尿 病专科医生来讲，饮食治疗却是整个方案中最难统一最难循证的部分。美国糖尿病协会（ADA） 自 1974 年全球首次提出“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，并随着循证证据的不断发展定 期更新推荐内容。21 世纪以来，2004 年、2008 年均推出更新的“营养治疗建议（简称“建 议”）ADA 的专家们已经逐渐将营养治疗定位于糖尿病整体管理中不可或缺的部分，要求每 个糖尿病患者应积极参与到个体化饮食管理与教育中[1,2]。然而根据美国一项纳入了 18,404 例糖尿病患者的调查数据表明 9 年时间中只有 9.1%的患者曾经接受过一次及以上的注册营 养师的个体化营养指导[3]。许多糖尿病患者以及医疗机构都没有意识到应该提供营养咨询或 治疗这种服务。因此，2013 年这份基于循证基础的营养推荐“建议”[4]为各种医疗机构的医 务人员提供了实用性依据。
2010年由于MNT可
节约医疗花费并改善糖 尿病临床结局， 相关 保险公司或其他医疗保 障应该支付MNT的费用
2006年糖尿病患者应
接受注册营养师指导下 的个性化营养治疗，以 达到理想的治疗目标
医学营养治疗=配餐？
NO！？ 代谢调整 营养康复
各学术组织指南&专家共识参考
美国临床内分泌医师协会（AACE）1 美国糖尿病学会（ADA） 2 国际糖尿病联合会（IDF） 3 加拿大糖尿病学会4 欧洲糖尿病研究学会（EASD）5 中华医学会内分泌与代谢学分会专家共识2013
糖尿病医学营养治疗专家共识
•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2013.05.002作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆㊁宁光㊁陈名道);上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科(包玉倩);解放军总医院内分泌科(母义明);浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科(李红);华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐);北京协和医院营养科(陈伟);上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科(苏青);中山大学附属孙逸仙纪念医院内分泌科(严励);四川大学华西医院内分泌科(童南伟)通信作者:王卫庆糖尿病医学营养治疗专家共识王卫庆 宁光 包玉倩 母义明 李红 陈名道 陈璐璐 陈伟 苏青 严励 童南伟 一㊁医学营养治疗(Medical Nutrition Therapy,MNT)MNT 是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施㊂包括对患者进行个体化营养评估㊁制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测[1]㊂20世纪70年代美国糖尿病学会(ADA)首次颁布糖尿病患者营养与饮食推荐原则[2]”㊂20年后ADA 提出MNT 的概念,并与药物治疗相提并论[3]㊂2006年ADA 强调,糖尿病患者应接受个体化MNT 以达到理想的治疗目标[4]㊂2010年ADA 建议相关保险公司及其他医疗保障机构应支付MNT 的费用[5]㊂此外,美国临床内分泌医师协会㊁国际糖尿病联盟㊁加拿大糖尿病学会㊁欧洲糖尿病研究学会也一致推荐MNT 作为糖尿病的重要治疗措施㊂MNT 在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各国医生所认同㊂为了更好地应用MNT 对患者进行评估和治疗,来自全球的糖尿病医生及营养专家拟定了MNT 使用简明流程(附录1)[6],并建议不同国家和地区可根据自身特点进一步细化㊂二㊁MNT 的必要性1.有利血糖控制:MNT 通过合理调配膳食纤维,延缓碳水化合物的消化和吸收,避免餐后血糖大幅度波动㊂其中可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶,减缓糖的吸收;不溶性膳食纤维在肠道吸附水分并包裹食物,使食物和消化液不能充分接触,延缓食物消化,从而降低餐后血糖,同时还能协助降脂㊁软化粪便㊁促进肠道蠕动㊂MNT 使用改良淀粉达到血糖稳定㊂淀粉分子结构的修饰性改变致淀粉对消化酶产生抵抗力,这种改良淀粉的消化时间长㊁碳水化合物分解慢,有助血糖稳定,避免普通淀粉所致的血糖迅速升高㊁血糖波动剧烈的现象㊂2.维持理想体重并预防营养不良:对于超重/肥胖的糖尿病患者,MNT 可通过控制能量摄入,从而调节体重㊂多项研究显示,适度㊁持久的减重可改善胰岛素抵抗㊁减少炎症标志物㊁降低氧化应激㊁改善内皮细胞功能,进而改善患者整体健康状况[7⁃17]㊂控制饮食具有稳定血糖㊁调节体重,但应用不当发生营养不良的风险随之升高㊂多项流行病学调查显示:即使在正常人群中,减重造成的微量元素和维生素缺乏也不容忽视,其中最可能缺乏的正是与能量代谢密切相关的重要元素(B 族维生素㊁铁㊁钙㊁镁)[18⁃20]㊂研究显示,接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素缺乏,1型糖尿病患者常存在维生素A㊁B 1㊁B 2㊁B 6㊁C㊁D㊁E 等缺乏,而2型糖尿病患者以B 族维生素缺乏最为常见[21]㊂有研究显示:使用传统方法减重的患者中出现营养不良的比例显著高于接受MNT 的患者[20]㊂MNT 被广泛用于肥胖症㊁糖尿病以及代谢综合征的管理㊂在需要限制饮食的疾病中,MNT 是预防营养不良有效的策略,补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入[22]㊂3.改善肠促胰素分泌:已有研究报道MNT 能在一定程度上改善肠促胰素的分泌,包括胰升糖素样肽1(GLP⁃1)[23]和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)[24]㊂三㊁MNT 的重要价值糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理,包含我们熟悉的运动治疗㊁药物治疗㊁患者教育和血糖自我监测,以及自始至终贯穿其间的MNT㊂其中MNT 是贯穿疾病全程的一种基础管理手段㊂有研究提示MNT表1 医学营养治疗用于糖尿病预防级别预防效应循证依据一级有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率大庆研究[25]印度糖尿病预防研究[26]芬兰糖尿病预防研究[27]美国糖尿病预防项目(DPP)[28]二级 有效降低糖尿病患者HbA 1C 回顾性综述[29] 三级 心血管病发病率㊁心血管病死亡率和全因死亡率下降大庆研究[30] ㊃753㊃中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May 2013,Vol.29,No.5对预防和治疗糖尿病,减少心血管危险因素,从而可能阻止和延缓并发症均有重要意义(表1)㊂研究也证明,代餐治疗(meal replacement)作为MNT的有效手段,有助于临床医师指导患者对MNT 的执行(表2)㊂四㊁MNT的适用人群1.肥胖及代谢综合征:研究证明,MNT能在短期内适度减轻体重,并长期维持减重效果[31]㊂同时MNT还能协助患者改变不良的饮食习惯和生活方式㊂坚持接受MNT的患者减重效果更显著,健康改善更明显[32]㊂MNT具有良好的成本效益比,可节省医疗开支,减轻家庭和社会负担[33]㊂即使在没有营养师和医师指导的情况下,使用MNT代餐治疗也能使肥胖患者成功减轻体重[34]㊂研究证明,MNT在减轻体重㊁平稳血糖的基础上,能进一步改善患者的各项健康指标,调节代谢紊乱,如:降低血压㊁调节血脂㊁改善血管内皮功能[11⁃17]㊂2.糖尿病前期:糖尿病前期包括空腹血糖受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)㊂医学研究证明:MNT有效降低糖尿病前期患者的糖尿病发病率[25⁃28]㊂3.糖尿病:(1)1型糖尿病:研究证明,经过3到6个月MNT的人群与仅以胰岛素治疗的人群相比,1型糖尿病患者HbA1C水平显著下降,长期生活质量明显改善[35⁃38]㊂(2)2型糖尿病:MNT作为2型糖尿病的基础管理手段,经研究证明能协助2型糖尿病患者维持合理体重,改善血糖控制,降低心血管疾病危险因素,预防或延缓并发症的发生[7⁃17]㊂4.妊娠期糖尿病:研究发现,MNT协助稳定餐后血糖的同时,还有助于稳定孕妇血压,降低妊娠糖尿病妇女发生先兆子痫的风险,减少妊娠期住院率,降低新生儿死亡率[39,40]㊂5.围术期血糖管理:在经历外伤或大手术后,即使是无基础性糖尿病的患者也会出现血糖异常㊂主要表现为以胰岛素抵抗为主的糖代谢紊乱,造成血糖升高的结果㊂糖尿病患者在围术期更容易代谢紊乱,加重原有疾病㊂而围手术期高血糖是术后感染的危险因素,可能引起住院时间延长㊁死亡率升高[41]㊂MNT可用于围手术期患者的血糖管理,以协助稳定血糖,减少胰岛素和降糖药物的使用,改善外科手术患者预后㊂五㊁MNT方法1.目标:(1)糖尿病高危人群和糖尿病前期患者:通过健康饮食㊁加强锻炼㊁营养干预,达到减轻和保持体重的目的,降低糖尿病发病风险与心血管疾病危险因素㊂(2)糖尿病患者:血糖㊁血脂和血压均达到并维持在合理范围;通过调整生活方式和饮食习惯预防或延缓并发症;评估个体营养需求,并考虑患者个人意愿;保持患者饮食乐趣㊂(3)特殊患者:糖尿病患者中处于发育期的青少年㊁孕妇㊁哺乳期妇女㊁老年人,应在满足其特殊生理需求的基础上进行治疗㊂使用胰岛素和胰岛素促泌剂治疗的患者,须接受运动安全性指导,学会避免和处理低血糖事件㊂2.原则:在评估患者营养状况的情况下,设定合理治疗目标,在医生和营养师的指导下接受个性化营养治疗㊂针对糖尿病患者的MNT营养素推荐美国临床内分泌医师协会/ADA糖尿病管理的营养指南[6]:低能量饮食(减肥餐):每天少摄取250~1000千卡能量㊂目标:超重/肥胖患者减轻5%~10%的体重,3级肥胖患者减轻15%体重;目标:体重指数减少2~3个指数㊂碳水化合物(最好是低血糖生成指数的食物):供能比45%到65%,低能量饮食中每日碳水化合物总量不少于130g/d;蛋白质:每日供能比15%~20%;膳食脂肪:每日供能比<30%;饱和脂肪酸:每日供能比< 7%;胆固醇:<200mg/d;膳食纤维:25~50g/d;反式脂肪酸:尽量减少,最好避免摄入㊂3.代餐治疗:虽然MNT是糖尿病综合管理的基础,但由于其专业性强,治疗方案个性化等特点,限制了MNT的推广㊂此时,我们需要更加便捷有效的治疗表2 代餐治疗用于糖尿病综合管理的国内外临床研究研究研究人群干预措施临床效应Look AHEAD[11⁃15]超重的2型糖尿病患者代餐治疗+运动经4年随访显示MNT有效:稳定血糖减轻体重降低血压提高血高密度脂蛋白胆固醇体重减轻与代餐数量正相关Why WAIT[16⁃17]肥胖的1型㊁2型糖尿病患者代餐治疗+运动减轻并维持体重降低HbA1C水平降低C反应蛋白水平Well Tech[31] 超重的2型糖尿病患者代餐治疗+运动指导+血糖监测+健康生活方式指导HbA1C显著降低 体重下降血压降低表3 高血糖代餐治疗方案(以益力佳SR为例)人群或患者用法 用量超重/肥胖饮食治疗完全代餐,持续至体重减轻>7%6勺/次,2次/d需要减重者手术后治疗代替主食3勺/次,3次/d体重过轻需要增重者加餐7勺/次,2次/d合并高血压需要代谢调节者可作为完全代餐㊁部分代餐或餐间点心6勺/次,1⁃3次/d夜间低血糖睡前点心3勺/次,1次/d每日注射胰岛素≥50IU餐间点心(上午和下午各一次),晚餐部分代餐3勺/次,3次/d妊娠期糖尿病代替部分主食3勺/次,3次/d 注:(1)对所有超重或肥胖的糖尿病前期和糖尿病患者推荐适当减重㊂接受减肥手术的糖尿病患者,可在术后使用高血糖专用配方食品逐渐由流质饮食过渡到普通饮食㊂(2)所有糖尿病患者在保证热能供给的同时也要注意营养素全面摄入,并考虑到热量摄入增加带来的血糖负担㊂尤其是妊娠期妇女,既要保证适度体重增长,又要达到并维持正常血糖水平,避免酮症㊂(3)每日胰岛素使用剂量超过生理剂量的糖尿病患者,推荐使用医学营养治疗协助血糖控制㊂(4)合并高血压的糖尿病患者,其营养治疗措施与普通高血压患者相同㊂(5)益力佳SR每3勺含110千卡热量,具体用法用量应基于临床判断和患者耐受度策略来推动MNT的应用㊂代餐治疗作为MNT的重要组成部分,满足了专业性和便捷性的双重需求㊂首先,代餐治疗是由专业营养师配制的,针对高血糖患者代谢特点,营养素配比合理的食品㊂这有效避免了长期饮食限制可能发生的营养不良㊂其次,通过代餐治疗能精确控制患者能量摄入,避免MNT可操作性不强的弱点㊂第三,代餐治疗的形式多种多样,可通过调整风味和口感来增强患者接受度㊂代餐食品既可作为正餐的替代品,也可作为零食加入患者的饮食计划中,使用方法灵活多变㊂这里试以益力佳SR为例,说明代餐治疗的具体方案(表3)㊂六㊁总结近年来,糖尿病流行趋势日渐严峻,其防治工作显得尤为重要㊂MNT是糖尿病管理的基础㊂针对肥胖㊁代谢综合征㊁糖尿病前期和糖尿病患者㊁妊娠期高血糖孕妇及外科患者围术期血糖管理,MNT以其适用度广㊁使用安全㊁疗效良好㊁改善预后,全面降低医疗费用[34]的特点,成为疾病管理极其重要的组成部分㊂我们期望,‘糖尿病医学营养治疗专家共识“的发表能引起糖尿病领域学者及临床医务工作者对医学营养治疗的重视,从而带动中国糖尿病医学营养治疗的临床实践和科研发展㊂参 考 文 献[1]马方,纪立农.中国糖尿病医学营养治疗指南.人民军医出版社,2011,42.[2]American Diabetes Association.Principles of nutrition and dietaryrecommendations for patients with diabetes mellitus:1971.Diabetes, 1971,20:633⁃634.[3]American Diabetes Association.Nutrition 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[42]中华医学会内分泌学分会肥胖学组.中国成人肥胖症防治专家共识.中华内分泌代谢杂志,2011,27:711⁃717. [43]杨月欣,王光亚,潘兴昌.中国食物成分表2002.北京大学医学出版社,2002,335⁃337.(收稿日期:2013⁃01⁃30)(本文编辑:周丽斌)㊃063㊃中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May2013,Vol.29,No.5附录1 医学营养治疗评估与使用流程图附录2 中国成人超重和肥胖的体重指数[42]分类体重指数(kg /m 2)体重过低<18.5体重正常18.5⁃23.9超重 24.0⁃27.9肥胖 ≥28.0㊃163㊃中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May 2013,Vol.29,No.5附录3 中国常见食品血糖生成指数[43]食品种类与名称血糖生成指数食品种类与名称血糖生成指数食品种类与名称血糖生成指数食品种类与名称血糖生成指数糖类 葡萄糖100.0 蔗糖65.0 果糖23.0 蜂蜜73.0 巧克力49.0谷类及制品 面条(小麦)81.6 面条(小麦粉,硬㊁扁㊁粗)46.0 面条(硬质小麦粉,细)49.0 馒头(富强粉)88.1 烙饼79.6 油条74.9 大米饭83.2 糯米饭87.0 黑米粥42.3 煮玉米55.0 小米粥61.5 荞麦面馒头66.7薯类㊁淀粉及制品 土豆62.0 煮土豆66.4 土豆粉条13.6 煮红薯76.7 藕粉32.6 苕粉34.5 粉丝汤(豌豆)31.6豆类及制品 煮黄豆18.0 炖豆腐31.9 冻豆腐22.3 豆腐干23.7 绿豆27.2 五香蚕豆16.9 扁豆38.0 四季豆27.0蔬菜类 胡萝卜71.0 南瓜75.0 山药51.0 雪魔芋17.0 芋头47.7水果及制品 苹果36.0 梨36.0 桃28.0 杏干31.0 李子24.0 樱桃22.0 葡萄43.0 葡萄干64.0 猕猴桃52.0 柑43.0 香蕉52.0乳及乳制品 牛奶27.6 全脂牛奶27.0 脱脂牛奶32.0 低脂奶粉11.9 降糖奶粉26.0 老年奶粉40.8速食食品 桂格燕麦83.0 白面包87.9 梳打饼干72.0 达能闲趣饼干47.1 达能牛奶香脆39.3 酥皮糕点59.0 薯片(油炸)60.3 爆米花(玉米)55.0饮料类 苹果汁41.0 水蜜桃汁32.7 橘子汁57.0 可乐40.3混合膳食 饺子(三鲜)28.0 包子(芹菜猪肉)39.1 牛肉面88.6 猪肉炖粉条16.7 西红柿汤38.0㊃263㊃中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May2013,Vol.29,No.5。
2013年糖尿病新指南 部分情况要增加血糖测量次数
2013年糖尿病新指南部分情况要增加血糖测量次数心血管疾病与糖尿病密切相关，两者并发危害更大。
在1月份《糖尿病护理》杂志增刊上，美国糖尿病学会最新颁布的《2013年糖尿病医疗护理新指南》（下称“新指南”）建议，糖友去门诊看病前，先要测血压，以评估其血压状况和心血管疾病的健康风险。
该指南还给出了糖友血糖自我监控、新血压目标以及其他糖尿病护理等多项细则建议。
美国糖尿病学会研究人员重新对大量科研文献进行了梳理分析后指出，与单纯糖尿病相比，糖尿病合并高血压对心、脑、肾的损害程度更大，比如，后者会导致脑卒中发病率比正常人高8倍，糖尿病肾病发病率也随之大大提高。
对此，新指南还给出了建议，糖友收缩压应控制在140毫米汞柱以下，舒张压应控制在80毫米汞柱以下。
年轻糖友血压控制应更严格，必须低于130/80毫米汞柱；年老糖友收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱，以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状。
但如果有脑卒中等危险因素，血压则还是要控制在130毫米汞柱以下。
美国糖尿病学会科学与医学官员罗伯特·拉特纳博士表示，新指南对于血压方面的建议有助于大大减少需要服用降压药的糖尿病患者人数，降压药用量更小，进而为患者减轻经济负担，减少药物副作用。
新指南的另一大变化是，在测量血糖频率方面应以患者需求和治疗目标为中心。
过去建议是，糖友每天应至少测三次血糖。
这一建议往往被误解为一日只测三次血糖。
实际上，大多数1型糖尿病患者每天需要测量更多次，而且每天血糖的变化情况都有所不同。
新指南此次明确指出，糖友在以下几种情况下要增加血糖测量次数。
1、正在根据餐后血糖调节饮食计划及用药的糖友，要增加测血糖次数。
2、睡前测血糖，以预防夜间低血糖。
3、运动前测血糖，如果低于5.6毫摩尔/升，应少量进食，以防止运动后低血糖；运动后也应测量血糖，若出现低血糖，以后应降低运动量。
4、出现心慌、出汗、饥饿或莫名浑身难受时，应测量血糖，防止低血糖。
5、低血糖处理之后，应再测一次血糖，以判断处理效果以及血糖是否恢复正常。
2013年美国糖尿病学会《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》解读
甘油三酯）㈨＇１６川；当饮食中添加了混合坚果油（如核桃、杏
仁、榛子）或橄榄油时，虽然脂肪供能比升高，但心血管事件 和卒中的发病率仍有降低¨８Ｉ。采用限制能量摄入的地中海 饮食者，血糖控制情况也同时得到改善¨１。但由于这些研究 大部分是在地中海地区开展的，因此这一结果是否可推广到 其他地区及该饮食模式在其他地区是否能达到类似依 从性尚有待验证。对于糖尿病患者具体推荐何种饮食模式， 尚需更多的循证医学证据。常见糖尿病适用的饮食模式见
１０％
素食模式
低脂饮食
低碳水化合物饮食
主要吃高蛋白（肉类、家禽、鱼类、贝类、蛋 类、奶酪、坚果和种子类）、高脂防（油脂、黄 油、橄榄油、鳄梨）的食物，以及碳水化合物 含量较少的蔬菜（绿叶蔬菜、黄瓜、花椰菜、 西葫芦）。摄人的碳水化合物主要来自水果 （例如浆果）和含碳水化合物的蔬菜。通常 不允许使用含糖食物和谷类食品（如面食、 米饭、面包）。“低”碳水化合物的具体摄人 量标准并没有一致的定义，极低碳水化合物 饮食通常指每日碳水化合物摄人量为２ｌ一 ７０ ｇ，中等低碳水化合物饮食通常指每日碳 水化合物的供能比在３０％～４０％ 多食用水果、蔬菜、低脂奶制品，包括全谷类、 家禽、鱼类、坚果类。饱和脂肪、红肉、甜食以 及含糖饮料的摄入量少。尽量减少钠摄人
（二）蛋白质
究显示它们对脂蛋白和预防心脏病有益＂１。同普通人群一 样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次（两份）鱼（尤其是多脂 鱼，如三文鱼等）。而脂肪成分中的饱和脂肪酸，膳食胆固醇 和反式脂肪酸与普通人群预防心血管疾病的推荐相同。 （四）营养补充剂 糖尿病患者对于营养补充剂的适应证仍无确定证据。 少数随机对照研究显示每日摄入１．６～３．０ ｇ膳食来源的植 物甾烷醇或植物固醇对糖尿病和血脂异常患者降低总胆固 醇和低密度脂蛋白可能有益。３ ２。”。但对于维生素或矿物质 补充剂，无明确证据表明对不存在缺乏的糖尿病患者有益。 出于长期安全性因素考虑，不推荐常规补充抗氧化剂，如维 生素Ｅ、维生素Ｃ及胡萝卜素。无足够证据支持糖尿病患者 应常规性服用微量营养素，如铬、镁及维生素Ｄ，以改善血糖 控制。关于中草药制剂，尚无明确证据支持肉桂及其他植物 类补充剂对糖尿病患者有益。因此仍推荐将食物进行优化 组合，满足所有微量营养素推荐摄人标准。关于酒精及钠的 推荐摄人量与２００８年相比无明显改变。 纵观这份最新的汇总糖尿病患者的营养治疗的“建 议”，以最新的证据替代了２００８年的某些旧建议，重点涉及 １型和２型成人糖尿病的营养治疗，有理有据，内容实用，与 ＡＤＡ的循证系统一脉相承，将全球各地的临床证据按照Ａ 到Ｅ进行分级，便于临床医生理解，是值得期待４年的终获
全科教学查房：糖尿病
空腹血糖大于或等于7mmol/L，或加上
OGTT试验中2h血糖大于等于11.1mmol/L。 无典型症状者需改日重复检查。
糖尿病诊断
筛查：
糖尿病诊断
机会性筛查 就医： 社区巡诊：年龄>45岁，FPG5.6mmol/L者，进一步做OGTT。若正常，每年复查一次FPG 高危人群筛查:每一年做一次FPG ，必要时做OGTT。 健康体检 收集已确诊患者的信息
老年人应强调血糖平稳，避免低血糖，加强对患者及家属的教育，包括检测血糖、低血糖危害及防治等。
01
药物不良反应与药物之间相互作用：葡萄糖苷酶抑制剂的胃肠道不良反应可影响患者食欲、甚至营养状态，该药该药单独应用几乎不发生低血糖，但与胰岛素应用，低血糖风险增加。
01
患者已合并糖尿病周围神经病变，加之高龄，反应迟钝 加强糖尿病足教育，避免足部外伤发生。
分型、确诊后，血糖控制良好
经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效
已经开始正规胰岛素治疗者且血糖稳定者
上级医院向社区转诊：
糖尿病双向转诊
糖尿病的双向转诊
2017年《ADA糖尿病医学诊疗标准》
糖尿病的综合治疗管理
课后学习：降糖药物的常用剂量及副作用
2017《AACE/ACE糖尿病综合管理指南》
查房重点：糖尿病早期筛查、诊断
2型糖尿病
特殊类型糖尿病（胰岛素作用遗传性缺陷、胰岛外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学药品所致糖尿病、感染等）
妊娠糖尿病
1型糖尿病（免疫介导性，特发性）
分4型
糖尿病分型
目前主要诊断
根据上述糖尿病诊断标准、分型以及该患者病史、体征及相关检查，患者诊断明确： 2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 高血压病 高血压性心脏病 心律失常 阵发性房颤 I度房室阻滞。 骨质疏松 外周动脉粥样硬化 前列腺增生
2013年AACE糖尿病综合管理流程
美 国临床 内分 泌 医师 协 会 （ ＡＡＣ Ｅ）在 ２ ０ １ ３ 年４ 月 发 布 了 ２ ０ ｌ ３ 年 ＡＡＣＥ 糖 尿病 综 合管 理 流 程 ，首次涵盖 了肥胖 、糖尿病 前期和心血管风险
因素管理等 内容 。该流程主要包括 了七张图片 ：
类。
１ ． 以并发症 为 中心的超 重／ 肥胖患者护理
２ ． 糖尿病前 期管理 流程
３ ． 血糖控 制 目标
４ ． 血糖控 制流程
５ ）低血糖 风险最 小化是 优先考 虑的 因素 ，因
其关乎安全性、依 从性和治疗费用 。
５ ． ： ｔ ￣ Ｄ ｒ ｌ ／ 强化胰 岛素治疗 的流程 ６ ． 心 血管疾 病风险 因素管理流程
理整体费用 中仅 占一小部分 。 ｌ １ ）流程 图应尽可 能简单 ，以便于医生在临床 实践 中的应用 。 １ ２ ）流程 图应帮 助教育 临床医生和指导 临床治
疗。
３ ）血糖 控制 目标包 括 自我血糖监 测 中的空腹
和 餐后血糖 。
但是 ，这 些努力不应延误启用必要 的药物治疗 ，药
择。
８ ）为 获得最佳 的血糖控 制效 果 ，联 合用药 时
必须选择作用机制互补的药物 。
９ ）必须 经常评估 治疗 效果 （ 如每三 个月 ） ，
直至多种评估指标 （ 包括Ａ１ Ｃ、Ｓ ＭＢ Ｇ中的空腹 和 餐后血糖及低血糖 ）均达到 稳定 ，同时应监测其他 潜在不 良事件 （ 体重增加 、液体 潴 留、肝 病 、肾病 或心脏病 ）、并发疾病 、相 关实验 室数据 、其他用 药情况 、糖尿病 并发症 、社 会心理 因素等影响治疗 的因素 。
物 治疗 可与生活方式干预 同时开始 ，并根据 生活方 式 干预的效果进行调整 。需要药物治疗 不应被认 为 是生 活方 式干预失败 ，而应被视为一种辅助治疗 。
2013美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读
2013美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准更新内容解读李静，童南伟（四川大学华西医院 内分泌代谢科，成都 610041）通讯作者：童南伟 E-mail: buddyjun@糖尿病是一种慢性疾病，需要长期治疗和患者自我管理的教育及支持。
美国糖尿病学会（ADA ）从1998年开始发布糖尿病医学诊治标准（以下简称标准），并从2002年开始每年初依据最新的证据进行更新。
最新的标准已于2013年初发表。
2013标准与2012标准[16]相同，共分为10大部分：Ⅰ：糖尿病的分型和诊断；Ⅱ：无症状患者糖尿病的筛查；Ⅲ：妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus ，GDM ）的筛查和诊断；Ⅳ：2型糖尿病的预防和延缓；Ⅴ：糖尿病的诊治；Ⅵ：糖尿病并发症的预防和管理；Ⅶ：糖尿病常见合并症的评估；Ⅷ：特殊人群的糖尿病诊治；Ⅸ：特殊情况下的糖尿病处理；Ⅹ：改善糖尿病诊治水平的策略[1]。
本文将就2013标准相对于2012标准所做的更新做一简单的介绍。
为便于读者参照原文，本文将每条建议在2013标准中的位置列出，所使用的符号与原文一致。
如Ⅴ.C.1.a 中Ⅴ代表第五大部分（1级标题）即糖尿病的诊治，C （2级标题）代表糖尿病诊治中的第三部分——血糖控制，1（3级标题）代表血糖控制中的第一部分即血糖控制的评估，a （4级标题）代表该部分中的血糖监测。
并附上ADA 临床实践建议的证据分级评价系统（见表1）。
1 2013标准删除的建议（1）Ⅴ.C.1.a ：每日注射胰岛素次数较少、非胰岛治疗或单用医学营养治疗（MNT ）的患者，自我监测血糖（SMBG ）可能有助于糖尿病的管理（E ）。
对于SMBG 在非胰岛治疗中的使用是有争议的。
几个随机研究的结果都对非胰岛素治疗患者进行常规SMBG 的临床获益和成本效益提出质疑[2-4]，一个最新的荟萃分析[5]也与一个Cochrane 系统评价[6]结果不一致。
故新的标准因缺乏证据删除该建议。
《老年糖尿病诊疗措施的专家共识(2013 年版)》解读
心脑血管相关疾病是引起我国老年人死亡的主要病因，糖尿病和高血压是主要的致病因素。
2010 年国内文献显示，老年人中糖尿病合并症所致死亡数居总死亡数排名的前 5 位。
糖尿病患者人均死亡损失寿命年为 5.4-6.8 人年。
但目前血压和血糖的控制水平在老年人中仍不尽人意，主要可归因于两个方面：其一是老年患者病情的复杂和异质性，治疗难度大；其二是老年患者治疗和管理的水平参差不齐，其中重要的原因是管理理念的滞后。
在循证医学中，由于缺乏老年人特别是高龄老人的研究数据，一些权威指南对老年患者的管理尺度放宽，药物治疗界点后置，几乎失去了早期管理治疗风险低、获益大的机会。
一、我国老年糖尿病人群的主要临床特点1. 存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率不高的现象。
受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影响，“三高、三不高”的现象差距较大，总体农村差于城市。
2. 合并其他血管病变危险因素者达到90% 以上，在此基础上，与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同，我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险，合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症，增加相关风险3-4 倍。
3. 在总糖尿病人群中，老年患者占38%-50%；其中60 岁以下患糖尿病（老年前患病）和60 岁以上患糖尿病（老年后新发）者大约各占一半。
老年前患病者胰岛β细胞功能相对较差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病；老年后新发病者胰岛β细胞代偿能力较好，胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌更常见，有条件应早查、早治，良好控制血糖。
两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，均需综合评估和治疗。
4. 步入老年期，每10 年的生理变化很大，老年综合征（智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等）的发生风险将随年龄增加而增加。
二、老年患者管理优化的诊疗策略1. 根据实际情况对患者作详细的全面评估包括患者的血糖控制水平、自身糖调节能力、是否合并其他代谢异常、有无糖尿病合并症和脏器功能损伤以及患者自我管理能力和医疗支持水平，为以后制定治疗方案打下基础。
糖尿病的实验室诊断管理专家共识
ＤＯＩ：１０．１３６０２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｊｃｌｓ．２０２０．０７．０１·指南与共识·糖尿病的实验室诊断管理专家共识通信作者：姜傥，研究员，Ｅ ｍａｉｌ：ｊｅｎｎｙｊ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ。
中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会随着生活方式的改变与人口老龄化的进展，糖尿病在我国已经成为一种常见病。
２０１３年我国糖尿病患病率高达１０．４％，且仍在逐年上升。
实验室诊断指标是糖尿病诊断与管理的重要参考依据。
为了规范糖尿病相关的实验室诊断流程，中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会自２０１５年主办“糖尿病的实验室诊断管理专家共识会议”，并首次启动“糖尿病的实验室诊断管理专家共识”的制订工作。
国际上先后发表了多个有关糖尿病诊断与管理的重要共识，如《糖尿病综合治疗计划的临床实践医学指南》［美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）与美国内分泌学会（ＡＣＥ）２０１５］、《２型糖尿病综合管理方案共识声明》（ＡＡＣＥ与ＡＣＥ２０１６）、《糖尿病综合治疗计划的临床实践医学指南》（ＡＡＣＥ与ＡＣＥ２０１８）；随后国内也制定了相关共识，如《中国２型糖尿病防治指南（２０１７年版）》等。
然而目前国内已有的糖尿病相关的专家共识主要关注糖尿病并发症的管理［１ ５］和血糖波动管理［６］、饮食干预［７］及预防与治疗建议［８］，尚缺乏关于糖尿病实验室诊断管理的相关指导意见。
糖尿病的相关检测指标在糖尿病的诊断、监测与治疗管理方面的应用与解读，方法学选择与影响因素等，对于临床综合评价有着重要价值［９］。
为加强临床与检验的沟通，促进对糖尿病相关检测指标正确、全面的解读，中国医师协会检验医师分会慢病管理检验医学专家委员会举行了相应的研讨会，并借鉴学习了国内外相关共识，结合我国国情，制订了糖尿病的实验室诊断管理专家共识。
本共识对证据质量和推荐强度的评估采用ＧＲＡＤＥ（ｇｒａｄｉｎｇｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ａｎｄｅｖａｌ ｕａｔｉｏｎ）系统评估证据质量（ｑｕａｌｉｔｙｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ）和推荐强度（ｓｔｒｅｎｇｔｈｏｆｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ）。
深入解读美国糖尿病诊疗最新准则
深入解读美国糖尿病诊疗最新准则糖尿病是一种常见的慢性疾病，影响着全球数亿人的健康。
近年来，随着生活方式的变化和人口老龄化的加剧，糖尿病的发病率持续上升。
为了提高糖尿病的诊疗水平，美国糖尿病学会（ADA）每隔几年会更新一次糖尿病诊疗指南，以反映最新的科研成果和临床实践经验。
一、糖尿病的定义和分类新版指南对糖尿病的定义进行了微调，强调了胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗是糖尿病的核心病理机制。
同时，指南将糖尿病分为四大类：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
1型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏；2型糖尿病是由于胰岛素抵抗和/或胰岛β细胞功能不足导致胰岛素相对缺乏；其他特殊类型糖尿病包括遗传性、自身免疫性和其他罕见类型的糖尿病；妊娠期糖尿病是指妊娠期间发生的暂时性胰岛素抵抗。
二、糖尿病的诊断标准新版指南对糖尿病的诊断标准进行了简化，采用了糖化血红蛋白（HbA1c）作为诊断指标。
诊断糖尿病的条件包括：1. 空腹血糖≥7.0mmol/L；2. 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；3. HbA1c≥6.5%。
新版指南还提出了“糖尿病前期”的概念，用于描述血糖水平介于正常和糖尿病之间的一种状态。
糖尿病前期的诊断标准为：1. 空腹血糖≥5.6mmol/L且<6.9mmol/L；2. 餐后2小时血糖≥7.8mmol/L且<11.0mmol/L；3. HbA1c≥5.7%。
三、糖尿病的治疗策略新版指南强调了个体化治疗的重要性，根据患者的病情、年龄、生活方式等因素制定合适的治疗方案。
治疗目标包括：1. 控制血糖水平，降低HbA1c至4.5%6.5%；2. 降低血压至<130/80mmHg；3. 控制血脂水平，降低LDLC至<2.4mmol/L，升高HDLC至男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L；4. 保持健康体重，BMI<25kg/m²。
美国临床内分泌医师协会2015年版糖尿病综合管理临床实践指南的解读
美国临床内分泌医师协会2015年版
糖尿病综合管理临床实践指南的解读美国临床内分泌医师协会2015年版糖尿病综合管理临床实践指南的解读
美国临床内分泌医师协会2015年版糖尿病综合管理临床实践指南（Clinical Practice Guideline for Comprehensive Diabetes Care,2015）拟定的最新的临
床实践指南显示：我们应该在建立个体化治疗计划时更多的考虑患者的偏好和他们的临床需求。
糖尿病综合管理临床实践指南认为，临床实践质量应以病人的年龄、诊断、体重、治疗经验和当前治疗方案等因素为基础，全面评估病人的症状、血糖控制情况、生活方式改变和病情变化等各个方面，从而制定出更适合患者的治疗方案。
2015年版糖尿病综合管理临床实践指南也普及了并发症的防治和心血管风险
管理知识，尤其是在老年糖尿病护理中，更深入地讨论了护理工作者应该采取哪些策略来检测,预防和控制老年糖尿病患者可能出现的并发症。
在继续为患者提供持续的思想和情感支持的同时，医生也要充分了解病人的文
化及其他非生理的因素引起的不良影响以及病人在社会环境下的需求，这样才能给病人带来更佳的疗效。
综上，2015年版糖尿病综合管理临床实践指南提出的临床应用理念，就是在
临床实践中关注患者的偏好和需求，尽量打造个体化的治疗计划，从不同维度分析慢性病的病因、临床表现，有针对性地开展预防、检测、治疗和康复，从而降低患者的血糖水平、心血管风险和负担，改善患者的生活质量。
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国临床内分泌医师协会糖尿病综合 美管 理方案（２０ １ ３年专家共识）
龙泓竹杨晓晖摘译
【内容提要】针对２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）综合管理的新流程已经为临床医生提供了一个实用指南， 该指南主要涉及患者整体，患者的风险和并发症的范嗣，及循证的治疗方法。除了提倡控制血糖以减
少微血管并发症，该指南的重点是肥胖和糖尿病前期——糖尿病和相关大血管并发症的潜在危险因
素。目前很清楚的是，导致代谢控制恶化的渐进性Ｂ细胞功能不足出现时间早，可能出现在糖尿病诊 断之前。该指南分为独立的几个部分，以解决如下主题：肥胖，糖尿病前期，通过生活方式改变、药物和 胰岛素的高血糖管理，高血压管理，高脂血症管理及其他降低风险的策略。 ［本文摘译自：ＡＡＣＥ