ERCP诊治中若干问题的探讨(一)

弊。
ＥＲＣＰ诊治中若干问题的探讨（一）
Ｉ：海市曙光医院刘伟林
［摘要】
Байду номын сангаас
目的
总结Ｆ，ＲＣＰ诊治发展过程Ｉ：ｔ，的相关问题，使治疗性ＥＲＣＰ更加合理化和规范化．方
法回顾性分析６２００例ＥＲＣＰ诊治的临床资料．结果低氧ｍ症是无痛麻醉下ＥＲＣＰ诊治过程中最危急 的临床征象．有选择地Ｆ，ＮＢＤ取代Ｔ管无特殊并发症和残石的发生．柏：：：镜联合运用治｛『？－１１ｌ：外胆箭结４ｉ， 先首选ＥＲＣＰ治疗１２１例未产！｝ｉ残石和其他的并发症．结论无痛麻醉要有选择地慎用，尤其在俯卧卜． 进行时，鼻胆管在胆管内留置时问过长，能对组织及其周同产生刺激性反应，ＥＮＢＤ后需择期手术时问 最好在３天后７天内进行，鼻胆管能有选择地代替”Ｔ”管，在肝外胆管结石运用微创治疗方式，。筲选 ＥＳＴ术有益无弊． ［关键词】 无痛麻醉ＥＲＣＰ鼻胆管
麻醉下进行，同时年迈体弱的患者俯卧位时间过长，易引起低氧血症和其他的不适． （二）左侧卧位：左侧卧位下内镜在通过幽门后，经过内镜转动和大小旋钮的转动提拉，同样能进 入十二指肠降段找到乳头．优点：此方法能适合年迈虚弱的患者和刚开腹术后．息性胆源性胰腺义患 者，适合无痛麻醉下进行．缺点：十二指舳乳头易偏离正中点，在行捡壹及引流治疗时不受影响；但 如行扎头切开水，易偏离孔头十二点的方向，引起出血等。 （三）精卧位：直接俯卧住下，内他抵十二指腩降段找孑Ｌ头．优点：毋须翻转体位，退合无痛麻醉 下进行．缺点：内镜在通过幽门时有一定难度，俯卧位下操作过长．患者难以承受，如选择无痛麻醉 下进行， 易引起低氧血症。 我们在６２００例ＥＲｃＰ检查和治疗中，最常用的体位是左侧卧位，选择毋须行ＥｓＴ的患者，如在无 痛麻醉下行检查和治疗，能明显降低低氧血症的发生以及其他不良反庄所产生的不安全国素．在左侧 卧位下进行的检查蛄果需行ＥｓＴ或２ＰＴ术，再改为俯卧住下进行容易可行．在俯卧往下进行治疗时， 要慎用无痛麻醉，有选择地运用无痛麻醉时，须密切关注患者变化，一旦出现不良反应。及时纠正或 终止治疗。 三、鼻胆管的放置对Ｌｃ或开腹手术的影响 ＥＮＢＤ是一种简便安全常用的内镜胆道外引流方法，指征较宽，一般用于各种良恶性原固所致的 胆道梗阻的临时性引流；如术前引流，ＥｓＴ术前引流后胆道感染的预防性引流等．固为ＥｕＢＤ本身并不 增加ＥＲＣＰ的并发症，随着ＥＲＣＰ操作的成熟性和ＥＮＢＤ临床应用的可靠性逐步引伸治疗急性化脓性胆管 炎，急性胆源性胰腺炎，胆道术后的胆漏等。 鼻胆管的放置行胆道弓１流，是预防和治疗胆系感染非常有效的方法，但是感染控制后，有些患 者既有胆囊结石又有肝外胆管结石，且肝外胆管结石行ＥＳＴ术难以彻底清除，或者肝外胆管结石通过
内镜镇静至少在３级以上，如要完全抑制咽喉反射应达５—６级。
十二指肠镜下的某些胰胆管插管造影或治疗的侵入在时间上程度＾￣ｌ二远大于其他内镜，无痫麻醉虽
在・一定程度．Ｉ：解除了患者的紧张恐惧和疼痛，有利于检查或治疗）ｌｌ赠Ｊ完成，但产生的不良后果，即安
全性问题值得探讨。 １．麻醉的副作用：麻醉镇静过程会发生许多不良反应①心动过缓；②循环抑制和低血压；⑨ 呼吸抑制；④低氧血症；⑤认知功能障碍；⑥免疫抑制：⑦静脉充血：麻醉镇静过浅使应激反应增高， 发生高』ｆ｝Ｌ压和心动过速，有可能导致心肌缺Ｊ仃Ｌ，甚至发生脑血管意
道壁形成不佳原阂有多种，拔管后引起胆漏，并发胆汁性腹膜炎时有报道，到Ｈ前为止，尚未…ｔ现拔 除ＥＮＢＤ后引起胆汁性腹膜炎．（四）“１’’，管放置后，如遇胆管有残余结石，能通过“Ｔ”管窦道胆道 镜下进行碎石取石等外救方法清除残石，鼻胆管放置后“Ｔ”管一期缝合，除了在胆道造影等方丽等同 于“Ｔ”管，如遇残石的发生，则须通过内镜下ＥＳＴ术清除残石．但ＥＮＢＤ时，通过胆符已明确胆管结 石的情况（即结石所在胆管的部位、大小及数量），行术中取石后，再胆道镜枪，避免了残髓结＝ｆｌｉ的发 生．根据国内有关报道，ＥＮＢＤ取代“Ｔ”管，尚无胆漏和残余结石的发生．我们在ＥＮＢＤ取代“Ｔ”管有 选择地进行１８例，均达到理想效果．我 们的选择指征是ｌ。必须是肝外胆管结石，２．肝内外胆管无明显病理性狭窄迹象， 度＜２．ＯＣｍ。 五、二镜合用的选择前后及时间 微创手术技术是传统手术技术的发展，胆道微创手术口趋成熟和规范化，其趋势除了肝外胆管多 发火结石、肝内外胆管多发结石、有胃切ＩＴ式和胆管下端狭长等因素外，最佳手术酋选是微创于术．Ｉ．Ｃ、 ＥＳＴ、胆道镜下取石和胆管腔内激光碎石取石均属微创手术范畴． 目前，ＥＳＴ与Ｉ。ｃ相结合治疗肝外胆 ３．胆总管扩张程
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第十九届全国肝胆胰外科学术交流会资料汇编
愈合不佳带来的…系列并发症。 四、鼻胆管取代”Ｔ”管的临床评价 胆总管切开探查后，世承常规放置“Ｔ”管，自内镜下鼻胆管外引流术被ＩＩｆ；ｉ床采纳应用，逐步引 深到有选择对…些ＬＣ术者行胆总管切开探查或开腹胆总管切开探奁者，术前鼻胆管放置芦”，卜了另。。个
外。
２．ＥＲＣＰ检查和治疗的侵入时问过长，需反复使用麻醉镇静剂，才能保证检查或治疗顺利完成。
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我们在无痛麻醉下行ＥＲＣＰ诊治４００余例，通过心电监护和血氧饱和度的监测，其不安全因素主 要表现在低氧血症发生率较高，约占。１／３．及时体位调整和暂停手术操作以及有效加压吸氧等措施， 甚至有３例拔除内镜后，再经上述措施得以缓解．我们体会到，无痛麻醉下行ＥＲＣＰ诊治胆胰疾病发现 的低氧血症，与ＥＲＣＰ诊治的侵入时间有关，与ＥＲＣＰ诊治时的体位有关，与麻醉的深浅和药物反复应 用有关，是ＥＲＣＰ诊治中最危急的临床可逆征象，如未及时引起重视或处理不当，极易引起严重的不可 逆并发症．在ＥＲＣＰ诊治过程中，为了降低低氧血症的发生率，无痛麻醉应有选择地慎用，对那些过度 肥胖或过度消瘦且又有严重的肺功能不良的老年患者。尽量避免在无痛麻醉下进行ＥＲＣＰ治疗。 二、体位的选择 （一）一般采用先左侧卧位，使十二指肠镜易通过幽门进入十二指肠球部，再让患者改为俯卧位， 有利于内镜转动提拉等操作使内镜滑入十二指肠降段乳头处，此方法能使内镜迅速通过幽门抵十二指 肠降段找到乳头．缺点： 当内镜通过幽门时再嘱患者俯卧位，容易使内镜滑出，此体位不适合无痛
管结石和或胆囊结石的微创术式有ＬＣ术前、术中或术后联合ＥＳＴ和或ＬＣ联合胆道镜ｐｑ种术式．通过 ｌ惰ｉ床实践逐步趋向规范化，及微创治疗肝外胆管结石的阶梯治疗方案使微创胆道手术在临床选择运用 上更加合理化。根据病人的具体病情有选择的阶梯性应用微创手术技术治疗月。Ｆ＃Ｉ－Ｎ篱结石，弥补了单 一治疗方式的不足，在阶梯性微创手术治疗方案中，首选应用十二指肠镜已得到公认。其目的；一是 解除因结石引起的胆道良性梗阻，排除恶性或其它因素所致的梗阻。二足为接下的Ｉ，Ｃ术前评估。希：胆 道造影过程中，如胆囊管显影能明确胆囊管的形态和位置，有利于Ｌｃ术的顺利进行。如无妊影，则选 择Ｌｃ术时谨慎，综合分析其它检查如Ｂ超，ｃＴ等。再选择胆囊切除的术式或者１．ｃ术时，在分解胆囊 管更需细心谨慎，避免胆囊管的损伤。三是在Ｉ．Ｃ时偶有小结石通过胆囊管落入胆总锊，因１．ｃ术前已 行ＥＳｌ’术，能通过自排落入十：二指肠内。 我们在：二镜联合运用阶梯性治疗１２１例，胆囊结石，胆总管结石病例中，首选ＥＲＣＰ的治疗，再三天后 七天内行ＬＣ术，通过ＥＲＣＰ胆囊管显影７８例行ＬＣ术均彳艮顺利。胆囊管未显影４８例行Ｉ，Ｃ术中转开 腹３例，原因２例胆囊管内结石嵌顿近胆总管和一例胆囊萎缩，胆囊管走形异常过短，难以充分游历 夹闭。尚未因二镜联合阶梯性治疗方法引起较为严重的并发症，首选十二：指肠镜检和治疗方法有益无
ＥＳＴ术清除，再放置ＥＮＢＤ，准备择期Ｌｃ术．是塑料制成的鼻胆管，如果在胆管内留置时间过长，对胆
管壁和周围组织产生异物对组织的刺激性反应，具体在开腹手术或ＬＧ时发现：肝外胆管壁增厚，胆管 内粘膜充血水肿，肝十二指肠韧带水肿增厚，影响到胆囊三角区的正常解剖，十二指肠乳头充血水肿 时间过长，致十二指肠乳头的组织反应性增厚、纤维化、组织的脆性增加．我们从１２５２例放置ＥＮＢＤ 中需择期手术的６２例临床体验是：ＥＮＢＤ后需择期开腹手术或行Ｌｃ术，在时间选择上如无其他特殊情 况，在三天后至七天内进行，一方面不易使因胆汁的体外丧失过长、过量所引起的水盐电解质紊乱； 另一方面炎症得到控制后肝外胆管及胆囊三角区的组织因异物刺激反应造成的充血水肿纤维化及组织 脆性等因素降低到最低限度，有利于开腹手术或Ｌｃ术川页利进行，避免了因局部组织解剖异常和术后
功能一取代“Ｔ”管，通过临床实践应用，效果较佳，鼻胆管取代“Ｔ”的理由：（－－－）“Ｔ”篱放罱的
Ｈ的是减轻胆管的压力，预防胆瘘的发ｑｉ，而鼻胆管的留置有起到相同的原理，（‘：）”Ｉ’，，锋放置丽， 须待“Ｔ”管的窦道壁形成后才能拔管，而舞胆管只需等胆管缝合『，１愈合
即可拔管，前者在时间．Ｉ：需三一四周，后者只需。一周左右，从而明碌缩短住院时问，（三）因“１、，，箭窦
ＥＲＣＰ在胆胰疾病的诊断和治疗中Ｉ！ｉ据着重要的位置，随着内镜技术的不断发展，瞥纯诊断性Ｆ，ＲＣＰ 逐渐被治疗性ＥＲＣＰ所取代，在胆道镜，腹腔镜以及十二二指肠子母镜等的配合交替运用，使微ｇ，ｌＮ＿道外 科的治疗方式多样化，合理化．本文作者予１９９１年至２００６年２月间，对６２００例ＥＲＣＰ诊治进行回顾 性总结，旨在探讨存在ＥＲＣＰ诊治发展过程中的相关问题，以助今后：Ｉ：作时，使治疗性ＥＲＣＰ更加合理 化和规范化． 一、无痛麻醉 内镜检奄与治疗是侵入的方法，是在患者清醒状态下完成检查或治疗，器械的改进或操作方法的 轻柔均不能完全消除对患者的刺激，加之患者的恐惧，进行适当的镇静，镇痛，甚至麻醉状态一Ｆ操作， 对医患双方在诊断及治疗过程【｛Ｉ均有益处。 （一）药物：无痛内镜，内镜麻醉等，实际．ｔ：Ｊ｛是镇静程度不同，对药物总的要求是起效快，恢复 快，无蓄积作用，可控性强，Ｈ无心肺损害等毒副作用．常用药物有麻醉性镇痛药哌替啶，芬太尼以 及神经安定镇静药安定，咪唑安定和静脉麻醉药异丙酚，乙托咪酯等。 （一二）效能的评估：常用Ｒａｍｓａｙｍｉｎ分级法：根据镇静深度和对运动的反应分级。 ｌ级，个别患者焦虑躁动不安； ２级，清醒，安静，合作； ３级，安静入睡。仅对指令有反应： ４级，入睡，对高声反应活跃，对轻叩尸眉问或声觉反应敏感； ５级，入睡，对口尸眉和声觉反应迟钝： ６级，深睡或意识消失，处于麻醉状态．