ERCP诊治指南(2010版)解读
意大利重症急性胰腺炎共识指南解读
意大利重症急性胰腺炎共识指南解读2010年，意大利胰腺研究协会（AISP）发布了急性胰腺炎实用指南，这一指南对于急性胰腺炎的规范化诊治发挥了重要的推动作用。
近些年，包括美国胃肠病学会、国际胰腺病学会、日本胰腺病学会以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组等相关机构均相继更新了有关急性胰腺炎的诊治指南。
加之，最近多篇高质量临床论文的发表，使得人们对于急性胰腺炎的自然病程、干预指证和方法都有了新的认识。
目前普遍认为，决定急性胰腺炎预后和结局的主要因素是全身炎症反应综合征所致的多器官功能不全或衰竭的严重程度和持续时间。
局部并发症常常无需特殊处理，可以自行吸收或自愈。
因此，急性胰腺炎的治疗策略日趋保守。
传统外科手术的重要性正逐渐被介人治疗和内镜治疗所取代。
正是由于这些重大改变，使得重新制定急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎的诊治指南变得非常重要。
为此，AISP于2014年开始组织相关领域专家起草新的指南，并于2015年7月将更新的指南发表在《DigestiveandLiverDisease》上。
这一新的指南重点就重症胰腺炎并发症的定义和诊断方法、重症胰腺炎的保守治疗以及重症胰腺炎的干预治疗等三大部分内容，共计54个具体临床问题提出了推荐意见，并按照Oxford标准给出了证据级别和推荐等级。
本文对这一指南的重要观点做一解读。
对收治重症胰腺炎患者的医院的要求收治重症胰腺炎患者的医院，除常规的科室之外，还必须具备ICU、放射介入和内镜介入等科室（证据级别5，推荐等级D）。
并且强烈建议在医院内组建针对重症胰腺炎的多学科团队（MDT）。
研究表明，年收治急性胰腺炎病例数越多的医疗机构往往治疗效果越好。
急性胰腺炎局部并发症的定义及最佳诊断方法急性胰腺炎常见的局部并发症的定义以及最佳诊断方法详见表1。
需要特别强调的是，一旦包裹性液体积聚内含有固体的坏死组织，就应诊断为包裹性坏死（walled-offnecrosis，WoN），而不应诊断为假性囊肿。
ERCP诊疗简介ppt课件于亚权
ERCP治疗胆总管结石、胆管炎等疾病 的疗效显著，可有效缓解患者症状。
微创、恢复快
ERCP是一种微创诊疗方法，患者术后 恢复较快，减少住院时间和费用。
ERCP诊疗的风险
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并发症风险
ERCP可能导致一些并发 症，如胰腺炎、感染、出 血等。
操作难度大
ERCP操作难度较大，对 医生技术要求高，可能导 致操作失败或误诊。
ERCP诊疗的基本知识
ERCP诊疗的定义
总结词
ERCP是内镜逆行胰胆管造影术的简称，是一种通过内镜逆行 胰胆管插管并注入造影剂，使胰胆管显影的诊疗技术。
详细描述
ERCP是一种微创的诊疗方法，通过口腔插入内镜至十二指肠 降部，找到十二指肠乳头，再经乳头插入导管注入造影剂， 使胰胆管显影，从而诊断和治疗胰胆管相关疾病。
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ERCP诊疗的过程
ERCP诊疗的术前准备
患者评估
对患者进行全面的病史询问和体 格检查，了解患者的病情和身体
状况，评估患者是否适合进行 ERCP诊疗。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常 规、凝血功能、肝功能等，以了 解患者的生理状态和评估手术风
险。
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影像学检查
进行内镜超声、磁共振胰胆管造 影等影像学检查，以了解病变部 位和程度，为手术操作提供参考 。
饮食护理
根据患者的具体情况，指导患 者合理饮食，以保证营养供给 和促进康复。
药物治疗
根据患者的具体情况，可能需要 使用抗生素、止痛药等药物进行
治疗，以确保患者的康复。
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ERCP诊疗的优势和风险
ERCP诊疗的优势
直接观察胆道和胰腺系统
ERCP诊治指南(2010版)
一“３～
·标准与规范·
中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组
自从１９６８年内镜下逆行胆胰管造影术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｌｅｔ－ ｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｌｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）问世以来，尤其是 １９７４年内镜下乳头括约肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏ－ ｍｙ，ＥＳＴ）的临床应用，ＥＲＣＰ已成为临床诊断和治疗胆胰疾 病的重要手段。我国ＥＲＣＰ技术起步于１９７０年代，经过几 代内镜工作者的不懈努力，目前已日益成熟和普及。为规范 ＥＲＣＰ操作，促进我国消化内镜技术的健康发展，中华医学会 消化内镜分会ＥＲＣＰ学组制定了ＥＲＣＰ诊治指南，指南是遵 照循证医学的原则，参考了大量国内外文献及专家经验，结 合国内各地的实际情况而制定，并将随着ＥＲＣＰ技术的发展 不断更新完善。
５．ＥＲＣＰ需要由有合法资质的医生、助手及护士团队协 同完成，团队中应有高级技术职务的医生，须由主治医师职 称以上、经过正规培训的人员主持工作。建议根据ＥＲＣＰ操 作的难易程度，实施分级操作（见表２）。
６．ＥＲＣＰ的主要操作者及其助手必须接受过规范化的 专业技术培训，在他人指导下完成至少１００例ＥＲＣＰ、３０例 ＥＳＴ，选择性插管成功率达８０％以上者，方可独立或主持操 作。为保持和提高操作技能，操作者应每年完成不少于４０ 例次的ＥＲＣＰ，还应经常参加有关的学术活动，以不断更新
万方数据
结石的ＥＲＣＰ诊治
一、胆总管结石的诊断 １．临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高 热和黄疸（Ｃｈａｒｃｏｔ三联征），严重者还可有血压下降及神经 精神症状（Ｒｅ．ｒｉｄｓ五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染， 右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Ｍｕｒｐｈｙ征（＋）； 在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有 明显症状。 ２．实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞 的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、１·谷 氨酰转酞酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管 炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指 标可以正常。 ３．腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是 ＥＲＣＰ前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查 往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率 在３０％以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示 胆管下段是否存在狭窄，因此，仅有超声检查结果尚不足以 决定是否应该实施ＥＲＣＰ治疗，建议进一步接受其他影像 检查。 ４．ＣＴ：诊断胆管结石的特异性为８４％～１００％，敏感性 ６５％～９３％；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴 性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的 病例。 ５．ＭＲＩ／ＭＲＣＰ：断层Ｍ砒检查有与ＣＴ类似的敏感性和 特异性；ＭＲＣＰ可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对 ≥３ ｉｎＩｎ的结石具有较高的诊断率。ＭＲＣＰ对于ＥＲＣＰ前判 断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。 ６．超声内镜：ＥＵＳ诊断胆总管结石的敏感性为８４％一 １００％。特异性为９６％一１００％，有与诊断性ＥＲＣＰ类似，其对 胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未 明确诊断的患者。 ７．ＥＲＣＰ：诊断胆管结石敏感性在７９％一１００％，特异性 ８７％一１００％。由于ＥＲＣＰ具有一定的创伤性和风险，患者 往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风 险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ＥＲＣＰ。
ERCP介绍
ERCP术一、定义：经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。
1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。
1974年，Kawai、Classen 等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。
通过ERCP 可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。
随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗。
由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
在我国很多三级医院都开展了该类手术，技术已很成熟，安全性高。
近年来我们医院内镜检查治疗中心应用ERCP技术，先后为200多名胆管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并发症出现。
ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术，对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术，对胆管结石、胆道狭窄、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道蛔虫等疾病进行快速、安全、有效的治疗。
应用ERCP技术还可以通过内镜对外科胆囊切除后残留的结石或者结石再生进行治疗，从而避免再次手术，减轻患者的痛苦。
二、适应症1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.不明原因的阻塞性黄疸；3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；8.某些肝脏疾病。
ERCP诊治指南解读PPT课件
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7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
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7.常规操作
7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开
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3.术前准备
3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施
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3.术前准备 --- 推荐意见
建议有条件的单位开展 深度镇静下ERCP操作， 并由麻醉医生负责实施 建议疑难患者进行术前 讨论（多学科）
ERCP诊治指南(2010版)解读
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ERCP诊治指南
中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况
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ERCP诊治指南
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总论
General principles
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年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩
室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者
等，建议采用EPBD取石
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为什么EST+EPBD?
胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎
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内镜下逆行胆胰管造影术诊治指南
内镜下逆行胆胰管造影术诊治指南内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）是一种重要的诊断和治疗方法，用于评估和治疗胆胰管病变。
本文将介绍ERCP的术前准备、手术步骤和术后注意事项，同时总结常见并发症及其处理方法，旨在为临床实践提供实用的诊治指南。
胆胰管疾病是临床上的常见病种，包括胆结石、胰腺炎、胆管炎、胰腺癌等。
传统开腹手术对患者的创伤较大，因此内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）应运而生。
ERCP通过内镜进入胆管和胰管，注射造影剂以显示胆胰管的形态和病变，同时可以进行取石、扩张狭窄部位、放置支架等治疗。
（1）患者评估：了解患者的病史、体格检查、实验室检查等，判断患者是否适合进行ERCP。
（2）器械准备：准备好内镜、造影剂、注射器、取石器械、扩张器、支架等。
（3）患者准备：术前禁食6-8小时，向患者解释手术过程和可能的不适感，减轻其紧张情绪。
（1）麻醉：患者一般采用静脉麻醉或镇静剂，保持清醒状态。
（3）进镜：将内镜插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，然后插入乳头并进入胆总管。
（4）造影：注入造影剂，观察胆胰管的形态和病变情况。
（5）治疗：根据病情进行相应的治疗，如取石、扩张狭窄部位、放置支架等。
（1）观察：密切观察患者的生命体征和腹部情况，留意有无并发症。
（2）饮食：术后患者一般需禁食24小时，待病情稳定后，逐渐恢复饮食。
（3）医嘱：遵循医生的治疗建议，进行必要的药物治疗和复查。
急性胰腺炎：ERCP操作过程中可能刺激胰腺导致急性胰腺炎。
轻微胰腺炎可采取禁食、补液等保守治疗；严重者需采取手术治疗。
胆管炎：术后胆管炎的发生可能与感染有关。
治疗措施包括抗感染、解痉止痛等，严重者需采取手术治疗。
出血：术中或术后可能出现出血。
轻微出血可采取保守治疗，如止血药物、输血等；严重出血需采取手术治疗。
穿孔：操作不当可能导致十二指肠穿孔。
穿孔较小者可采取禁食、胃肠减压等保守治疗，穿孔较大者需采取手术治疗。
适应症：ERCP主要用于胆胰管疾病的诊断和治疗，如胆结石、胆管狭窄、胰腺炎等。
ERCP诊治指南(版)解读PPT课件
适应症扩大
随着医学技术的进步，新 版指南扩大了ERCP的适 应症范围，使其在更多疾 病治疗中发挥作用。
并发症预防
针对ERCP可能引起的并 发症，新版指南提供了更 详细的预防措施和应对策 略。
未来版本的展望
技术创新
随着医学技术的不断发展，未来 版本的ERCP诊治指南有望引入更 多创新技术，提高诊断和治疗的
目的
本指南旨在为临床医生提供关于ERCP诊治的规范性建议，促 进ERCP技术的安全、有效应用，提高患者诊治效果和生活质 量。
指南的适用范围
适用人群
适用操作
本指南适用于各级医疗机构中从事胆 道和胰腺疾病诊治的临床医生，尤其 是内镜医师。
本指南适用于各种ERCP相关的操作， 包括胆道造影、括约肌切开、取石、 支架置入等。
水平。
患者教育 为了提高患者对ERCP的认知和配 合度，未来指南将增加患者教育相 关内容。
国际合作
加强国际间的ห้องสมุดไป่ตู้流与合作，借鉴国 外先进的ERCP诊治经验，不断完善 和更新指南内容。
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实际应用中的案例分享
成功案例一：ERCP在胰腺癌诊治中的应用
总结词
ERCP在胰腺癌诊治中具有重要价值，能够提高诊断准确性和治疗效果。
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胆总管结石
ERCP可用于取出胆总管结石 ，缓解胆道梗阻和黄疸等症状
。
胆管炎
ERCP可用于诊断和治疗胆管 炎，通过引流胆汁和控制感染
等手段缓解症状。
胰腺炎
ERCP可用于诊断和治疗急性 胰腺炎，通过引流胰液和控制
炎症等手段缓解症状。
胰腺癌
ERCP指南解读PPT课件
术前评估与准备
狭窄程度、肝功能等
胆道狭窄病因分析
炎症、结石压迫、肿瘤等
扩张术方法选择
球囊扩张、支架置入等
术后效果及随访
症状改善、肝功能恢复等
手术过程与技巧分享
ERCP操作要点、扩张程度把握
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胆道肿瘤类型与分期
胆管癌、胆囊癌等
姑息性治疗目的与意义
缓解症状、延长生存期
ERCP在姑息性治疗中…
通过PPT课件形式展示，图文并茂，使医生更加直观地了解ERCP相关知识。
在实际操作中，部分医生对操作技巧掌握不够熟练，需要加强实践锻炼。
随着医疗技术的不断发展，ERCP指南需要不断更新和完善，以适应临床需求。
部分医生对ERCP指南理解不够深入，需要加强培训和学习。
加强ERCP指南的宣传和推广，提高医生对指南的认知度和重视程度。
详细分析新指南对临床实践的影响，包括技术操作规范、患者选择标准、并发症预防和处理等方面的改变。
指南对临床实践的影响
根据新指南的内容，提出针对性的临床实践建议，帮助临床医生更好地应用ERCP技术，提高治疗效果和患者安全性。
临床实践建议
探讨ERCP技术在未来可能的技术创新点，如新型器械研发、人工智能辅助操作等方面的进展。
导管插入
造影剂注射
出血
术中轻柔操作，避免损伤血管，术后密切观察患者生命体征及腹部情况。
感染
严格执行无菌操作，术后给予抗生素治疗。
穿孔
术中注意控制内镜插入深度，避免过度充气，术后密切观察患者腹部情况。
注意事项
术前充分评估患者情况，制定个性化手术方案。
术中轻柔、细致操作，避免损伤周围组织。
术前检查
ercp与est解读
• ERCP术
• 术后护理：
（1）术后患者取平卧位 （2）观察生命体征、腹部体征、腹胀痛、恶心呕吐情况 （3）术后三小时及明晨血尿淀粉酶变化 （4）告知卧床休息24小时 （5）遵医嘱用药 （6）协助生活护理 （7）并发症观察：出血、胃肠穿孔、急性胰腺炎、胆道感 染、休克、低氧血症等
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ERCP相关解剖
• ERCP术
• 适应症： 1．急性化脓性梗阻性胆管炎； 2．ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染； 3．原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻； 4．肝胆管结石所致的胆管梗阻； 5．急性胆源性胰腺炎； 6．临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查 7．胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌 注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。
经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）， 是EPCP技术的延伸，是指在内镜下采用高频 电刀将十二指肠乳头括约肌切开，使乳头开口 扩大，以利于排石、消炎和利胆，从而到达治 疗的目的。
适应症
1．十二指肠乳头疾病 壶腹周围癌、良性乳头狭窄、 Oddi括约肌功能障碍。 2．胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、 胆管炎、胆总管囊肿。 3．胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性 胰腺炎、慢性胰腺炎。 4．配合内镜操作 为便于内镜治疗操作，扩大十二 指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。
术后护理——鼻胆管护理
1.妥善固定鼻胆管，外接负压引流袋于床边，鼻 胆管末端要低于肝胆管水平利于引流通畅，防止 因剧烈咳嗽、呕吐、使鼻胆管脱出。
2.引流液的观察：观察引流液的颜色、量、性状 ，警惕胆道出血。发现引流量少或无引流液应细 查原因，判断是否管道扭曲、阻塞或滑出胆道。
并发症
ERCP诊治指南2010版(二)
万方数据
一１７０一
生堡趟化凼锺苤圭垫！Ｑ生兰旦筮！！鲞筮兰翅￡堕！』旦亟量！！！篓：△Ｐ！！Ｑ！Ｑ：ｙ丛：望，盟！：堡 镜引流管后期容易阻塞，导致黄疸复发及胆道感染。无法根 治性切除的恶性胆管狭窄患者，尤其是老年、有合并症的病 例应首先考虑经内镜胆管引流治疗。
可将支架全部留置在胆管中，支架两端（尤其是近端）最好 能超出病灶２ ｃｍ；②胆管远侧梗阻，可将支架远端留置在十 二指肠腔内，以乳头口支架外露５—１０ ｍｍ为佳。 （５）覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不 能用于肝门区或肝内肿瘤的引流。合并胆囊积液的患者慎 用覆膜支架，以免胆囊管阻塞引发胆囊感染。可回收的全覆 膜金属支架，可选择性地用于肝外胆管良性狭窄的治疗，初 步的治疗效果理想，但远期疗效尚待观察。 （６）总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支架更长， 平均通畅期在９一１２个月，总的临床疗效优于塑料支架，尤 其对于预计生存期超过６个月的病例具有更高的成本效 益比。
4enbd会给部分患者带来咽部不适引流管需特别护理且长期引流可能导致胆汁丢失水电解质紊乱及营养不良因而应作为临时性引流措施一般使用不宜超过1个月否则应改用其它内引流方式少数特殊病例可酌情延长使用
生垡邋丝盘鱼盘壹垫！Ｑ玺墨旦箍１２鲞筮！翅￡！垫』旦遮曼！ｄ垒丝：叁巴垫！Ｑ：！生：！！：型！：璺
—１６９一
・标准与规范・
ＥＲＣＰ诊治指南（２０ｌＯ版）（二）
中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组 术前短时间减压引流；②合并化脓性胆管炎；③胆管引流区 胆管良恶性狭窄的ＥＲＣＰ诊治
一、胆管狭窄的ＥＲＣＰ诊断 １．良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸 和（或）胆管炎为主要表现．通过血液检验和一线的影像学 检查（如腹部超声、ｃＴ、ＭＲｌ或ＭＲｃＰ等），通常可确立诊断。 ＥＲＣＰ作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或 已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ＥＲＣＰ诊断。 ２．内镜下胆管造影检查（ＥＲｃ）具有较高的敏感性和特 异性，绝大多数良恶性狭窄通过其特征性表现均能获得 诊断。 ３．胆管狭窄通过细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足 ３０％；细胞学检查联合组织活检阳性率可提高到４０％一 ７０％；新的检测手段如数字影像分析（ｄｉ百ｔａＩ ｉｍａｇｅ蛐ａｌｙｓｉｓ， ＤＩＡ）和荧光原位杂交（ｎｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ ＦＩｓＨ）可能提高细胞学检测的水平。 ４．ＥＲＣＰ下实施经口胆道镜检查，有助于鉴别难以确诊 的良恶性狭窄病例。通常恶性病变可出现扩张迂曲的“肿 瘤血管”、附壁结节或肿物、浸润性或溃疡性狭窄、乳头状或 颗粒状黏膜隆起等特征性表现；胆道镜下直视活检也可以提 高诊断率。 ５．经乳头插入高频超声探头（频率１２—３０ ＭＨｚ），可以 进行胆管腔内超声检查（ｉｎｔｒａ—ｄｕｃｔａｌ ｕｌｔｒ鹊ｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＩＤｕｓ）， 用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期。 恶性病变可表现为管擘结构破坏、不规则增厚、低回声浸润、 胆管外层高回声杂乱断裂声像、周围淋巴结增大及血管浸润
23804193_中国ERCP指南（2018）版解读
㊃指南解读㊃[收稿日期]2020-11-24[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20180283)[作者简介]陈圣雄(1985-),男,福建仙游人,河北医科大学第二医院主治医师,医学硕士,从事肝胆胰外科疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :w w b 2981@163.c o m中国E R C P 指南(2018版)解读陈圣雄,王文斌*(河北医科大学第二医院肝胆外科,河北石家庄050000) [摘要] 我国的内镜逆行胰胆管造影术(e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ,E R C P )开展于20世纪70年代初㊂自2010年中华医学会消化内镜分会E R C P 学组第一次制定了E R C P 指南㊂经过数十年的进步与发展推广,目前E R C P 已成为胆胰疾病诊疗的重要手段㊂随着E R C P 治疗在各级医院逐步开展,为进一步规范操作流程,促进E R C P 诊疗技术健康发展,2018年中华医学会消化内镜分会E R C P 学组更新并发布新的E R C P 指南㊂本文通过对‘中国E R C P 指南(2018版)“关键内容进行解读,为临床医师规范开展E R C P 诊疗提供帮助㊂ [关键词] 胰胆管造影术,内窥镜逆行;中国;指南;解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2021.04.001 [中图分类号] R 735.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2021)04-0373-03我国的内镜逆行胰胆管造影术(e n d o s c o pi c r e t r o g r a d ec h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ,E R C P )开展于20世纪70年代初㊂目前经过数十年的进步与发展推广,技术不断成熟普及,E R C P 已成为胆胰疾病诊疗的重要手段㊂目前各大小医院消化内外科相继开展,为进一步规范操作流程,促进E R C P 诊疗技术健康发展,根据中国国情,中华医学会消化内镜分会E R C P 学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床研究中心共同牵头了2018版E R C P 指南的制定㊂E R C P 分为诊断及治疗性E R C P ,其作为一项侵入性操作,具有一定的风险并发症,应严格掌握适应证,规范操作㊂1 胆管总结石的E R C P 诊治胆总管结石作为肝胆胰外科系统的常见多发病,对于典型的胆总管结石的患者,具有C h a r o t 三联征及R e yn o l d s 五联征的临床表现,结合血常规㊁肝功能指标及腹部影像学检查诊断多可成立㊂对于临床表现不典型者,腹部超声检查具有操作简单方便㊁安全可靠,有报道其诊断的特异度高达91%,但往往对于胆总管下段的结石,假阴性率较高㊂可疑者应结合C T ㊁磁共振胰胆管造影(m a gn e t i c r e s o n a n c e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ,M R C P )㊁超声内镜检查(e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y,E U S )㊁胆管腔内超声(i n t r a d u c t a lu l t r a s o n o g r a p h y,I D U S )(图1)㊂指南指出,不建议单纯性行E R C P 进行胆胰疾病诊断,推荐M R C P 和E U S 做为胆总管结石的精确检查方法[1-3]㊂图1 胆总管结石诊断流程指南指出,胆总管结石无论有无症状,均需手术治疗㊂对于胆囊切除术后胆管结石,首先考虑经E R C P 取石㊂对于胆囊结石合并胆总管结石,可优选E R C P 取石+腹腔镜胆囊切除[1,4]㊂E R C P 取石过程选择行内镜下乳头括约肌切开术(e n d o s c o pi c s p h i n c t e r o t o m y,E S T )㊁内镜下乳头括约肌球囊扩张术(e n d o s c o p i c p a p i l l a r y b a l l o o n d i l a t a t i o n ,E P B D )㊁内镜下乳头括约肌大球囊扩张(e n d o s c o pi c p a p i l l a r y l a r g e b a l l o o n d i l a t a t i o n ,E P L B D )或者E S T+E P B D ,及选择采用网篮取石或者是取石球囊取石,应该考虑综合因素,如结石大小㊁凝血情况㊁术后胰腺炎发生的风险㊂对于困难大结石的E R C P处理,E S T+E P L B D 可以作为单独E S T 的替代手段[1,5-6]㊂而且可行机械碎石㊁液电碎石㊁激光碎石及体外震波碎石,有条件单位可行经口胆道镜直视监视下碎石更为安全有效㊂对于消化道重建术后的困难胆总管结石,首先推荐内镜下E R C P 治疗㊂其㊃373㊃第42卷第4期2021年4月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .42 N o .4A pr . 2021 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.中对于毕Ⅱ式胃大部切除术后,侧视镜因为有抬钳器取石操作更为方便,推荐作为首选[1,7]㊂复杂解剖改变的R o u x-e n-Y吻合术后的胆总管结石患者,气囊小肠镜辅助的E R C P可作为一线治疗手段[1,8]㊂对于暂时不能取石㊁困难结石不能取净的,经内镜鼻胆管引流(e n d o s c o p i c n a s o b i l i a r yd r a i n a g e,E N B D)或者经内镜胆管支架引流(e n d o s c o p i cr e t r o g r a d e b i l i a r y d r a i n a g e,E R B D)方式的胆道引流可作为暂时性缓解症状治疗,为下一步的内镜或手术治疗争取时间㊂2胆管良恶性狭窄的E R C P诊疗良恶性胆管狭窄以梗阻性黄疸及胆管炎的临床表现,结合血液检验(包括肝功能㊁肿瘤标记物)㊁腹部超声㊁C T㊁M R I等影像学检查,多可确诊,不建议单纯实施E R C P诊断[1]㊂对于诊断困难的胆管狭窄,E R C P则具有对胆胰管实时动态造影观察的优势,并且可以通过细胞刷检㊁X线下胆管活检,但是阳性率有待提高㊂有条件单位可实施E R C P下经口胆道镜直视下检查获得组织/细胞学证据,可帮助鉴别良恶性狭窄,具有较高的敏感度和特异度㊂另外E R C P下同时进行I D U S及共聚焦激光显微(c o n f o c a l l a s e r e n d o m i c r o s c o p y,C L E)也有助于鉴别胆道良恶性狭窄及恶性肿瘤的分期[1]㊂胆管良性狭窄最常见包括肝移植术后胆道狭窄㊁胆囊切除术后胆道损伤狭窄及慢性炎性狭窄㊂内镜E R C P下扩张并支架置入已成为胆管良性狭窄的一线治疗方法㊂对于非肝门部的良性狭窄,金属全覆膜自膨式金属支架相对于多根塑料支架更有优势[1,9]㊂针对胆管恶性狭窄,E N B D适用于手术前短期减黄㊁改善化脓性胆管炎等过渡性治疗㊂E R C P下支架置入适合于不可切除或治疗决策尚未决定的恶性胆管肿瘤患者,且金属自膨式覆膜支架可取出并更换,对于中下段恶性肿瘤更有优势㊂研究表明,内镜下射频消融术(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)联合支架治疗恶性狭窄可增加支架的通畅性及通畅时间[1,10]㊂对于不可切除的肝门部胆管癌,B i s m u t hⅢ~Ⅴ型患者,E R C P治疗解决胆管梗阻的成功率较低,胆管炎并发症较高,建议首选经皮肝胆道外引流(p e r c u t a n e o u st r a n s h e p a t i c c h o l a n g i a l d r a i n a g e,P T C D)下治疗㊂上述E R C P失败情况下,可选择经皮肝胆道穿刺引流或超声内镜引导下经胃或十二指肠行胆道穿刺引流[1,11]㊂3胰腺疾病的诊疗针对急性胆源性胰腺炎患者,轻型胰腺炎无明确胆总管结石证据,不推荐急诊行E R C P治疗,建议病情稳定后M R C P或E U S进一步确诊,在有明确胆总管结石的情况下再行E R C P治疗,并行腹腔镜胆囊切除术㊂而对于合并有胆道感染或梗阻,建议早期行E R C P治疗[1,12]㊂对于病情较重的胆道感染者,可早期先行单纯E R C P鼻胆管引流㊂针对胰腺分裂症(p a n c r e a sd i v i s u m,P D),E R C P是诊断的金标准,需进行主㊁副乳头造影㊂无症状的P D无需治疗,有症状者首选内镜治疗[1]㊂针对O d d i括约肌功能障碍患者(s p h i n c t e ro f O d d i d y s f u n c t i o n,S O D),需要首先对患者的症状,生化检查及非创伤性的检查,综合评估是否有E R C P的必要性㊂指南指出,Ⅰ型S O D可考虑直接行E S T治疗;Ⅱ型考虑先行O d d i括约肌测压(s p h i n c t e ro f O d d i m a n o m e t r y,S OM)后决定行E S T;Ⅲ型患者不推荐行E R C P下E S T(表1)[1,13]㊂表1O d d i括约肌功能障碍分类分型胆型胰型Ⅰ型疼痛+肝酶异常(>2次)+胆总管扩张疼痛+胰酶异常(>2次)+胰管扩张Ⅱ型疼痛+肝酶异常(>2次)或胆总管扩张疼痛+胰酶异常(>2次)或胰管扩张Ⅲ型仅有胆性腹痛仅有胰性腹痛指南指出针对慢性胰腺炎,诊断依靠病史,结合M R C P㊁C T㊁E U S确立,不建议E R C P作为一线诊断方法,仅用作治疗手段㊂内镜治疗包括胰管内结石取出㊁胰管狭窄及胰腺假性囊肿置入胰管支架㊁鼻胰管缓解狭窄,通畅引流及减轻疼痛㊂其中胰管狭窄㊁胰管结石㊁胰腺假性囊肿,建议首先考虑E R C P 治疗,不建议应用普通可膨胀式金属支架㊂而自身免疫性胰腺炎的E R C P治疗仅在激素治疗无效情况下,有胆管狭窄症状者置入胆管支架㊂体外冲击波碎石(e x t r a c o r p o r e a ls h o c k w a v el i t h o t r i p s y, E S W L)是治疗>5mm胰管结石的一线治疗方案㊂内镜联合E S W L疗效优于外科手术㊂针对胰管破裂及胰瘘者,首选E R C P治疗[1,14]㊂4E R C P并发症的诊疗E R C P术后临床上的常见的并发症包括急性胰腺炎(p o s t-E R C P p a n c r e a t i t i s,P E P)㊁术后胆管炎㊁穿孔㊁出血㊂P E P是最常见的并发症,识别P E P的危险因素㊁早期诊断和治疗至为关键㊂P E P的危险因素包括操作相关因素及自身相关因素㊂其中操作相关因素包括困难反复插管㊁导丝进入胰管㊁乳头括约肌预切开㊁括约肌柱状大球囊扩张㊁胰管内造影剂注入㊂自身相关因素包括S O D患者㊁年轻患者㊁女㊃473㊃河北医科大学学报第42卷第4期Copyright©博看网. All Rights Reserved.性㊁既往曾患有P E P患者㊁胆红素正常患者㊂慢性胰腺炎则被认为是保护因素[1,15]㊂对可疑E R C P术后胰腺炎者,应术后2~6h监测胰酶变化,并行腹部C T检查,治疗给予及时扩容,监测尿量,推荐使用广谱抗菌素㊂指南指出胰管支架置入及术前非甾体类消炎药(n o n s t e r o i d a l a n t i-i n f l a mm a t o r y d r u g s,N S A I D s)经肛门给药是预防E R C P术后胰腺炎的有效方法[1,16]㊂E R C P术后出血包括E R C P术中的早期出血及术后迟发型的出血㊂出血的危险因素包括凝血功能障碍,严重的胆道感染㊁乳头括约肌切开㊁术前使用抗凝药物㊂止血措施包括黏膜下肾上腺素注射止血㊁使用电凝止血㊁金属夹夹闭止血及柱状球囊压迫止血等,止血困难者可以考虑采用置入金属全覆膜支架止血,上述无效者考虑行血管介入或者外科手术治疗[1,17]㊂E R C P术后穿孔包括内镜镜身的穿孔㊁乳头括约肌切开的穿孔及导丝等取石相关器械引起的穿孔㊂引发穿孔的主要危险因素有女性㊁困难插管预切开㊁行消化道重建者㊁乳头柱状大球囊扩张㊂穿孔一旦发现应早期干预积极治疗,包括术中透视发现异常气体及造影剂外漏㊁腹部C T检查㊂内镜镜身引起的穿孔可应用内镜下的缝合技术,器械包括金属夹子㊁消化道闭合装置夹O T S C吻合夹(o v e r t h e s c o p e c l i p,O T S C)㊁金属夹联合尼龙套圈等㊂针对壶腹部周围切开引起的穿孔,可考虑行金属夹子夹闭,也可考虑全覆膜金属支架置入,并放置鼻胆管引流㊂导丝等器械引起的穿孔一般较小及术后迟发型的穿孔,无明显体征可考虑非手术治疗㊂对于有严重的腹膜炎及腹膜后积液者,应及时外科治疗[1,18]㊂E R C P术后感染主要包括胆囊炎㊁胆管炎及十二指肠镜相关感染㊂肝门胆管癌E R C P术后引流不通畅的患者㊁经过碎石处理后未完全取净的胆管结石的患者㊁及胆管支架置入后未及时更换发生堵塞的患者,E R C P术后有可能发生胆管炎㊂而当置入的全覆膜金属支架堵塞胆囊颈管开口,特别对于对于肿瘤累及胆囊颈管开口,E R C P术后有可能发生胆囊炎㊂另外,十二指肠镜有抬钳器的存在,容易藏污纳垢,未达到严格清洗消毒有可能携带多种致病菌,导致感染㊂[参考文献][1]中华医学会消化内镜学分会E R C P学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国E R C P指南[J].中华消化内镜杂志,2018,35(11):777-813.[2]张伟,刘莉,田英.胆总管结石应用C T㊁M R C P和超声内镜诊断的临床价值对比研究[J].中国C T和M R I杂志,2019,17(6):89-91.[3] K r i s h n a m o o r t h i R,R o s sA.E n d o s c o p i cm a n a g e m e n t o f b i l i a r yd i s o r de r s:d i a g n o s i sa n dt h e r a p y[J].S u r g C l i n N o r t h A m,2019,99(2):369-386.[4]董峰,胡季明,李秀琪.不同手术方案对胆总管结石的疗效对比[J].中国现代普通外科进展,2018,21(11):892-894.[5] K u oC M,C h i u Y C,L i a n g C M,e ta l.T h ee f f i c a c y o f l i m i t e de n d o s c o p i cs p h i n c t e r o t o m y p l u s e n d o s c o p i c p a p i l l a r y l a r g eb a l l o o nd i l a t i o n f o r r e m o v a l o f l a r g e b i l e d uc t s t o n e s[J].B M CG a s t r o e n t e r o l,2019,19(1):93.[6]杨培培,杨枋,滕浩鹏,等.内镜下乳头大球囊扩张治疗胆总管结石的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2018,24(2):96-99.[7]陈圣雄,郝子佳,金成,等.E R C P在胃大部切除消化道重建毕Ⅱ式术后胆总管结石患者的应用[J].河北医科大学学报,2019,40(4):429-432.[8]王继恒,何玉琦,高革,等.气囊辅助内镜联合经内镜逆行胰胆管造影在消化道改道患者中的应用[J].临床肝胆病杂志,2018,34(3):544-547.[9]吴叶晨,郑晓,吴军,等.采用全覆膜金属支架治疗良性胆管狭窄的远期疗效观察[J].中华消化内镜杂志,2018,35(1):49-54.[10] O g r u r aT,O n d aS,S a n oT,e t a l.E v a l u a t i o no f t h es a f e t y o fe n d o s c o p i c r a d i of r e q u e n c y a b l a t i o n f o r m a l ig n a n t b i l i a r ys t r i c t u r eu s i n g ad i g i t a l p e r o r a l c h o l a n g i o s c o p e(w i t hv i d e o s)[J].D i g E n d o s c,2017,29(6):712-717.[11] H a t h o r n K E,B a z a r b a s h i A N,S a c k J S,e ta l.E U S-g u i d e db i l i a r y d r a i n a g e i s e q u i v a l e n t t oE R C Pf o r p r i m a r y t r e a t m e n to fm a l i g n a n t d i s t a l b i l i a r y o b s t r u c t i o n:s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].E n d o s cI n t O p e n,2019,7(11):E1432-E1441.[12]王煜晔,高飞,高峰,等.内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性胆源性胰腺炎的疗效分析[J].中华胰腺病杂志,2019,19(3):177-180.[13]S m a l lA J,K o z a r e k R A.S p h i n c t e ro f O d d id y s f u n c t i o n[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s cC l i nN A m,2015,25(4):749-63.[14] H a r a l d s s o n S,R o u g S,N o j g a a r d C,e t a l.E x t r a c o r p o r e a ls h o c k w a v e l i t h o t r i p s y f o r p a n c r e a t i c d u c t s t o n e s:a no b s e r v a t i o n a l s t u d y[J].S c a n dJG a s t r o e n t e r o l,2018,53(10/11):1399-1403.[15]韦丽秋,白杨,曹凤华,等.内窥镜逆行胰胆管造影患者术后并发急性胰腺炎相关因素分析[J].新乡医学院学报,2019,36(2):181-184.[16]李国栋,董海燕,庞秋萍,等.选择性胰管支架和非甾体类抗炎药预防E R C P术后胰腺炎的倾向性评分匹配分析[J].中华消化内镜杂志,2016,33(4):219-222.[17]杨金伟,陈昊,苏锐良,等.内镜逆行胰胆管造影术后主要并发症的防治[J].中华肝胆外科杂志,2019,25(2):149-154 [18] L a n g e r t h A,I s a k s s o n B,K a r l s o n B M,e ta l.E R C P-r e l a t e dp e r f o r a t i o n s:a p o p u l a t i o n-b a s e d s t u d y o f i n c i d e n c e,m o r t a l i t y,a n d r i s k f a c t o r s[J].S u r g E n d o s c,2020,34(5):1939-1947.(本文编辑:杜媛鲲)㊃573㊃陈圣雄等中国E R C P指南(2018版)解读Copyright©博看网. 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ERCP：适应症和术后并发症
34特别关注ERCP：适应症和术后并发症易文全 （眉山市人民医院，四川省眉山市 620010）随着医学器械、技术的不断发展，ERCP 技术也越来越成熟，具有创伤少、有效、安全、可重复等优势。
但实际应用中，ERCP 也具有一定的风险，并发症发生率较高。
所以，需掌握ERCP 适应症，以及该术式的并发症，以降低其诊疗风险，提升患者安全性。
基于此，下面讲讲ERCP 相关知识，包括术后可能出现的并发症、适应症等。
1什么是ERCPERCP 即经内镜逆行胰胆管造影术，就是说在内镜下从十二指肠乳头置入导管，待相关器械到达胰管、胆管时，再将造影剂注入胰胆管，借助X 线观察胰胆管系统并实施相应操作。
自1974年有学者指出，在ERCP 下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），该技术越来越被人们重视。
随着医学的发展，ERCP 不仅能结合EST 技术，还能结合其他介入治疗，例如内镜下支架置入术、胆总管结石取出术等，具有术后恢复快、创口小等优势。
2 ERCP 有哪些适应症与禁忌症（1）适应症：胆总管结石疾病；胆管良性或恶性狭窄；胰腺疾病，包括微结石、胰腺分裂症、急性胆源性胰腺炎、胆泥、胰腺良性或恶性肿瘤、Oddi 括约肌功能障碍、胰瘘、胰管破裂、胰腺囊肿、自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病。
（2）禁忌症：全身情况极度不良的患者；内镜无法操作的疾病，例如上消化道梗阻、上消化道狭窄等；长期服用抗凝药、凝血功能障碍、心肺功能不全等患者。
3 ERCP 可引起哪些术后并发症（1）胰腺炎：是ERCP 患者术后最常见的一种并发症。
病因有胆胰管狭窄、既往患有胰腺疾病等。
操作危险因素有乳水肿、插管困难、预切开、反复插管引起乳头痉挛、胰管注射造影剂过快或过多、胰实质显影、过度高频电凝、结石嵌顿在乳头部、细菌感染、造影剂渗透压过高等。
解决措施：可采取抗菌药物、CT 检查等方式预防ERCP 术后胰腺炎。
必要时，可使用胰管支架植入术进行预防。
（2）出血：是ERCP 患者术后最为严重的一种并发症，发生率在0.3%~2%，包括迟发型出血、早期出血等。
ERCPPPT课件
查尿淀粉酶，有升高者继续复查至恢复正常。 • 4、术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理。
术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发 热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症 发生，常规禁食24小时，第2天开始低脂流 质，逐步过渡到正常饮食。
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• 5、密切观察生命体征变化。患者行 ENBD,应做好引流管护理，保持引流通 畅，注意引流液的色、质、量，并记录。 引流初期，引流量较多，每日可达5001000，后期逐渐减少，如引流量突然减 少或引流液由黄色变为无色时，应警惕 引流管堵塞或是否置入胰管。
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2019/12/18
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内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术
赵群
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1介绍
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术前准备
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术后护理
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并发症及护理
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出院指导
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ERCP的概念
ERCP术是在内镜下经十二指肠 乳头插管注入造影剂，从而逆 行显示胰胆管的造影技术 。
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治疗性ERCP的相关介绍
是一种诊断和治疗胰胆管疾病的有效方法，主要用于各种胆道 疾病、胰腺癌、胰腺的先天畸形、慢性胰腺炎等的诊断。
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术前准备
向病人说明检查或手术的 必要性、术中或术后可能 发生的并发症。做好解释 工作，消除顾虑。
心理准备
知情告知
检查前日晚餐后禁 食，术前空腹6-8
小时
碘过敏试验
术前准备
留置套管针， 便于加药和抢 救
静脉通道
术前30min肌注地西泮，东莨菪 碱，哌替啶
术前用药
病人准备
穿着要适合于摄片要求， 不能太厚，去除金属物 品，去除假牙