当前室性心律失常治疗中关注的几个问题_蒋文平

作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院心内科（ 上海 ’(((*’）
作者简介：陆万秋方芬（数#*据-( 3 ），女（ 汉族），上海人，主任医师，硕士，主
要研究方向为临床心脏起搏与电生理。
静脉维持 ’. ?，并口服心得安 ) 7>，每日 + 次 。心电监护示 窦性心律，心率 .( @ ,( 次 : 分，12F(% -( @ (% ,’ G。入院第 + 天改为维拉帕米 .( 7> 口服，每日 + 次。住院期间反复检查 电介质均正常，血钾 .% +, 7789 : ;。出院前复查 H89IJK ’. ? 无室早。出院时 12F (% ./ G。出院后 # 个月随访，12F (% ./ G，血钾正常。患者母亲 12F (% .) G。
+$ 黄国民，吴照芝，徐伊亭，等% 射频消融治疗频发单源性室性期前 收缩（ 附三例报告）［ &］% 中国心脏起搏与心电生理杂志，#**-， #(（+）：#.*
.$ 黄从新% 加强对室性心动过速的认识，提高诊治水平［ &］% 中国 心脏起搏与心电生理杂志，’((#，#)（#）：#
)$ 郭成军，张英川，刘冰，等% 心室颤动初始节律的动态心电图观察 ［ &］% 中华心血管病杂志，’((.，+’：-/*
’" 正确地对待新技术
/) 治疗远未达到理想的境地，治疗上尚未形成共识，因 此就会有各种治疗或检查上新的探索。本刊曾报道黄国民 等［.］消融治疗 . 例顽固性室早，本期刊出了梁锦军等早搏消 融治疗改善生活质量。也刊用过黄从新等［&］论述了室早与 室速关系，后来郭成军等［%］也有相似的报道，认为室早是室 速 5 室颤的先驱，因此消除室早有积极的意义，以此为指导郭 成军等［,］报道了消融治疗室早，成功地防止了 & 例特发性室 颤。他们做的探索是有意义的，但目前尚不足以推广，应限 在有条件的单位作探索性研究，并应作远期的随访，因为早 搏的消融治疗毕竟是一项尚不成熟的技术。
·"!·
$ 当前室性心律失常治疗中关注的几个问题$
总之在 !" 的治疗上应受到更多的关注，仅以此文作为 本期专栏的前言。
参考文献
#$ 郭成军，张英川，阎方明，等% 以电风暴为初发表现的冠状动脉粥 样硬化性心脏病［ &］% 中华心律失常学杂志，’(()，*（)）：++’
’$ 王军，李莉，徐志云，等% 体外循环后泵衰竭主动脉内球囊反搏治 疗对室性心律失常的影响［ &］% 中国心脏起搏与心电生理杂志， ’((#，#)（#）：#,
;12L 的标准治疗是抗肾上腺素能治疗，即 ! 受体阻滞 剂、左侧心交感神经切除术。起搏治疗对心动过缓或长间歇 依赖性 2<= 有效，在 2<= 复发病例置入埋藏式心脏转复除颤 器是必需的。;12L 患者 2<= 发作时首选静脉注射硫酸镁。 本例入院时反复发作 2<=，随后口服维拉帕米对室早也有治 疗作用。近年国外有维拉帕米治疗 ;12L 有效的个案与小 样本报道。在 ;12+ 兔模型，维拉帕米显著缩短心内膜动作 电位时程，降低左室跨室壁复极离散，从而抑制早期后除极 与 2<=。因此，有学者提出，维拉帕米可作为 ;12#、;12’，可 能还包括 ;12+ 的辅助治疗，本例治疗结果支持这种观点。
此外，国内为室早或室速的消融治疗，也探索了所谓浦 氏纤维的电活性（ ; 电位）［( < !*］，对此电位的起源和它的意 义也许还需作更深入的研究。本期刊出郭成军等的一文，就 是对 ; 电位的再探讨，但按目前的研究方法去探索 ; 电位是 不够的，需在研究方法上有新的突破，才能澄清该波的实际 意义、它的起源和发生机制，对该电位的正确命名也有待商 榷。
-$ 郭成军，张英川，方冬平，等% 射频消融触发心室颤动的室性早搏 治疗心室颤动［ &］% 中华心律失常学杂志，’((+，,（’）：/(
,$ 郭成军，吕树铮，王天松% 自制针电极记录急性缺血和再灌注犬 希氏0浦肯野系统的电冲动［ &］% 中国心脏起搏与心电生理杂志， ’((.，#/：’,,
/$ 郭成军，吕树铮，王天松% 希氏0浦肯野系统电冲动与实验性室性 心律失常的关系［ &］% 中国心脏起搏与心电生理杂志，’((.，#/： +-*
讨论$ 本患者虽无明确阳性家族史，但未发现可引起 12F 延长和 2<= 的诱因，不存在明显电解质失衡，亦不存在 其它致 12F 延长的器质性病变，可诊断遗传性长 12 综合征 （ ;12L）。;12L 国际协作组 M?NB> 等系统研究了 ’* 个家系 共 ’/. 个基因携带者（ ;12# @ +）的体表心电图，总结出 #( 种典型的 L202 改变。患者入院当天的心电图表现为 12F 延 长，2 波峰值不高但基底部宽大，多个导联 2 波有切迹，为 ;12’ 的 O 型；出院时心电图示 2 波低矮，双峰间距增大，为 ;12’ 的 < 型。因此，本例患者为 ;12’。
#" 正确地择用抗心律失常药物（ $$%）
)): 可用于中止 /) 的急性发作，也用于 /) 远期防 治，但至今 尚 无 理 想 的 )): 用 于 /) 防 治。因 此 在 选 用 )): 时，环顾左右而选择之，原则上"类 )): 已不作为器 质性心脏病 /) 的远期防治药物；#类 )): ! 受体阻滞剂对 缺血、非缺血性心脏病慢性心衰 /) 远期防治可降低猝死
*$ 王祖禄，韩雅玲，梁延春，等% 射频消融室性早搏治疗特发性和心 肌梗死后恶性室性心动过速［ &］% 中国心脏起搏与心电生理杂 志，’((.，#/（-）：.’.
#($ 郭成军，张英川，方冬平，等% 短 12 综合征多频率室性心动过速 的心室颤动的机理与消融治疗［ &］% 中国心脏起搏与心电生理 杂志，’(()，#*（#）：’+ （’((- 3 (. 3 #’ 收稿）
（’(() 3 ## 3 ’/ 收稿）
（ 向晋涛编辑）
" 中国心脏起搏与电生理杂志 #**+ 年第 #* 卷第 # 期"
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当前室性心律失常治疗中关注的几个问题
·述评·
向晋涛! " 蒋文平#
中图分类号" $%&!’ (" " 文献标识码" )" " 文章编号" !**( + #,%-（#**,）*# + **-% + *#
" " 室性心律失常（ /)）轻则早搏，重则猝死，治疗不尽人 意。早在 0)12 试验已表明，仅对症治疗，抑制早搏，室性早 搏（ 简称室早）虽见减少，但死亡率反见增加，由此改变了人 们对 /) 治疗的观点，治疗不单纯为了消除 /)，而应求其总 体生存率的提高，从此心律失常治疗走上了正确的轨道。本 期 /) 专栏发表了相关的论文，探索正确治疗措施。
作者单位：!" 《 中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部" 武汉大学 人民医院心内科（ 湖北武汉 &.**,*）
#" 苏州大学第一医院心内科 作者简介：向晋涛（!-,. + ），男（ 汉族），湖北仙桃人，编审，医学学
士，哲学硕士万，研方究数方据向为电生理学、科技编辑。
率；$类 )): 中目前应用胺碘酮的证据最多，无论在中止急 性发作，或远期防治，胺碘酮的有效性、安全性较高，最适合 用于各种器质性心脏病心功能不全时并发的 /)；%类 )): 钙拮抗剂在防治心脏结构异常并发的 /) 尚无地位。目前 在中止室速中利多卡因的应用受到很大的争议。当今发表 的心肺复苏指南、慢性心衰治疗指南、12 抬高心肌梗死治疗 指南，在中止室速中均未推荐应用利多卡因，推荐使用胺碘 酮。其理由虽未作明确的交代，但上述三个指南中，不言而 喻地室速都在严重的心脏病基础上发生，又在心脏功能极差 状态下发作，在此种情况下利多卡因的有效性和安全性不及 胺碘酮，利多卡 因 静 脉 注 射 易 发 生 室 内 传 导 障 碍 和 心 脏 停 搏，因此有理由胺碘酮替代利多卡因。
（ 李晓清编辑）
维拉帕米终止尖端扭转性室性心动过速一例
陆秋芬$ 郑宏超$ 蒋红丽$ 汤晓莉
中图分类号$ 4*,’% 5 ’$ 4).#% , 5 #$ $ 文献标识码$ 6$ $ 文章编号$ #((, 3 ’-)*（’((-）(’ 3 ((*- 3 (#
摘要$ 患者女性，#- 岁。反复晕厥 . 次。心脏结构正常。发作后血 钾 +% (. 7789 : ;，心电监护示多形室性早搏，尖端扭转性室性心动过 速（ 2<=），12 延长，给予补钾、镁，利多卡因及胺碘酮治疗不佳，维拉 帕米 ) 7> 静脉推注，2<= 终止，之后维拉帕米静脉维持 ’. ?，再改为 口服。未见 2<= 发生。 关键词$ 心血管病学；尖端扭转性室性心动过速；长 12 综合征；维拉帕米
&" 正确地选择治疗对象
鉴于尚无理想的抗心律失常药物，因此接受 )): 治疗 者意味着心律失常本身对病人产生的危害大于应用 )): 可 能带来的不良反应，才有应用 )): 的治疗价值。因此并不 是所有的 /) 都需治疗。原则上不论血流动力学稳定或不 稳定持续性室速都应立即中止，多形性室速不论持续、非持 续性都应及时控制，室颤者首选电击。至于室早、非持续性 室速应按病人的具体情况而治疗之。
$ $ 患者女性，#- 岁，排球运动员。反复晕厥 . 次。外院急 诊曾怀疑癫痫。此次晕厥是在入院当天的早上 , 时意识丧 失，伴小便失禁，) @ - 7AB 自行苏醒，/ 时再次出现晕厥，心 电监护示持续性室性心动过速（ 简称室速），静脉推注胺碘 酮 #)( 7> 无效，随即电复律，转为窦性心律。入院后检查， 一般情况好，营养发育正常，听力正常。心脏彩超示心脏结 构正常、心功能正常，急诊查血 C 5 +% (. 7789 : ;，’ ? 后再查 血钾 .% #) 7789 : ;。D6E：窦性心律，心率 -’ 次 : 分，频发室 性早搏（ 简称室早），12F 间期 (% )( G。入院诊断：12 延长、 持续性室速、阿斯综合征。心电监护示：多形室早频发，尖端 扭转性室速（ 2<=），频 率 在 ’+( 次 : 分。立 即 静 脉 补 钾、补 镁，利多卡因效果不明显，用胺碘酮 #)( 7> 静脉推注（ 简称 静注），效果不佳，异丙肾上腺素也无效，静注硫酸镁能减少 室速。曾先后 / 次电复律。入院当夜再次出现 2<=，频率在 ’(( 次 : 分左右，用维拉帕米 ) 7> 静注 # 7AB 后室速终止，’ ? 内未见室速和单个室早，但未予静脉维持，’ ? 后再次出现多 源性室早、短阵室速，次日再次出现 2<=，患者意识丧失、四 肢抽搐，两次电复律后转为窦性心律，之后给予维拉帕米 +( 7>