踝关节骨折

踝部骨折
踝部骨折是仅次于桡骨远端骨折第二常见的骨折。

踝部骨折包括单踝、双踝、三踝、胫骨下关节面前后缘的骨折。

此种骨折多合并踝关节内外侧副韧带，或下胫腓联合韧带撕裂或撕脱，严重时引起踝关节脱位。

解剖：
外踝由腓骨远端构成，而内踝是胫骨远端内侧的突起部分，胫骨下端后缘稍向后突出部分称之为后踝，三者共同组成踝穴，包容距骨。

外踝比内踝伸展更远约0.5cm，位于内踝后约1cm，两踝尖的连线（经验关节轴）与关节线上的垂线组成距脚角，正常约83°±4°。

胫骨关节面轻度向外倾斜，与胫骨长轴形成93°±2.7°的角（图1）。

外踝与腓骨长轴呈
15°夹角。

胫骨关节面与距骨滑车之间高度匹配，距骨滑车侧移1cm，可导致两关节面的接触面积减少42%，骨性关节炎的发生率提高75%。

正常情况下，胫骨和距骨关节面是平行的，如两关节线汇聚说明距骨倾斜。

踝关节通过内、外侧副韧带，及下胫腓联合韧带维持其稳定性，踝部骨折常合并这些韧带的损伤，尤其是外侧副韧带损伤多见。

图1，踝关节的骨性结构及距脚角
分型：
nge-Hanson分型：Lange-Hanson通过尸体实验研究，根据力学机制将踝部骨折分为旋后内收、旋后外旋、旋前外展、旋前外旋、垂直压缩等5型（图2）。

其命名的第一部分是指受伤时足的位置（旋后、旋前），第二部分指外力的作用方向（旋后、外展、内收）。

旋后-内收型：Ⅰ度：外踝在关节平面以下横行撕裂骨折或韧带损伤；Ⅱ度：伴有内踝垂直骨折。

旋后-外旋型：Ⅰ度：下胫腓前韧带损伤；Ⅱ度：同时有外踝螺旋形或斜形骨折；Ⅲ度：下胫腓后韧带损伤或后踝撕脱骨折；Ⅳ度：内踝骨折或三角韧带损伤。

旋前-外展型：Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带损伤；Ⅱ度：同时
有下胫腓韧带损伤；Ⅲ度：外踝在关节平面以上的短斜形骨折。

旋前-外旋型：Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带损伤；Ⅱ度：同时有下胫腓前韧带损伤；Ⅲ度：外踝在关节平面以上的短斜形骨折。

Ⅳ度：下胫腓后韧带损伤或后踝骨折。

垂直压缩型：Ⅰ度：内踝骨折；Ⅱ度：胫骨前侧边缘骨折；Ⅲ度：踝关节平面以上的腓骨骨折。

Ⅳ度：胫骨后侧骨折
图2，Lange-Hanson分型
2.AO分型：根据腓骨骨折的平面分为3型（图3）。

A型：腓骨骨折在下胫腓韧带平面以下：
A1：单独腓骨骨折
A2：伴有内踝骨折
A3：伴有后踝骨折
B型：腓骨在下胫腓韧带平面的发生骨折：
B1：单独腓骨骨折
B2：伴有内踝骨折或内侧副韧带损伤
B3：还伴有后踝骨折
C型：腓骨骨折在下胫腓韧带平面以上：
C1：简单的腓骨干骨折
C2：复杂的腓骨干骨折
C3：腓骨近端骨折
图3，AO分型
症状和诊断：
局部肿胀，功能障碍及压痛，是踝部骨折的共有症状，严重者可发生足的翻转畸形。

踝部骨折的诊断，最重要的事要确定它的类型，因为不同的类型可发生同一处的骨折。

但其整复及固定的方步不尽相同。

诊断时必须了解受伤病史，结合局部检查及X片检查，才能做出明确判断。

如外翻的内踝骨折，其肿胀、疼痛及压痛，均局限于内踝骨折部位，外踝及外侧副韧带一般是正常的。

足内翻是外踝部无疼痛，足外翻时内踝疼痛加剧。

内翻的内踝骨折，一般伴有外侧副韧带的损伤，故内翻是外踝疼痛加重，而外翻时不明显。

治疗
内踝骨折：无移位的内踝骨折或内踝尖撕脱性骨折一般采取石膏固定的保守治疗，而有移位的骨折可导致距骨的内移，减少胫距关节的接触面积，引起足内翻畸形，故多采取切开复位内固定术。

常用的内固定方法包括：空心螺钉固定、克氏针张力带固定及可吸收螺钉固定。

但可吸收螺钉由于材料缘故可能引起局部的炎性反应。

一般骨块用螺钉（或加一枚克氏针）固定，较小的骨块用克氏针张力带固定。

内固定的原则是尽可能垂直骨折线固定（图4）。

图4.A：一般骨块用螺钉固定；B：在螺钉固定的基础上加一枚克氏针；C：骨折块过小，无法打入螺钉而用克氏针张力带固定；D，E：为垂直骨折线固定，横行骨折可纵向打入螺钉固定，而纵向骨折可水平打入螺钉固定（摘自Johnson EE, Davlin LB: Open ankle fractures: the indications for immediate open reduction and internal fixation, Clin Orthop Relat Res 292:118, 1993）
外踝骨折：因单纯的外踝骨折不影响踝关节的活动或距骨轴向载荷的改变，故其手术适应证存有一定争议。

一般认为，外踝骨折移位3mm以上是切开复位内固定术的绝对适应证。

保守治疗而移位3mm 以内的外踝骨折，尽管骨折未得到解剖复位，但骨折愈合后踝关节功能与手术治疗无明显差异。

下胫腓联合韧带以上水平的外踝骨折用管型钢板螺钉固定（图4D、图5A），而骨折下胫腓联合韧带水平以下者固定与内踝相似（图4E、图5B、C、D）。

对于骨质疏松的患者可用克氏针行髓内固定。

图5.A：下胫腓联合韧带以上水平的外踝骨折用管型钢板螺钉固定；B.C：长斜形或长螺旋形骨折可用多枚螺钉固定；D：横行骨折尽可能垂直骨折线固定（摘自Johnson EE, Davlin LB: Open ankle fractures: the indications for immediate open reduction and internal fixation, Clin Orthop Relat Res 292:118, 1993）
双踝骨折：双踝骨折破坏了踝关节内外侧的稳定性，减少胫距接触面积，同时改变了踝关节的运动力学。

保守治疗，约10%出现骨折不愈合。

因此，AO学派推荐行双踝切开复位内固定术。

据. Brown 等统计，不稳定的双踝骨折，在外踝使用钉板内固定术后，约31%患者出现外踝部疼痛，平均在27个月时要求取出内固定物，并且仅一半的患者在取出内固定物后疼痛得到缓解。

因此，Ostrum等建议将外踝钢板放在腓骨后方，既可避免金属内固定物对皮肤的挤压，也不会出现螺钉打入踝关节的可能。

下胫腓联合韧带损伤：下胫腓联合韧带损伤通常是由于旋前-外旋、旋前-外展、旋后-外旋等受伤机制引起。

这些暴力导致距骨在踝穴内
外展或外旋，进而引起下胫腓联合韧带损伤。

大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复。

手术治疗的指征：（1）对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者；（2）术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者（即Cotton实验阳性，图6）；（3）距骨和内踝间隙大于5mm 。

下胫腓联合韧带损伤一般采取下胫腓螺钉固定（图7），AO推荐1-2枚直径3.5-4.5mm的全螺纹皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°（图8），固定三层皮质。

术后8-12周后取出该拉力螺钉。

图6.Cotton实验
图7.下胫腓螺钉固定的位置：于胫骨关节面上2-4cm 处，紧贴下胫腓韧带的上方，垂直胫骨打入
图8.胫腓螺钉打入的方向：平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°
三踝骨折（cotton 骨折）：三踝骨折所承受的暴力较大，一般都需要行手术治疗。

内踝及外踝的固定与双踝骨折类似。

在内外踝固定牢靠后再处理后踝，通常选择前内侧切口固定内踝，后外侧切口固定外踝及后踝。

但如果后踝骨块偏向内侧，则应选择后内侧切口固定内踝及后踝。

而跟腱边缘的后侧切口有利于后踝的直接复位。

因此，术前
行CT扫描明确后踝骨块的大小及位置极为重要。

根据骨块的大小选择由后向前或由前向后的半螺纹螺钉固定（图9）。

图9.后踝骨折的固定。

A、B：由前向后的螺钉固定；C：多枚螺钉固定胫骨远端的粉碎性骨折；D：胫骨前缘骨折的固定。