经尿道等离子体双极电切术治疗Ⅳ度高危良性前列腺增生

良性前列腺增生（BPH ）是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，主要表现为夜间尿频、进行性排尿困难等。

BPH 的发病年龄大多在50岁以后，随着老年人群的增长其发病率也不断升高，已成为泌尿外科的常见病[1]。

组织学前列腺增生通常发生在40岁以后，80岁以上接近90%。

前列腺大小分为4度，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。

Ⅳ度是指腺体增大超过4倍，质量达75g 以上[2]，高危BPH 患者各项生理指标下降且大多合并内科基础疾病，特别是Ⅳ度BPH 患者手术风险大，为了寻求更加安全的手术方法，作者采用经尿道等离子体双极前列腺电切术（PKVP ）治疗Ⅳ度高危BPH 患者50例，取得了较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本院2003年1月至2011年1月手术治疗Ⅳ度高危良性前列腺增生50例，年龄80～96岁，平均86.5岁，其中大经尿道等离子体双极电切术治疗Ⅳ度高危良性前列腺增生杨勇，蒋诗坤，张文森，陈正军（遂宁市第一人民医院泌尿外科，四川遂宁629000）【摘要】目的探讨经尿道等离子体双极前列腺电切术（PKVP ）治疗Ⅳ度高危良性前列腺增生（BPH ）的安全性和有效性。

方法采用PKVP 治疗Ⅳ度高危BPH 患者50例。

结果50例患者术中出血少，无前列腺电切综合征和闭孔神经反射发生。

术后随访1～6个月，最大尿流率（Qmax ）由术前的（6.5±4.2）mL/s 升高至术后的（27.5±4.1）mL/s ；国际前列腺症状评分（IPSS ）由（26.8±3.5）分降低至（6.8±2.1）分；生活质量评分（QOL ）由（5.0±0.5）分降低至（2.0±0.5）分；残余尿量由（186±30）mL 减少至（25±10）mL 。

结论PKVP 具有安全性高、并发症少、疗效确切等优点。

【关键词】前列腺增生/治疗；电外科手术；经尿道前列腺切除术/方法文章编号：1009-5519（2012）17-2614-03中图法分类号：R711.32文献标识码：ATransurethral plasmakinetic vaporization of prostate for treatment of degree Ⅳhigh risk benign prostatic hyperplasia Yang Yong ，Jiang Shikun ，Zhang Wensen ，Chen Zhengjun （Department of Urology ，Suining First People ′s Hosptial ，Suining ，Sichuan 629000，China ）【Abstract 】ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic vaporization ofprostate （PKVP ）in treating degree Ⅳhigh risk benign prostatic hyperplasia （BPH ）.Methods 50cases of degree Ⅳhigh riskBPH were treated by PKVP.Results50cases had less intraoperative blood loss without transurethral resection syndrome andobturator nerve reflex occurrence.postoperative follow up lasted for 1-6months.The maximum flow rate was increased from （6.5±4.2）mL/s before operation to （27.5±4.1）mL/s after operation.The IPSS scores were decreased from 26.8±3.5before operation to 6.8±2.1after operation and the QOL scores were decreased from 5.0±0.5to 2±0.5.The residual urine volume was decreased from（186±30）mL to （2±10）mL.ConclusionPKVP has the advantages of high safety ，less complications and definite efficacy.【Key words 】Prostatic hyperplasia/therapy ；Electrosurgery ；Transurethral resection ofprostate/methods于90岁8例。

全部患者均有典型BPH病史，病程平均7年，其中20例有尿潴留病史，进行肛指检查发现前列腺增生均为Ⅳ度，前列腺质量计算公式为：前列腺质量=0.546×（前列腺3个径乘积），粗测前列腺质量约80～125g，经B超、CT检查均提示为BPH，患者均行尿流动力学检查、B超测定前列腺体积为（80.3±40.1）mL，其中15例大于100mL，最大为125mL，根据国际前列腺症状评分（IPSS）为（26.8±3.5）分，生活质量评分（QOL）为（5.0±0.5）分，最大尿流率（Qmax）为（6.5±4.2）mL/s，残余尿量为（186±30）mL，测血前列腺特异抗原（PSA）40例，30例小于4μg/L，10例大于4μg/L，有并发症者45例，其中并发原发性高血压18例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病12例，膀胱结石2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，上尿路积水、肾功能不全5例。

BPH患者年龄大于80岁者至少并发1个以上重要器官、系统严重病变或功能损害，同时手术危险分级为Ⅱ或Ⅲ级者称为高危BPH。

术前风险评估根据Sohlege手术危险分类，Ⅱ类47例，Ⅲ类3例。

1.2治疗方法患者取膀胱截石位，除个别患者采用全麻外其余均为硬膜外阻滞。

术前合并内科疾病者予相应治疗或请相关科室会诊协助治疗，术前充分评估患者的手术耐受程度，合并肾功能不全者予保留导尿或耻骨上膀胱造瘘，待肾功能改善后开始行PKVP，术中监测生命体征（血压、呼吸、脉搏），采用英国Gyrus全套等离子体双极电切影像系统，27F外鞘、24F内鞘、360°旋转连续冲洗，电切功率160W，电凝功率80W。

采用生理盐水流筒连续冲洗，流筒距手术台约60cm高度，不使用负极板。

有尿道狭窄者行尿道扩张或尿道外口切开术，在监视器内窥镜直视下经尿道进镜依次观察尿道、精阜、前列腺、膀胱、双输尿管开口位置、膀胱颈至精阜距离等，若合并膀胱结石或膀胱肿瘤者先行碎石清石或肿瘤电切后再行前列腺切除，前列腺切除采用分隔切除法，对于前列腺两侧叶增生明显者分别于6、12点钟处纵行切取标志沟，前达到精阜后再达到膀胱颈，深达包膜，将腺体分隔成两叶，从精阜处采用逆行推剥法即沿前列腺包膜与腺体之间剥离，前推腺体至膀胱颈约1～2cm处，仔细止血特别是动脉活动性出血，保持视野清晰，然后快速切除已无血供的腺体，最后休整前列腺尖部使精阜处尿道开口呈圆形。

中叶增生明显者，先切5、7点钟标志沟，于6点钟方位处切除中叶腺体直至包膜，依次切除左、右侧叶及前叶腺体，余下步骤同前，必要时亦可行逆行推剥法，切除中叶特别是中叶明显突入膀胱覆盖输尿管嵴时，需小心操作防止损伤输尿管开口，术毕用ELLIK冲洗器冲净膀胱内前列腺组织碎块，留置20～22F三腔气囊导尿管，持续膀胱冲洗。

切除组织送病检。

2结果本组手术时间70～180min，平均110min，出血量（110±60）mL。

手术前后血红蛋白、红细胞比容以及钾、钠、钙无明显变化，切除前列腺质量约75～120g，除2例因术前中度贫血需要输血外其余均未输血，术后膀胱冲洗时间（48±12）h，置管时间（5±1）d，住院时间（7±2）d，术后患者均无大出血、未发生闭孔神经反射及前列腺电切综合征（TURS）等，拔出尿管后均排尿通畅。

术后1周发生尿路感染3例，暂时性尿失禁5例，尿路刺激症状10例，无急性附睾炎发生，随防1～6个月，10例尿路刺激症状全部减轻或消失，前尿道狭窄8例，经定期尿道扩张后治愈，无迟发性大出血，无永久性尿失禁，Qmax由术前的（6.2±4.2）mL/s升高到术后的（27.5±4.1）mL/s；IPSS由（26.8±3.5）分降低至（6.8±2.1）分；QOL由（5.1±0.5）分降低至（2.0±0.5）分；残余尿量由（186±30）mL减少至（25±10）mL。

3讨论PKVP是继经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）的一种全新电切技术。

其工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，将导体介质（生理盐水）转化为一围绕电极的高聚集的等离子区，高速运动的电离颗粒具有足够的能量将靶组织有机组织分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子随即破碎。

由于PKVP采用生理盐水等离子冲洗避免了TURS的发生。

随着人口的老龄化BPH患者数量逐步增加，许多BPH患者多为高龄并发多系统疾病，由于高危BPH 患者特殊的全身和局部生理、病理改变增加了治疗的危险性，如何治疗已成为临床工作的一个难题，高危BPH特别是Ⅳ度BPH 患者不宜施行开放手术摘除前列腺。

PKVP具有独特优势：（1）低温切割，组织损伤小，切割的靶组织表面温度仅有40～70℃，周围热辐射低，热穿透浅，极少引起闭孔神经反射，大大减少损伤外括约肌至尿失禁及勃起功能障碍的发生[3]。

（2）止血彻底，切割前列腺组织时使表层组织汽化，汽化层面下形成0.5～1.0mm均匀凝固层，使小动脉、小静脉及毛细血管断面迅速闭塞，起到了止血的作用，使术中止血更加确切可靠，同时术野清晰，提高了前列腺组织有效切除率[4]，即使较大的前列腺组织亦可彻底切除。

（3）使用生理盐水作为工作介质，由于生理盐水为等渗、等张液体即使吸收入体内，对患者血钠（Na+）影响较小[5]，有效避免了TURS发生；同时手术时间明显延长，可以有充分时间彻底切割增生腺体[6]，PKVP不受前列腺大小限制，腺体越大包膜越成熟，效果越佳。