学习情境二 入院病人护理.

学习情境二入院病人护理学习任务四接诊程序【学习目标】1. 识记护理程序的步骤及内容；学会收集资料、整理分析资料；学会护理程序的定义及解释；评估前的准备。

2. 明确护理诊断、合作性问题，护理计划，护理实施，护理评价。

3. 学会护理住院处的病人。

学会入院病人接诊。

学会平车及轮椅运送病人法。

4.培养良好沟通交流能力。

能够制定护理计划，并运用护理程序对患者实施正确的接诊。

5.培养学生以病人为中心的现代护理观念。

相关理论一护理程序一、概论（一）护理程序的概念护理程序(nursing process)对护理目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,对护理对象进行主动的、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。

（二）护理程序的发展历史1995年美国护理学者海尔(Hall L)首先提出责任制护理(primary nursing),强调以患者为中心实施护理。

1961年奥兰多(Orlando I J)撰写了《护士与患者的关系》一书，第一次使用了“护理程序”一词，并提出了3个步骤：患者的行为；护士的反映；护理行动有效计划。

1967年尤拉(Yura H)和渥斯(Walsh)完成了第一本权威性的《护理程序》教科书，确定护理程序有4个步骤：评估、计划、实施和评价。

1975年罗伊等护理专家提出护理诊断这一概念，从而将护理程序发展为5个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。

20世纪80年代初期，美籍华人学者李式鸾博士到中国讲学，将美国的责任制护理制度引入中国，以护理程序为中心的责任制护理开始实行。

1994年经美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国部分医院开始试点开展整体护理，即以护理程序为核心，设立模式病房，对患者进行有效的整体护理。

1996年全国整体护理协作网正式组建。

目前，我国广大护理人员正在积极探索适应我国国情的具有中国特色的整体护理实践模式。

（三）护理程序的理论基础护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成的，如需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论等。

这些理论一方面互相联系、互相支持，共同为护理程序提供理论上的支持与解释；另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。

（四）护理程序的步骤护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价5个步骤组成。

二、护理评估评估是通过有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，以发现和确认其的过程。

评估是护理程序的第一步，是整个护理程序的基础。

评估的准确与否直接影响到确认护理诊断、计划的准确性，准确的评估可为优质的护理服务提供可靠的保证。

评估的根本目的是找出需要解决的护理问题，包括两方面工作：收集资料和整理分析资料。

（一）收集资料1．目的（1）建立基础资料。

即患者的一般资料、过去健康状况、生活状况及自理程度、心理社会状况、护理体检。

（2）为护理诊断提供依据。

2．来源（1）直接来源：患者是直接资料的来源。

通过患者的主诉和护士的观察、体格检查所获取的资料。

（2）间接来源：与患者有关的人员，如亲属、朋友；其他医务人员，如医师、营养师或其他护理人员；患者个人的医疗文件，如病案记录、实验室检查报告等。

3．种类（1）主观资料：主观资料是指患者的主诉，包括患者的经历、感觉以及其他所看到、听到或想到的对于健康状况的反映。

如疼痛、麻木、胀痛、瘙痒或感到软弱无力等。

（2）客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助于医疗器械检查所获得有关患者的症状和体征，如面色发绀，呼吸困难，心律失常，血压70／40mmHg(1mmHg=0.133kPa),体温39.5゜C等。

4．内容（1）一般资料：如姓名、性别、出生年月、民族、职业、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及个人爱好等；本次住院的主要原因与要求、入院方式及医疗诊断。

（2）过去健康状况：如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史。

（3）生活状况及自理程度：可按基本需要逐项了解，如饮食、排泄、睡眠或休息、活动和清洁卫生等。

（4）护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征，意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况以及心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。

（5）心理社会状况：开朗或抑郁，多语或沉默；有无恐惧、紧张心理；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有何要求，希望达到的健康状态；影响患者的其他心理因素，如家庭因素、经济状况、工作环境等。

5．方法（1）观察：护士运用自己的感官或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的的收集患者有关资料的方法。

①视觉观察：是护士通过眼睛观察病情，了解患者一般情况的一种检查方法，如观察患者的精神状态、呼吸节律和频率、皮肤黏膜、营养发育状况、四肢活动能力等。

②触觉观察：是护士通过手的感觉来判断患者某些器官或组织的物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度和湿度、脏器的形状和大小、肿块的位置及表面性质等。

③听觉观察：护士通过耳朵辨别患者的各种声音，如患者语调改变、呼吸的声音、咳嗽声音、喉部有痰的声音等，护士还可借助听诊器听到心音、呼吸音及肠鸣音等。

④嗅觉观察：是护士通过嗅觉辨别发自患者体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

患者入院后护士与患者初次见面就意味着观察的开始，观察是一个连续性的过程，一位有技巧、有能力的护士必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式及时作出反映。

（2）护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一。

护士运用望诊、触诊、叩诊、听诊等方法，按照身体各系统顺序对患者进行全面的体格检查。

其目的是了解患者的健康状况，确定患者的护理诊断，从而制定护理计划（护理体检的具体方法将在临床护理学中详细介绍）。

（3）交谈：交谈是两人之间交换意见、观点、情况或情感的过程。

护士与患者及其家属的交谈，其主要目的是了解患者的健康状况。

在交谈中，护士应注意运用沟通技巧，关心体贴患者，与患者建立起相互信任的关系。

①安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰，并有适宜的照明。

让患者在轻松、较少压力的情况下，陈述自己内心的感受。

②说明交谈的目的及需要的时间：向患者解释交谈的目的、大约所需要的时间，让患者有心理准备。

③引导患者抓住交谈主题：针对交谈主题要有计划、有准备地进行，如护士事先准备好了解提纲，引导患者按顺序讲出，一般从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况、心理社会状况等。

当患者叙述时，不要随便打断或提出新的话题，但要有意识的引导患者围绕主题，对患者的陈述和提出的问题，要给予解释和适当的反应，如点头、微笑、手势等。

交谈结束时，可按交谈的内容作一次小结，并征求患者意见，离开前要向患者致谢。

④阅读：包括阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等。

6.记录（1）收集的资料必须及时记录。

（2）主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，并加以引号。

（3）客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应准确（切），要能正确反映患者的问题，避免护士的主观判断和结论。

（二）整理分析资料1．分类对收集的资料首先要进行分类，避免重复和遗漏。

临床上常用的是按马斯洛的基本需要层次论分类。

（1）生理需要：如患者的生命体征、饮食、睡眠、休息、排泄、活动等。

（2）安全需要：如对环境的陌生、手术的恐惧、药物不良反应的担忧等。

（3）爱与归属的需要：如想念亲人，害怕孤独等。

（4）尊重的需要：患者患病后希望医生、护士能对自己予以重视，能听取自己的意见，由于疾病而感到自卑等。

（5）自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学习等。

2．复查核实将收集到的资料进行分类后，对一些不清楚或有疑点的资料需要重新调查、确认，补充新资料。

3．筛选将收集到的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意需要解决的问题。

4．分析发现健康问题，提出护理诊断。

可采取下列方法：与正常值作比较；与患者健康时作比较；注意并预见潜在性问题。

二、护理诊断（一）护理诊断的定义护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。

（二）护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素４部分组成。

1. 名称名称是对护理对象健康问题的概括性描述。

分为以下类型：（1）现存的：这是指护理对象目前已存在的健康问题，如“腹泻：与饮食不当有关”，“体温过高：与肺部感染有关”。

（2）潜在的：这是指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如“有受伤的危险：与视力障碍有关”，“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤长期受压有关”。

（3）可能的：这是指有可疑因素存在，但尚无足够依据确认，需进一步收集资料以确认或否认的问题，如“有腹泻的可能：与进食不卫生有关”。

（4）健康的：这是指个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“母乳喂养有效”。

2. 定义定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。

例如口腔黏膜改变的定义为口腔组织层的破坏状态。

3. 诊断依据诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准，是患者主诉和被检查出的阳性症状、体征以及实验检查的阳性结果。

分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定诊断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。

4. 相关因素相关因素是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素和危险因素。

常见的有４种因素：病理生理方面因素；治疗方面因素；情境方面因素；年龄方面因素。

【护理诊断举例】名称：腹泻定义：个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。

1．诊断依据便次增多（＞3次／d）、松散、水样便。

2．次要依据腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。

相关因素：1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢疾病、营养性疾病等。

2．治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。

3．情境因素饮食改变；环境改变（水土不服等）；焦虑及应激状态。

4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻、辅食添加不当；老年人胃肠括约肌功能减退。

（三）护理诊断的陈述方式护理诊断主要有3种陈述方式：1．三部分陈述即ＰＳＥ方式，具有Ｐ、Ｓ、Ｅ 3个部分，多用于现存的护理诊断。

Ｐ－问题（Ｐroblem），即护理诊断的名称。

Ｓ—症状和体征（Ｓymptoms and Sings）,也包括实验室、仪器检查结果。

Ｅ－病因（Ｅtiology）,既相关因素。

例如：皮肤完整性受损溃疡面上有黄色脓性分泌物与皮肤受压和营养不良有关。

2．部分陈述既ＰＥ公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现。

二部分陈述多为用于潜在的护理诊断，因为危险目前尚未发生，因此没有Ｓ，只有Ｐ、Ｅ。

例如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

3．一部分陈述只有Ｐ，这种陈述方式用与健康的护理诊断。