学校儿童免疫状况登记表
附表3儿童免疫状况登记一览表一年级(4)
2007-3-23 2007-7-7 2007-4-2
余庆县小腮镇 翠屏路城关一小 金盆小区
2007-9-28 0710/30 2007-4-2 2006-8-24 2007-5-2
罗芝园 高树刚 周庆 陆虎 饶粤黔 余家富 韦泽民
朱雪松 杨义军 杨平安 罗中平 陈敏 王明会 张福莲 任永林 毛红 毛红 杨光生 杨洪江 陈亚军
2007-2-3 2012-11-6 2007-9-15 2013-7-20 2007-12-15 2009-6-5
≥3 ≥3
时代花园 后坝组 子营路229号 中华中路23号1单元8号
2007-9-29 2007-11-13 2007-12-25 2011-11-24 2007-10-20 2007-11-24 2007-8-21 07.4.28 2007-6-13 2008-2-16
2007-8-11 2013-3-10 ######### 2008-2-23 2007-10-6 2008-4-2 2008-7-16 2009-3-9 2008-2-23 2007-6-2 2008-2-1 2008-5-3
2007-11-24 2007-12-29 2007-7-26 2007-9-1
2007-08-08 2007-08-17 2007-04-27 2007-07-18 2007-03-11 2007-07-21 2006-10-22 2007-12-10 2007-06-17 2007-6-8 2006-12-23 2007-08-03 2006-07-21 2006-11-07 2007-07-08 2007-02-06 2006-11-29 2007-02-25 2007-02-28
<3 <3 ≥3 <3 <3 <3 0
木小一(3)班儿童免疫状况登记一览表
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种证记录为：2007年1月12日，填写本表为07.1.12
2、百白破＋白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。
3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满3年栏：计算流脑A+C 1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。
入托、入学查验人员 _____________ 登记者 _____________。
入托入学儿童免疫状况一览表
合计
入托、入学查验人员 _____________
登记者（填表人） 张贻群
注：1.请在儿童已接种针次栏内划“√”，未接种栏划“×”。
________
填表时间
学儿童免疫状况一览表（学校或幼儿园用）（2013年）
城南中学-------学校（托儿所） ------------------------
百白破或白破 百白破
儿童姓名
曾孟华 曾婧 杨海琪 王童 王明豪 黄晨曦 陈肖伟 欧靖涵 覃懿 吴松泽 蒋吉涛 刘俊成 黄瑶
蒋嘉琪
蒋俊豪 刘于枫 刘乙阳 吕丰吉 高宇涵 张皓宇 吴燕 吴相辉 韦东宏 王悦 陈洪静 林苏琴 陈思羽 李明举 李涵湘 杜威 姜鸿旅 黎静
出生日期
2006年6月27 2007年2月10 2007年1月3 2007年1月29 2007年2月24 2007年7月27 2006年12月17 2006年12月19 2006年8月18 2007年4月20 2007年4月3 2006年5月19 2006年9月11 2005年11月26 2007年1月5 2007年2月8 2007年5月14 2007年6月5 2006年11月3 2007年5月28 2006年9月24 2006年12月2 2006年6月25 2006年9月27 2007年5月25 2007年6月2 2006年2月24 2006年10月20 2006年9月22 2006年12月21 2007年5月12 2007年4月10
年级班级
2019级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13
儿童免疫状况登记卡
2
2
3
3
4
水痘疫苗
1
百白破
1
麻腮疫苗
1
2
2
3
流感疫苗
1
4
2
白破
1
3
麻风疫苗
1
4
麻疹疫苗
1
5
麻腮风疫苗
1
腮腺炎疫苗
1
乙脑(减毒)1Leabharlann 风疹疫苗12
流脑A
1
2
3
4
流脑A+C
1
2
A+C群流脑
结合疫苗
1
2
甲肝活苗
1
甲肝灭活
1
2
附件3:儿童免疫状况登记卡
基 本 情 况
受种者编号
接种证号
发证单位
姓名
性别
血型
出生日期
户籍地址
登记日期
现住地址
固定电话
父亲姓名
移动电话
母亲姓名
移动电话
免 疫 接 种 情 况
疫苗名称
剂次
接种时间
补录日期
补录人
疫苗名称
剂次
接种时间
补录日期
补录人
卡介苗
1
HIB疫苗
1
乙肝疫苗
1
2
2
3
3
4
脊灰疫苗
1
轮状病毒苗
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
注：1.此表由托幼机构和学校查验人员根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“/”。2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，在 相应“/”填上日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.本表查验后于10月20日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底保存至学生毕业。4.复验后于12月20日前将表1再次报送接种单位。
1 2 3 4 疫苗 腮 疫苗 1 2 1
是否
流脑疫苗
白破 完成
2 A+C A+C 疫苗 补种
合计需补种针次 年龄
满2周岁 满3苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
√√√√√√√○√√√√√√√√√√√○○○ √√√√√√√○√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
登记单位：
年级： 班级：
编号
查验 日期
儿童姓名
性别
出生日期 （年月日）
家长姓 名
联系电话
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（学校和托幼机构用）
登记人：
登记日期：
是否 提交 查验 证明
是否
全程 卡 介 乙肝疫苗 接种 苗 1 2
3
年月日
脊髓灰质炎疫苗 1234
需补种疫苗（请打“/”）
百白破疫苗
麻 风 麻 风 甲 肝 乙脑疫苗
入托儿童免疫状况登记一览表
思南县
乡镇
幼儿园
入托、 儿童家 入学时 长是否 是否有 同意补 接种证 种（1=是， （1=是， 0=否，不 0=否） 祥=9）
班入托儿童免疫状Biblioteka 登记一览表儿童入托时及补种后名疫状况登记结果 脊灰疫苗 1 2 3 1 百白破 2 3 1 麻疹 2 1 乙肝疫苗 2 3 1 乙脑 2
学年度
辍学 转出 日期
入托、入学查验人员
登记者（入托、入校）
儿童姓名
家长姓名
出生日期
是否 住址（填写到村或社区 ≥3岁 、组或街道门牌号，外 （1=是， 地儿童同时要填写省、 0=否） 市、县、乡）
流脑A 1 2
流脑A+C 甲肝 1 1
本页儿 童数： 本页3月在 被种后3月统计 读儿童数： 注：1、每年9月新生入托时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接咱证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内：2、要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种证记录为：2007年1月12日，填写本表为07（12/1）；3、补种前后统计指本页在读儿童的免疫情况统计。 补种前本页统计
儿童免疫状况登记一览表一年级
2006/8/24 2006/9/24 2006/10/24 2010/8/7 2006/9/24 2006/10/24 2013/5/16 2007/4/26 2008/5/7
2007/9/8 2007/10/13 2007/11/24
2007/10/13 2007/10/24 2007/12/29
附表3-2
家长姓名
儿童姓名
出生日期
本栏填写 请参照备 注3（填 写0、<3 、≥3）
住址
任明忠 陈军
刘小青 梁恒 彭兵
胡永江 鄢忠林 周兴和
岳俊 肖林祥
马杰 李军 罗忠学 刘再吉 李显华 田景华 张修正 张树国
任星霖
2007/08/08
余庆白泥镇子营
陈苇
2007/08/17 <3 余庆白泥镇子营
刘芷吟
一（4） 是
2007/9/4 2007/10/4 2007/11/4 2011/9/8 2007/10/4 2007/11/4 2013/7/4 2008/3/4 2009/1/4 2007/6/8
一（4） 是
2007/4/1 2007/5/12 2007/6/16 2011/1/6 2007/4/1 2007/6/16 2012/12/28 2007/8/25 2008/7/19 2006/12/23
朱雪松 杨义军 杨平安
余宇学 韦东林 朱锐晗 杨晨曦 杨浩然
2007/08/17
香港路教师新村
≥3
2007/02/12
香港路教师新村
<3
2007/8/8
中华中路23号5单元12号
<3
2007/5/25
中华中路工商局宿舍
≥3
入学·入托儿童免疫状况登记一览表
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 09/05 09/06 0907
09/06 09/07 09/08 09/11 10/09 09/03 09/04 09/09 09/11 11/03 12/03
12/04 06/05
1 06/01 06/02 06/03 09/11 06/02 06/03 06/04 06/07 07/11 05/11 05/12 06/05 05/05 07/11 1 06/11 06/12 07/01 10/09 06/12 07/01 07/02 07/05 08/07 06/09 06/10 07/03 07/05 1 05/01 05/02 05/03 08/11 05/02 05/03 05/04 05/05 06/11 04/11 04/12 05/05 05/07 1 10/03 10/05
1 07/12 08/01 08/02 08/12 07/12 08/01 08/02 07/12 1 05/09 05/10 05/11 09/07 05/10 05/11 05/12 06/03 07/01 1 08/03 08/04 08/06 1 06/06 06/08 06/10 1 04/07 04/08 04/09
儿童入学·入托时及补种后免疫状况登记结果 脊灰 1 2 3 4 百白破+白破 1 2 3 麻疹 1 2 1 乙肝 2 3 乙脑 1 2 流脑A+C 1 2 甲肝 1
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用）＿＿＿年
流脑 A+C首 针次 接种 日期 到入 时已 满3年 （1= 是,2= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 入托 ·入 学时 是否 有接 种证 （1 ＝ 是， 2＝ 儿 童 家 长 是 否 同 意 补 种
兰州市幼儿、学生免疫状况登记表(学校用)
表2 兰州市幼儿、学生免疫状况登记表（学校用）姓名出生日期地址年级班级是否有接种证是否有补种证明卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破或白破麻疹流脑(A+C)备注1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破1 2 1 2周永隆05.6.30 四季青街道671号学前班是√√√√√√苏鑫谋04.12.12 坡底村210号学前班是√√√√√√张钰瑄05.7.4 天水市北道区马跑泉镇学前班是√√√√√√韩弟辉04.5.9 永登县秦川镇保家窑631号学前班是√√√√√√孙绍轩05.2.19 陈坪街道小坪社区825号学前班是√√√√√√曹霖煜04.11.2 西固区柳沟街道60号学前班是√√√√√√孙文博05.8.20 甘肃省清水县孙山村54号学前班是√√√√√√巨吉罡04.12.20 永登县苦水乡胡家坝村7社学前班是√√√√√√刘学江04.10.27 广河路275号学前班是√√√√√√马文华05.8.23 皋兰县石洞镇中堡村1号学前班是√√√√√√邱吉腾04.8.16 广河路1号学前班是√√√√√√管新荣04.12.29 贾家堡53号学前班是√√√√√√饶安泽05.8.21 广河路215号学前班是√√√√√√齐雪燕04.11.2 四季青93号学前班是√√√√√√徐玺童05.2.15 永登县朱家岭村210号学前班是√√√√√√马瑞玲05.4.20 西柳沟街道环形中路7号学前班是√√√√√√史文博04.10.14 广河路68号学前班是√√√√√√注：此表由学校登记留档备查。
学校: 登记人: 登记时间：表2 兰州市幼儿、学生免疫状况登记表（学校用）姓名出生日期地址年级班级是否有接种证是否有补种证明卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破或白破麻疹流脑(A+C)备注1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破1 2 1 2马立祥05.4.26 广河路 143号学前班是√√√√√√祁晓康04.4.5 四季青 7号学前班无√俞海洋04.8.27 四季青857号学前班是√√√√√√赵亚娟05.4.9 西柳沟学前班是√√√√√√张婷05.5.16 四季青38号学前班是√√√√√√王泽林05.3.11 月牙桥603号学前班是√√√√√√王欢欢04.10.24 月牙桥201号学前班是√√√√√√伊晴05.3.16 四季青学前班是√√√√√√张云洋05.4.20 四季青78号学前班是√√√√√√陈作亮04.8.13 桃园社区317号学前班是√√√√√√马海车03.2.10 四季青503号学前班是√√√√√王晓妍05.9.30 桃园社区89号学前班是√√√√√√孙维佳05.2.14 桃园社区76号学前班是√√√√√√曹鸿恩05.5.26 上蔡县洙湖镇贾家堡67号学前班是√√√√√√李湘茹05.10.1 新庄塬村304家属院401号学前班是√√√√√√何倩辉04.11.27 新城村304家属院208号学前班是√√√√√√施冉芳04.10.4 树屏镇火电公司家属院101 学前班是√√√√√√注：此表由学校登记留档备查。
安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表
安徽省托幼机构、学校新入托、入学儿童预防接种状况登记表
说明：
1.本表由托幼机构（学校）班主任填写，登记完毕后原件存档备查，另复印一份送至辖区内接种门诊，由接种门诊汇总相关数据上报相关部门。
2.新入学入托儿童已有预防接种门诊开具预防接种证查验证明，完成一类疫苗免疫程序的，在“已完成接种”栏打“√”。
没完成免疫程序需补种儿童，按利辛县儿童预防接种补种通知单的填写内容，在补种的相应疫苗剂次空格内标记打“√"，并督促家长和监护人对未接种疫苗的儿童。
及时进行补种。
填报人报告日期填报单位（盖章）。
入托、入学儿童预防接种情况登记表
表1 省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：(盖章) 班主任电话： 年级及班级：
编
号
儿童
姓名
父亲姓名
母亲姓名
出生
日期
现住址
联系电话
接种证
有/无
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
含麻疹成分疫苗
A群流
脑疫苗
A+C群流
脑疫苗
乙脑疫苗*
甲肝
疫苗
是否
需补种**
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1234源自1234
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列 ③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
查验人填表日期年月日
新生预防接种证情况登记表
年学前教育机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表（学前教育机构、学校用）
说明：1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。
是填“√”，否留空白，补办接种证后，补填“√”；2. 免疫状况登记：有疫苗接种证明的，在相应疫苗剂次空格内填“√”；完成补种的，在相应疫苗剂次空格内填补种日期；未完成补种的，在相应疫苗剂次空格内注明未补种原因；3.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于查找。
查验人查验日期单位（印章）
年学前教育机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（学前教育机构、学校用）
说明：1.无证人数：是指查验时没有接种证的人数；已补证人数：是指查验后已补办接种证的人数；2.需补种人数：是指查验时未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.已补种全人数：是指需补种人数中，按照免疫程序规定完成疫苗接种的人数；4.需补种人次数：是指查验时未接种该疫苗该剂次的人数；5.已补种人次数：是指查验后已补种该疫苗该剂次的人数。
填报人报告日期填报单位（印章）。
入托、入学儿童预防接种情况登记表
入托、入学儿童预防接种情况登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表2注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
查验人填表日期：年月日3表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。
经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。
□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。
谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。
无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。
托幼机构（学校）：盖章年月日4山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：5[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。
[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。
[3]本表仅用于登记需补种儿童。
6山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日7山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：8山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表9[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。
入学、入托表(儿童免疫状况登记一鉴表)
入学入托查验接种证工作统计表（小学用） 2012 年
本表格由（入学、入托儿童免疫状况登记一览表）汇总完成。
所有办公、民族、未注册和其它类型的学校每年必须报告本表格给乡（镇）教办（乡中心完小）2次，第一次在查验接种由乡（院（社会卫生服务中心）返回（入托、入学儿童免疫状况登记一览表）后，要求在每年有9月30日以前，第二次在次年3月份完成补种、补证后，要求在次年3月20日以前。
1、省：7、学校类型公办
2、地区（市）：民力
3、县：未注册或流动人口学校
4、乡（镇）：其它
5、村（街道）：8、本单位所有学前班新生的班级数：
6、学校名称：9、本单位所有学前级新生数：
10、是否派人参加培训，参加查验培训老师人数：
由乡（镇）卫生。
入学儿童免疫状况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1年 托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表姓名出生 日期(公历) 年级班级 是否有证 是否补证 儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果是否全种是否补种全 备注 卡介苗 乙肝 疫苗 脊灰疫苗百白破疫 苗白破疫苗 麻疹疫苗 乙脑 疫苗流脑疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 31 2 3 4说明： 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。
是填“1”，否填“0”；2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打 “△”；4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。
查验人： 查验日期： 年 月 日 单位（印章）：附件2入托入学儿童补证补种登记表学校（托幼机构）姓名出生日期年级班级补证日期疫苗补种日期备注卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 4说明：1.该表填的儿童指的是入托入学报到查验后需补证或补种的儿童；2.需补证儿童填入补证日期；3.需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；如未补种，备注上注明未补种的原因。
2填报人：报告日期：年月日填报单位（印章）：34。
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附表1托幼机构（学校）儿童免疫状况登记表
说明： 1.是否有证:是指查验时是否有接种证。
是填“1”，否填“0”；
2.是否补证:是指查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“1”，否填“0”；
3.免疫状况登记结果：查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；
4.是否全种：是指查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；
5.是否补种全：是指查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”，否填“0”，并在备注注明未补种全的原因；
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。