失血性休克的处理流程
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2020/3/25
利尿剂 休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿
剂，应抗休克为主。
2020/3/25
血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切 相关，持续高乳酸（>4mmol/L）提 示预后不佳
2020/3/25
纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 预防应激性溃疡 预防肝昏迷（肝硬化者） 预防各种并发症及多器官功能障碍
2020/3/25
积极处理原发病
病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是 抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不 同的处理方式。
对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应 积极抗休克同时捕捉手术时机。
2020/3/25
未控制出血的失血性休克复苏
见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质 脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤 、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科 出血。
极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊
2020/3/25
休克中期（失代偿期） 表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷 ，血压明显降低，收缩压80~60mmHg，脉压 减少<20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅 表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促， 尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关 表现。
2020/3/25
止血
药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便 血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术 指征患者进行辅助止血治疗。
常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶 等。
2020/3/25
止血
手术止血： 各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎
等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底 止血。
难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血 ，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽 早实施手术彻底止血。
外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆
丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解 质丢失。
内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管
通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起 。
2020/3/25
外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。
病因：
创伤失血 上消化道大出血 大咯血 妇产科疾病所致大出血 手术损伤 血液系统疾病所致大出血
胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋
糖酐、明胶 肾功不全慎用 葡萄糖液不适合扩容抗休克
2020/3/25
晶体、胶体、血液成分有一定的比例 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1） 严重大失血 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）
2020/3/25
输血
需多少、补多少
红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀
2020/3/25
一般性处理
一、体位：平卧位或下肢抬高15°-20°体位。 二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。 三、温度：注意保暖，但切勿体表加温
2020/3/25
四、建立通畅输液通道： 大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液 ） 中心静脉置管 静脉切开插管
保证液体有效输入、抢救药品使用
2020/3/25
休克晚期（不可逆期） 昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极
差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常 伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性 肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等 多脏器衰竭表现。 很难逆转，死亡率极高
2020/3/25
失血量估计
2020/3/25
辅助检查
血液分析、血气分析、生化、凝血功能 、血型、输血前检查、合血、尿常规； 胸腹腔穿刺术； 心电图、彩超、X线等影像学检查；
2020/3/25
积极复苏→稀释性凝血功能障碍→再出血 血液过度稀释→血红蛋白降低→减少组织
氧供
2020/3/25
控制性液体复苏（延迟复苏） 在活动性出血控制前应小容量液体复苏 ，短期允许的低血压范围（MAP6080mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧 供，避免早期积极复苏带来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）
2020/3/25
概念：
休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导 致有效循环血量锐减，全身组织、器官微循 环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损 为特征的急性循环功能不全综合征。
2020/3/25
有效循环血量：是指单位时间内通过心血管 系统进行循环的血量。
依赖于： 充足的血容量 有效的心搏出量 完善的周围血管张力
2020/3/25
其他问题
缩血管药物 足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未 开始的严重低血压病人 短时间使用，血压 回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不 足和缺氧，引起急性器官衰竭。
2020/3/25
正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低， 应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力 药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）
2020/3/25
抢救与治疗措施
原则： 尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有
效循环血量、改善微循环； 尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。
有效止血和迅速扩容是根本措施
2020/3/25
• 休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同 时抗休克。
• 休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾 止血。
2020/3/25
临床表现
急性出血征象： 大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血
、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗 血、阴道流血。
2020/3/25
临床表现
急性贫血征象：
表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍 白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。
内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为 特征性改变，高度警惕。
2020/3/25
当其中任何一因素的改变，超出了人体 的代偿限度时，即可导致有效循环血量 的急剧下降，造成全身组织、器官氧合 血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克
2020/3/25
分类
• 低血容量休克 • 心源性休克 • 分布性休克 • 梗阻性休克
2020/3/25
低血容量休克基本机制为循环血容量丢失
2020/3/25
临床表现
原发病表现： 据原发病不同临床表现不一，注意既往
史询问。
2020/3/25
休克临床表现
休克早期（代偿期） 血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和 体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦 虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少， 呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩 压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉 压减少。
2020/3/25
补充血容量
补充血容量是抗休克的关键和首要措施 原则上补血、液量超过预计失血量
2020/3/25
液体选择
晶体液：林格液 生理盐水（初始剂量1000-
2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续 快速输液、血。
输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，75%血管外
2020/3/25
2020/3/25
血流动力学检测
CVP（中心静脉压）
5-12cmH2O <5cmH2O >15cmH2O >20cmH2O
正常 血容量不足 心功能不全 充血性心衰
2020/3/25
平均动脉血压
MAP（平均动脉血压） MAP=舒张压+1/3脉压 正常：90±5mmHg <60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌
Hb<70g/L推荐输血
大量输血需补充凝血因子
2020/3/25
输液量掌握
原则是需要多少，补充多少。 大量补液据血流动力学监测指标调整。 无血流动力学可据临床指标调整。
2020/3/25
1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静 2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转
为温柔 3、血压回升（>90/40mmHg） 4、脉压增大（>30mmHg） 5、脉搏变慢有力（<100次/分） 6、每小时尿量>30ml以上。
2020/3/25
2020/3/25
源自文库
注不足。
2020/3/25
常规监测
血压：对休克程度判断有重要提示作用，对 休克早期血压变化不明显。
脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体 代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有 力，提示休克趋于好转。
2020/3/25
常规监测
意识：反应脑组织灌流情况。 尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休
克程度简单、有效；低于25ml每小时 提示早期休克，稳定在30ml以上提示 休克缓解或得到纠正。 肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况 。
利尿剂 休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿
剂，应抗休克为主。
2020/3/25
血乳酸 血乳酸水平、持续时间与预后密切 相关，持续高乳酸（>4mmol/L）提 示预后不佳
2020/3/25
纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 预防应激性溃疡 预防肝昏迷（肝硬化者） 预防各种并发症及多器官功能障碍
2020/3/25
积极处理原发病
病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是 抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不 同的处理方式。
对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应 积极抗休克同时捕捉手术时机。
2020/3/25
未控制出血的失血性休克复苏
见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质 脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤 、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科 出血。
极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊
2020/3/25
休克中期（失代偿期） 表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷 ，血压明显降低，收缩压80~60mmHg，脉压 减少<20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅 表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促， 尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关 表现。
2020/3/25
止血
药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便 血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术 指征患者进行辅助止血治疗。
常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶 等。
2020/3/25
止血
手术止血： 各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎
等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底 止血。
难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血 ，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽 早实施手术彻底止血。
外源性：各种原因大失血，烧伤、感染血浆
丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解 质丢失。
内源性：感染、过敏、内分泌异常导致血管
通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起 。
2020/3/25
外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。
病因：
创伤失血 上消化道大出血 大咯血 妇产科疾病所致大出血 手术损伤 血液系统疾病所致大出血
胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋
糖酐、明胶 肾功不全慎用 葡萄糖液不适合扩容抗休克
2020/3/25
晶体、胶体、血液成分有一定的比例 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1） 严重大失血 晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2）
2020/3/25
输血
需多少、补多少
红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀
2020/3/25
一般性处理
一、体位：平卧位或下肢抬高15°-20°体位。 二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。 三、温度：注意保暖，但切勿体表加温
2020/3/25
四、建立通畅输液通道： 大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液 ） 中心静脉置管 静脉切开插管
保证液体有效输入、抢救药品使用
2020/3/25
休克晚期（不可逆期） 昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极
差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常 伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性 肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等 多脏器衰竭表现。 很难逆转，死亡率极高
2020/3/25
失血量估计
2020/3/25
辅助检查
血液分析、血气分析、生化、凝血功能 、血型、输血前检查、合血、尿常规； 胸腹腔穿刺术； 心电图、彩超、X线等影像学检查；
2020/3/25
积极复苏→稀释性凝血功能障碍→再出血 血液过度稀释→血红蛋白降低→减少组织
氧供
2020/3/25
控制性液体复苏（延迟复苏） 在活动性出血控制前应小容量液体复苏 ，短期允许的低血压范围（MAP6080mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧 供，避免早期积极复苏带来的副反应 （颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）
2020/3/25
概念：
休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导 致有效循环血量锐减，全身组织、器官微循 环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损 为特征的急性循环功能不全综合征。
2020/3/25
有效循环血量：是指单位时间内通过心血管 系统进行循环的血量。
依赖于： 充足的血容量 有效的心搏出量 完善的周围血管张力
2020/3/25
其他问题
缩血管药物 足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未 开始的严重低血压病人 短时间使用，血压 回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不 足和缺氧，引起急性器官衰竭。
2020/3/25
正性肌力药 如果出血控制，补液量已充足而血压仍低， 应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力 药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）
2020/3/25
抢救与治疗措施
原则： 尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有
效循环血量、改善微循环； 尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。
有效止血和迅速扩容是根本措施
2020/3/25
• 休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同 时抗休克。
• 休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾 止血。
2020/3/25
临床表现
急性出血征象： 大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血
、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗 血、阴道流血。
2020/3/25
临床表现
急性贫血征象：
表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍 白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。
内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为 特征性改变，高度警惕。
2020/3/25
当其中任何一因素的改变，超出了人体 的代偿限度时，即可导致有效循环血量 的急剧下降，造成全身组织、器官氧合 血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克
2020/3/25
分类
• 低血容量休克 • 心源性休克 • 分布性休克 • 梗阻性休克
2020/3/25
低血容量休克基本机制为循环血容量丢失
2020/3/25
临床表现
原发病表现： 据原发病不同临床表现不一，注意既往
史询问。
2020/3/25
休克临床表现
休克早期（代偿期） 血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和 体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦 虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少， 呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩 压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉 压减少。
2020/3/25
补充血容量
补充血容量是抗休克的关键和首要措施 原则上补血、液量超过预计失血量
2020/3/25
液体选择
晶体液：林格液 生理盐水（初始剂量1000-
2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续 快速输液、血。
输注晶体液后会出现血管内外再分布 25%血管内，75%血管外
2020/3/25
2020/3/25
血流动力学检测
CVP（中心静脉压）
5-12cmH2O <5cmH2O >15cmH2O >20cmH2O
正常 血容量不足 心功能不全 充血性心衰
2020/3/25
平均动脉血压
MAP（平均动脉血压） MAP=舒张压+1/3脉压 正常：90±5mmHg <60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌
Hb<70g/L推荐输血
大量输血需补充凝血因子
2020/3/25
输液量掌握
原则是需要多少，补充多少。 大量补液据血流动力学监测指标调整。 无血流动力学可据临床指标调整。
2020/3/25
1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静 2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转
为温柔 3、血压回升（>90/40mmHg） 4、脉压增大（>30mmHg） 5、脉搏变慢有力（<100次/分） 6、每小时尿量>30ml以上。
2020/3/25
2020/3/25
源自文库
注不足。
2020/3/25
常规监测
血压：对休克程度判断有重要提示作用，对 休克早期血压变化不明显。
脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体 代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有 力，提示休克趋于好转。
2020/3/25
常规监测
意识：反应脑组织灌流情况。 尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休
克程度简单、有效；低于25ml每小时 提示早期休克，稳定在30ml以上提示 休克缓解或得到纠正。 肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况 。