中医医院骨伤科医疗质量管理检查评分细则.doc
中医医院医疗质量考核标准实施细则
医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核（一）住院部中医质量考核1．科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。
2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。
3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。
4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。
5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。
6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。
科内未进行登记者按未使用处理。
7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。
8．中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。
9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。
（二）门诊部中医质量考核1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。
2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。
用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。
3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。
二、病历书写质量考核（一）基本要求(1)病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。
(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。
(3)病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。
(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。
(5)病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。
(6)病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。
(7)纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。
骨科入院评分细则制度模板
骨科入院评分细则制度模板一、评分目的为了确保患者在骨科住院期间得到优质、高效的服务，提高医疗质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、世界卫生组织(WHO)《国际疾病分类(ICD-10)》及我国《医疗机构病历管理规定》等相关规定，制定本评分细则。
二、评分对象骨科入院患者。
三、评分内容1. 病情评估(40分)(1)病史采集：10分详细、准确地采集患者病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等，并对病史进行整理。
(2)体格检查：15分全面、细致地进行体格检查，包括生命体征、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查。
(3)辅助检查：10分根据患者病情，合理选择X线、CT、MRI、超声、心电图等辅助检查，确保检查结果的准确性和完整性。
(4)诊断：5分根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出准确、完整的诊断。
2. 治疗方案(30分)(1)治疗原则：10分根据患者病情，制定合理的治疗原则，如保守治疗、手术治疗等。
(2)治疗措施：10分制定具体、可行的治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。
(3)治疗方案调整：5分根据患者病情变化，及时调整治疗方案。
(4)治疗效果评估：5分对治疗效果进行评估，包括症状缓解、体征改善、功能恢复等方面。
3. 护理工作(20分)(1)护理评估：5分全面、准确地进行护理评估，包括患者的一般情况、病情、心理状态、生活自理能力等。
(2)护理计划：5分根据护理评估结果，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施、护理重点等。
(3)护理执行：5分认真执行护理计划，确保护理措施的落实。
(4)护理效果评估：5分对护理效果进行评估，包括患者病情稳定、生活自理能力提高、满意度等方面。
4. 医疗服务质量(10分)(1)医疗服务态度：5分热情、耐心、细致地对待患者，尊重患者意愿，关心患者需求。
(2)医疗信息沟通：3分与患者及家属保持良好的沟通，及时告知病情、治疗方案及注意事项。
骨科医疗质量评价体系与考核标准
骨科医疗质量评价体系与考核标准医疗质量评价体系与考核标准3.9 骨科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7.在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8.在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度。
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
8分2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
中医科医院质量与安全管理评价标准与考核细则
1、坚守岗位，尽职尽责；2、保护隐私，维护权益；3、文明礼貌优质服务；4、遵纪守法，廉洁守法；5、因病施治，行为规范；6、顾全大局，团结协作；
参照医院《医德医风考核指标及评分标准》执行
三、医疗质量与安全管理与持续改进（20分）
1. 落实各项医疗质量管理制度，科室QC小组组织健全，每月有活动，科室QC登记本记录详实、完整，根据每月业务考核情况，提出医疗质量持续整改措施及效果评价方式。
5、执行对同级及上级医院的检查、检验结果互认制度，并将同级及上级医院的检查、检验报告单存放病历中。
6、承担传染病筛查的发现、救治及报告任务。
7、按照医院的安排，参加继续医学教育培训，医师初级及以下职称每年度不低于15分，护理、中级及以上职称专业技术人员每年度不低于25分，其中国家级1类学分5-10分，自治区级1类学分5-10分，地州级II类学分10-15；公需课与指令性学分学习完整。
3、病区感染管理情况：“三区”划分清楚、各项工作流程规范；工作人员掌握隔离技术，知晓手卫生知识，熟知标准预防、职业暴露及暴露后的处理流程；医护人员严格执行无菌操作原则；医疗废物正确分类、收集、放置、收集记录准确；按要求开展环境卫生学检测，科室各项院感资料记录完整。
4、耐药菌及其他特使感染患者的管理：工作人员知晓多重耐药菌知识；多重耐药菌感染患者有“隔离”医嘱，隔离措施，隔离标示；多重耐药菌患者的非急诊用仪器专用，并按时消毒有记录；频繁接触的物体表面每天进行擦拭消毒并记录，被患者体液、血液等污染时立即消毒并记录；接触多重耐药菌感染患者或定植患者时做好个人防护，如口罩、帽子、隔离衣、手套、防护镜等；当发生耐药菌病例聚集出现时（感染明显高于既往），科室应及时通知感染管理办，并按要求采取隔离措施；发病以外有特殊感染和有传染病的患者隔离安置，有标示。
中医院医疗质量综合考核评分细则(2)
陕西中医肝肾病医院临床科室医疗质量控制与持续改进考核标准
2、归档病历按照医务科组织的专家组评比结果。
3、中医特色非药物治疗检查归档病历。
4、医疗安全实行一票否决，因医疗纠纷而出现赔偿额在10000元以上者综合考评为0分
5、每项扣分扣完为止，不倒扣。
6、临床科室考核总分为100分，总分≥80分为合格，＜80分每降1分，科室整体业绩考核扣1分。
7、实行院科两级每季考核一次，做好记录。
考核表总分：100分
科室考评得分：科室质控负责人：科室报表人：年月日医院考评得分：考核人签字：院领导签字：年月日
医务科质控。
3.9骨科医疗质量评价体系与考核标准(对)
8
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不使用过程中的安全。
病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。
5
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
无相应预案及措施不得分。
15
6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。
未达比例者不得分。
5
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
发现医师擅自离岗者不得分。
10
2、门诊医疗文书书写规范。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
未做好无菌操作，酌情扣分。
5
三、病区医疗质量与持续改进(200分)
200
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
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1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
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4
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
中医医疗技术质量控制评估细则
中医医疗技术质量控制评估细则引言本细则旨在规范中医医疗技术质量控制评估工作，以提高中医医疗技术水平和服务质量，确保患者安全和满意度。
质量控制评估指标1. 临床诊疗质量评估- 完整性评估：评估医疗记录和诊断报告是否完整准确- 合理性评估：评估医生的治疗方案和药物选择是否合理- 规范性评估：评估医生的操作是否符合中医临床实践规范2. 医疗设备质量评估- 设备完好率评估：评估中医医疗设备的运行和维护情况- 设备准确性评估：评估中医医疗设备的准确性和可靠性3. 医务人员素质评估- 专业知识评估：评估医务人员掌握中医医疗知识的程度- 服务态度评估：评估医务人员对患者的服务态度和沟通能力4. 患者满意度评估- 患者反馈评估：通过患者反馈调查评估中医医疗技术质量评估方法和程序1. 数据收集：收集相关临床数据、医疗设备运行记录和患者反馈数据。
2. 数据分析：对收集到的数据进行统计和分析，得出相应的评估结果。
3. 评估报告：编写详细的评估报告，包括评估结果、问题发现和改进建议。
4. 改进措施：根据评估报告提出的问题和建议，制定相应的改进措施，并跟踪执行情况。
评估周期和频率1. 临床诊疗质量评估：每季度进行一次评估。
2. 医疗设备质量评估：每月进行一次评估。
3. 医务人员素质评估：每年进行一次评估。
4. 患者满意度评估：每半年进行一次评估。
结论本细则提供了中医医疗技术质量控制评估的细则和程序，通过科学评估和有效改进，可以进一步提高中医医疗技术的质量，保障患者的安全和满意度。
同时，应根据实际情况和实践经验，灵活调整评估周期和频率，并不断完善和优化评估方法。
中医院医疗中医质量考核细则
每一份不合格扣1分。
所有门诊病人全部开中医处方
查看20份门诊病人处方。
5
中医处方每缺一人扣0.2分。
非药物中医治疗技术项目开展情况。
根据医院开展中医诊疗技术项目表进行对照。
5
中医诊疗技术项目每缺一项扣0.2分。
非药物中医治疗技术费用占总诊疗费用的比例。
根据医院诊疗收入进行统计。
5
比例低于5%者每低一个百分点扣1分。
5
每一份不合格扣0.5分。
入院三日中医辨证准确率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
危重病人抢救中医参与率。
抽取现行危重病历和入档危重病历进行查看。
5
每一份不合格扣1分。
住院病人中医参与率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
住院病人中药占药品费用比例。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
中医院医疗中医质量考核细则
年月科得分
检查内容
标准
标准分
评分标准
得分
中成药辨证准确ห้องสมุดไป่ตู้。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
中医汤药辨证准确率。
抽取现行病历和入档病历各5份进行查看。
5
每一份不合格扣0.5分。
制定并实施本科多发病、常见病中医诊疗方案。
查看科室药品收入统计表。
5
科室药品收入中中药比例不少于40%，每低一个百分点扣0.2分。
住院病人中医治疗费用比例。
查看科室治疗费用统计表。
5
科室中医治疗费用收入不少于20%，每低一个百分点扣0.1分。
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3
器械设备完好，出现故障及时上报设备科，按规定做好各种器械设备的日常维护与保养并作好记录。故障未当天上报扣1分，每月未维护保养每类扣2分。
各种记录本齐全
7
疑难危重（死亡）病例讨论记录本、医疗质量改进记录本、药物不良反应记录本、医疗安全记录本、业务学习记录本、传染病疫情登记本、科主任工作日志（含朝会记录）、交接班记录本（原医疗八大本）、危急值报告记录本、危重患者登记本、中医综合治疗登记本、会诊登记本、输血不良反应记录本、临床路径登记本、转科转诊登记本、回访登记本。每缺一种扣3分，未记录扣2分，不真实扣1分，字迹不清晰、不完整扣0.5分。
中医药继续医学教育科研
5
每月一次业务院长查房、一次业务学习，缺一次记录扣2分；无故不参加业务院长查房扣2分；未完成住院医师规范化培训扣5分；继续医学教育授课科室参会率>50%，其他科室>30%，此标准每下降1%扣0.5分；未按要求完成医院安排的授课任务一次扣3分；青年医生考试成绩不合格每人次扣1分。有地市级以上论文发表加3分。
护理质量管理
医院感染管理
40
以上考核内容以总分的60%计算分值；护理按《护理质量考核标准》进行考核，以总分的25%计算分值；院感按《医院感染管理质量考核评分标准》进行考核，以总分的15%计算分值。
科性工作
3
完成医院安排的医疗质量检查、突发事件处理等指令性工作，一次未按要求完成扣3分，完成不及时扣1分。
非计划再次手术管理
医疗安全（不良）事件
7
当月每出现一例医疗投诉或非计划再次手术扣1—2分，发生一起医疗纠纷中小者扣3－4分、大者扣4—7分。发生非计划再次手术、医疗投诉和纠纷科内未登记、未组织讨论、未及时按要求报告分别扣2分。危急值报告未登记未及时处理一次扣3分。
1.上级医师正确指导下级医师进行中医诊疗工作；
2.执行中医特色医疗技术并登记；
3.病程记录中医四诊资料齐全；
4.理法方药一致性；
5.中医方药记录格式正确；
6.中成药及中药注射剂辨证施治；
7.手术病例围手术期使用中医药干预。
中医特色中医药使用指标
中医医疗技术中医优势病种
20
中医药非药物治疗占当月住院患者比例80%以上，有医嘱、有记录并登记。查登记本和归档病历，无登记扣2分，每降低1%扣0.5分；辩证使用中药饮片，使用率≥60%，每降低1%扣0.5分；医嘱和记录不符一次扣1分。开展中医特色服务项目≥6种，每少一种扣0.5分。认真执行科室的2个常见病及中医优势病种中医诊疗方案或一个围手术期中医诊疗方案，不规范扣1分。认真实施本科中医临床路径，未实施扣3分。
中医医院骨伤科医疗质量管理考核评分标准（100分）
检查内容
分值
考核办法及评分标准
扣分
住院病历
20
按《中医医院住院病历质量评分标准》和《中医优势病种诊疗质量评分标准》随机抽查和每月医疗质量检查5份以上运行病历，结合归档病历。病历甲级率≥90%，每下降1%扣1分；发现一份乙级病历扣1分；发现一份丙级病历扣3分；以下优势病种中医内容每周抽查一次，未按标准执行，一次直接扣个人30元。
疑难、危重、手术病人
管理及讨论（含死亡）记录
5
对照《危重患者抢救制度》和《进一步加强围手术期患者管理的规定》，未按规定落实每一小项扣2分，未记录一次扣3分，记录不规范每处扣1分。疑难、危重病人综合讨论意见未载入病历中一例扣3分，无中医内容扣2分，推诿病人扣5分。
业务院长查房业务学习
住院医师培训医师定期考核
重大、疑难、致残手术审批
手术安全核对与标识
疾病归口管理
5
无重大、疑难、致残手术审批扣3分；发现一次手术部位无标识扣3分，无手术安全核对签名扣3分；无手术风险评估扣3分；跨科收治病人扣2分；传染病漏报一例扣3分。
抗菌药物合理使用
微生物标本送检
西药比例辅助检查
医患沟通请假制度
5
抗生素未执行审批、存在不合理用药（包括其它药物）和术中未按要求使用抗生素一例各扣2分。抗菌药物使用率≤60%，1类手术切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%，微生物标本送检率≥30%，以上不达标每10%扣0.5分；药占比≤12%，每超标1%扣0.2分。无重要辅检每份扣2分；应查而未查传染病四项每份病历扣3分。无医患沟通书扣3分；危重病人未即时、一般病人8小时内未及时沟通扣3分，主要内容未沟通扣2分。住院病人请假文书未规范签署扣2分。
检查内容
分值
考核办法及评分标准
扣分
新技术开展
质量控制
4
新业务、新手术未按要求申报、审批、管理，每发生1项扣2分；科内出院病历1份未质控扣1分，质控不认真1份扣0.5分，科主任未到病案室查阅病历质控情况扣1分。
医生交接班每月质量自查
季度质量总结及整改措施
5
医生交接班每缺一次记录扣2分，主要内容及病人具体情况未记录扣2分，一处不规范扣1分。每月质量自查内容无记录扣3分；无季度医疗质量总结及整改措施扣3分；内容不完善1处扣1分。
质控指标
8
病案三日归档率≥90%、门诊处方合格率≥95%、申请单合格率≥90%、感染病例上报率≥90%、成份输血率100%，以上合格率每下降1%扣0.5分，输血不良反应报告缺一次扣2分，中西药药品不良反应报告缺一次扣2分。
科主任下午查房
院内外会诊
3
随机抽查科主任无故不在岗扣2分。院内会诊未按要求落实一次扣2分，急会诊10分钟未到一次扣3分；请院外教授会诊未组织讨论未到医务科备案1次扣2分。