高血压糖尿病管理工作指标
高血压、糖尿病管理考核评分表
（8分） 有村级基层医疗机构开展1次该项培训（8）
结和相应图片等佐证材料，每缺一项按要求扣1分
健康教育 （7分）
宣传资料、宣传日活动;设置宣传栏（有相关内容）、 提供健康处方，全国高血压日、联合国糖尿病日、开 展相关主题活动（7）
①设置宣传栏(相应图片)1.5分 ②提供健康处方1.5分 ③全国高血压日、联合国糖尿病日开展相关主题活动4分（内容包括宣传资 料、现场图片、活动小结，每缺一项扣1分，未开展不得分
附件6
高血压、糖尿病管理考考核办法、评价指标值
实际得分
1、按要求制订年初计划及完成年终总结（3）
1、有无计划 2、有无年终总结
组织管理
2、开展镇级对村级机构的技术指导（督导）；镇级或 村级机构技术指导（督导）每年至少1次（7）
⑴有技术指导（督导）计划得3分， ⑵有总结得5分；总结需包含①现场指导时间、地点、人员，②指导内容， ③相关现场图片等主要信息，每缺一项按要求扣1分
（15分）
①有相关制度得1分
3、信息管理;建立信息管理与质量控制制度，有专 （兼职）技术人员负责，报表及时性和完整性（5）
②有无专（兼职）技术人员负责得1分 ③报表及时得2分，电子报表于每月20日前上报，纸质报表于次月5日前上 报，每延时1次扣0.2分，扣完为止
④报表档案中有填表人、审核人员、负责人得1分，无审核人员扣0.5分
高血 压管 理45
分
1、高血压患者管理率=年内已管理35岁及以上高血压 人数/年内辖区内35岁及以上人群高血压患病总人数×
高血压管理率≥50%；每降低一个百分点按要求扣1分，扣完为止。
100%（5）
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者 高血压规范管理率≥95%；每降低五个百分按要求点1分，扣完为止。 管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%（5）
高血压及糖尿病管理评分标准
高血压及糖尿病患者健康管理评分标准一、竞赛方法采用书面答题的方式。
每个选手通过抽签取得一份患者病案资料，按照病案资料，书写1份管理方案。
二、高血压患者健康管理管理方案应包含以下内容，总分100分，各部分内容的评分标准为：（一）评估（45分）1、描述正确测量血压的方法，评估是否存在危急情况及做相应处置。
15分2、评估患者基础情况。
如认为所提供的患者病案资料尚不能满足评估需要的，应列出应补充的项目。
30分（二）分类管理（55分）1、确定高血压总体心血管危险分层。
5分2、确定管理级别。
5分3、初次管理的患者，制定药物治疗方案；重复随访的患者了解药物治疗情况，进行药物调整。
25分4、初次管理患者，根据患者基础情况制定非药物治疗方案及生活方式改进目标；重复随访患者了解非药物治疗效果，提出调整意见。
10分5、根据患者情况确定体检（并发症筛查）重点项目。
10分三、糖尿病患者健康管理管理方案应包含以下内容，总分100分，各部分内容的评分标准为：（一）评估（50分）1、评估是否存在危急情况及做相应处置 20分2、评估患者基础情况。
如认为所提供的患者病案资料尚不能满足评估需要的，应列出应补充的项目。
30分（二）分类管理（50分）1、初次管理的患者，制定药物治疗方案；重复随访的患者了解药物治疗情况，进行治疗药物调整；关注并发症筛查及处理。
25分2、初次管理患者，根据患者情况制定非药物治疗方案及生活方式改进目标；重复随访患者了解非药物治疗效果，提出调整意见；对有并发症的予以相应处置。
25分。
老年人高血压糖尿病各指标
老年人、高血压、糖尿病患者健康管理部分指标解析老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%年内辖区内65岁及以上常住居民数是指：当年在辖区居住超过6个月的居民中，年龄超过65岁的老年人数。
原则上65岁以上老年人数应不少于当地常住人口数的8.8%。
接受健康管理人数是指：辖区当年曾接受过任何1项健康管理服务的65岁以上老年人数，健康管理服务包括生活方式、健康状况评估、体格检查、辅助检查或健康指导等，且填写了健康体检表。
已建档但当年未接受任何管理服务的老年人不应被包含在内。
健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%抽查的健康体检表数是指：绩效评估时抽取的当年接受健康管理服务的辖区老年人健康体检表数抽查填写完整的健康体检表数是指：绩效评估时抽取的当年接受健康管理服务的辖区老年人健康体检表中真实、完整、规范的表数。
完整、规范是指体检表症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、现存主要健康问题、健康评价、主要用药情况、健康指导和危险因素控制等项目齐全，准确，无缺漏项，且各项目内容间存在合理的医学逻辑关系的。
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
其中成年人口是18岁以上人口，原则上18岁以上成年人口数应不少于当地常住人口数的80%。
我省成年人高血压患病率暂使用全国2013年成人慢病危险因素调查结果为25.2%。
年内已管理高血压人数是指：当年至少接受过至少1次任何1项健康管理服务的辖区35岁以上成人原发性高血压患者。
健康管理服务包括发现患者并纳入健康管理、随访评估、分类干预和健康体检等，且填写了高血压患者随访服务记录表。
高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价
高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价1.高血压患者的健康管理任务完成率应该以控制血压的稳定性为评价指标。
2.糖尿病患者的健康管理任务完成率应该以控制血糖水平的稳定性为评价指标。
3.健康管理任务完成率评价应考虑患者是否按医嘱进行药物治疗。
4.评价高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否定期进行检测。
5.评价指标应包括患者是否遵守饮食控制要求。
6.健康管理任务完成率的评价还需要考虑患者是否经常进行体育锻炼。
7.高血压患者的健康管理任务完成率还可以根据是否保持身体健康的生活习惯来评估。
8.糖尿病患者的健康管理任务完成率考评时，需考虑患者是否定期检查血糖情况。
9.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者是否参与相关康复训练。
10.评估高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否减少饮酒和烟草的摄入。
11.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者对自身疾病的了解程度。
12.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者是否遵守医生的建议和治疗计划。
13.健康管理任务完成率评价还需要考虑患者是否积极参与相关的健康教育活动。
14.高血压患者的健康管理任务完成率评估指标还可以包括患者的心理状况和压力管理能力。
15.糖尿病患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否按时进行胰岛素注射。
16.健康管理任务完成率的评价还可以考量患者是否定期进行身体检查和化验。
17.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者的生活质量和自我感受。
18.健康管理任务完成率的评价指标还可包括患者是否积极与家人、朋友和医疗团队合作。
19.高血压患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否遵守限制盐摄入量的建议。
20.糖尿病患者的健康管理任务完成率的评估指标还可以包括患者是否定期检查眼睛和脚部情况。
2023年公共卫生服务高血压、糖尿病健康管理指标
2023年公共卫生服务高血压、糖尿病健康管理指标随着社会经济的快速发展和人口健康意识的提高，公共卫生服务在我国的地位越来越重要。
在2023年，公共卫生服务的重点之一将是高血压和糖尿病的健康管理指标。
这两种慢性疾病已经成为我国人口健康面临的主要问题，因此如何科学有效地管理这两种疾病，对保障人民健康具有非常重要的意义。
让我们来看一下高血压和糖尿病这两种疾病在公共卫生服务中的重要性和现状。
高血压和糖尿病都是患者数量较多的慢性疾病，严重影响着我国人民的健康水平。
据统计，我国已经成为世界上高血压患者数量最多的国家之一，糖尿病患者数量也一直呈上升的趋势。
高血压和糖尿病所带来的并发症严重影响了患者的生活质量，同时也给国家的医疗系统带来了巨大的压力。
加强对高血压和糖尿病的健康管理，已成为当前公共卫生服务中的当务之急。
在2023年的公共卫生服务中，高血压和糖尿病的健康管理指标将变得更加重要。
对于高血压患者来说，血压控制是最基本的保健工作。
目前，国家已经制定了血压管理的相关指标和目标，但在实际执行中还存在一些问题。
未来，公共卫生服务需要更加关注高血压患者的血压管理情况，加强对患者的长期随访，并建立完善的血压管理档案。
另外，针对糖尿病患者，2023年的公共卫生服务将强化糖尿病患者的血糖控制管理。
通过建立个性化的血糖监测方案和营养指导，帮助患者更好地控制血糖水平，减少并发症的发生。
2023年的公共卫生服务还将重点关注高血压和糖尿病患者的生活方式管理。
生活方式是影响高血压和糖尿病的主要因素之一，合理的饮食、适量的运动、规律的作息等都对疾病的发生和发展有着直接的影响。
公共卫生服务将会加强对患者的生活方式指导，帮助患者养成健康的生活习惯，从根本上预防和控制疾病的发展。
总的来看，2023年的公共卫生服务对于高血压和糖尿病的健康管理指标将会更加重视。
通过加强血压和血糖的监测管理、优化生活方式指导等措施，帮助患者更好地控制疾病发展，提高生活质量。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1 )测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预( 1 )对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
( 2 )对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
基本公卫高血压糖尿病管理规范
处于妊娠期或哺乳期；
存在不能处理的其他疾病；
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
二、服务内容
随访评估
对不需要紧急转诊者，常规随访
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、
展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常 对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？ 如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日三次复查，
进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患 者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压升高”
下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤
吸烟者需指导“戒烟”
凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况
腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”
不能触及； 降压效果差，不易控制。
二、服务内容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
意识改变；
剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若收缩压
≥140mmHg 和（或）舒 张压
≥90mmHg
高血压糖尿病患者管理规范解读
糖尿病—随访评估
三、 服 务 内 容
2型糖尿病患者，每年要提供4次免费空腹血糖检测，至 少进行4次面对面随访。 测量空腹血糖和血压，有危急情况者处理后紧急转诊
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L； 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 意识或行为改变； 呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐 、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或其他紧急情况；
具体计算
二、 督 导 流 程
一、任务完成率得分（20分*2）：
管理任务数完成率得分=系统内高血压（糖尿病）患者数/高血压（糖 尿病）患者管理任务数×有效档案率×档案真实性系数× 20分；
有效档案率=抽样中至少一次面对面随访患者数/10×100%
档案真实性系数=抽查核实的真实档案数/5×100%
例：民主社康2019年的高血压任务数为831，系统内有高血压档案数 553人，抽样中有一份档案一年内无就诊及随访记录，电话核实中有 1位承认高血压但是否认体检，求民主社康任务完成率得分？
评估糖尿病管理效果与不良生活方式改善情况。
糖尿病—分类干预
三、 服 务 内 容
分类情况
血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L）； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。
第一次出现血糖控制不满意； 出现药物不良反应的患者。
连续两次出现血糖控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。
一、收集数据：上一年度工作完成情况（12月管理数）、自评 数据等。 二、任务完成率、规范率、控制率、患者管理提高率：查阅管 理系统获取管理的高血压/2型糖尿病患者数，等距抽取不失访 高血压、糖尿病档案各10份。再从10份钟抽5份电话核实患者 档案的真实性。 三、18岁以上首诊测血压率：查阅系统近段时间就诊的患者中 随机抽取5份电话核实是否提供测血压服务。