高血压糖尿病管理及考核要求(沈岚)
高血压管理规范
5
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压， 并接受医务人员的生活方式指导。
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高 危人群：
收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介 于85-89mmHg之间；
超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）； 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮
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三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
还有一些复方制剂
血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100 ％。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成 年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地 流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本
省（区、市）或全国近期高血压患病率指标 总 体15%）。
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求 进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患 者人数×100％。
（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的
健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、 脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康 档案管理服务规范》健康体检表。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责（一）区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作进展情况。
（二）区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和督促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中出现的技术难题5.负责全区工作的资料收集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
（三）辖区各医院1.执行35岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中出现的问题和困难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
（四）社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
服务流程规范性
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总结词
服务流程规范性是保障 高血压患者健康管理质 量的必要条件。
详细描述
医疗机构应制定高血压 患者健康管理的服务流 程和规范，确保服务过 程的有序、规范和科学 。同时，应加强内部管 理和监督，确保服务流
程的执行和落实。
总结词
提高服务流程规范性的 关键在于加强培训和监
团队职责
为高血压患者提供全面的健康管理服务，包括疾 病诊断、治疗、随访和健康教育等。
3
团队协作
各专业人员之间应密切协作，共同制定个性化的 高血压管理方案，确保患者得到全面、专业的照 顾。
社区资源整合
社区医疗机构
01
整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构资源，为
高血压患者提供便捷、连续的健康管理服务。
社区健康教育
02
开展高血压防治知识宣传教育活动，提高居民对高血压的认识
和自我管理能力。
社区随访管理
03
建立高血压患者随访管理制度，定期对患者的病情状况和自身
认知情况进行了解和评估。
政策支持与保障
政策制定
制定高血压患者健康管理相关政策，明确各级医疗卫生机构职责 和工作要求。
资金保障
为高血压患者健康管理提供必要的资金保障，确保各项服务能够 顺利开展。
记录血压情况
01
记录测量结果
高血压患者应将每次测量的血压 值记录下来，以便追踪血压变化 趋势。
02
03
分析血压数据
及时就医
患者应对自己的血压数据进行整 理和分析，找出可能的影响因素 和规律。
如发现血压异常升高或波动较大， 应及时就医并告知医生自己的血 压情况。
高血压糖尿病的健康管理实施方案有哪些要求
确定服务流程和规范
制定服务规范：包括服务标 准、服务要求、服务评价等
确定服务流程：包括服务对 象、服务内容、服务时间、 服务地点等
建立服务团队：包括服务人 员、服务设备、服务环境等
实施服务计划：包括服务计 划制定、服务计划实施、服
务计划评估等
开展健康教育活动
制定健康教育计划，明确教育目标、内容和方法 定期组织健康讲座、培训和咨询活动，提高患者健康知识水平 制作健康教育宣传资料，如宣传册、海报、视频等，方便患者获取健康信息 开展健康教育评估，了解患者对健康知识的掌握程度，调整教育策略和方法
提高患者满意度： 根据评估结果， 提高患者满意度， 提高患者依从性
持续改进和优化实施方案
定期评估：对实 施方案的效果进 行定期评估，发 现问题及时改进
数据分析：对实 施过程中的数据 进行分析，找出 问题所在
优化方案：根据 评估结果和问题 分析，对实施方 案进行优化和改 进
持续改进：不断 优化和改进实施 方案，提高健康 管理效果
感谢观看
汇报人：
监测运动效果：定期监测运动效果，调整运动计划，确保运动效果达到预期目标。
制定个性化的用药指导
针对患者的具体情况，制定个性化的用 药方案
定期监测血糖、血压等指标，调整用 药方案
考虑患者的年龄、性别、体重、疾病 史等因素
加强患者用药教育，提高患者用药依 从性
遵循医嘱，按时按量服药
定期随访，评估用药效果，调整用药 方案
模板学院
高血压糖尿病的健康管理实施方案 的要求
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汇报人：
目录
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高血压糖尿病的筛查和评估
04
0626高血压2型糖尿病健康管理规范和考核(宝安区)
（四）健康体检
若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体
检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如 血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
血压必须测量双侧血压
◼ 主动锻炼，有意识为强身健体而进行 的活动。不包括因工作或其他需要而必 需进行的活动，如为上班骑自行车、做 强体力工作等。如一务农者Байду номын сангаас8小时在 地里干活，不能认为是体育锻炼。
◼ 锻炼方式：填写最常用的具体锻炼方 式。
◼ 锻炼频率：
➢ 若老年人每天都锻炼，但周末儿女回家团聚，老 人忙着买菜做饭而未锻炼身体。遇到这种情况， 仍勾选“每天”锻炼，“每天”的含义其实指“5 ～7天/周”；
带*：有条件可以做 有条件地区开展眼底检查，特别是高血压/糖尿病 患者。
◼ 脏器功能的检查事实上起到初筛功能 ◼ 视力：填写采用对数视力表测量后的具
体数值（五分记录），对佩戴眼镜者， 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。根 据《国际疾病分类》第11次修订本（ 2018年），视力低于4.7（视敏度低于 6/12）属于视力损害。建议视力低于 4.7进行健康评价：视力损害。 ◼ 听力：如发现一侧听力不好，应填写 “2.听不清或无法听见”，建议进一步 检查。 ◼ 运动功能：若老年人仅为上楼梯较费劲 ，或者是老年性关节炎，没有到“无法 独立完成任何一个动作”的程度，此时 勾选“1”
内涵相同。“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足。“不服药”即为医生开了处 方，但患者未使用此药。
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
四、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的，主要内容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康办理服务流程举行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指点，2周后随访35岁及以上高血压患者评估。
随访、根据辨证分型进行饮食、经常使用保健方法指点及宣教四季养生概要血压控制良好者血压控制不稳定者规范治疗配合中医健康指点或中医辨证分型根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导四季养生概要、需要转诊情况第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。
高血压、糖尿病健康管理服务规范与公共卫生考核标准
高血压、糖尿病健康管理服务规范
4
和公共卫生考核标准
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越高，
血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于 不饮或少饮者；
（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化 越发达，人均血压水平越高；
（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相 关，与体力活动水平呈负相关；
（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血 压有明显相关。种族、民族
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
高血压、糖尿病健康管理服务规范
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和公共卫生考核标准
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每 周饮酒在4次以上)
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL LDL-C>3.6 mmol/L HDL-C<1.0mmol/L
高血压、糖尿病健康管理服务规范
❖ 高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不 适当的营养及生活方式等。
❖利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国 前体检
加强筛查，尽早检出糖尿病
❖利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位 集中体检
❖通过各级医院门诊检查
❖加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖 尿病
高血压、糖尿病健康管理服务规范
3
和公共卫生考核标准
高血压流行的一般规律
（1）高血压患病率与年龄呈正比；
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后 高于男性；
（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒 冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海 拔地区高于低海拔地区；
（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏 季；
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核ppt课件
n 目的:识别高危人群，检出高血压患者
n 筛查途径：
高
血
l 首诊测血压:辖区≥35岁常住居民
压 筛
l 利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 查
l 高危人群建议每半年测量一次血压
n 筛查主要有四类人群：
一般人群 高危人群 疑似患者 确诊患者
浙江省基本公共卫生服务项目培训
6
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
《高血压和糖尿病患者 健康管理服务规范》 及考核方法解读
杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心 潘雪凤
2014.08.29
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
阶段2
分
随
分
级
访
类
管
评
干
理
估
预
阶段 3
健 康 体 检
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工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》 工作要点与服务要求
老年人、高血压、糖尿病健康管理考核方法与关键考核要点
完整率
8
150
8
老老年年人人、保高健血考压核、得糖分尿病健康管理 考核方法和关键的考核要点
0.8
10
1200
0.8
91
10920
0.8
5
600
13200
受检单位提供资料
➢ 辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会 、居民小组）
➢ 本年度参加年检的老年人名单
• 建议：开展年检时，乡镇/社区应事先掌握辖区内老 年人口基本信息，打印一份花名册，参加了健康体 检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始 资料存档。
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
程度等级 中度依赖
不能自理
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如 完全需要帮
饭菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食 助
咽等活动
物等
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要帮
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内， 助
（五）老高糖如何综合考核
➢ 老高糖考核工作量大，可以综合考核，例 如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可 以减少工作量，但一定要随机抽样
➢ 在考核中老高糖考核是扣分比较多的点， 也是容易扣分的地方，请认真考核以促进 工作落实。
老年人、高血压、糖尿病健康管理 考核方法和关键的考核要点
考核要点
考核方式：
老年人、高血压、糖尿病健康管理 考核方法和关键的考核要点
（四）老高糖考核存在的问题
1、目前考评、考核流于一种形式，没有取到考评、考 核应有的作用。
2、对考评、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺 乏正确的理解和具体操作办法（是否随机抽样）。
高血压与糖尿病管理制度
高血压与糖尿病管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 为了加强医院对患者高血压与糖尿病的管理工作，提高服务质量，确保患者的健康和安全，订立本规章制度。
1.2 本制度依据相关法律法规、医疗伦理和专业标准，结合医院实际情况进行订立和执行。
第二条适用范围2.1 本制度适用于本医院全部科室和相关医务人员。
2.2 患者高血压与糖尿病管理的范围包含防备、诊断、治疗和病愈等方面。
第二章患者管理第三条高血压与糖尿病患者建册3.1 对于确诊为高血压和糖尿病的患者，医院将在患者档案中建立特地的高血压与糖尿病管理册，认真记录患者的个人信息、疾病相关指标、药物使用、治疗方案等内容。
3.2 患者建册应由负责患者管理的医生亲自填写，并及时更新患者档案。
3.3 患者建册中的内容应严格保密，未经授权不得随便查阅、泄露或复制。
第四条专科门诊管理4.1 医院设立高血压与糖尿病专科门诊，由专业医师负责接诊、诊断和订立治疗方案。
4.2 专科门诊应供应完善的诊疗设备，保障患者的检查和治疗需求。
第五条多学科联合会诊5.1 针对多而杂病例和需要跨学科处理的患者，医院将聚集相关专家构成多学科联合会诊小组，集思广益，共同研究和订立治疗方案。
5.2 多学科联合会诊应定期举办，确保患者得到全面、科学的诊治手段。
第六条临床路径管理6.1 对于高血压与糖尿病患者，在治疗过程中，医院将订立并执行具体的临床路径管理方案。
6.2 临床路径管理方案应包含诊疗流程、用药规范和病愈引导等内容，旨在提高患者的治疗效果和生活质量。
第七条定期随访7.1 对于高血压与糖尿病患者，医院将建立定期随访制度，依据患者的情况订立合理的随访方案。
7.2 随访内容包含患者疾病掌控情况、用药情况、饮食与生活方式调整等方面，医院将关注患者的治疗效果和健康动态。
第三章医生管理第八条高血压与糖尿病专科医师职责8.1 高血压与糖尿病专科医师应具备相关专业知识和技能，能够独立诊断、订立治疗方案，并对患者进行全过程的管理。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范(糖尿病)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压糖尿病管理及考核要求(沈岚)
高血压社区防治控制目标：
• 血压控制满意：
•防治控制目标：
• 血糖控制满意：
1、静脉血FBG﹤7.0mmol/L（空腹血糖值） 2、指尖末梢血FBG﹤6.1mmol/L
高血压分类干预（稳定）
血压控制满意（收 缩压﹤140且舒张压 ﹤90 mmHg ）
• • • • • • • • • • • • • • • •
双向转诊（转出）单
（机构名称）： 性别 年龄
现有患者 初步印象：
因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
主要现病史（转出原因）：
主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日
附表7（综合医院用）
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 存 根 患者姓名 家庭住址 于 年 年龄 病案号 联系电话 月 日因病情需要，转回 接诊医生。 性别
/
• ⑤心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
• ⑥遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
高血压患者随访服务记录表
• 4．辅助检查*（可不填）
• 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结 果。
• 5．服药依从性：
• ①“规律”为按医嘱服药； • ②“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， • ③“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。
无药物不良反应、
稳定
无新发并发症或原有 并发症无加重
高血压分类干预（基本稳定）
第一次血压控制 不满意（收缩压 ﹥140（和）或舒 张压﹥90 mmHg ） 基本 稳定
出现药物不良 反应
高血压分类干预（不稳定）
高血压、糖尿病的基本概念和管理要求
内容提要
➢基本概念 ➢高血压管理 ➢糖尿病管理 ➢工作要求 ➢评估指标
一、基本概念
（一）为何要对高血压糖尿病进行管理
已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗
高血压糖尿病已成为威胁人群 健康的重要公共卫生问题
✓ 从死亡率、患病率来看
随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体 活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未 随之增加。2000 年全国体质调研和 2002 年中国居民营养与健康状 况调查结果一致表明：我国居民每 周参加 3 次以上体育锻炼的比例 不足三分之一，以 30-49 岁的中年人锻炼最少。
2003 年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五 种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。
慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严 重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。 以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病 患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的 糖尿病病人调查发现：73% 糖尿病患者患有一种以 上的并发症，其中 60% 患者合并高血压及心脑血 管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。
慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的 经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、 因病返贫的困境。
陈竺部长在2009年糖尿病国际论坛会议上， 发表题为《健康中国2020战略的思考与框架》 的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段， 生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的 威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的 措施，未来30年慢性病将会是井喷式爆发，中 国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医 生、社区护士是健康守门人。
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一、各级医疗机构
重 视
综合医院 （临床专家）
培训
技术指导
诊疗督导
二、规范管理工作要求及技术规范
（一）高血压患者规范管理 （二）糖尿病患者规范管理
高血压、糖尿病规范化管理内容
• 一、服务对象
• 二、服务内容及相关要求 • 三、督导考核相关指标
一、服务对象
35岁及以上原发 性高血压患者。
已确诊
/
• ⑤心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
• ⑥遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
高血压患者随访服务记录表
• 4．辅助检查*（可不填）
• 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结 果。
• 5．服药依从性：
• ①“规律”为按医嘱服药； • ②“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， • ③“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。
不稳定
出现新发并发症或原有并 发症加重
高血压分类干预
健康教育
稳定
基本稳定
不稳定
糖尿病分类干预（稳定）
血糖控制满意（ 静脉 血FBG﹤7.0mmol/L； 指尖末梢血 FBG﹤6.1mmol/L）
无药物不良反应
稳定
无新发并发症或原有并 发症无加重
糖尿病分类干预（基本稳定）
第一次出现空腹血糖 （FBG）控制不满意
无药物不良反应、
稳定
无新发并发症或原有 并发症无加重
高血压分类干预（基本稳定）
第一次血压控制 不满意（收缩压 ﹥140（和）或舒 张压﹥90 mmHg ） 基本 稳定
出现药物不良 反应
高血压分类干预（不稳定）
连续两次血压控制不满 意（收缩压﹥140和（或） 舒张压﹥90 mmHg ）
药物不良反应、
• 6．药物不良反应：
• 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物 ，何种不良反应。
高血压患者随访服务记录表
• 7．此次随访分类：
• 根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在 “□”中填上相应的数字。 • ①“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 • ②“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 • ③“不良反应”意为存在药物不良反应、 • ④“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时 并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定 患者下次随访时间，并告知患者。
高血压社区防治控制目标：
• 血压控制满意：
• 即收缩压＜140且舒张压＜90 mmHg
糖尿病社区防治控制目标：
• 血糖控制满意：
1、静脉血FBG﹤7.0mmol/L（空腹血糖值） 2、指尖末梢血FBG﹤6.1mmol/L
高血压分类干预（稳定）
血压控制满意（收 缩压﹤140且舒张压 ﹤90 mmHg ）
糖尿病考核指标（2011年版）
• （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年 内辖区内糖尿病患者总人数×100%
• 注：辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖 尿病患病率（2.6%）
• （二）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病 患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100% • （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/ 已管理的糖尿病人数×100%
三、如何填写随访表
(一) 高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表
• 1.症状 • 2．体征： ⑴血压（ mmHg ） ； ⑵体重（㎏ ） ； ⑶体质指数=体重（ ㎏ ）/身高的平方（ ㎡ ） （4）心率（次/分钟） （5）其他 • 填表说明：
• ①体重（㎏）=目前情况 下次随访时应调整到的目标
• • • • ①日吸烟量：目前吸烟量 不吸烟填“0” ②日饮酒量：目前饮酒量 不饮酒填“0”
/下次随访目标吸烟量 /下次随访目标饮酒量
• 白酒1两----相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
高血压患者随访服务记录表
• 3．生活方式指导：
• ③运动： 目前情况（×次/周 ×分钟/次） • 下次随访时应达到的目标（×次/周 ×分钟/次） • ④摄盐情况：目前摄盐情况 下次随访目标摄盐情况 • 根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一 上划“√”分类。
建议转诊，2周内主动随访
（四）健康体检
管理满1年 高血压、糖尿病患者
2011版《城乡居民健康档 案管理服务规范》健康体 检表
需进行全面健康体检， 检查项目与随访相结合
国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
• 健康体检表
（五）转诊
1、建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度。
昆明市基本公共卫生慢性病 管理规范及考核要求
昆明市疾病预防控制中心 沈岚 2014年9月
内容提纲
一、明确各级医疗机构工作职责 二、规范管理工作要求及技术规范 三、如何填写随访表 四、2014年基卫绩效考核相关指标解读
一、各级医疗机构工作职责
县区疾控 社区中心
县镇卫生院 社区服务站 村卫生室
• 培训（2次/年） • 督导（1次/季，4次/年） • 培训（每年不少于3次） • 督导（1次/月，半年必须全覆盖） • 协同开展工作（用药指导、体检、转 诊） •提供疑似病人线索（高危人群） •随访患者 •填写相关表格
测血糖时常见错误操作
• 1．有些患者在测血糖时，因为扎得不深而出血量少，于是就用力去
挤，结果把组织液也挤了出来，影响了测量的准确度。另外，手指要 有一定的温度，如果温度很低，血管易收缩，造成出血量太少，结果
也会不准确。
• 2．建议患者用酒精消毒。如果用碘酒，会导致测试结果出现偏差。 用酒精消毒时，也要等酒精完全挥发之后再测试，否则酒精稀释了血 液，结果也会不准。 • 3．要注意试纸的失效期。有些试纸是裸装在一个整盒里，取出一张 试纸后要马上将盒子盖紧，保持试纸的干燥，防止其发生氧化反应。
单位
转诊医生（签字）： 年 月 日 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（
Байду номын сангаас回转）单
（机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）： 联系电话：
高血压考核指标(2011年版)
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患者总人数×100%
• 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高 血压患病率（18.8%）
• （二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压 患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100% • （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数×100%
转诊
糖尿 病
不能处理的其他疾病
询问疾病情 况和生活方 式
服药情况
怎样采集血样?
•
•
★彻底清洗和干燥双手。
★温暖并按摩手指以增加血液循环。
•
•
★将手臂短暂下垂,让血液流至指尖。
★用拇指顶紧要采血的指间关节,再用采血笔在指尖一侧刺
破皮肤。
• ★刺皮后勿加力挤压,以免组织液混入血样,造成检测结果 偏差。
35岁及以上2型糖 尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访管理 （三）随访评估 （四）分类干预 （五）转诊 （六）健康体检
（一）筛查---------如何发现病人？
1.首诊测量血压 2.体检及居民健康档案：
3.日常诊疗
4.医保报销系统 5.高危人群的管理：
确诊患者登记表
患者专病档案
• 高血压患者专病档案 • 糖尿病患者专病档案 2014年10月开始新建档管理的高血压、糖尿 病患者不再填写“高血压患者专病档案”和 “糖尿病患者专病档案”。 -----直接填写“居民健康档案”
基本 稳定
出现药物不良反应
糖尿病分类干预（不稳定）
连续两次出现空腹 血糖（FBG）控制 不满意
药物不良反应
不稳定
出现新发并发症或 原有并发症加重
糖尿病分类干预
健康教育
稳定
基本稳定
不稳定
高血压、糖尿病分类干预 • 分为三类:
• （一）稳定 • （二）基本稳定
预约下次随访 2周内随访
• （三）不稳定
/
• ②体质指数=目前情况 下次随访时应调整到的目标
• ③如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重； • ④正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 • ⑤在“其他”一栏：填写其他阳性体征，
/
高血压患者随访服务记录表
• 3．生活方式指导：
• 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同 制定下次随访目标。
• 10.下次随访日期：
• 根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
• 11.随访医生签名：
• 随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
（二）糖尿病患者随访服务记录表
糖尿病患者随访服务记录表
• 1、症状 • 2、体征（1） 血压（mmHg）；（2）体重（㎏） ；（3）体质指数
（4）足背动脉搏动；（5）其他 • 填表说明： • ①体重（㎏）=目前情况 下次随访时应调整到的目标 • ②体质指数=目前情况 下次随访时应调整到的目标 • ③如果是超重或是肥胖的糖尿病患者，要求每次随访时测量体重并指 导患者控制体重。 • ④正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 • ⑤足背动脉搏动是判定下肢动脉闭塞性硬化的粗略指标之一，有搏动 说明足部血供尚可，没有搏动说明血供较差。 • ⑥在“其他”一栏：填写其他阳性体征。